{"id":377469,"date":"2024-05-01T22:05:32","date_gmt":"2024-05-01T20:05:32","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=377469"},"modified":"2024-05-03T11:40:17","modified_gmt":"2024-05-03T09:40:17","slug":"riconoscere-linsonnia-trattarla-ed-evitare-i-disturbi-cognitivi-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/riconoscere-linsonnia-trattarla-ed-evitare-i-disturbi-cognitivi-2\/","title":{"rendered":"Riconoscere l’insonnia, trattarla ed evitare i disturbi cognitivi"},"content":{"rendered":"\n

I disturbi del sonno fanno parte della vita quotidiana di gran parte della popolazione anziana. Un cambiamento nell’architettura del sonno e una riduzione del bisogno di dormire sono naturali. Quindi, quando dovremmo iniziare a parlare di insonnia? E come si possono aiutare efficacemente le persone colpite, al di l\u00e0 dell’automedicazione?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Disturbi del sonno in et\u00e0 avanzata o quando il sonno torner\u00e0 ad essere come nell’infanzia? Molti pazienti che soffrono di disturbi del sonno in et\u00e0 avanzata si pongono questa domanda – inconsciamente o consapevolmente – e hanno bisogno di una risposta. Con l’et\u00e0, la diminuzione del sonno e il cambiamento dell’architettura del sonno con una maggiore proporzione di sonno leggero sono naturali e salutari – cio\u00e8, tutti noi sperimentiamo un modello di sonno che cambia nella struttura e nella durata nel corso della vita. Il primo obiettivo della diagnostica specifica del sonno in et\u00e0 avanzata \u00e8 quello di differenziare un disturbo del sonno soggettivo da uno oggettivo e di comprendere il disturbo del sonno come causa o conseguenza di una qualit\u00e0 di vita compromessa, di una malattia organica, di un aumento dello stress psicologico o come sintomo di una malattia ansiosa, affettiva o neurodegenerativa.<\/p>\n\n

Epidemiologia e sfide dei disturbi del sonno in et\u00e0 avanzata<\/h3>\n\n

I disturbi del sonno in et\u00e0 avanzata sono un problema di salute rilevante in un terzo – met\u00e0 della popolazione e sono associati a una riduzione della qualit\u00e0 della vita, a un aumento del disagio psicologico e a disturbi depressivi [1,2]. L’automedicazione \u00e8 frequente nel 49% delle persone colpite e non di rado porta a una sindrome di dipendenza da benzodiazepine, sostanze Z e\/o alcol [3]. I dati di coorte degli Stati Uniti, con oltre 9000 partecipanti, mostrano che il 57% della popolazione anziana (\u226565 anni) soffre di insonnia cronica – cio\u00e8 un disturbo del sonno che dura almeno 3 mesi o pi\u00f9 – e il 25% delle persone colpite dorme durante il giorno [4,5]. Spesso ci vuole molto tempo prima che venga fatta una diagnosi attraverso una diagnosi di fase specifica del sonno e che venga iniziata una terapia: l’80% delle persone colpite soffre di insonnia cronica (\u22653 mesi) al momento della diagnosi e il 25% soffre del disturbo del sonno da pi\u00f9 di 10 anni [6].<\/p>\n\n

Cambiamento fisiologico del sonno con l’et\u00e0<\/h3>\n\n

Invecchiare non significa dover soffrire di un sonno insufficiente e\/o non ristoratore. Tuttavia, la durata del sonno e l’architettura del sonno – quattro fasi di sonno ciclicamente ricorrenti di 90 minuti ciascuna, con fasi non-REM (fasi di sonno N1, N2 e N3) e sonno REM – cambiano fisiologicamente nel corso della vita [2]. Mentre i bambini dormono in media da 10 a 14 ore e i giovani adulti da 6,5 a 8,5 ore a notte, la durata media del sonno diminuisce a 5-7 ore a notte dopo i 60 anni [7]. Con l’aumentare dell’et\u00e0, non solo la durata del sonno diminuisce, ma aumenta anche la latenza per addormentarsi, la percentuale di sonno leggero (non-REM N1 e N2) aumenta e la percentuale di sonno REM per notte si accorcia. Questi cambiamenti fisiologici e legati all’et\u00e0 possono portare all’ansia se le aspettative sul sonno non sono realistiche e possono scatenare o aggravare l’insonnia attraverso la preoccupazione [2]. Nella seconda met\u00e0 della vita, due terzi del nostro sonno sono superficiali, con il 66% di sonno leggero (non-REM N1: 18%; N2: 48%), seguito dal 16% di sonno profondo (non-REM N3) e dal 18% di sonno onirico (REM), per cui la percezione soggettiva di un sonno meno profondo corrisponde alla fisiologia del sonno in et\u00e0 avanzata, di solito non ha alcun valore patologico e solo la preoccupazione per un sonno alterato pu\u00f2 scatenare l’insonnia. [2,8]. Un altro fattore che compromette la qualit\u00e0 del sonno in et\u00e0 avanzata \u00e8 la ridotta pressione del sonno dovuta alla perdita dei timer naturali, come gli orari di lavoro regolari, i pasti regolari e l’aumento della stanchezza nel corso della giornata a causa della riduzione dell’attivit\u00e0 diurna e\/o dei “sonnellini diurni”; il risultato \u00e8 un sonno profondo ridotto con una proporzione ridotta di sonno a onde lente (SWS) [8]. Se riusciamo a spiegare ai nostri pazienti i cambiamenti nella fisiologia del sonno in et\u00e0 avanzata, spesso il livello di sofferenza e le aspettative si riducono e l’imminente circolo vizioso dell’insonnia non organica pu\u00f2 essere interrotto in una fase iniziale.<\/p>\n\n

Disturbi del sonno specifici per genere<\/h3>\n\n

Le differenze specifiche di genere nella frequenza e nel tipo di disturbi del sonno sono rilevanti. Le donne hanno un rischio maggiore del 40% di sviluppare l’insonnia e hanno il doppio delle probabilit\u00e0 di soffrire della sindrome delle gambe senza riposo rispetto agli uomini. Al contrario, il 50% in pi\u00f9 di uomini rispetto alle donne soffre di sindrome da apnea ostruttiva del sonno (OSAS), come riassunto nel rapporto di ricerca della Society for Women’s Health<\/em> [9]. Rispetto alle donne di et\u00e0 compresa tra i 18 e i 39 anni, le donne hanno il doppio delle probabilit\u00e0 di soffrire di difficolt\u00e0 di addormentamento a partire dal sesto decennio di vita, mentre i problemi di sonno notturno e l’uso di sonniferi aumentano con l’et\u00e0 in entrambi i sessi [10].<\/p>\n\n

Disturbi del sonno e rischio di deterioramento cognitivo<\/h3>\n\n

I disturbi del sonno sono rilevanti nei pazienti con malattia di Alzheimer e sono spesso associati a un comportamento aggressivo, alla frammentazione del sonno e a un ritmo giorno-notte disturbato, tra cui la Il tramonto<\/em> fenomeno – comportamento insolito, irrequieto e\/o aggressivo nelle prime ore della sera – per cui non solo i pazienti stessi, ma anche i loro assistenti sono oppressi e questi complessi disturbi del sonno spesso portano a una precoce istituzionalizzazione dei pazienti. [11,12]. Lo studio svizzero HypnoLaus ha potuto dimostrare che i pazienti anziani di et\u00e0 superiore ai 65 anni con disturbi cognitivi (Mild Cognitive Impairment)<\/em> soffrono di un’architettura del sonno alterata, di un’efficienza del sonno inferiore e di disturbi respiratori legati al sonno pi\u00f9 frequenti [13]. Oggi sappiamo che i disturbi del sonno non sono solo un fenomeno di accompagnamento o una conseguenza della patologia demenziale, ma aumentano essi stessi il rischio di disturbi della cognizione e\/o di demenza di Alzheimer di 1,68 volte [14], per cui esiste una relazione bidirezionale tra i disturbi del sonno e della cognizione [15]. I pazienti con insonnia di lunga durata nel 5. fino a quando 6\u00b0 decennio di vita hanno una ridotta eliminazione notturna dell’amiloide-\u03b2 attraverso il sistema glinfatico, per cui l’aumento dell’aggregazione dell’amiloide-\u03b2 nel cervello si traduce in un rischio maggiore di demenza [16], e i disturbi del sonno sono considerati un fattore di rischio indipendente per i disturbi cognitivi, soprattutto nei domini dell’attenzione, della memoria episodica, della memoria di lavoro e delle funzioni esecutive [17]. Pertanto, la diagnosi precoce del disturbo del sonno e il suo trattamento sufficiente sono essenziali per mantenere o migliorare la cognizione e la qualit\u00e0 della vita dei pazienti e dei loro familiari durante l’invecchiamento e per ridurre il rischio di demenza.<\/p>\n\n

Benzodiazepine e sostanze Z<\/h3>\n\n

Un problema particolare nella terza et\u00e0 \u00e8 l’uso dannoso o la dipendenza dalle benzodiazepine e dalle sostanze Z. Queste ultime sono agonisti non benzodiazepinici come lo zolpidem, lo zopiclone e lo zaleplon, con un’emivita breve e un elevato potenziale di tolleranza e dipendenza. Esiste ora una chiara evidenza che gli ipnotici a lunga durata d’azione ad alte dosi aumentano il rischio di demenza [18]. Oltre al deterioramento cognitivo con aumento del rischio di demenza, le sostanze Z e le benzodiazepine potenziano il rischio di cadute con l’avanzare dell’et\u00e0, la mortalit\u00e0, interrompono l’architettura del sonno, provocano un sonno non ristoratore, innescano l’insonnia di rimbalzo o addirittura l’ansia e l’agitazione attraverso effetti paradossali, motivo per cui non \u00e8 raro aumentare la dose [19]. Questo circolo vizioso pu\u00f2 essere interrotto solo qualificando l’astinenza da benzodiazepine con difficolt\u00e0 e per un lungo periodo di tempo in un ambiente gerontopsichiatrico ospedaliero con offerte di terapia farmacologica e non farmacologica in contesti individuali e di gruppo. Poich\u00e9 le benzodiazepine e le sostanze Z hanno un elevato potenziale di dipendenza gi\u00e0 dopo 3 o 4 settimane, gli autori raccomandano di non utilizzare queste sostanze, soprattutto in ambito ambulatoriale. Soprattutto in et\u00e0 avanzata, bisogna tenere conto dei cambiamenti nella metabolizzazione, per cui in Svizzera si raccomanda un adeguamento della dose al 50% per le sostanze Z a partire dai 65 anni. Inoltre, le donne metabolizzano le sostanze Z il 50% pi\u00f9 lentamente degli uomini, per cui gli effetti collaterali sono specifici per il sesso e l’et\u00e0 e le donne sono particolarmente esposte al rischio di effetti avversi da benzodiazepine e sostanze Z con l’aumentare dell’et\u00e0 [20].<\/p>\n\n

Riconoscere l’insonnia primaria e secondaria: diagnosi interdisciplinare passo dopo passo<\/h3>\n\n

La diagnosi dell’insonnia primaria e secondaria pu\u00f2 consentire una terapia precoce e specifica grazie a domande anamnestiche specifiche sul sonno e alla diagnosi di fasi specifiche, riducendo cos\u00ec il rischio di malattie secondarie e migliorando la qualit\u00e0 di vita delle persone colpite [6]. I pazienti non riferiscono affatto il loro disturbo del sonno o si presentano a causa del loro disturbo del sonno, in quanto \u00e8 considerato un sintomo meno stigmatizzante, ma non di rado corrisponde a una grave malattia psichiatrica. Pertanto, gli autori raccomandano di rilevare di routine il sonno di tutti i pazienti e di valutare l’umore, i sintomi psicotici e la suicidalit\u00e0 in caso di insonnia.<\/p>\n\n

La definizione di insonnia primaria non organica secondo l’ICSD-3 e l’ICD-10<\/h3>\n\n

L’insonnia primaria \u00e8 definita dalla Classificazione Internazionale dei Disturbi del Sonno (ICSD-3) come un disturbo dell’addormentamento o del sonno notturno che si verifica almeno tre volte alla settimana per un periodo di almeno un mese e che colpisce il paziente in aree importanti della vita [21]. L’insonnia cronica esiste se il disturbo del sonno persiste per almeno 3 mesi. Per la diagnosi di insonnia primaria, cio\u00e8 insonnia non organica secondo la Classificazione Internazionale dei Disturbi Mentali (ICD-10: F51.0), nessuna malattia somatica o psichiatrica deve causare il disturbo del sonno e l’insonnia non deve essere il risultato della farmacoterapia o dell’uso di sostanze.<\/p>\n\n

Classificazione dei disturbi del sonno secondo l’ICDS-3<\/h3>\n\n

I disturbi del sonno sono suddivisi in 6 categorie principali secondo l’Associazione Americana di Medicina del Sonno<\/em> (AASM) (ICDS-3), con le categorie 2-6 che rappresentano le insonnie secondarie: <\/p>\n\n

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  1. Insonnia<\/li>\n\n\n\n
  2. Disturbi respiratori legati al sonno<\/li>\n\n\n\n
  3. Ipersonnia centrale<\/li>\n\n\n\n
  4. Disturbi del ritmo circadiano sonno-veglia<\/li>\n\n\n\n
  5. Parasonnie<\/li>\n\n\n\n
  6. Disturbi del movimento legati al sonno<\/li>\n<\/ol>\n\n

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    Insonnia primaria contro insonnia secondaria: una diagnosi a tappe<\/h3>\n\n

    Per differenziare l’insonnia primaria da quella secondaria, si pu\u00f2 utilizzare la guida all’intervista delle “5 P” per registrare sistematicamente le cause fisiche, fisiologiche, psicologiche, psichiatriche e farmacologiche dell’insonnia (Tabella 1)<\/strong> [6]. Nell’anamnesi specifica del sonno, sono indicativi una latenza di addormentamento patologica di \u226530 minuti (latenza di addormentamento normale da 5 a 10 minuti) e\/o un disturbo del sonno con uno o pi\u00f9 risvegli notturni e l’incapacit\u00e0 di riaddormentarsi entro pochi minuti. Le cause organiche dell’insonnia possono essere individuate da una diagnosi di base del medico di famiglia con esame fisico, diagnostica cardiovascolare, compresa la misurazione della pressione sanguigna, ECG e diagnostica di laboratorio, nonch\u00e9 diagnostica neurologica. (Tab. 2). <\/strong>Se vengono segnalate cause organiche o sonnolenza diurna, mal di testa mattutino, disturbi della concentrazione, rimuginamenti notturni, abbassamenti mattutini, esaurimento con perdita di vitalit\u00e0 o ansia, \u00e8 necessario effettuare una diagnosi specifica del sonno e un’ulteriore diagnosi specialistica per escludere, ad esempio, un disturbo respiratorio o del movimento legato al sonno, un episodio depressivo e\/o una malattia neurodegenerativa come cause dell’insonnia secondaria. \u00c8 importante informarsi sul decorso temporale del disturbo del sonno – con l’insorgenza e la durata, i fattori di stress associati e un modello esplicativo soggettivo – perch\u00e9 un’insonnia inizialmente non organica pu\u00f2 causare un episodio depressivo e viceversa, il disturbo del sonno pu\u00f2 persistere nonostante la remissione dell’episodio depressivo e causare un nuovo episodio, motivo per cui il trattamento del disturbo del sonno \u00e8 di importanza centrale.<\/p>\n

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    Insonnia e malattie neurologiche<\/h3>\n\n

    Con l’avanzare dell’et\u00e0, \u00e8 importante anche la diagnosi precoce dell’insonnia secondaria nelle malattie neurologiche come l’ictus o la lesione cerebrale traumatica e le nuove raccomandazioni sono state pubblicate nella linea guida S2k rivista sull’insonnia nelle malattie neurologiche della Societ\u00e0 Neurologica Tedesca [22].<\/p>\n\n

    Diagnostica specifica per il sonno<\/h3>\n\n

    L’insonnia non organica, cio\u00e8 primaria, viene diagnosticata clinicamente dopo aver escluso le cause organiche. Le domande importanti sull’anamnesi specifica del sonno sono riportate nella Tabella 3<\/strong>. Oltre all’anamnesi, all’esame clinico e di laboratorio, una valutazione specifica del sonno comprende la raccolta di valutazioni psicometriche specifiche del sonno, come la Epworth Sleepiness Scale, il Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) o la raccolta di un registro del sonno per almeno 7 giorni. Questo protocollo viene compilato dal paziente al mattino e alla sera e fornisce informazioni sull’umore, sull’assunzione di farmaci e di sostanze nocive come base per un’educazione al sonno personalizzata del paziente, oltre al monitoraggio dell’ora di andare a letto e del tempo di sonno, che consente di calcolare l’efficienza del sonno come base per la restrizione del sonno. Inoltre, per la valutazione della cognizione, lo screening iniziale della demenza, ad esempio con il Montreal Cognitive Assessment<\/em> (MoCA), cos\u00ec come l’indagine sulla qualit\u00e0 della vita (SF-36) sono significativi e rilevanti per la valutazione della progressione. In caso di screening positivo per la demenza, consigliamo un chiarimento completo del disturbo cognitivo o della demenza.<\/p>\n

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    Indicazione della polisonnografia<\/h3>\n\n

    La polisonnografia \u00e8 indicata solo in casi particolari (Tabella 4) <\/strong>. I disturbi del movimento legati al sonno includono il bruxismo notturno, il disturbo periodico del movimento degli arti <\/em>(PLMD) e la sindrome delle gambe senza riposo (RLS <\/em>). La RLS pu\u00f2 essere diagnosticata clinicamente quando 1. C’\u00e8 un impulso a muovere le gambe a riposo e durante il rilassamento, 2. Si nota un ritmo circadiano con predominanza dei sintomi la sera\/la notte, 3. il miglioramento dei sintomi si verifica con il movimento, e 4. viene segnalata l’associazione con disturbi sensoriali o dolore e di solito non richiede la polisonnografia. Le cause organiche della RLS, come la polineuropatia, il disturbo del metabolismo del ferro e la malattia della tiroide, devono essere escluse dalla diagnostica di laboratorio.<\/p>\n

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    Come si pu\u00f2 trattare l’insonnia nelle persone anziane?<\/h3>\n\n

    Nel trattamento dei disturbi del sonno, le terapie non farmacologiche con la psicoeducazione per migliorare l’igiene del sonno, il ritmo giorno-notte e l’attivit\u00e0 diurna svolgono un ruolo essenziale accanto alla farmacoterapia. (Tab. 5).<\/strong> La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) con psicoeducazione in un contesto di gruppo \u00e8 particolarmente efficace e pu\u00f2 anche migliorare la qualit\u00e0 del sonno nei pazienti anziani di et\u00e0 superiore ai 65 anni. [23,24].<\/p>\n

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    Terapia non farmacologica<\/h3>\n\n

    La terapia di prima linea \u00e8 un approccio non farmacologico che utilizza la terapia cognitivo-comportamentale per migliorare e stabilizzare il ciclo sonno-veglia del paziente (Tabella 5)<\/strong> [25]. La terapia di gruppo psicoeducativa \u00e8 efficace anche per migliorare l’insonnia e la qualit\u00e0 del sonno nei pazienti anziani [23]. I contenuti includono l’apprendimento di una buona igiene del sonno con ritmi regolari giorno-notte, tecniche di rilassamento, l’aumento delle attivit\u00e0 diurne, la riduzione dell’attenzione al sonno e alla temuta insonnia e l’ampliamento delle attivit\u00e0 sociali. Attraverso l’uso regolare di un protocollo del sonno, si pu\u00f2 calcolare l’efficienza del sonno e, attraverso la restrizione del sonno, si pu\u00f2 aumentare la pressione del sonno e migliorare la qualit\u00e0 del sonno. La terapia della luce del mattino con 3000 lux per 30-90 minuti migliora l’insonnia nei disturbi neurodegenerativi [26], nei disturbi affettivi [27] e nell’insonnia non organica [28]. Nella demenza, la combinazione della terapia della luce con l’attivit\u00e0 fisica di camminare per 30 minuti almeno 4 giorni alla settimana migliora la durata del sonno [22].<\/p>\n\n

    Farmacoterapia<\/h3>\n\n

    La farmacoterapia dell’insonnia negli anziani deve prendere in considerazione gli effetti collaterali indesiderati – soprattutto quelli anticolinergici che compromettono la cognizione – e l’alterazione della farmacocinetica nella terza et\u00e0. (Tab. 5). <\/strong>Le prove che dimostrano se i pazienti anziani tollerano generalmente dosi pi\u00f9 basse di psicofarmaci sono controverse, quindi raccomandiamo un dosaggio lento con una dose iniziale pi\u00f9 bassa. La dose target pu\u00f2 essere determinata in base ai sintomi clinici. Il sonno profondo \u00e8 migliorato da trazodone, mirtazapina, agomelatina e erba di San Giovanni, anche se l’erba di San Giovanni non \u00e8 raccomandata dagli autori a causa delle interazioni con il CYP3A4 nella medicina geriatrica, a causa delle interazioni polifarmacologiche. Il trazodone non solo migliora il sonno, ma rallenta la progressione del deterioramento cognitivo [29]. Anche la mirtazapina e la quetiapina sono efficaci per l’induzione del sonno. Tutte le sostanze non sono approvate per il solo trattamento dell’insonnia, motivo per cui \u00e8 necessario fornire un’educazione off-label. Le benzodiazepine e le sostanze Z, sebbene siano ancora frequentemente prescritte, dovrebbero essere evitate nella terza et\u00e0 e utilizzate solo brevemente in un contesto di ricovero per evitare situazioni di crisi come la suicidalit\u00e0 acuta.<\/p>\n\n

    Previsioni<\/h3>\n\n

    Dal punto di vista prognostico, un trattamento sufficiente e precoce dell’insonnia \u00e8 importante e porta alla remissione nella met\u00e0 delle persone colpite, con gli uomini che hanno un successo terapeutico maggiore rispetto alle donne [2]. I sintomi residui spesso persistono e c’\u00e8 un rischio maggiore di ricaduta. Il rischio di ricaduta entro 4 anni dopo la remissione del disturbo del sonno \u00e8 aumentato dal disturbo della cognizione (HR 1,46), dalla qualit\u00e0 del sonno inadeguata (HR 1,43), dall’umore alterato (HR 1,39), dal sesso femminile (HR 1,39), dal disturbo del sonno-attraverso (HR 1,35) e dall’affaticamento (HR 1,24) – i dati tra parentesi corrispondono ai rapporti di rischio dopo il controllo dell’insonnia al basale, della gravit\u00e0 della malattia depressiva e della malattia somatica. Le analisi di sottogruppo stratificate per genere sottolineano l’aumento del rischio di ricaduta negli uomini a causa del deterioramento cognitivo (HR 1,98) e nelle donne a causa del disturbo del sonno (HR 1,46), per cui gli autori raccomandano di prestare particolare attenzione al deterioramento cognitivo, al disturbo del sonno, alla qualit\u00e0 del sonno, ai sintomi affettivi e ai segni di affaticamento dopo la remissione dell’insonnia.<\/p>\n\n

    Conclusione<\/h3>\n\n

    Il disturbo del sonno \u00e8 un sintomo con genesi multifattoriale e un fattore di rischio indipendente per il deterioramento cognitivo e la demenza. Pertanto, raccomandiamo la valutazione di routine del sonno per individuare precocemente l’insonnia primaria e secondaria, per trattarla in modo specifico e interdisciplinare, al fine di ridurre il rischio di disturbi cognitivi e di demenza in et\u00e0 avanzata e per mantenere e migliorare la qualit\u00e0 di vita delle persone colpite e dei loro familiari a lungo termine.<\/p>\n\n

    Messaggi da portare a casa<\/strong><\/p>\n\n