{"id":378087,"date":"2024-05-12T14:00:00","date_gmt":"2024-05-12T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/il-miglior-trattamento-possibile-nelle-fasi-iniziali-della-ckd\/"},"modified":"2024-05-26T18:03:45","modified_gmt":"2024-05-26T16:03:45","slug":"il-miglior-trattamento-possibile-nelle-fasi-iniziali-della-ckd","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/il-miglior-trattamento-possibile-nelle-fasi-iniziali-della-ckd\/","title":{"rendered":"Il miglior trattamento possibile nelle fasi iniziali della CKD"},"content":{"rendered":"\n

Si raccomanda che tutti i pazienti con diabete siano sottoposti a uno screening di routine per verificare la presenza di CKD. Oltre a misurare la velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare (eGFR), questo include anche la determinazione del rapporto albumina-creatinina (UACR). \u00c8 stato dimostrato che i diabetici di tipo 2 con CKD traggono beneficio dal trattamento con un inibitore SGLT-2 e\/o con il finerenone, in quanto la progressione dell’insufficienza renale viene rallentata e il rischio cardiovascolare viene ridotto.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il diabete \u00e8 una delle cause pi\u00f9 comuni di malattia renale cronica (CKD<\/em> ). La dott.ssa Julia Weinmann-Menke, primario di Nefrologia presso il Centro Medico Universitario di Mainz, ha fornito una panoramica delle prove attuali [1]. Per definizione, la CKD \u00e8 definita come un’anomalia della struttura del rene che \u00e8 presente da pi\u00f9 di 3 mesi o funzione, che ha un impatto sulla salute [1,9]. Si raccomanda che i diabetici siano sottoposti a screening per la CKD almeno una volta all’anno. L’insufficienza renale \u00e8 spesso asintomatica, soprattutto nelle fasi iniziali. Se l’eGFR rientra nel range di normalit\u00e0, ci\u00f2 non significa automaticamente che i reni del paziente siano sani, ha sottolineato il relatore [1]. L’albuminuria \u00e8 un marcatore precoce di nefropatia e predice il rischio di insufficienza renale indipendentemente dall’eGFR [9]. La determinazione del rapporto albumina-creatinina nell’urina (UACR) dalle urine spontanee \u00e8 efficiente e significativa. L’albuminuria viene presa in considerazione anche nello schema internazionale CGA per la classificazione della CKD (C=causa, G=eGFR\/”categoria GFR”, A=albuminuria\/”categoria albuminuria”). La determinazione dell’albuminuria deve essere ripetuta ogni tre mesi. Oggi sappiamo che i diabetici di tipo 2 con CKD hanno un rischio cardiovascolare maggiore, quindi la protezione cardiorenale \u00e8 un obiettivo terapeutico importante. <\/p>\n\n

L’SGLT-2-i e il finerenone sono opzioni di trattamento basate sull’evidenza. <\/h3>\n\n

La stadiazione secondo lo schema CGA \u00e8 stata lanciata da KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)<\/em> ed \u00e8 applicabile ai pazienti con CKD con e senza diabete. La velocit\u00e0 di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) \u00e8 classificata in stadi G1-G5 e l’escrezione di albumina nelle urine spontanee in A1 (<30 mg\/g di creatinina), A2 (30-300 mg\/g) e A3 (>300 mg\/g). Oggi \u00e8 disponibile un arsenale di opzioni di terapia farmacologica per il trattamento della CKD, che non solo comprende gli ACE-inibitori (ACE-i) e gli inibitori del RAAS (RAAS-i), ma offre anche ulteriori possibilit\u00e0, ha spiegato il relatore [1]. Esiste un’impressionante base di prove per gli inibitori SGLT-2 (SGLT-i) e il finerenone. Tre dei grandi studi che dimostrano che il SGLT-2-i rallenta la progressione della CKD sono DAPA-CKD, CREDENCE e EMPA-KIDNEY [2\u20134]. Di conseguenza, dapagliflozin, canagliflozin ed empagliflozin hanno ridotto significativamente l’endpoint renale composito nelle persone con CKD [2\u20134] (Tabella 1)<\/strong>. Solo i diabetici di tipo 2 sono stati inclusi nello studio CREDENCE, mentre circa il 68% dei partecipanti a DAPA-CKD e il 46% a EMPA-KIDNEY avevano il diabete di tipo 2; i restanti partecipanti erano pazienti con CKD senza diabete [2\u20134]. <\/p>\n

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L’antagonista non steroideo del recettore dei mineralocorticoidi (MRA) finerenone \u00e8 stato studiato nello studio FIDELIO-DKD in diabetici di tipo 2 con eGFR 25-60 ml\/min\/1,73m2<\/sup> e rapporti albumina-creatinina nelle urine di 30-300 mg\/g [5]. L’endpoint primario (insufficienza renale, min. diminuzione a 4 settimane dell’eGFR di >40%, morte renale) \u00e8 stata significativamente ridotta del 18%. Il finerenone ha agito come aggiunta alla terapia ACE-i o ARB esistente. Questi risultati renali sono stati confermati da un secondo studio sugli esiti cardiovascolari (FIGARO) [6] (Tab. 2)<\/strong>. Con FIDELITY, \u00e8 disponibile anche un’analisi in pool basata su FIDELIO-DKD e FIGARO-DKD [10]. L’autorizzazione del finerenone \u00e8 attualmente limitata alla CKD nel diabete di tipo 2.<\/p>\n

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Trattamento multifattoriale che include fattori di stile di vita <\/h3>\n\n

L’aggiornamento delle linee guida KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes Clinical Practice<\/em> Guideline), pubblicato nel 2022, sostiene un approccio terapeutico olistico per il diabete e la CKD, per contrastare le complicanze renali e cardiovascolari. [7,8]. Oltre a un’adeguata terapia farmacologica, questo include anche misure relative allo stile di vita, come una dieta sana, l’esercizio fisico, il controllo del peso e il non fumare. Secondo la KDIGO, i pazienti dovrebbero seguire una dieta equilibrata e sana, con un’alta percentuale di verdure, frutta, prodotti integrali, fibre, legumi, proteine vegetali e acidi grassi insaturi. Si raccomanda di ridurre la quantit\u00e0 di carne lavorata, carboidrati raffinati e bevande zuccherate. Il consumo di sale deve essere inferiore a 2 g\/giorno e l’assunzione di proteine deve essere di 0,8 g\/kg di peso corporeo al giorno. Per un cambiamento sostenibile della dieta, si raccomanda il supporto di un nutrizionista adeguatamente formato. <\/p>\n\n

Approccio centrato sul paziente alla protezione dal rischio cardiorenale<\/h3>\n\n

Per promuovere i cambiamenti dello stile di vita e l’aderenza alla terapia farmacologica, si \u00e8 dimostrato vincente un approccio personalizzato, che implica che vengano fornite spiegazioni sul razionale terapeutico e sugli obiettivi del trattamento [9]. I diabetici di tipo 2 con CKD presentano un aumento del rischio cardiovascolare. La combinazione di diabete con malattie cardiache e renali non solo aumenta il rischio di eventi cardiovascolari, ma anche di morte cardiovascolare e di mortalit\u00e0 per tutte le cause [9]. [11]Il diabete<\/em>SCORE-2 (Systematic COronary Risk Evaluation-2)<\/em>pu\u00f2 essere utilizzato per stimare il rischio cardiovascolare a 10 anni. Oltre alle terapie farmacologiche e alle misure di stile di vita gi\u00e0 menzionate, l’uso di un agonista del recettore GLP-1 pu\u00f2 essere preso in considerazione per i diabetici di tipo 2 con CKD fino a un eGFR>15 ml\/min\/1,73\/m\u00b2. Inoltre, si raccomanda un obiettivo di pressione arteriosa \u2264 130\/80 mmHg per ridurre il rischio di malattie cardiovascolari e di albuminuria, e si \u00e8 dimostrato che anche una riduzione intensiva dell’LDL-C con statine o una combinazione statina-zeetimibe \u00e8 benefica [9]. <\/p>\n\n

Congresso: Diabetologia senza frontiere<\/em><\/p>\n\n

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Letteratura:<\/p>\n\n

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  1. \u00abChronische Nierenerkrankung\/Niereninsuffizienz\u00bb, Session X \u2013 Organprotektion im Fokus, Prof. Dr. med. Julia Weinmann-Menke, Diabetologie grenzenlos, 02.\u201303.02.2024. <\/li>\n\n\n\n
  2. Heerspink HJL, et al.: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2020; 383: 1436\u20131446.<\/li>\n\n\n\n
  3. Perkovic V, et al.: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2019; 380: 2295\u20132306. <\/li>\n\n\n\n
  4. EMPA-KIDNEY Collaborative Group et al. Empagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 2022 doi: 10.1056\/NEJMoa2204233<\/li>\n\n\n\n
  5. Bakris GL, et al.: FIDELIO-DKD investigators. Effect of finerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020; 383: 2219\u20132229.<\/li>\n\n\n\n
  6. Bakris GL, et al.: FIGARO DKD investigators. Cardiovascular events with finerenone in kidney disease and type 2 diabetes. N Engl J Med 2021; 385: 2252\u20132263.<\/li>\n\n\n\n
  7. Wanner C, Busch M: Neue Leitlinie f\u00fcr das Diabetesmanagement bei chronischer Nierenerkrankung [New guideline on diabetes management in chronic kidney disease]. Inn Med (Heidelb) 2023; 64(3): 219\u2013224. <\/li>\n\n\n\n
  8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Clinical practice guideline for diabetes management in chronic kidney disease. Kidney Int 2022;102(5S): S1\u2013S127.<\/li>\n\n\n\n
  9. European Society of Cardiology (ESC), Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Kardiologie \u2013 Herz- und Kreis\u00adlauf\u00adforschung (DGK) e.V.: ESC Pocket Guidelines, Version 2023. https:\/\/leitlinien.dgk.org\/files\/29_2023_pocket-leitlinien_diabetes.pdf<\/a> (ultimo accesso 01.03.2023). <\/li>\n\n\n\n
  10. Agarwal R, et al.: FIDELIO-DKD and FIGARO-DKD investigators. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022; 43(6): 474\u2013484. <\/li>\n\n\n\n
  11. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021; 42(25): 2439\u20132454.<\/li>\n<\/ol>\n\n

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    HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(4): 26-28 (pubblicato il 18.4.24, prima della stampa)InFo DIABETOLOGIE & ENDOKRINOLOGIE 2024; 1(2): 22\u201323<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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