{"id":378090,"date":"2024-05-13T14:00:00","date_gmt":"2024-05-13T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diagnosi-e-trattamento-dei-pazienti-adolescenti\/"},"modified":"2024-05-13T14:00:13","modified_gmt":"2024-05-13T12:00:13","slug":"diagnosi-e-trattamento-dei-pazienti-adolescenti","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/diagnosi-e-trattamento-dei-pazienti-adolescenti\/","title":{"rendered":"Diagnosi e trattamento dei pazienti adolescenti"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>Il fatto che l&#8217;asma sia una diagnosi clinica che pu\u00f2 essere fatta solo esaminando tutti i risultati insieme \u00e8 particolarmente vero per i bambini e gli adolescenti. I pazienti con sintomi asmatici rari possono anche soffrire di esacerbazioni gravi. Questo \u00e8 uno dei motivi per cui la <em>Global Initiative for Asthma<\/em> (GINA) raccomanda da diversi anni una combinazione fissa ICS\/LABA invece della terapia SABA. Nell&#8217;asma grave, l&#8217;uso dei biologici \u00e8 possibile dopo aver esaurito le altre opzioni terapeutiche.  <\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>La comparsa dei tratti caratteristici dell&#8217;asma, come l&#8217;ostruzione reversibile delle vie aeree, l&#8217;infiammazione cronica delle vie aeree e l&#8217;iperreattivit\u00e0 bronchiale, \u00e8 variabile ed eterogenea, ha sottolineato Chiara Abbas, medico, pneumologo pediatrico, Berna [1]. A volte si applicano diverse di queste caratteristiche, a volte solo alcune. I sintomi pi\u00f9 importanti dell&#8217;asma nell&#8217;infanzia e nell&#8217;adolescenza includono [2]:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Respiro corto durante lo sforzo  <\/li>\n\n\n\n<li>Suoni respiratori espiratori (respiro affannoso e ronzio, fischi), e possibilmente respiro affannoso distante nel tratto espiratorio  <\/li>\n\n\n\n<li>Tosse secca senza infezione, durante o dopo uno sforzo fisico.  <\/li>\n\n\n\n<li>tosse notturna persistente senza infezioni.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Quando gli adolescenti con asma hanno un controllo inadeguato dei sintomi, questo \u00e8 spesso accompagnato da un alto livello di sofferenza, secondo il relatore [1]. Non esiste un test indipendente che possa confermare o escludere definitivamente l&#8217;asma nei bambini [2,3]. Oltre a un&#8217;anamnesi medica differenziata, i metodi non invasivi come la misurazione della funzione polmonare, la misurazione dell&#8217;ossido nitrico frazionale esalato (FeNO) e la registrazione dell&#8217;iperattivit\u00e0 bronchiale sono solitamente sufficienti per la diagnosi di asma [2].<\/p>\n\n<h3 id=\"lasma-puo-essere-presente-anche-in-assenza-di-reversibilita-della-saba\" class=\"wp-block-heading\">L&#8217;asma pu\u00f2 essere presente anche in assenza di reversibilit\u00e0 della SABA.<\/h3>\n\n<p>Le misurazioni spirometriche pi\u00f9 importanti sono la capacit\u00e0 vitale forzata (FVC), la capacit\u00e0 di un secondo <sub>(FEV1<\/sub>) e il rapporto <sub>FEV1\/FVC<\/sub>(indice di Tiffeneau) [1,2]. Se c&#8217;\u00e8 evidenza di un disturbo ostruttivo della ventilazione, si deve eseguire un test di reversibilit\u00e0 per determinare la natura variabile dell&#8217;ostruzione delle vie aeree. Si tratta di verificare se la funzione polmonare, in particolare il <sub>FEV1<\/sub>, pu\u00f2 essere migliorata con un farmaco broncodilatatore. Le misurazioni vengono effettuate prima e 15 minuti dopo l&#8217;inalazione di un beta-2 simpaticomimetico a breve durata d&#8217;azione (fino a 400 \u00b5g di salbutamolo in quattro dosi separate) [2]. In caso di mancata risposta alla SABA, la risposta del <sub>FEV1<\/sub> ai glucocorticoidi per via inalatoria (ICS) pu\u00f2 essere testata in una fase stabile della malattia, inalando una dose elevata di ICS due volte al giorno per almeno quattro settimane. Un test di reversibilit\u00e0 positivo, insieme ai sintomi tipici dell&#8217;asma, conferma la diagnosi di asma. Tuttavia, l&#8217;asma pu\u00f2 essere diagnosticata anche in assenza di reversibilit\u00e0 della SABA, se ci sono marcatori di tipo 2 elevati e una risposta alla terapia ICS. Se viene rilevata un&#8217;iperreattivit\u00e0 bronchiale (BHR), \u00e8 necessario effettuare un&#8217;anamnesi allergologica specifica. Le linee guida s2k aggiornate lo scorso anno sottolineano che la misurazione ripetuta della FeNO nei bambini e negli adolescenti \u00e8 di chiaro beneficio diagnostico aggiuntivo. Valori FeNO multipli elevati aumentano la probabilit\u00e0 che si tratti di asma e che i pazienti rispondano agli ICS.  <\/p>\n\n<h3 id=\"combinazione-fissa-ics-formoterolo-anche-come-terapia-on-demand\" class=\"wp-block-heading\">Combinazione fissa ICS\/formoterolo, anche come terapia on-demand.  <\/h3>\n\n<p>L&#8217;obiettivo del trattamento dell&#8217;asma \u00e8 raggiungere e mantenere il miglior controllo possibile dell&#8217;asma, evitare le esacerbazioni e subire il minor numero possibile di limitazioni legate all&#8217;asma. La terapia dell&#8217;asma si basa sullo schema a tappe che viene regolarmente aggiornato dalla <em>Global Initiative for Asthma<\/em> (GINA) nelle rispettive linee guida [4]. In linea di principio, il trattamento dovrebbe essere iniziato il prima possibile dopo la diagnosi di asma [5]. Da alcuni anni, una combinazione fissa di ICS a basso dosaggio e formoterolo pu\u00f2 essere utilizzata a partire dallo stadio 3, sia come terapia a lungo termine che come terapia su richiesta <strong>(Tabella 1)<\/strong>. Questa strategia terapeutica \u00e8 nota come concetto SMART (&#8220;singolo inalatore come terapia di mantenimento e di sollievo&#8221;) ed \u00e8 ormai considerata consolidata [2,6]. Le Linee Guida GINA 2019 sono state le prime a suggerire che una terapia combinata con ICS\/formoterolo \u00e8 preferibile a una terapia on-demand con un betamimetico a breve durata d&#8217;azione (ad esempio, salbutamolo o terbutalina), anche per gli adolescenti dai 12 anni in su. Secondo le attuali linee guida, le combinazioni fisse ICS\/formoterolo possono essere somministrate come terapia on-demand, cio\u00e8 quando si manifestano i sintomi dell&#8217;asma, gi\u00e0 nelle fasi 1 e 2, in aggiunta al farmaco di base fisso giornaliero (Tabella 1). Da un lato, questo dovrebbe ridurre il rischio di un uso eccessivo di beta-2 simpaticomimetici e, dall&#8217;altro, l&#8217;uso precoce di un ICS dovrebbe ottenere un effetto di risparmio di steroidi a medio e lungo termine. La dottoressa Abbas ha detto che di solito utilizza questi tre farmaci, che sono approvati per l&#8217;uso a partire dai 12 anni, negli adolescenti [1,7]:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Flutiform\u00ae DA 50\/5 o 125\/5 (inalatore dosato; principi attivi: formoterolo e fluticasone)<\/li>\n\n\n\n<li>Symbicort\u00ae (polvere per inalazione; principi attivi: formoterolo e budesonide)<\/li>\n\n\n\n<li>Relvar ellipta\u00ae (polvere per inalazione; principi attivi: vilanterolo e fluticasone furoato)  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Tutti e tre i preparati contengono un LABA (beta-2 simpaticomimetico a lunga durata d&#8217;azione) e un glucocorticoide, ma differiscono in termini di composizione e forma di somministrazione. Per quanto riguarda il Flutiform\u00ae, la relatrice ha riferito che di solito utilizza il preparato 125 \u00b5g\/5 \u00b5g due volte al giorno [1]. In base a questo, la dose pu\u00f2 essere aumentata o utilizzata secondo le necessit\u00e0. &#8220;Una migliore deposizione del farmaco pu\u00f2 essere ottenuta con una precamera&#8221;, afferma il dottor Abbas [1]. La precamera \u00e8 un ausilio per l&#8217;inalazione ed \u00e8 chiamata anche distanziatore o camera d&#8217;aria. Va notato che Symbicort\u00ae non \u00e8 un farmaco d&#8217;emergenza, motivo per cui si deve sempre aggiungere Ventolin\u00ae. Un vantaggio di Relvar ellipta\u00ae \u00e8 che inizia immediatamente e deve essere inalato solo una volta al giorno. Questo potrebbe essere un vantaggio decisivo soprattutto per i giovani, ha riferito il relatore [1].  <\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"2227\" height=\"831\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-377801\" style=\"width:500px\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30.png 2227w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-800x299.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-1160x433.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-2048x764.png 2048w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-120x45.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-90x34.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-320x119.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-560x209.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-1920x716.png 1920w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-240x90.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-180x67.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-640x239.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-1120x418.png 1120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/Tab1_HP4_s30-1600x597.png 1600w\" sizes=\"(max-width: 2227px) 100vw, 2227px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<h3 id=\"se-necessario-utilizzare-i-biologici-co-come-add-on\" class=\"wp-block-heading\">Se necessario, utilizzare i biologici &amp; co. come add-on<\/h3>\n\n<p>Nella maggior parte dei pazienti adolescenti, il trattamento pu\u00f2 essere iniziato al livello 2, cio\u00e8 con un ICS a basso dosaggio [5]. \u00c8 necessario attenersi ai dosaggi raccomandati. Nei pazienti con sintomi pronunciati (risvegli frequenti, sintomi per la maggior parte dei giorni), la terapia pu\u00f2 essere iniziata con il livello 3. Il livello 4 viene utilizzato solo per i casi di asma grave non controllata o nel contesto di esacerbazioni. Si consiglia di verificare la risposta alla terapia dopo 2-3 mesi.<\/p>\n\n<p>Se il controllo dell&#8217;asma non viene raggiunto al livello 3 o 4 nonostante la terapia prescritta, pu\u00f2 provare a raddoppiare il dosaggio di ICS\/formoterolo per un breve periodo (per un massimo di 4 settimane). E se i sintomi persistono e si verificano esacerbazioni nella fase 4, nonostante l&#8217;aderenza alla terapia e la corretta tecnica di inalazione, nella fase 5 sono disponibili ulteriori opzioni di trattamento. Oltre alla terapia ICS\/LABA ad alto dosaggio, queste includono l&#8217;aggiunta di tiotropio, un antagonista dei leucotrieni (montelukast) o un biologico (anti-IgE, anti-IL4R\/IL13R, anti-IL5). Tuttavia, l&#8217;uso degli antagonisti dei leucotrieni \u00e8 diventato cauto a causa degli effetti collaterali psichiatrici (ad esempio, gli incubi), ha spiegato il dottor Abbas [1,10].  <\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32.png\"><img decoding=\"async\" width=\"1468\" height=\"1341\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-377802 lazyload\" style=\"--smush-placeholder-width: 1468px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1468\/1341;width:500px\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32.png 1468w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32-800x731.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32-1160x1060.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32-120x110.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32-90x82.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32-320x292.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32-560x512.png 560w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32-240x219.png 240w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32-180x164.png 180w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32-640x585.png 640w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/04\/abb1_HP4_s32-1120x1023.png 1120w\" data-sizes=\"(max-width: 1468px) 100vw, 1468px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<h3 id=\"valutazione-dei-progressi-la-tecnica-di-inalazione-e-fondamentale\" class=\"wp-block-heading\">Valutazione dei progressi: La tecnica di inalazione \u00e8 fondamentale  <\/h3>\n\n<p>&#8220;Una volta decisa una terapia, \u00e8 importante continuare a rivederla&#8221;, ha sottolineato il relatore [1]. Le singole fasi della revisione sono illustrate nella <strong>Figura 1<\/strong>. L&#8217;attuale linea guida s2k suggerisce di registrare il livello attuale di controllo dell&#8217;asma a ogni contatto con il paziente [2]. Ci\u00f2 comporta la richiesta di informazioni sui disturbi durante l&#8217;attivit\u00e0 fisica, sui disturbi notturni e sull&#8217;uso di farmaci di emergenza. Questo dovrebbe essere fatto in modo strutturato, ad esempio utilizzando il test di controllo dell&#8217;asma (pediatrico) [11]. Una corretta tecnica di inalazione \u00e8 fondamentale affinch\u00e9 la terapia farmacologica sia efficace. \u00c8 quindi importante che la tecnica di inalazione venga controllata regolarmente. Occorre chiarire se il paziente si trova a suo agio con l&#8217;inalatore, se ha imparato la tecnica di inalazione e se sta eseguendo la terapia come prescritto. Ogni dispositivo di inalazione richiede una manovra di inalazione specifica e ha i suoi requisiti specifici di sistema per una corretta inalazione [2]. Se si cambia un sistema di inalazione, il paziente deve essere riaddestrato all&#8217;uso e si deve verificare la necessit\u00e0 di un aggiustamento della dose [8,9].<\/p>\n\n<p><em>Congresso: aggiornamento pratico Berna  <\/em><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p>Letteratura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>&#8220;Terapia dell&#8217;asma per gli adolescenti&#8221;, Dott.ssa Chiara Abbas, aggiornamento pratico, Berna, 21.03.2024<\/li>\n\n\n\n<li>&#8220;Linea guida S2k per la diagnosi e il trattamento specialistico dell&#8217;asma 2023&#8221;, Societ\u00e0 tedesca di pneumologia e medicina respiratoria e.V. (a cura di), registro AWMF n.: 020-009.<\/li>\n\n\n\n<li>de Jong CCM, et al: Diagnosi dell&#8217;asma nei bambini: il contributo di un&#8217;anamnesi dettagliata e dei risultati dei test. Eur Respir J 2019; 54. DOI: 10.1183\/13993003.01326-2019<\/li>\n\n\n\n<li>Global Initiative for Asthma. Strategia globale per la gestione e la prevenzione dell&#8217;asma. 2022. Disponibile su: <a href=\"http:\/\/www.ginasthma.org\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.ginasthma.org,<\/a>(ultimo accesso 22\/03\/2024)  <\/li>\n\n\n\n<li>M\u00f6ller A, et al: Raccomandazioni svizzere per la diagnosi, il trattamento e la gestione dell&#8217;asma nei bambini a partire dai 5 anni di et\u00e0, <a href=\"https:\/\/cdn.paediatrieschweiz.ch\/production\/uploads\/2023\/09\/34_3_2023_DE_02.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/cdn.paediatrieschweiz.ch\/production\/uploads\/2023\/09\/34_3_2023_DE_02.pdf,<\/a>(ultimo accesso 22\/03\/2024)<\/li>\n\n\n\n<li>Beasley R, et al: Team dello studio Novel START. Studio controllato di Budesonide-Formoterolo come necessario per l&#8217;asma lieve. N Engl J Med 2019; 380(21): 2020-2030.<\/li>\n\n\n\n<li>Swissmedic: Informazioni sui medicinali, <a href=\"http:\/\/www.swissmedicinfo.ch\" data-type=\"link\" data-id=\"www.swissmedicinfo.ch\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(ultimo accesso 22.03.2024)  <\/li>\n\n\n\n<li>Bjermer L: L&#8217;importanza della continuit\u00e0 nella scelta del dispositivo inalatore per l&#8217;asma e la broncopneumopatia cronica ostruttiva. Respirazione 2014; 88: 346-352.<\/li>\n\n\n\n<li>Thomas M, et al: Corticosteroidi per via inalatoria per l&#8217;asma: impatto del cambio di dispositivo a livello di pratica sul controllo dell&#8217;asma. BMC Pulm Med 2009; 9: 1. DOI: 10.1186\/1471-2466-9-1.<\/li>\n\n\n\n<li>Watson S, et al: Montelukast e incubi: ulteriore caratterizzazione utilizzando i dati di VigiBase. Drug Saf 2022; 45(6): 675-684.<\/li>\n\n\n\n<li>Bime C, et al: Caratteristiche di misurazione dell&#8217;Asthma-Control Test infantile e di una versione abbreviata per soli bambini. NPJ Prim Care Respir Med 2016 Oct 20; 26: 16075.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(4): 30-32 (pubblicato il 18.4.24, prima della stampa)<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Il fatto che l&#8217;asma sia una diagnosi clinica che pu\u00f2 essere fatta solo esaminando tutti i risultati insieme \u00e8 particolarmente vero per i bambini e gli adolescenti. 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