{"id":381594,"date":"2024-07-11T22:45:19","date_gmt":"2024-07-11T20:45:19","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=381594"},"modified":"2024-10-03T16:05:14","modified_gmt":"2024-10-03T14:05:14","slug":"limportanza-della-nutrizione-per-la-guarigione-delle-ferite-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/limportanza-della-nutrizione-per-la-guarigione-delle-ferite-2\/","title":{"rendered":"L’importanza della nutrizione per la guarigione delle ferite"},"content":{"rendered":"\n

Una dieta ricca di energia e substrati \u00e8 fondamentale per una guarigione efficace della ferita. Le persone anziane sono a rischio particolarmente elevato di disturbi della guarigione delle ferite a causa della malnutrizione, il che significa che in futuro si pu\u00f2 prevedere un aumento della prevalenza della guarigione cronica delle ferite dovuta alla malnutrizione, come conseguenza del cambiamento demografico. La malnutrizione \u00e8 un fattore di rischio che contribuisce a un decorso sfavorevole della malattia, indipendentemente dalla gravit\u00e0 della stessa, e aumenta significativamente i costi di trattamento in tutte le fasce d’et\u00e0.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

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Una dieta ricca di energia e substrati \u00e8 fondamentale per una guarigione efficace della ferita. Le persone anziane sono a rischio particolarmente elevato di disturbi della guarigione delle ferite a causa della malnutrizione, il che significa che in futuro si pu\u00f2 prevedere un aumento della prevalenza della guarigione cronica delle ferite dovuta alla malnutrizione, come conseguenza del cambiamento demografico. La malnutrizione \u00e8 un fattore di rischio che contribuisce a un decorso sfavorevole della malattia, indipendentemente dalla gravit\u00e0 della stessa, e aumenta significativamente i costi di trattamento in tutte le fasce d’et\u00e0. I costi conseguenti alla malnutrizione sono stimati in diversi miliardi di euro all’anno solo in Germania [1].<\/p>\n\n\n\n

Requisiti energetici e di substrato per la guarigione delle ferite<\/h3>\n\n\n\n

Subito dopo una lesione, i componenti del sangue vengono rilasciati nella ferita e formano un coagulo che fornisce una matrice per l’afflusso di cellule infiammatorie. Questa fase infiammatoria \u00e8 caratterizzata dalla migrazione dei leucociti nella ferita. I granulociti neutrofili rimuovono principalmente i batteri, seguiti dai monociti, che si differenziano ulteriormente in macrofagi che esercitano funzioni pro-infiammatorie precoci e anti-infiammatorie tardive durante il processo di guarigione. Segue la deposizione della matrice di fibrina appena sintetizzata e la formazione di tessuto di granulazione, che viene poi sostituito da collagene e tessuto cicatriziale nelle fasi finali della guarigione della ferita. La fase proliferativa finale della guarigione della ferita \u00e8 caratterizzata da riepitelizzazione, neovascolarizzazione e deposito di matrice extracellulare. <\/p>\n\n\n\n

Nel trattamento delle ferite croniche, in particolare delle ulcere da pressione, lo stato nutrizionale e la disponibilit\u00e0 di nutrienti sufficienti sono di particolare importanza. Se c’\u00e8 il rischio di malnutrizione e se la malnutrizione \u00e8 manifesta, la guarigione della ferita \u00e8 compromessa e quindi ritardata, ulteriormente modificata da altri fattori. Oltre ai disturbi primari causati da una malattia di base, che \u00e8 vascolare in oltre il 70% dei casi, i disturbi secondari locali, come la persistenza di fibrina o un difetto di migrazione dell’epitelio, compromettono la guarigione. Oltre all’et\u00e0 del paziente, anche i fattori ambientali citotossici e i farmaci sono considerati fattori terziari di accompagnamento [2].<\/p>\n\n\n\n

La guarigione delle ferite passa regolarmente attraverso quattro fasi: coagulazione, infiammazione, proliferazione e infine differenziazione. Soprattutto durante la fase infiammatoria, lo stress da ferita porta a gravi cambiamenti metabolici. Gli ormoni catabolici come il cortisolo e le catecolamine vengono regolati, mentre il metabolismo dei grassi dell’organismo viene inizialmente ridotto. Allo stesso tempo, aumenta il metabolismo energetico, riconoscibile anche da un aumento della temperatura corporea. Il fabbisogno di glucosio aumenta, per cui la gluconeogenesi epatica \u00e8 la prima ad essere fortemente stimolata dal consumo di glicogeno immagazzinato dal fegato e successivamente dal rilascio di proteine dai muscoli scheletrici. Durante questa fase, \u00e8 particolarmente importante ottenere energia sufficiente dall’alimentazione.<\/p>\n\n\n\n

Per la proliferazione e la differenziazione, sono necessari substrati sufficienti per la riparazione, oltre all’energia per i processi di purificazione: I carboidrati e i grassi forniscono energia come macronutrienti, mentre le proteine vengono utilizzate per costruire la struttura. Le vitamine e gli oligoelementi hanno un effetto di supporto come cofattori nella sintesi del DNA, tra le altre cose. <\/p>\n\n\n\n

In caso di mancanza di substrati energetici o strutturalmente rilevanti durante la guarigione della ferita, l’organismo attinge alle riserve disponibili nella “massa magra”, cio\u00e8 prima al glicogeno epatico, poi ai muscoli e solo successivamente al tessuto adiposo. Questi processi di degradazione producono chetoni e glucosio come fornitori di energia e aminoacidi come mattoni strutturali. Se prevale la scomposizione delle sostanze proprie dell’organismo per la produzione di energia, si sviluppa gradualmente una situazione di carenza proteico-energetica. In queste condizioni metaboliche, la guarigione della ferita viene gradualmente rallentata a favore della conservazione delle proteine dell’organismo. Una diminuzione critica della massa magra comporta uno spostamento del consumo di proteine per la guarigione delle ferite a favore del mantenimento di strutture vitali come i muscoli respiratori e le immunoglobuline. Anche una riduzione del 20% della massa magra comporta un ritardo nella guarigione, un assottigliamento della pelle e un aumento del rischio di infezioni. Una perdita del 30% \u00e8 associata allo sviluppo spontaneo di ulcere da pressione e alla guarigione stagnante della ferita, che a sua volta \u00e8 associata a un tasso di mortalit\u00e0 del 50% (Tabella 1)<\/strong> [2]. Le cause di morte sono quindi le infezioni, soprattutto la polmonite, che l’organismo non riesce pi\u00f9 a controllare a causa della grave mancanza di difese (diminuzione dei leucociti e delle immunoglobuline necessarie).<\/p>\n\n\n

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Micronutrienti e guarigione delle ferite<\/h3>\n\n\n\n

Tra i micronutrienti, la vitamina C <\/strong>(acido ascorbico) svolge un ruolo centrale nel metabolismo delle ferite attraverso il suo coinvolgimento nella biosintesi del collagene, come cofattore nell’idrossilazione degli aminoacidi lisina e prolina e nella formazione di fibrille di collagene stabili [3]. Questo biofattore promuove la formazione e la reticolazione del collagene, lo mantiene elastico ed \u00e8 importante per la rigenerazione dei tessuti, per sostenere la guarigione delle ferite e la formazione di cicatrici, nonch\u00e9 per il tessuto connettivo intatto. La vitamina C ha anche un effetto positivo sulla guarigione delle ferite come componente del sistema di protezione antiossidante dell’organismo e grazie al suo coinvolgimento nella sintesi dei linfociti e degli anticorpi per ridurre l’infiammazione [4]. Un recente studio sugli effetti anti-biofilm della vitamina C raccomanda di prescrivere di routine la vitamina C insieme agli antibiotici per il trattamento delle infezioni batteriche in ambito clinico [5]. Una revisione sistematica di Bechara et al. nel 2022 ha anche rilevato che l’integrazione di vitamina C migliora i risultati della guarigione, soprattutto per le ulcere da pressione [6].<\/p>\n\n\n\n

Le vitamine liposolubili A, D ed E sono altri micronutrienti di importanza centrale per la guarigione delle ferite. La vitamina A<\/strong> \u00e8 un micronutriente essenziale che si presenta in varie forme, tra cui retinoli, retinali e acidi retinoici. \u00c8 un componente critico di molte funzioni biologiche importanti, tra cui la riproduzione, lo sviluppo embriologico, la differenziazione cellulare, la crescita, l’immunit\u00e0 e la visione. La vitamina A agisce principalmente attraverso i recettori nucleari dell’acido retinoico, i recettori dei retinoidi X e i recettori attivati dai proliferatori dei perossisomi. I retinoidi regolano la crescita e la differenziazione di molti tipi di cellule nella pelle. La loro carenza, invece, porta ad una cheratinizzazione epiteliale anormale. Nei tessuti feriti, la vitamina A attiva il turnover epidermico, aumenta il tasso di riepitelizzazione e ripristina la struttura epiteliale. I retinoidi hanno la capacit\u00e0 unica di invertire l’effetto inibitorio degli steroidi antinfiammatori sulla guarigione delle ferite. Oltre al suo ruolo nella fase infiammatoria della guarigione della ferita, l’acido retinoico aumenta la produzione di componenti della matrice extracellulare, come il collagene di tipo I e la fibronectina, la proliferazione di cheratinociti e fibroblasti e riduce il contenuto di metalloproteinasi degradanti della matrice [7].<\/p>\n\n\n\n

La vitamina D <\/strong>aiuta a guarire le ferite legandosi al recettore della vitamina D (VDR) tramite il calcitriolo. Regola la trascrizione in varie cellule bersaglio, stimolando la produzione di fattori di crescita mitogeni attraverso recettori come il fattore di crescita derivato dalle piastrine (PDGF), i recettori del fattore di crescita epidermico (EGFR) e il recettore del fattore di crescita cheratinocitario (KGFR). Questi effetti sono in parte mediati dai cheratinociti indotti dal calcitriolo. Si ritiene che le propriet\u00e0 antinfiammatorie della vitamina D abbiano un effetto antiproliferativo sulla rigenerazione della pelle e delle mucose, con la soppressione dei monociti e dell’infiammazione mediata dalle cellule di Langerhans. Riduce inoltre i cheratinociti espressi dalle citochine pro-infiammatorie IL-1\u03b1, IL-6 e IL-8. Il calcitriolo induce direttamente l’espressione di diverse coppie di peptidi antimicrobici, tra cui la catelicidina e la defensina \u03b22, e pu\u00f2 riconoscere il recettore microbico Toll-like 2 (TLR2) e il cofattore CD14. Queste attivit\u00e0 collettive hanno un effetto immunoprotettivo contro la colonizzazione con organismi patogeni [8]. L’effetto intracellulare della vitamina D si verifica quasi sempre insieme al recettore nucleare della vitamina A. Le vitamine A e D agiscono come ormoni steroidei sul metabolismo cellulare. <\/p>\n\n\n\n

Per determinare una carenza di vitamina D, \u00e8 utile determinare la 25(OH)D nel sangue (forma di accumulo della vitamina D). La Societ\u00e0 Tedesca di Nutrizione (DGE) e anche il National Institute of Health<\/em> (NIH) affermano che un valore limite nel siero di 50 nmol\/l, corrispondente a 20 ng\/ml, \u00e8 sufficiente. Tuttavia, l’esperienza quotidiana dimostra che questo limite viene raggiunto raramente. Secondo Bischoff-Ferrari [9] e altri, un apporto sufficiente \u00e8 garantito solo a partire da un valore di 75 nmol\/l o 30 ng\/ml. [OH]Per raggiungere questi livelli vitaminici nel siero, la produzione endogena di vitamina D della pelle + radiazione UV a nord di 50 gradi di latitudine deve essere regolarmente supportata da un’assunzione esogena di, ad esempio, 800-1000 UI di vitamina D (25 D) al giorno(Tabella 2) <\/strong>. <\/p>\n\n\n

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La vitamina E<\/strong> \u00e8 costituita da due gruppi di composti con propriet\u00e0 fisico-biochimiche, i tocoferoli e i tocotrienoli, che differiscono leggermente nella loro struttura, con l’\u03b1-tocoferolo che \u00e8 la forma pi\u00f9 forte e pi\u00f9 abbondante in vivo. Grazie alla sua attivit\u00e0 di scavenging dei radicali, la vitamina E difende le membrane cellulari e i lipidi polinsaturi dagli attacchi dei ROS, inducendo l’attivazione di varie vie di trasduzione della segnalazione. Inoltre, la vitamina \u00e8 importante per mantenere l’integrit\u00e0 strutturale di quasi tutte le cellule del corpo umano, influenzando la segnalazione cellulare. [10]La vitamina E modula anche l’espressione del fattore di crescita del tessuto connettivo (CTGF) e regola l’espressione e la trascrizione genica, che aiuta a proteggere le ferite dalle infezioni come lo Staphylococcus aureus <\/em> resistente alla meticillina (MRSA).<\/p>\n\n\n\n

Altri micronutrienti, tra cui gli oligoelementi <\/strong>zinco e selenio, sono di importanza cruciale per i processi di riparazione e potrebbero dover essere sostituiti separatamente. Lo zinco \u00e8 un cofattore importante per la funzione di oltre il 10% delle proteine codificate dal genoma umano (~3000 proteine\/enzimi). [11]Le proteine dipendenti dallo zinco svolgono numerosi ruoli indispensabili nelle cellule, come la regolazione della trascrizione, la riparazione del DNA, l’apoptosi, l’elaborazione metabolica, la regolazione della matrice extracellulare e la difesa antiossidante. Come atomo centrale di numerosi enzimi, il selenio svolge anche un ruolo multidimensionale nei processi di riparazione coinvolti nella guarigione delle ferite. <\/p>\n\n\n\n

Gestione nutrizionale per favorire la guarigione della ferita<\/h3>\n\n\n\n

La maltodestrina, ad esempio, una miscela di vari zuccheri a catena corta, \u00e8 adatta per migliorare il contenuto di carboidrati degli alimenti e pu\u00f2 essere aggiunta a vari piatti senza modificare significativamente il sapore. <\/p>\n\n\n\n

Per rendere il pi\u00f9 efficace possibile l’apporto di proteine alimentari per la sintesi proteica dell’organismo, sono adatte le preparazioni in polvere insapore che possono essere facilmente mescolate alle minestre o ai piatti a base di latte. I pasti principali giornalieri dovrebbero contenere ciascuno almeno 20 g di proteine. Questa quantit\u00e0 determina una significativa stimolazione postprandiale della sintesi proteica, che pu\u00f2 quindi utilizzare i dipeptidi e gli aminoacidi rilasciati dal cibo direttamente nell’organismo. <\/p>\n\n\n\n

Quando sostituisce la vitamina C sotto forma di integratori alimentari, \u00e8 importante prestare attenzione alla galenica appropriata dei preparati. Solo un rilascio lento di acido ascorbico, ad esempio da una capsula, assicura che la soglia di escrezione renale della vitamina C non venga superata, garantendo cos\u00ec una disponibilit\u00e0 sufficiente nell’organismo. Se si consumano pi\u00f9 di 100 mg di vitamina C in polvere in una sola porzione, la maggior parte del micronutriente viene escreta direttamente attraverso i reni e quindi viene persa dall’organismo. L’assunzione con un pasto ad alto contenuto di grassi \u00e8 fondamentale per migliorare la biodisponibilit\u00e0 delle vitamine liposolubili, in quanto questo \u00e8 l’unico modo in cui le vitamine possono essere sciolte e assorbite a livello intestinale. <\/p>\n\n\n\n

La sostituzione dello zinco deve avvenire principalmente per via orale, sotto forma di compresse di zinco-istidina. L’applicazione locale di preparati contenenti zinco come agenti topici per la guarigione delle ferite ha solo un effetto limitato sulla sintesi proteica e sulla rigenerazione dell’epidermide. Piuttosto, le paste contenenti zinco, in particolare, possono compromettere la respirazione cutanea e dovrebbero essere utilizzate solo per un breve periodo e in modo molto mirato, soprattutto per proteggere le aree intatte della pelle dalla macerazione. Il selenio pu\u00f2 essere somministrato anche sotto forma di compresse, spesso in combinazione con lo zinco. Il fabbisogno giornaliero di micronutrienti importanti per la guarigione delle ferite \u00e8 indicato nella Tabella 3<\/strong>.<\/p>\n\n\n

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Et\u00e0 e inappetenza come fattori di rischio per la guarigione delle ferite<\/h3>\n\n\n\n

Nel 2019, il gruppo guidato da Sieske et al. [12]la possibile relazione tra l’infiammazione, l’appetito e la quantit\u00e0 di cibo consumato dai pazienti anziani ricoverati in ospedale (n=200). L’analisi ha mostrato che la proteina C-reattiva (CRP), come marcatore infiammatorio, \u00e8 un predittore principale di peggioramento dell’appetito (p=0,003). L’infiammazione (p=0,011) e la fragilit\u00e0 (p=0,023) sono risultati i principali predittori di una scarsa assunzione di cibo. L’et\u00e0 \u00e8 di per s\u00e9 un fattore di rischio per la guarigione ritardata delle ferite. [13]La diminuzione generale dell’assunzione di cibo con l’et\u00e0 porta a un rallentamento di tutte le attivit\u00e0 metaboliche e alla guarigione delle ferite. Una delle cause principali \u00e8 il cambiamento fisiologico legato all’et\u00e0 nella regolazione dell’appetito a livello del sistema nervoso centrale: gli ormoni che aumentano l’appetito, come la serotonina, la noradrenalina e il neuropeptide Y, vengono ridotti, mentre aumenta l’effetto degli ormoni di contrasto, come la dopamina, la leptina o la colecistochinina, che inducono la saziet\u00e0. I mediatori infiammatori che inibiscono l’appetito, TNF-\u03b1 e IL-6, sono particolarmente importanti in questo contesto. <\/p>\n\n\n\n

Gli studi hanno dimostrato che la quantit\u00e0 di micronutrienti (ferro, vitamineB1<\/sub>,B2<\/sub> e B6<\/sub>) diminuisce significativamente al diminuire della quantit\u00e0 di energia alimentare consumata. > [14]Quando l’assunzione di cibo \u00e8 scesa al di sotto delle 1500 kcal\/giorno, il 24% degli uomini e il 47% delle donne hanno riscontrato un deficit di 2\/3 dei valori di riferimento validi.<\/p>\n\n\n\n[15]Altri fattori di rischio per la malnutrizione, soprattutto in et\u00e0 avanzata, includono fattori psicosociali oltre alle numerose malattie concomitanti, che sono riassunte nel modello DOMAP (Determinations of Malnutrition in Aged Persons) . Questo concetto distingue tra diversi livelli di fattori di influenza: <\/p>\n\n\n\n