{"id":383895,"date":"2024-08-31T21:25:57","date_gmt":"2024-08-31T19:25:57","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=383895"},"modified":"2024-08-31T22:48:19","modified_gmt":"2024-08-31T20:48:19","slug":"la-terapia-dellemicrania-3","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-terapia-dellemicrania-3\/","title":{"rendered":"La terapia dell’emicrania"},"content":{"rendered":"\n

L’emicrania \u00e8 uno dei disturbi neurologici pi\u00f9 comuni, con una prevalenza globale stimata al 14-15%. La prevalenza pi\u00f9 alta \u00e8 tra i 35 e i 39 anni, e le donne sono pi\u00f9 frequentemente colpite rispetto agli uomini. La diagnosi di emicrania si basa principalmente su criteri clinici e sulla storia medica del paziente. Ad oggi, non esistono biomarcatori specifici della malattia, motivo per cui l’esclusione di una causa secondaria di cefalea \u00e8 fondamentale per la diagnosi ed \u00e8 inclusa nei criteri principali.<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

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L’emicrania \u00e8 uno dei disturbi neurologici pi\u00f9 comuni, con una prevalenza globale stimata al 14\u201315% [1]. La prevalenza pi\u00f9 alta \u00e8 tra i 35 e i 39 anni e le donne sono pi\u00f9 frequentemente colpite rispetto agli uomini [2].<\/p>\n\n\n\n

La diagnosi di emicrania si basa principalmente su criteri clinici e sulla storia medica del paziente. Ad oggi, non esistono biomarcatori specifici della malattia, motivo per cui l’esclusione di una causa secondaria di cefalea \u00e8 fondamentale per la diagnosi ed \u00e8 inclusa nei criteri principali [3]. <\/p>\n\n\n

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Sono necessari cinque attacchi per la diagnosi di emicrania senza aura, due attacchi per l’emicrania con aura, oltre alle caratteristiche richieste definite dalla Societ\u00e0 Internazionale delle Cefalee (criteri ICHD-3). (Tab. 1). <\/strong>Viene fatta anche una distinzione tra emicrania episodica con e senza aura ed emicrania cronica con e senza aura. Va notato che questi criteri sono stati sviluppati, tra l’altro, per la ricerca scientifica. Ci\u00f2 significa che viene posta particolare enfasi su un alto livello di specificit\u00e0 dei criteri. Al contrario, nella pratica clinica quotidiana \u00e8 fondamentale non trascurare nessuna diagnosi. Per le situazioni in cui uno dei criteri richiesti relativi alla durata, al carattere del dolore e ai sintomi di accompagnamento non \u00e8 soddisfatto, si pu\u00f2 fare una diagnosi di probabile emicrania, a condizione che non soddisfino i criteri di un altro disturbo da cefalea (Tabella 1)<\/strong>. <\/p>\n\n\n\n

Le bandierine rosse per la cefalea, note con gli acronimi SNOOP4 [4] (Tabella 2)<\/strong> e SNOOP10 [5], sono utilizzate come ausili clinici per differenziare meglio le cause secondarie della cefalea. L’elenco SNOOP10 di bandiere rosse e arancioni \u00e8 un’estensione dell’elenco SNOOP4, che ha aggiunto ulteriori sintomi che possono indicare una causa secondaria di cefalea (gravidanza e allattamento, dolore agli occhi con sintomi autonomici, insorgenza di cefalea dopo un trauma, uso eccessivo di antidolorifici o insorgenza dopo l’assunzione di un nuovo farmaco). Se si sospetta un disturbo secondario della cefalea, si devono valutare ulteriori esami di laboratorio e la diagnostica per immagini del cranio (preferibilmente una risonanza magnetica).<\/p>\n\n\n

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Il rinvio a uno specialista in neurologia deve essere fatto se c’\u00e8 incertezza sulla diagnosi, se il trattamento \u00e8 difficile o se ci sono comorbidit\u00e0 rilevanti che limitano la scelta delle terapie.<\/p>\n\n\n\n

Terapia<\/h3>\n\n\n\n

Oltre alla scelta effettiva del farmaco e alle informazioni sui suoi effetti collaterali, i fattori decisivi nel trattamento dell’emicrania includono la considerazione delle preferenze e dei desideri del paziente, la definizione di obiettivi realistici, il riconoscimento dei fattori scatenanti (ad esempio, il digiuno, le mestruazioni) e l’informazione del paziente sul rischio di un uso eccessivo dei farmaci. <\/p>\n\n\n\n

Un obiettivo terapeutico realistico non \u00e8 quello di curare l’emicrania, ma soprattutto di ridurre la frequenza, la gravit\u00e0 e la durata degli attacchi di emicrania e le restrizioni associate, in modo da ripristinare la capacit\u00e0 del paziente di funzionare nella vita quotidiana o professionale.<\/p>\n\n\n\n

La terapia dell’emicrania pu\u00f2 essere suddivisa in tre gruppi:<\/p>\n\n\n\n

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  1. Terapia farmacologica acuta<\/li>\n\n\n\n
  2. Profilassi farmacologica<\/li>\n\n\n\n
  3. terapia non farmacologica<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    Terapia farmacologica acuta<\/h3>\n\n\n\n

    L’obiettivo della terapia farmacologica acuta \u00e8 ottenere un sollievo rapido e duraturo dal dolore. Nelle sperimentazioni farmacologiche per il trattamento acuto dell’emicrania, viene spesso valutata la percentuale di pazienti che sono liberi dal dolore 2 ore dopo l’assunzione del farmaco [6]. La terapia acuta deve essere intrapresa all’inizio della fase di cefalea, quando il mal di testa \u00e8 ancora lieve [7].<\/p>\n\n\n\n

    Le cefalee ricorrenti si verificano quando, dopo un iniziale sollievo o liberazione dal dolore, si ripresenta una cefalea da moderata a grave entro 24 ore [8]. In questi casi, \u00e8 preferibile un farmaco a lunga durata d’azione.<\/p>\n\n\n\n

    La maggior parte dei pazienti ha gi\u00e0 avuto esperienza con i classici FANS e analgesici [7]. Questi includono preparazioni come il diclofenac, l’ibuprofene e l’acido acetilsalicilico, il metamizolo e il naprossene. (Tab. 3,<\/strong> Raccomandazione terapeutica della Societ\u00e0 Svizzera per le Cefalee 2021). Esistono anche preparazioni combinate fisse con ASA, paracetamolo e caffeina che hanno dimostrato efficacia negli studi [9] (in Svizzera sono disponibili solo preparazioni combinate di paracetamolo e caffeina). Va notato che questi farmaci devono essere assunti precocemente e in dosi elevate, in modo da poter interrompere l’attacco. Il paracetamolo da solo \u00e8 meno efficace contro l’emicrania rispetto ai FANS ed \u00e8 consigliato se i FANS non sono tollerati o se ci sono controindicazioni [7,9]. Gli oppioidi non sono raccomandati nel trattamento acuto dell’emicrania, in quanto hanno un’efficacia limitata ed effetti collaterali come nausea e vomito, creano potenzialmente dipendenza e possono portare pi\u00f9 rapidamente a un uso eccessivo di farmaci [9].<\/p>\n\n\n

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    L’uso di metoclopramide e domperidone \u00e8 raccomandato per i sintomi di accompagnamento dell’emicrania, nausea e vomito (Tabella 3) <\/strong>. Le ergotamine non sono pi\u00f9 disponibili in Svizzera e non hanno pi\u00f9 alcun valore nel trattamento acuto dell’emicrania a causa del loro profilo di effetti collaterali sfavorevoli (nausea, vomito, effetti collaterali cardiovascolari).<\/p>\n\n\n\n

    Triptani<\/h3>\n\n\n\n

    I triptani sono il farmaco di scelta per l’emicrania da moderata a grave che non risponde adeguatamente ai FANS o agli analgesici. Va notato, tuttavia, che i pazienti stessi in genere determinano rapidamente se i loro attacchi rispondono ai FANS o agli analgesici. Naturalmente, i triptani possono essere utilizzati anche senza provare prima un FANS. \u00c8 inoltre importante puntare all’uso precoce di un dosaggio adeguato, se necessario anche in combinazione con un antiemetico o un FANS. Attualmente esistono sette diversi triptani (Tab. 4,<\/strong> Raccomandazione terapeutica della Societ\u00e0 Svizzera per le Cefalee 2021). <\/p>\n\n\n

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    Oltre alle compresse, alcuni triptani sono disponibili anche come spray nasali o iniezioni sottocutanee. Tuttavia, i pazienti preferiscono assumere le compresse [3]. Esistono differenze di prezzo, di inizio d’azione e di durata d’azione tra i singoli preparati (Tabella 4), <\/strong>che devono essere prese in considerazione al momento della prescrizione. La maggior parte dei preparati triptani orali ha effetto dopo 20-60 minuti [10]. Il sumatriptan sottocutaneo ha l’insorgenza d’azione pi\u00f9 rapida dopo dieci minuti [11], ma il frovatriptan e il naratriptan hanno un’insorgenza d’azione pi\u00f9 lenta (fino a quattro ore) [12], ma allo stesso tempo una durata d’azione pi\u00f9 lunga, motivo per cui sono spesso utilizzati per le cefalee ricorrenti, anche in combinazione con un FANS ad azione rapida [9].<\/p>\n\n\n\n

    L’iniezione sottocutanea ha l’insorgenza d’azione pi\u00f9 rapida (circa dieci minuti) ed \u00e8 anche la pi\u00f9 efficace [10]. L’uso di un’iniezione pu\u00f2 essere preso in considerazione nei pazienti la cui emicrania raggiunge rapidamente il picco del dolore o che si svegliano al mattino con un’emicrania avanzata e\/o che soffrono di gravi sintomi di accompagnamento.
    ptomeni (nausea\/emesi). In alternativa, si pu\u00f2 utilizzare anche lo spray nasale, che ha un inizio d’azione leggermente pi\u00f9 tardivo rispetto alla siringa [13]. Eletriptan e rizatriptan hanno l’inizio d’azione pi\u00f9 rapido tra le compresse (circa 30 minuti) [9]. Il triptano deve essere assunto all’inizio della fase di cefalea, ma non durante l’aura, poich\u00e9 non \u00e8 stata dimostrata alcuna efficacia in questo caso, nemmeno contro l’aura [3]. <\/p>\n\n\n\n

    Se l’effetto \u00e8 insufficiente\/assente, si pu\u00f2 assumere una seconda dose dopo 2-4 ore (a seconda della preparazione). Se il mal di testa non migliora, il prossimo attacco di emicrania pu\u00f2 essere combinato con un FANS. Se un triptano non funziona, si raccomanda di passare a un altro triptano dopo tre tentativi infruttuosi. In alternativa, pu\u00f2 anche passare all’applicazione sottocutanea o nasale. \u00c8 interessante notare che circa il 30% dei pazienti non risponde ai triptani [14]. I pazienti devono essere informati di non combinare diversi triptani durante lo stesso attacco di emicrania. Inoltre, l’uso dei triptani dovrebbe essere limitato a meno di dieci giorni al mese, per evitare il rischio di una cefalea da uso eccessivo di farmaci.<\/p>\n\n\n\n

    Effetti collaterali, controindicazioni e precauzioni<\/h3>\n\n\n\n

    Gli effetti collaterali pi\u00f9 comuni dei triptani sono una sensazione di tensione nella regione del collo e del torace, sonnolenza, parestesia, vertigini, stanchezza e vampate di calore [3,9,15]. Almotriptan e naratriptan sono stati associati al minor numero di effetti collaterali nelle meta-analisi [16]. I pazienti con malattia coronarica, angina pectoris, ipertensione non controllata, malattia occlusiva arteriosa periferica, dopo un attacco cardiaco, un attacco ischemico transitorio o un infarto cerebrale non devono usare i triptani [9].<\/p>\n\n\n\n

    I triptani non devono essere utilizzati per l’emicrania emiplegica e l’emicrania con aura cerebrale. L’ipotesi di fondo \u00e8 che i sintomi neurologici in queste due forme di emicrania siano associati alla vasocostrizione cerebrale, che potrebbe essere esacerbata dalla somministrazione di triptani, aumentando il rischio di infarto emicranico [17]. Tuttavia, gli studi retrospettivi non sono ancora riusciti a confermare questa teoria [18]. <\/p>\n\n\n\n

    Secondo il parere degli esperti, il rischio di sindrome da serotonina con i triptani in combinazione con un inibitore della ricaptazione della serotonina (SSRI) o un inibitore della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (SNRI) \u00e8 considerato basso [9]. <\/p>\n\n\n\n

    Nuovi farmaci<\/h3>\n\n\n\n

    Ditane e Gepante sono la nuova generazione di farmaci per il trattamento acuto dell’emicrania. Il Lasmiditan \u00e8 un agonista selettivo del recettore della serotonina 5-HT1F e, a differenza dei triptani, non ha un effetto vasocostrittore, motivo per cui potrebbe essere utilizzato nei pazienti con fattori di rischio cardiovascolare [19\u201322]. Le cosiddette piccole molecole Gepante, che comprendono Atogepant, Ubrogepant e Rimegepant [23,24], sono antagonisti di seconda generazione dei recettori CGRP. Di questi, Rimegepant \u00e8 stato recentemente autorizzato in Svizzera, anche se la situazione dei rimborsi e il suo significato nel panorama terapeutico restano da vedere.<\/p>\n\n\n\n

    Stato migraenosus<\/h3>\n\n\n\n

    Secondo i criteri dell’ICHD-3, lo status migraenosus \u00e8 un attacco di emicrania che dura pi\u00f9 di 72 ore e provoca una grave compromissione. Nella maggior parte dei casi, i pazienti non sono stati in grado di ottenere un miglioramento rilevante dei sintomi con la terapia orale acuta. Secondo il consenso degli esperti, i corticosteroidi sono raccomandati per il trattamento dello status migraenosus [25], ad esempio 100 mg di Spiricort p.o. per tre giorni. <\/p>\n\n\n\n

    Profilassi farmacologica<\/h3>\n\n\n\n

    L’obiettivo della profilassi farmacologica \u00e8 quello di ridurre la frequenza, la durata e la gravit\u00e0 degli attacchi di emicrania [9]. Inoltre, la profilassi farmacologica pu\u00f2 migliorare la risposta alla terapia acuta [26].<\/p>\n\n\n

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    L’indicazione per la profilassi farmacologica si basa sulla frequenza degli attacchi, sulla riduzione della qualit\u00e0 di vita e sul rischio di un uso eccessivo di farmaci (Fig. 1)<\/strong> [9]. Esistono anche altri criteri non basati sull’evidenza (Panoramica 1) <\/strong>. Prima di iniziare la profilassi farmacologica, i pazienti devono essere informati sull’obiettivo e sulla durata di tale terapia, sulle possibili opzioni e sui loro effetti collaterali. \u00c8 anche importante mostrare l’orizzonte temporale, poich\u00e9 la maggior parte della profilassi farmacologica di solito non funziona immediatamente a causa della fase di dosaggio necessaria, ma solo alcune settimane o mesi dopo [7]. Dovrebbero essere registrate in anticipo anche le comorbidit\u00e0 (ad esempio, ipertensione arteriosa, disturbo depressivo), che potrebbero avere un ruolo nella scelta del farmaco.<\/p>\n\n\n

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    La profilassi farmacologica \u00e8 tipicamente considerata efficace se si ottiene una riduzione del 50% del numero di giorni di emicrania [9,26], una riduzione rilevante della durata e della gravit\u00e0 degli attacchi o una migliore risposta alla terapia farmacologica acuta [4]. Per la valutazione dell’efficacia degli anticorpi CGRP si applicano linee guida speciali nel contesto dell’estensione di un’approvazione dei costi. In ultima analisi, tuttavia, \u00e8 necessario chiedere anche le impressioni personali dei pazienti, che sono nella posizione migliore per valutare i benefici in prima persona.<\/p>\n\n\n\n

    Per ridurre l’insorgenza di effetti collaterali, si raccomanda di iniziare con la dose pi\u00f9 bassa possibile del farmaco e di aumentarla ogni 1-2 settimane fino a raggiungere la dose target o la dose minima tollerata [4]. L’efficacia viene valutata dopo un periodo di trattamento di due mesi alla dose target o alla dose tollerata. L’efficacia degli anticorpi CGRP (recettore) deve essere valutata dopo 3 e 6 mesi, mentre il trattamento con la tossina botulinica A deve essere valutato dopo 6-9 mesi, cio\u00e8 dopo tre sessioni di trattamento [7].<\/p>\n\n\n\n

    La risposta alla terapia dovrebbe essere documentata almeno con un diario del mal di testa, in cui i pazienti registrano anche l’intensit\u00e0 del mal di testa e l’assunzione di farmaci acuti. Nel caso della profilassi orale tradizionale, si pu\u00f2 valutare un’interruzione della terapia dopo un periodo di successo di 6-12 mesi (raccomandazione terapeutica della Societ\u00e0 Svizzera per le Cefalee 2021, [7]).<\/p>\n\n\n\n

    La Tabella 5<\/strong> mostra i farmaci per i quali esiste un alto livello di evidenza scientifica [9]. Inoltre, esistono altri farmaci utilizzati come profilassi, che hanno un livello di evidenza inferiore [9]:<\/p>\n\n\n\n