{"id":384333,"date":"2024-08-29T00:01:00","date_gmt":"2024-08-28T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=384333"},"modified":"2024-08-26T09:25:39","modified_gmt":"2024-08-26T07:25:39","slug":"attuazione-per-gli-inalanti-nella-pratica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/attuazione-per-gli-inalanti-nella-pratica\/","title":{"rendered":"Attuazione per gli inalanti nella pratica"},"content":{"rendered":"\n

La crisi climatica \u00e8 la pi\u00f9 grande minaccia per la salute umana.\nQuesta affermazione, ripetuta da molte organizzazioni nazionali e internazionali, \u00e8 di importanza centrale quando si tratta di chiarire il ruolo dell’assistenza sanitaria in tempi di crisi climatica globale.\nIl settore sanitario non solo \u00e8 chiamato ad avvertire delle conseguenze della crisi climatica (ad esempio, la protezione dal calore) e a mitigarle (ad esempio, il trattamento delle allergie), ma \u00e8 anche chiamato a ridurre il suo contributo alla crisi climatica. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

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La crisi climatica \u00e8 la pi\u00f9 grande minaccia per la salute umana.\nQuesta affermazione, ripetuta da molte organizzazioni nazionali e internazionali, \u00e8 di importanza centrale quando si tratta di chiarire il ruolo del sistema sanitario in tempi di crisi climatica globale. Il sistema sanitario non solo \u00e8 chiamato ad avvertire delle conseguenze della crisi climatica (ad esempio, la protezione dal calore) e a mitigarle (ad esempio, il trattamento delle allergie), ma \u00e8 anche chiamato a ridurre il suo contributo alla crisi climatica. <\/p>\n\n

Nell’Unione Europea, il settore sanitario \u00e8 responsabile in media del 4,7% delleemissioni di CO2<\/sub>[1].\nAll’interno del settore sanitario, i prodotti medici, i dispositivi medici e i farmaci, nonch\u00e9 le catene di fornitura associate e il consumo di energia rappresentano la quota maggiore, pari al 71% [1].\nIn questo contesto, nel 2021 l’Associazione Medica Tedesca ha chiesto che il sistema sanitario tedesco diventi neutrale dal punto di vista climatico entro il 2030. <\/p>\n\n

Emissioni da inalanti<\/h3>\n\n

Per attuare questo requisito, \u00e8 necessario prima analizzare l’impronta.\nNel settore ambulatoriale, la prescrizione di farmaci (insieme alle emissioni derivanti dalla mobilit\u00e0, dal trasporto e dall’energia) \u00e8 uno dei principali fattori che contribuiscono all’impronta, come ha dimostrato uno studio sugli studi medici di base nella Svizzera occidentale [2].\nNel gruppo dei farmaci, quelli per via inalatoria, utilizzati per trattare le malattie respiratorie croniche come l’asma bronchiale e la BPCO, hanno l’impronta di carbonio<\/sub> pi\u00f9 elevata.\nGli inalatori dosati (MDI) svolgono un ruolo decisivo in questo caso [3]. <\/p>\n\n

L’uso dei propellenti di tipo clorofluorocarburo (CFC), precedentemente utilizzati esclusivamente nella formulazione dei DA, \u00e8 stato vietato nel 1991 dall’Ordinanza di proibizione dei CFC-Halon e i produttori farmaceutici hanno dovuto sostituirli gradualmente con idrofluoroalcani (flurani) come propellenti.\nSebbene questi non danneggino lo strato di ozono atmosferico, sono potenti gas serra.\nDi conseguenza, i DA hanno un potenziale di riscaldamento globale (GWP) molto pi\u00f9 elevato per l’atmosfera rispetto ai DPI.\nIn relazione allaCO2<\/sub> con un GWP di 1, il norflurano (HFA-134a) utilizzato nella maggior parte dei DPI ha un GWP di 1530, mentre l’apaflurano (HFA-227ea), anch’esso utilizzato, ha un GWP di 3600 [4].\nIn totale, ci\u00f2 significa che nel Regno Unito, la DA \u00e8 responsabile del 3,5% del GWP delle emissioni di gas serra dell’intero sistema sanitario britannico [5].\nAllo stesso tempo, sono disponibili alternative clinicamente equivalenti sotto forma di sistemi di inalazione in polvere (DPI), che lasciano un’impronta molto pi\u00f9 piccola grazie alla loro generazione di aerosol attivo indipendente dal propellente (impronta di carbonio<\/sub> da 10 a 40 volte inferiore rispetto al DA senza propellente) [3]. <\/p>\n\n

Anche la produzione, il confezionamento e la distribuzione dei farmaci contribuiscono all’impronta di CO2<\/sub> complessiva.\nIn relazione al propellente utilizzato, questi fattori giocano solo un ruolo subordinato [3]. <\/p>\n\n[3,6]Per ragioni storiche e culturali, le quote di mercato delle DPI variano notevolmente da Paese a Paese, dal 13% in Svezia all’88% negli Stati Uniti.\nSecondo i dati dell’Istituto Centrale per i Medici di Assicurazione Sanitaria (ZI), le DPI rappresentano circa il 50% di tutti i farmaci per inalazione prescritti in Germania [7].\nUn confronto con altri Paesi come la Svezia, dove le DPI sono utilizzate molto pi\u00f9 frequentemente, rende chiaro che esiste un notevole potenziale per ridurre l’uso di propellenti dannosi per il clima. <\/p>\n\n

Nel 2019, DA ha emesso propellenti per un totale di 430.000 tonnellatedi CO2 equivalente<\/sub> in Germania.\nUn progetto di ricerca ha calcolato i possibili effetti di vari scenari per ridurre queste emissioni.\nUn passaggio obbligatorio dell’80% di tutti i DA a DPI entro il 2030 ridurrebbe queste emissioni del 68%.\nSe, invece, il 5% dei DA fosse convertito in DPI ogni anno, si potrebbe comunque ottenere una riduzione del 27% nello stesso periodo [8]. <\/p>\n\n

In questo contesto, nel 2022 \u00e8 stata redatta la linea guida S1 “Prescrizione di inalanti attenta al clima”.\nSolo un anno dopo, \u00e8 stata aggiornata a una linea guida S2k sotto la guida congiunta della Societ\u00e0 tedesca di pneumologia e medicina respiratoria (DGP) e la partecipazione di altre societ\u00e0 specialistiche (pediatria, medicina interna, farmacia).\nLa linea guida intende fornire un aiuto concreto nella prescrizione di farmaci per via inalatoria, riassumendo le prove esistenti sulla decisione tra DPI e DA e affrontando esplicitamente l’aspetto del danno climatico causato dai propellenti nella scelta tra DPI e DA. <\/p>\n\n

Assistenza clinica<\/h3>\n\n

In Svizzera, circa 850.000 persone sono affette da asma bronchiale o BPCO, in Germania la cifra \u00e8 di circa 15 milioni. Nel 2022, un totale di 1.456 milioni di dosi giornaliere definite (DDD) di farmaci per il trattamento dell’asma e della BPCO sono state prescritte a carico dell’assicurazione sanitaria obbligatoria.\nLa quota maggiore (657,3 milioni di DDD; 45,1%) \u00e8 stata prescritta da medici di base in ambito privato, altri 300,8 milioni di DDD (20,7%) da internisti che lavorano come medici di base e altri 397,0 milioni di DDD (27,3%) da pneumologi [9]. <\/p>\n\n[10] Secondo i dati di prescrizione, la proporzione di DA nei singoli principi attivi varia in modo significativo.\nMentre il salbutamolo, come sostanza principale dei beta-2-simpaticomimetici a breve durata d’azione (SABA), \u00e8 prescritto quasi esclusivamente come DA (98,4%), la proporzione di DA nei beta-2-simpaticomimetici a lunga durata d’azione (LABA) \u00e8 inferiore al 20% (13,7-18,1%) e in monoterapia con corticosteroidi per via inalatoria (ICS) tra il 46% e il 49% (Tabella 1).<\/strong> Il motivo della predominanza della DA nei SABA utilizzati esclusivamente come antidolorifici \u00e8 che nell’asma acuta si presuppone una limitazione rilevante del flusso d’aria inspiratorio, in cui la generazione passiva dell’aerosol tramite l’espansione del propellente funziona in modo pi\u00f9 affidabile rispetto alla generazione attiva dell’aerosol dipendente dal flusso tramite DPI.\nNon ci sono prove conclusive della superiorit\u00e0 generale della DA rispetto alla DPI. <\/p>\n

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Oltre all’alta percentuale di DA per singoli principi attivi, i dati nazionali sulle prescrizioni indicano anche un considerevole abuso e sovrautilizzo dovuto alla non conformit\u00e0 con le raccomandazioni delle linee guida.\nL’elevato utilizzo di farmaci a breve durata d’azione, che vengono prescritti quasi esclusivamente come DA, \u00e8 sorprendente in un confronto internazionale.\nSecondo una dichiarazione contenuta nella National Asthma Care Guideline, “un basso fabbisogno di beta-2 simpaticomimetici a breve durata d’azione (SABA) \u00e8 un obiettivo importante e un criterio per il successo della terapia”; questo \u00e8 reso operativo in modo tale che la terapia antinfiammatoria \u00e8 raccomandata per “un uso di SABA pi\u00f9 di due volte a settimana”.\n [11]In altre parole, l’asma \u00e8 considerata ben controllata se gli adulti non hanno bisogno di usare SABA pi\u00f9 di due volte alla settimana e i bambini e gli adolescenti non hanno bisogno di usarlo affatto.\nL’attuazione coerente della raccomandazione della linea guida in termini di escalation della terapia attraverso l’implementazione di una terapia antinfiammatoria a lungo termine potrebbe portare a una riduzione dell’elevato fabbisogno di SABA invariato e quindi dell’impronta.\nIn alternativa o in aggiunta, \u00e8 possibile anche passare a una prescrizione pi\u00f9 forte di salbutamolo come DPI.\n [12] [SIGN] [BTS] [13]Secondo una revisione, l’effetto \u00e8 paragonabile anche quando viene utilizzato nelle esacerbazioni acute e potrebbe ridurre ulteriormente il tasso di prescrizione di DA. In linea di principio, le linee guida internazionali (“British guideline on the management of asthma”, Scottish Intercollegiate Guidelines Network e British Thoracic Society ) contengono gi\u00e0 raccomandazioni sulla prescrizione consapevole del clima e hanno anche incluso questo aspetto negli ausili decisionali per i pazienti.\nLe Linee guida nazionali per la gestione delle malattie (NVL Asma\/COPD) non contengono ancora raccomandazioni corrispondenti.\nIn Germania, inoltre, non sono stati condotti studi sistematici sugli effetti di una consulenza e di una formazione coerenti sulla prescrizione consapevole di inalanti per i pazienti e i prescrittori.\n [14]Gli studi sociologici indicano che l’attuazione di misure in tali “nicchie” comporta cambiamenti pi\u00f9 complessi che vanno ben oltre la misura stessa.\nIn termini di consulenza medica, la prescrizione di inalanti consapevole del clima pu\u00f2 potenzialmente essere un impulso a prendere in considerazione il danno climatico in altre decisioni diagnostiche o terapeutiche. <\/p>\n\n

Stima del livello di riempimento<\/h3>\n\n

Oltre all’ingombro causato dai propellenti contenuti, ci sono altri argomenti a favore dell’uso primario dei DPI.\nAd esempio, i pazienti possono generalmente solo stimare il livello di riempimento del DA, in quanto la maggior parte delle preparazioni non dispone di un contatore integrato.\n [15,16]Questa circostanza favorisce un aumento del consumo (a causa di una riprescrizione prematura) e aumenta il rischio di un trattamento inadeguato (a causa dell’uso di un DA in gran parte vuoto con un rilascio di farmaco ridotto).\nIn uno studio prospettico su pazienti pediatrici, si sono verificati gravi errori di valutazione, perch\u00e9 i DA gi\u00e0 svuotati sono stati considerati utilizzabili.\n [16]Tuttavia, alla fine questi rilasciavano quasi solo propellente.\n [17]Il test di galleggiamento in un bagno d’acqua \u00e8 un metodo molto inaffidabile per determinare il livello di riempimento, mentre la pesatura della cartuccia \u00e8 molto pi\u00f9 affidabile, ma altrettanto poco pratica nell’uso quotidiano, a causa della mancanza di valori di riferimento pubblicati. I DPI, invece, di solito contengono un contatore nel caso dei sistemi a serbatoio o a blister o, nel caso dei sistemi a capsula, consentono una semplice stima della quantit\u00e0 rimanente.\nQuesto rende l’applicazione pi\u00f9 efficiente dal punto di vista delle risorse e allo stesso tempo aumenta la sicurezza della terapia farmacologica. <\/p>\n\n

Processo decisionale individualizzato<\/h3>\n\n

Gli aspetti sopra menzionati di un minore impatto sul clima e di un consumo di risorse pi\u00f9 sostenibile, grazie a un migliore controllo delle condizioni di riempimento, parlano a favore dell’uso preferenziale di un DPI.\nDa ci\u00f2 sono derivate le seguenti raccomandazioni nella linea guida S2k: <\/p>\n\n

La decisione a favore o contro un DA non viene presa solo quando viene emessa una nuova prescrizione, ma anche regolarmente quando il farmaco gi\u00e0 prescritto viene nuovamente prescritto.\nLa linea guida contiene un algoritmo (Fig. 1)<\/strong> che ha lo scopo di chiarire il processo decisionale e quindi di supportare il processo di prescrizione. <\/p>\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n[11]Secondo la NVL Asma, la selezione individuale dei dispositivi di inalazione deve basarsi sulle capacit\u00e0 motorie e cognitive del paziente.\nOltre alle abilit\u00e0 e ai prerequisiti individuali (inspirazione sufficientemente profonda, limitazione del flusso d’aria inspiratorio), sono decisive anche le preferenze individuali e la familiarit\u00e0 con il rispettivo dispositivo, non da ultimo nei pazienti geriatrici.\nL’istruzione iniziale qualificata (spiegazione, dimostrazione, pratica sotto supervisione) e il monitoraggio sono essenziali per verificare l’idoneit\u00e0 specifica del paziente di un dispositivo scelto insieme. <\/p>\n\n

I principali vantaggi della DA sono i minori requisiti del respiro inspiratorio (generalmente adatti ai pazienti con limitazione del flusso inspiratorio) e la possibilit\u00e0 di combinarla con un ausilio per l’inalazione (precamera, distanziatore).\nQuest’ultimo pu\u00f2 rendere pi\u00f9 facile coordinare l’attivazione dell’esplosione di spray e l’ispirazione lenta simultanea.\nL’uso di un ausilio per l’inalazione \u00e8 quindi particolarmente consigliato per i neonati e i bambini piccoli e per i pazienti con problemi di coordinazione che non possono essere corretti con l’allenamento.\nA partire dall’et\u00e0 scolare, la DPI pu\u00f2 essere presa in considerazione anche per i pazienti con problemi di coordinazione, a condizione che il flusso d’aria inspiratorio sia sufficiente.\nI problemi di coordinazione giocano solo un ruolo minore in questo caso, poich\u00e9 la generazione attiva di aerosol richiede solo una forte aspirazione sul boccaglio.\nIn alcune linee guida, vengono fornite specifiche sull’et\u00e0 per quanto riguarda l’uso di determinati dispositivi.\n [11]Ad esempio, la NVL Asma raccomanda l’uso di un DA con un distanziatore nei bambini di et\u00e0 inferiore ai cinque anni.\nTuttavia, poich\u00e9 le capacit\u00e0 motorie e cognitive possono variare notevolmente nei bambini, \u00e8 sempre consigliabile concentrarsi sulle capacit\u00e0 effettive.\nSia per i bambini che per gli adulti, la persona interessata deve essere in grado di gestire in modo dimostrabile il dispositivo prescritto. <\/p>\n\n

Consulenza attenta al clima<\/h3>\n\n

Inoltre, la linea guida suggerisce di menzionare esplicitamente l’aspetto dell’impronta di carbonio in questo processo decisionale.\nPer supportare questa consultazione, sono stati creati degli ausili decisionali per illustrare l’effetto di risparmio potenziale del passaggio da DA a DPI all’anno (Fig. 2).<\/strong> <\/p>\n

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I risparmi potenziali indicati nel supporto decisionale rappresentano le riduzioni massime possibili dell’impronta di carbonio<\/sub> che si possono ottenere passando a una terapia con DPI.\nA seconda della terapia utilizzata e del dosaggio necessario, la riduzione dell’impronta di CO2<\/sub> pu\u00f2 anche essere inferiore.\n [19]Ad esempio, la sostituzione di una monoterapia con uno steroide inalatorio porta a un risparmio di circa 110 kg diCO2 equivalente<\/sub>. <\/p>\n\n

Smaltimento dei rifiuti<\/h3>\n\n

Anche dopo il rilascio completo del numero dichiarato di dosi individuali, le cartucce MDI non sono mai completamente vuote, ma contengono ancora piccole quantit\u00e0 residue di propellente o principi attivi.\nPertanto, anche gli inalatori dosati vuoti appartengono formalmente alla categoria dei rifiuti problematici che richiedono uno smaltimento regolamentato.\nTuttavia, lo smaltimento dei rifiuti farmaceutici \u00e8 regolato in modo diverso da Stato a Stato e non esiste un concetto standardizzato.\nPoich\u00e9 la maggior parte dei rifiuti residui viene incenerita, i farmaci – con alcune eccezioni (ad esempio i cistostatici) – possono essere smaltiti con i rifiuti domestici.\nNon esiste un obbligo di ritiro dei vecchi farmaci, precedentemente implementato, n\u00e9 esistono percorsi di smaltimento separati per le cartucce di gas pressurizzate.\nIl processo di smaltimento e le relative raccomandazioni non sono solitamente un argomento centrale di una linea guida.\nTuttavia, questo argomento \u00e8 stato ripreso nella linea guida e affrontato con la richiesta di un concetto di smaltimento per le cartucce di gas pressurizzate. <\/p>\n\n

Implementazione della linea guida<\/h3>\n\n

Diversi aspetti sono importanti per l’implementazione della linea guida.\nUn requisito fondamentale \u00e8 un materiale informativo accattivante, come una sintesi della linea guida, informazioni per i pazienti e servizi di supporto per consentire l’attuazione dei contenuti della linea guida nella pratica.\nUn collega medico di base ha sviluppato una tabella riassuntiva contenente tutti i principi attivi rilevanti e la loro disponibilit\u00e0 come inalatore dosato o in polvere.\nFornisce anche informazioni sui prezzi attuali e sulla disponibilit\u00e0 di un contatore. <\/p>\n\n

Idealmente, l’implementazione a livello di studio medico potrebbe consistere nel verificare se \u00e8 possibile passare a un DPI al momento della prescrizione di ogni ricetta ripetuta.\nIl fatto che un cambiamento sia possibile a livello di studio medico \u00e8 stato dimostrato in un gruppo di studio pneumologico.\n [19]In un anno, la percentuale di DPI nelle confezioni prescritte \u00e8 aumentata dal 49,2% al 77,8%. <\/p>\n\n

Nell’ambito degli accordi di sconto, i farmaci vengono spesso scambiati in farmacia.\n [20]Secondo la Linea guida tedesca sui farmaci, le forme di dosaggio per inalazione non sono incluse nell’elenco dei farmaci intercambiabili, il che significa che lo scambio di un DPI a favore di un DA o viceversa non \u00e8 consentito in farmacia.\nIn caso di dubbio, la NVL Asma raccomanda al farmacista di sollevare dubbi farmaceutici in questi casi.\nIn alternativa, lo scambio pu\u00f2 essere evitato anche selezionando la casella “Aut-idem”. In un test pratico pianificato, verranno valutati l’accettazione e i possibili ostacoli all’implementazione della linea guida negli studi medici di base. <\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/strong><\/p>\n\n