{"id":385091,"date":"2024-09-06T00:01:00","date_gmt":"2024-09-05T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=385091"},"modified":"2024-09-02T10:29:20","modified_gmt":"2024-09-02T08:29:20","slug":"le-sfide-dellassistenza-ambulatoriale","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/le-sfide-dellassistenza-ambulatoriale\/","title":{"rendered":"Le sfide dell’assistenza ambulatoriale"},"content":{"rendered":"\n

La malattia dell’hidradenitis suppurativa\/acne inversa \u00e8 stata menzionata per la prima volta nel 1839 con ascessi superficiali nelle regioni ascellare, sottomammaria e perianale.\nAd oggi, la malattia ha avuto diversi nomi: Perifolliculitis capitis abscendens et suffodiens, Pyoderma fistulans significans, Hidradentitis suppurativa nel 1956 da Pillsburg et al.\ne nel 1989 acne inversa da Plewig e Steger.\nOggi, il termine hidradenitis suppurativa (HS) \u00e8 nuovamente preferito per distinguere chiaramente la malattia dall’acne conglobata e dalle forme acneiche.\nEntrambi i termini sono riconosciuti come equivalenti nelle linee guida. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

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La malattia \u00e8 stata menzionata per la prima volta da Velpeau nel 1839 con ascessi superficiali nelle regioni ascellare, sottomammaria e perianale.\nAd oggi, la malattia ha avuto diversi nomi: Perifolliculitis capitis abscendens et suffodiens, Pyoderma fistulans significans, Hidradentitis suppurativa nel 1956 da Pillsburg et al.\ne nel 1989 acne inversa da Plewig e Steger.\n [1\u20138]Oggi, il termine hidradenitis suppurativa (HS) \u00e8 nuovamente preferito per distinguere chiaramente la malattia dall’acne conglobata e dalle forme acneiche.\nEntrambi i termini sono riconosciuti come equivalenti nelle linee guida.\nNell’articolo, il termine HS sar\u00e0 utilizzato come sostituto di entrambi i nomi. <\/p>\n\n

Un noto malato di HS \u00e8 stato Marx, che ha raccontato in modo molto drammatico la sua storia di sofferenza e i sintomi clinici tipici della malattia: odori sgradevoli, disprezzo di s\u00e9, svalutazione dell’immagine di s\u00e9, limitazione dei movimenti, prurito, dolore, aggressivit\u00e0, depressione, frustrazione nei confronti dei medici, tentativi di autoguarigione, in questo caso diagnosi postuma.\nSi ha l’impressione che poco sia cambiato per i pazienti fino ad oggi: Sofferenza, frustrazione, anni prima della diagnosi [9].\nEsiste ancora un elevato bisogno insoddisfatto di questa malattia, sia in termini di trattamento che di accettazione da parte del pubblico in generale e, in parte, dei medici. <\/p>\n\n

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“Una malattia, molti nomi fino ad oggi e quindi diagnosi tardiva, trattamento tardivo e molta sofferenza per le persone colpite”.<\/em><\/p>\n<\/blockquote>\n\n

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Epidemiologia e prevalenza<\/h3>\n\n

[10] [11,12]La prevalenza \u00e8 fino all’1% (dati basati sulla Germania), l’et\u00e0 media \u00e8 di 23-25 anni, di solito con esordio dopo la pubert\u00e0 e prima della menopausa.\n [11]La malattia si verifica pi\u00f9 frequentemente nelle donne che negli uomini; il rapporto uomo-donna \u00e8 compreso tra 1:2 e 1:5, tranne che nella forma anale, dove sono colpiti pi\u00f9 uomini che donne.\nUn terzo di tutti i pazienti affetti da HS riporta un’anamnesi familiare positiva.\n [12]La diagnosi viene fatta con un ritardo di circa 12-15 anni.\nI dati mostrano ancora un’ampia diffusione, che indica sempre la necessit\u00e0 di ulteriori studi epidemiologici. <\/p>\n\n

Genetica<\/h3>\n\n

La misura in cui i fattori genetici giocano un ruolo nella patogenesi dell’acne inversa non \u00e8 ancora stata chiarita in modo definitivo.\n [13]\u00c8 sorprendente che l’HS si manifesti nelle famiglie.\nLa malattia \u00e8 probabilmente un processo multifattoriale che si basa su una predisposizione individuale.\n [13,14]Gli esperti del 1\u00b0 Simposio Internazionale sono stati concordi nell’affermare che, da un punto di vista genetico, l’HS deve essere una malattia poligenica con casi sporadici che presentano difetti in diversi geni importanti che sono coinvolti nella patogenesi dell’HS oppure un gene difettoso viene ereditato in famiglia.\n [15]In uno studio cinese, il locus sul cromosoma 1p21.1-1q25.3 nella regione di 76 Mb fiancheggiata dai marcatori D1S248 e D1S2711 \u00e8 stato assegnato alla HS.\n [16,17]Tuttavia, questo locus non ha potuto essere confermato da altri gruppi.\n [18]In uno studio su sei famiglie cinesi Han con malattia familiare, sono state rilevate mutazioni del complesso \u03b3-secretasi sul cromosoma 19p13.\n [14,19]Sulla base di altri studi, la HS ha mostrato polimorfismi diversi rispetto alla malattia di Crohn, indicando che la malattia di Crohn con le sue manifestazioni cutanee \u00e8 distinta dalla HS .\nIn breve, c’\u00e8 ancora molta ricerca da fare. <\/p>\n\n

Patogenesi<\/h3>\n\n

Ci sono ancora molte domande senza risposta.\nSi discute se la colonizzazione batterica in s\u00e9 sia la causa o il risultato dell’infiammazione.\nLa teoria attuale presuppone che l’infiltrazione batterica o di linfociti non condizionati (perifollicolite) con formazione di pus porti all’occlusione e alla dilatazione del follicolo e infine alla rottura del follicolo a causa dell’ipercheratosi e dell’intasamento di cheratina.\nLa rottura porta ad ascessi profondi e alla formazione di tunnel con distruzione dei tessuti.\nL’epitelio distrutto forma tratti sinusali dolorosi e placche infiammatorie estese.\n [20]Una cicatrice estesa \u00e8 un’altra conseguenza della grave infiammazione profonda. <\/p>\n\n

La reazione immunologica inizia presumibilmente con l’occlusione del follicolo innescata da fattori genetici (mutazioni di epsilon sectretasi, PSTPIP1, IL12Rb1) e da fattori ambientali come l’obesit\u00e0 e il fumo.\nPrima della rottura follicolare, il follicolo si dilata e le vie infiammatorie (ad esempio TH17, TNF alfa, IL-17, IL-32) vengono attivate e rilasciano citochine pro-infiammatorie (ad esempio IL-1\u03b2, IL-17A, TNF, IFN-\u03b3, CXCL-8, IL-8, IL-17, IL-32, IL-36a\/b\/g, IL-6, IL-10, IL-12p70).\nQueste citochine potenzialmente stimolano i cheratinociti a formare ascessi.\n [21,22]Inoltre, \u00e8 stata dimostrata una diminuzione dell’espressione di IL-20 e IL-22 nelle lesioni cutanee dei pazienti con HS.\n [23-25]In definitiva, i processi immunologici e infiammatori portano al tipico quadro clinico con ascessi ricorrenti con tunnel e cicatrici caratteristiche. <\/p>\n\n

[26]Una terapia s.c. di 16 settimane con il farmaco anti-TNF-\u03b1 adalimumab ha portato all’inibizione dell’espressione di citochine, in particolare di IL-1\u03b2, CXCL9 (MIG) e BLC, e alla diminuzione del numero di cellule CD11c+ (cellule dendritiche), CD14+ e CD68+ nella pelle lesionata.\n [27] La via di segnalazione IL-23\/Th17 \u00e8 stimolata nell’hidradenitis suppurativa\/acne inversa (Fig. 1).<\/strong> <\/p>\n

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Batteri<\/h3>\n\n

[28,16]L’HS non \u00e8 principalmente una malattia infettiva della pelle.\n [29]Tuttavia, nei follicoli piliferi della regione colpita \u00e8 stato rilevato un gran numero di batteri gram-negativi e gram-positivi, pi\u00f9 frequentemente S. aureus, specie di Peptostreptococcus<\/em>, Propionibacterium acnes<\/em>, nonch\u00e9 Escherichia coli,<\/em> Proteus e Klebsiellen.\nCon il tempo, la percentuale di cellule NK (cellule killer naturali)<\/em> diminuisce e si osserva una minore reazione dei monociti ai componenti batterici.\nRispetto alla pelle normale, il numero di macrofagi infiltranti che esprimono il recettore Toll-like (TLR)-2 (CD68+) e di dendrociti dermici (CD209+) \u00e8 aumentato nelle lesioni HS.\nIl TLR-2 \u00e8 stimolato dai prodotti batterici e ha un effetto pro-infiammatorio.\nSi presume che questo possa portare a cambiamenti nella difesa contro le infezioni batteriche, ad esempio attraverso una risposta indebolita dei monociti agli stimoli infiammatori, ma ulteriori studi devono dimostrare se \u00e8 davvero cos\u00ec. <\/p>\n\n

Inoltre, \u00e8 stata riscontrata un’espressione alterata di peptidi antimicrobici, come la sovraespressione della psoriasina negli strati inferiori dell’epidermide, mentre il livello di espressione della \u03b2-defensina-2 umana (hBD-2) \u00e8 stato ridotto nell’epidermide.\nA differenza della pelle normale, i monociti\/macrofagi che esprimono hBD-2 sono stati trovati anche nel derma subepidermico.\n [30]L’aumento dell’espressione del fattore di necrosi tumorale (TNF)-\u03b1 e la comprovata attivazione dei recettori TLR potrebbero essere responsabili di ci\u00f2.\n [30]L’aumento dell’espressione dei recettori delle lectine di tipo C, che svolgono un ruolo nella presentazione dell’antigene da parte dei macrofagi e dei dendriti, suggerisce un’interazione dei TLR con i recettori delle lectine di tipo C come fattore scatenante dell’infiammazione cronica nell’HS.\n [31,32]Recentemente, \u00e8 stata rilevata una forte espressione di catelicidina (LL-37) nelle ghiandole sudoripare apocrine, che potrebbe essere associata alla patogenesi dell’HS . <\/p>\n\n

Clinica<\/h3>\n\n

[33,34]I segni precoci sono prurito, ipertermia locale, iperidrosi, noduli sottocutanei dolorosi; la colonizzazione batterica \u00e8 rara.\nLa lesione primaria \u00e8 un nodulo cutaneo-sottocutaneo doloroso, solitario e profondo, che pu\u00f2 regredire spontaneamente, persistere o trasformarsi in un ascesso.\nGli ascessi possono fondersi in profondit\u00e0 o rompersi verso l’esterno.\nA differenza dell’acne, sono colpite le parti profonde del follicolo.\nIn seguito, i noduli infiammati in profondit\u00e0 portano ad ascessi, fistole e\/o cicatrici.\nSono interessate le ascelle, la regione inguinale, la regione perianale, la regione glutea, il perineo e la regione sottomammaria.\nIl decorso \u00e8 cronicamente ricorrente. <\/p>\n\n

[35,36]La malattia si manifesta solitamente in modo simmetrico e quasi esclusivamente nelle aree apocrine inverse.\nLa regione ascellare \u00e8 quella pi\u00f9 frequentemente colpita, con il 72%.\nLe donne mostrano un modello di distribuzione diverso rispetto agli uomini.\n [37\u201339]Nelle donne, sono spesso colpite le ascelle, la regione sottomammaria e la regione inguinale, mentre negli uomini sono spesso pi\u00f9 colpite la regione anogenitale e retroauricolare, il collo e il perineo.\n [40,41]Circa il 90% dei pazienti sviluppa anche un seno pilonidale.\nNon ci si pu\u00f2 aspettare una guarigione spontanea. <\/p>\n\n

Fattori di rischio <\/h3>\n\n

[42]L’89% dei pazienti sono fumatori.\n [43]La nicotina presumibilmente causa l’occlusione dei follicoli piliferi, ma \u00e8 anche considerata un cofattore per una prognosi peggiore dell’infiammazione nella psoriasi. <\/p>\n\n

[44] [45]Esistono prove di una predisposizione genetica e, in questo caso, di un’eredit\u00e0 autosomica dominante; il 34% dei parenti di primo grado presenta gli stessi sintomi.\n [45]Anche le mutazioni genetiche, come quelle del gene secretasi (segnalazione Notch), <\/em>probabilmente svolgono un ruolo, veda la sezione genetica per maggiori informazioni. <\/p>\n\n

[46]Un indice di massa corporea elevato aumenta l’odds ratio di 1,126; il 77% degli uomini \u00e8 in sovrappeso, il 26% \u00e8 obeso, il 69% delle donne \u00e8 in sovrappeso, il 33% \u00e8 obeso.\nI dati pi\u00f9 recenti dell’AAD 2024 hanno anche dimostrato che sia i pazienti sottoposti a chirurgia bariatrica che quelli che hanno ricevuto gli agonisti GLP-1 hanno avuto una risposta migliore o una riduzione dell’HS, indipendentemente dal fatto che avessero o meno il diabete mellito di tipo 2.\n [47]Dati simili sono stati riportati anche nella psoriasi, fornendo una chiara evidenza che l’insulino-resistenza infiammatoria che si sviluppa come risultato dell’infiammazione gioca un ruolo significativo nel circolo vizioso obesit\u00e0\/infiammazione e che questi pazienti semplicemente non possono perdere peso senza interrompere l’insulino-resistenza. <\/p>\n\n

Fattori scatenanti<\/h3>\n\n

Alcuni dei fattori scatenanti e di rischio sono gli stessi.\n [28]I fattori scatenanti riconosciuti per l’HS includono il fumo, l’obesit\u00e0, l’infiammazione dei follicoli piliferi, la colonizzazione batterica – in particolare con lo Staphylococcus aureus<\/em> (S. aureus)<\/em> -, la predisposizione genetica, l’iperidrosi regionale e l’irritazione meccanica. <\/p>\n\n

Ormoni <\/h3>\n\n

Le ricadute premestruali di HS sono comuni in circa il 40% dei pazienti, spesso con un miglioramento all’inizio della menopausa.<\/p>\n\n

L’influenza dei fattori ormonali, in particolare degli androgeni, sullo sviluppo della malattia \u00e8 ancora oggetto di un dibattito controverso.\n [48,49]A differenza dell’acne vulgaris, la loro influenza non \u00e8 probabilmente cos\u00ec significativa.\n [50] Le pazienti di sesso femminile con HS devono essere esaminate tempestivamente per la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) e la resistenza all’insulina (Tab. 1). <\/p>\n\n

Comorbilit\u00e0 e conseguenze psicosociali della malattia<\/h3>\n\n

[51,52] [53,54] [51,55,26] [51,56] [51,53,57]L’HS ha un’elevata comorbilit\u00e0 con la sindrome metabolica (40-51%), il diabete mellito di tipo 2 (9-30%), la malattia infiammatoria intestinale (1-13%), il morbo di Crohn (1-17%), la colite ulcerosa (1-9%), le spondiloartropatie (2-28%) e i disturbi psichiatrici (5-36%).\nQueste comorbilit\u00e0 si riscontrano anche in altre malattie altamente infiammatorie come la psoriasi e la BPCO e, a mio avviso, sono una comorbilit\u00e0 dell’infiammazione e parlano a favore della gravit\u00e0 dell’infiammazione nell’HS.\nLa comorbilit\u00e0 con le malattie infiammatorie intestinali, la malattia di Crohn, la colite ulcerosa e le spondiloartropatie, coinvolge percorsi comuni e lo vediamo anche in altre malattie infiammatorie come la psoriasi.\n [53,58] [57,59]Comorbilit\u00e0 specifiche sono la sindrome PCO con il 9-14% e il carcinoma a cellule squamose, soprattutto nella regione anale, con il 5%. <\/p>\n\n

Le conseguenze psicologiche sono caratterizzate sia dall’infiammazione (neuroinfiammazione) sia dalle notevoli conseguenze psicosociali della malattia: stigmatizzazione, vergogna, disturbi del sonno, isolamento, depressione, disturbi d’ansia e persino suicidio, disfunzioni sessuali, subastanzabus.\n [60]I fattori aggravanti sono il dolore, il prurito, la secrezione, l’odore e la limitazione dei movimenti. <\/p>\n\n

L’elevata comorbilit\u00e0 ha delle conseguenze.\nIn media, i pazienti affetti da hidradentite muoiono 14,7 anni prima.\n [61]Le principali cause di morte sono le malattie cardiovascolari, il cancro e gli incidenti\/violenza (incluso il suicidio, aumentato soprattutto nelle donne), secondo uno studio dei registri sanitari finlandesi su 4379 pazienti con HS rispetto a 40.406 pazienti con psoriasi vulgaris e 49.201 con nevi melanocitici. <\/p>\n\n

[62] La perdita di ore lavorative e le restrizioni sul lavoro sono considerevoli, solo il 53,3% dei pazienti \u00e8 pienamente occupato e solo il 25,8% non ha restrizioni sul lavoro a causa della malattia (Tabella 1). <\/strong>La limitazione della qualit\u00e0 di vita (DLQI) \u00e8 correlata con: [63] dolore, gravit\u00e0, numero di parti del corpo coinvolte, durata e progressione della malattia.\n [64\u201367]Altri fattori di influenza sono lo sviluppo di odori, l’ansia, l’isolamento sociale e la limitazione e la quantit\u00e0 di movimento.\nI pazienti con HS hanno quindi una compromissione della qualit\u00e0 di vita ancora maggiore rispetto ad altre malattie dermatologiche infiammatorie gravi, come la psoriasi vulgaris. <\/p>\n

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Gravit\u00e0 della malattia e punteggi<\/h3>\n\n

La gravit\u00e0 della malattia \u00e8 classificata secondo il grado Hurley 1-3 (Tabella 2). <\/strong>L’HS-PGA (Physician Global Assessment <\/em>for HS) – meno preciso ma pi\u00f9 rapido – \u00e8 un altro modo per determinare la gravit\u00e0.\nIn questo caso, l’esaminatore valuta la gravit\u00e0 in assenza di sintomi, lieve, moderata o grave, il che \u00e8 pi\u00f9 rapido, ma \u00e8 anche una valutazione molto pi\u00f9 personalizzata e meno oggettiva.\nIl punteggio Hurley o l’HS-PGA viene utilizzato per classificare la gravit\u00e0 della malattia, che poi determina la terapia successiva, non l’attivit\u00e0 della malattia. <\/p>\n

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Punteggi come l’IHS4 (numero di noduli infiammatori + numero di ascessi \u00d72 + numero di fistole \u00d74) sono utilizzati per determinare l’attivit\u00e0 della malattia (Tabella 3).<\/strong> [68\u201370] I punteggi relativi al paziente sono il DLQI (Dermatology Life Quality Index)<\/em>, noto per altre malattie, oppure l’HiSQOL o l’Ool-HS (punteggi ancora pi\u00f9 specifici per l’HS).<\/p>\n

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A mio avviso, i punteggi pi\u00f9 importanti nella pratica quotidiana sono la determinazione della gravit\u00e0 secondo Hurley 1-3, l’IHS4 e il DLQI e le foto.\n [71] Nelle forme gravi, pu\u00f2 essere utile anche l’ecografia (preferibilmente in 3D); spesso i tratti sinusali e i “laghi di pus” sotto la pelle non possono essere nemmeno intuiti (Tabella 4).<\/strong> <\/p>\n

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Diagnostica e test di laboratorio <\/h3>\n\n