{"id":385633,"date":"2024-10-16T00:01:00","date_gmt":"2024-10-15T22:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=385633"},"modified":"2024-10-18T11:49:13","modified_gmt":"2024-10-18T09:49:13","slug":"tre-approcci-per-ridurre-la-mortalita-di-p-jirovecii","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/tre-approcci-per-ridurre-la-mortalita-di-p-jirovecii\/","title":{"rendered":"Tre approcci per ridurre la mortalit\u00e0 di P. jirovecii"},"content":{"rendered":"\n

La polmonite da Pneumocystis jirovecii (PcP<\/em>) \u00e8 associata a un alto tasso di mortalit\u00e0, ma l’influenza di una malattia di base immunocompromessa sulla presentazione clinica, la gravit\u00e0 e la mortalit\u00e0 della PcP non \u00e8 stata ancora sufficientemente studiata.\nI medici francesi si sono assunti questo compito. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

Il numero crescente di pazienti sottoposti a trattamenti immunosoppressivi e lo sviluppo di nuove terapie per i tumori maligni ematologici hanno portato a nuove condizioni per lo sviluppo di infezioni fungine polmonari opportunistiche.\nAnche l’aumento dei trapianti di organi solidi e delle malattie infiammatorie immuno-mediate (IMID) hanno contribuito a questo fenomeno. <\/p>\n\n

Attualmente, circa tre quarti di tutti i casi di polmonite da Pneumocystis jirovecii (PcP<\/em>) sono diagnosticati in pazienti HIV-negativi nei Paesi ad alto reddito.\nLa PcP HIV-negativa \u00e8 associata a una maggiore morbilit\u00e0 e mortalit\u00e0 e pu\u00f2 essere pi\u00f9 difficile da diagnosticare rispetto ai pazienti HIV-positivi.\nNella popolazione HIV-negativa, la prognosi della PcP \u00e8 molto variabile, suggerendo che sia la malattia di base che le terapie immunosoppressive hanno un impatto sulla gravit\u00e0 e sull’esito di questa infezione.\nUna precedente terapia con corticosteroidi \u00e8 stata identificata come un fattore di rischio per la PcP ed \u00e8 stata associata alla mortalit\u00e0.\nCon l’avvento di nuovi trattamenti immunosoppressivi, si pone la questione dei criteri appropriati per l’introduzione della profilassi primaria. <\/p>\n\n

Tuttavia, l’influenza della malattia di base e dei disturbi immunologici specifici sulla presentazione clinica, la gravit\u00e0 e la mortalit\u00e0 della PcP non \u00e8 stata finora sufficientemente studiata.\nIl dottor Romain L\u00e9cuyer e i colleghi del Dipartimento di Medicina Interna e Malattie Infettive del Centre Hospitalier Bretagne-Atlantique di Vannes, in Francia, hanno presentato uno studio osservazionale retrospettivo multicentrico che ha incluso pazienti con PcP probabile o confermata provenienti da tre ospedali francesi [1]. <\/p>\n\n

Una diagnosi ritardata pu\u00f2 contribuire a una prognosi sfavorevole.<\/h3>\n\n

Durante il periodo di studio di 10 anni, sono stati inclusi nello studio un totale di 481 partecipanti, di cui 180 (37,4%) sono stati definiti come pazienti con PcP provata e 301 (62,6%) come pazienti con PcP probabile.<\/p>\n\n

I pazienti con malattie infiammatorie immuno-mediate presentavano le forme pi\u00f9 gravi di PcP al momento del ricovero, con un punteggio SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) <\/em>pi\u00f9 alto e il tasso di mortalit\u00e0 pi\u00f9 elevato dovuto alla PcP nei pazienti HIV-negativi.\nD’altra parte, i pazienti con PcP con tumori solidi hanno avuto una mortalit\u00e0 a 90 giorni pi\u00f9 alta e un esito a lungo termine peggiore, nonostante un punteggio SOFA pi\u00f9 basso al momento della diagnosi di PcP.\nI pazienti sieropositivi hanno avuto il miglior tasso di sopravvivenza a 90 giorni (Fig. 1).<\/strong> <\/p>\n

\n
\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n

I risultati suggeriscono che questi pazienti (la maggior parte dei quali aveva una malattia in stadio metastatico) potrebbero non aver sviluppato le forme pi\u00f9 gravi di PcP, ma che la presenza di questa infezione opportunistica potrebbe essere un marcatore della loro fragilit\u00e0, hanno detto gli autori.<\/p>\n\n

Inoltre, una precedente terapia a lungo termine con corticosteroidi \u00e8 apparsa come un importante fattore di rischio ed \u00e8 stata associata a una prognosi peggiore, in particolare nei pazienti con IMID.\nIl tasso di mortalit\u00e0 pi\u00f9 elevato nei pazienti con esposizione a lungo termine ai corticosteroidi diminuisce dopo un anno, il che pu\u00f2 essere spiegato dalla mortalit\u00e0 associata a ciascuna malattia di base nel gruppo HIV-negativo.\nIl tempo pi\u00f9 lungo per la diagnosi e la maggiore gravit\u00e0 della PcP nei pazienti con IMID al momento del ricovero suggeriscono che la diagnosi ritardata pu\u00f2 essere in parte responsabile della loro cattiva prognosi. <\/p>\n\n

La profilassi della PcP non era stata prescritta in quasi il 90% dei pazienti.\nPer ridurre la mortalit\u00e0 da PcP nei pazienti con IMID, il primo passo sarebbe quello di migliorare la profilassi contro questa infezione opportunistica prevenibile, scrivono gli autori.\nTuttavia, definire i criteri per la profilassi contro la Pneumocystis<\/em>nei pazienti con IMID \u00e8 una sfida, dato l’ampio spettro di malattie coinvolte.\nLinee guida specifiche per la profilassi sono state sviluppate per la vasculite associata agli anticorpi antineutrofili citoplasmatici, la sclerodermia e le miopatie infiammatorie autoimmuni, nonch\u00e9 per i pazienti che ricevono una terapia corticosteroidea prolungata, ma per le IMID pi\u00f9 rare non ci sono attualmente dati sufficienti per formulare raccomandazioni specifiche sulla profilassi.\nIl presente studio dimostra che i corticosteroidi ad alte dosi sono un problema importante nei pazienti HIV-negativi a causa del rischio di PcP e, a differenza dei pazienti HIV-positivi, la conta delle cellule CD4 non pu\u00f2 essere utilizzata come indicazione per la profilassi in questi pazienti. <\/p>\n\n

L’artrite reumatoide \u00e8 l’IMID pi\u00f9 comune nella coorte.<\/h3>\n\n

L’artrite reumatoide (RA) \u00e8 stata l’IMID pi\u00f9 comune nella coorte dello studio.\nCi\u00f2 evidenzia la difficolt\u00e0 di identificare i pazienti che potrebbero beneficiare della profilassi della Pneumocystis<\/em>e spiega la mancanza di raccomandazioni ufficiali\/linee guida di consenso per questi pazienti.\n <Pi\u00f9 della met\u00e0 dei pazienti con RA ha sviluppato la PcP 6 mesi dopo aver iniziato o intensificato la terapia immunosoppressiva.\nSecondo gli autori, la profilassi con atovaquone nell’anno successivo all’inizio della terapia immunosoppressiva potrebbe essere un’alternativa efficace con un rapporto beneficio-rischio favorevole, evitando il rischio di mielotossicit\u00e0 cumulativa del metotrexato e del trimetoprim-sulfametossazolo.\nLa sarcoidosi sembra essere un’altra malattia che risponde fortemente ai corticosteroidi e per la quale non esistono ancora raccomandazioni per laprofilassi dello Pneumocystis<\/em>. <\/p>\n\n

Un altro fattore importante per migliorare gli esiti dei pazienti IMID con PcP sarebbe un trattamento precoce.\n\u00c8 particolarmente importante identificare il prima possibile i pazienti con IMID che presentano caratteristiche coerenti con una diagnosi di PcP grave e fornire un trattamento tempestivo.\nIl dottor L\u00e9cuyer e colleghi sottolineano che il loro lavoro suggerisce che il trattamento ritardato nei pazienti con IMID ha un impatto potenzialmente drammatico sulla loro prognosi. <\/p>\n\n

L’esame del BAL pu\u00f2 fornire importanti marcatori<\/h3>\n\n

L’analisi dei fattori di rischio a 90 giorni nei pazienti HIV-negativi della coorte allargata conferma che l’esame del BAL pu\u00f2 fornire diversi importanti marcatori di mortalit\u00e0, tra cui l’esame diretto delle cisti, il profilo dell’alveolite neutrofila e la coinfezione respiratoria con CMV al momento della diagnosi di PcP.\nInoltre, \u00e8 stato riferito che una precedente terapia con corticosteroidi pu\u00f2 compromettere la risposta immunitaria anti-PcP, portando a un’alveolite neutrofila inefficiente e a successive lesioni infiammatorie alveolo-interstiziali nella PcP.\nL’esame diretto positivo delle cisti nei campioni delle vie aeree pu\u00f2 effettivamente indicare una profonda immunosoppressione.\nNei pazienti HIV-positivi, la terapia antiretrovirale altamente attiva pu\u00f2 contribuire a un controllo pi\u00f9 rapido del processo infettivo, grazie a un recupero anticipato del sistema immunitario.\nNei pazienti HIV-negativi, i modelli di immunosoppressione, compresa la terapia corticosteroidea a lungo termine, sembrano essere associati a una risposta infiammatoria inappropriata all’elevata carica fungina.\nPer migliorare il trattamento della PcP negli IMID, occorre studiare il beneficio delle terapie immunomodulanti diverse dai corticosteroidi nel ridurre la deleteria risposta immunitaria polmonare, concludono gli autori. <\/p>\n\n

Nel loro lavoro, il Dr. L\u00e9cuyer et al.\nIMID, tumori solidi e terapia corticosteroidea a lungo termine come fattori di mortalit\u00e0 indipendenti nei pazienti HIV-negativi.\nI pazienti con IMID sono i pi\u00f9 esposti alla terapia corticosteroidea a lungo termine e hanno la prognosi peggiore a causa della PcP rispetto ad altri pazienti immunocompromessi.\nL’insorgenza della PcP nei pazienti con tumori solidi \u00e8 associata alla pi\u00f9 alta mortalit\u00e0 a 90 giorni ed \u00e8 probabilmente legata alla malattia tumorale molto avanzata.\nSecondo il dottor L\u00e9cuyer e colleghi, l’ampliamento delle indicazioni per la profilassi primaria contro la P. jirovecii<\/em> nei pazienti con malattia di base immunocompromessa, una sensibilizzazione, una diagnosi e un trattamento probabilistico pi\u00f9 precoci e nuovi approcci terapeutici per le forme gravi sono i tre fattori chiave che potrebbero contribuire a ridurre la mortalit\u00e0 da P. jirovecii nei pazienti HIV-negativi. <\/p>\n\n

Letteratura:<\/p>\n\n

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  1. L\u00e9cuyer R, et al: Caratteristiche e fattori di prognosi della polmonite da Pneumocystis jirovecii in base alla malattia sottostante. Uno studio retrospettivo multicentrico. Chest Journal 2024; 165(6): 1319-1329; doi: 10.1016\/j.chest.2024.01.015.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    InFo PNEUMOLOGIA & ALLERGOLOGIA 2024; 6(3): 30-31<\/em><\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    <\/p>\n\n

    Immagine di copertina: biopsia transbronchiale di Pneumocystis jiroveci, \u00a9Yale Rosen, wikimedia<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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