{"id":387641,"date":"2024-10-17T14:00:00","date_gmt":"2024-10-17T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-nuova-linea-guida-esc-ha-adattato-le-raccomandazioni\/"},"modified":"2024-10-17T16:57:37","modified_gmt":"2024-10-17T14:57:37","slug":"la-nuova-linea-guida-esc-ha-adattato-le-raccomandazioni","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-nuova-linea-guida-esc-ha-adattato-le-raccomandazioni\/","title":{"rendered":"La nuova linea guida ESC ha adattato le raccomandazioni"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>La fibrillazione atriale \u00e8 l&#8217;aritmia cardiaca persistente pi\u00f9 comune negli adulti. Nelle nuove linee guida per la gestione della fibrillazione atriale, la <em>Societ\u00e0 Europea di Cardiologia<\/em> (ESC) presta particolare attenzione alla protezione dall&#8217;ictus. La decisione a favore dell&#8217;anticoagulazione orale \u00e8 ora indipendente dal sesso e si basa sul punteggio <sub>CHA2DS2-VA<\/sub>.  <\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>La linea guida di van Gelder et al. presentata al Congresso annuale dell&#8217;ESC a Londra \u00e8 stata pubblicata sull&#8217;<em>European Heart Journal <\/em>[1]. Nella sua presentazione alle Giornate di Formazione per Medici di Medicina Generale FomF, il PD Dr Patrick Badertscher, Consulente Cardiologo, Ospedale Universitario di Basilea, ha presentato i punti chiave della linea guida, con un focus sulla prevenzione dell&#8217;ictus [2]. &#8220;La fibrillazione atriale \u00e8 di gran lunga l&#8217;aritmia cardiaca pi\u00f9 comune&#8221;, ha detto il relatore, aggiungendo: &#8220;1 persona su 3 soffrir\u00e0 di fibrillazione atriale a un certo punto della sua vita&#8221; [2]. Ed \u00e8 noto che la fibrillazione atriale \u00e8 un fattore di rischio significativo per il tromboembolismo parossistico, persistente o permanente [1].      <\/p>\n\n<h3 id=\"guida-af-care-invece-della-guida-abc\" class=\"wp-block-heading\">Guida AF-CARE invece della guida ABC<\/h3>\n\n[1,3]Se non trattato e a seconda di altri fattori specifici del paziente, il rischio di ictus ischemico nella fibrillazione atriale \u00e8 quintuplicato e un ictus su cinque \u00e8 associato alla fibrillazione atriale. [4,5] L&#8217;efficacia degli anticoagulanti orali nella prevenzione dell&#8217;ictus ischemico nei pazienti con fibrillazione atriale \u00e8 ben consolidata. [6,7] L&#8217;uso di agenti antiaggreganti da soli (aspirina da sola o combinata con clopidogrel) non \u00e8 raccomandato per la prevenzione dell&#8217;ictus nella fibrillazione atriale. La precedente linea guida ABC della versione precedente della linea guida ESC pubblicata nel 2020 \u00e8 stata ampliata dalla nuova linea guida AF-CARE, che pone un&#8217;attenzione ancora pi\u00f9 forte sul trattamento completo dell&#8217;intero paziente, invece di concentrarsi esclusivamente sul trattamento della fibrillazione atriale [1]. L&#8217;acronimo AF(Atrial Fibrillation)-CARE si riferisce ai seguenti punti:      <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>C<\/strong> <em>(Comorbilit\u00e0 e gestione dei fattori di rischio) <\/em>= Comorbilit\u00e0 e gestione dei fattori di rischio<\/li>\n\n\n\n<li><strong>A<\/strong> <em>(Evitare l&#8217;ictus e la tromboembolia)<\/em> = Evitare l&#8217;ictus e la tromboembolia.  <\/li>\n\n\n\n<li><strong>R<\/strong> <em>(Ridurre i sintomi attraverso il controllo della frequenza e del ritmo)<\/em> = riduzione dei sintomi attraverso il controllo della frequenza e del ritmo.  <\/li>\n\n\n\n<li><strong>E<\/strong> <em>(Valutazione e rivalutazione dinamica)<\/em> = Valutazione e co-valutazione della dinamica  <\/li>\n<\/ul>\n\n<h3 id=\"punteggio-cha2ds2va-il-sesso-non-e-piu-un-criterio\" class=\"wp-block-heading\">Punteggio <sub>CHA2DS2VA<\/sub>: il sesso non \u00e8 pi\u00f9 un criterio  <\/h3>\n\n[1,8]La linea guida suggerisce di utilizzare strumenti validati localmente o il punteggio <sub>CHA2DS2VA<\/sub>per valutare il rischio di tromboembolia. Inoltre, altri fattori di rischio devono essere regolarmente rivalutati come base per la decisione di prescrivere anticoagulanti. L&#8217;uso di anticoagulanti orali \u00e8 raccomandato per tutti i pazienti idonei, eccetto quelli a basso rischio di ictus o tromboembolismo. [1,2] Una raccomandazione di classe I per l&#8217;anticoagulazione si applica a partire da un punteggio <sub>CHA2DS2-VA<\/sub> \u22652. Se il punteggio \u00e8 1, il rischio deve essere soppesato per decidere se anticoagulare o meno. Recentemente, queste raccomandazioni si applicano indipendentemente dal sesso, secondo il dottor Badertscher [2]. Il motivo per cui il sesso non \u00e8 pi\u00f9 un criterio nel punteggio <sub>CHA2DS2-VA<\/sub> ha a che fare con il fatto che il sesso non \u00e8 necessariamente un fattore di rischio, ma piuttosto l&#8217;et\u00e0.        <\/p>\n\n<p>Il punteggio <sub>CHA2DS2-VA<\/sub> \u00e8 composto dai seguenti parametri ponderati:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Insufficienza cardiaca <strong>congestizia<\/strong>= insufficienza cardiaca (1 punto)  <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Ipertensione<\/strong>= ipertensione (1 punto)  <\/li>\n\n\n\n<li>&gt; &gt;E<strong>t\u00e0<\/strong>75 = Et\u00e0 75 anni (2 punti) <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Diabete<\/strong>mellito (1 punto)  <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Ictus\/TIA<\/strong>= ictus\/attacco ischemico transitorio (2 punti)  <\/li>\n\n\n\n<li>Malattia <strong>vascolare<\/strong>= malattia vascolare (ad esempio PAD, precedente infarto del miocardio, grave calcificazione dell&#8217;aorta)  <\/li>\n\n\n\n<li><strong>Et\u00e0<\/strong>: 65-74 = et\u00e0 65-74 anni (1 punto)  <\/li>\n<\/ul>\n\n<p>L&#8217;oratore ha sottolineato che le seguenti condizioni sono comprese nella categoria &#8220;malattie vascolari&#8221;:  <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Malattia occlusiva arteriosa periferica (PAD)  <\/li>\n\n\n\n<li>Varicosi<\/li>\n\n\n\n<li>Stato dopo l&#8217;infarto del miocardio<\/li>\n\n\n\n<li>Malattia coronarica significativa (CHD) con evidenza di stenosi &gt;50% (TAC, angiografia coronarica)<\/li>\n\n\n\n<li>Stenosi carotidea<\/li>\n\n\n\n<li>Placca aortica sulla TAC<\/li>\n\n\n\n<li>Aneurisma aortico<\/li>\n\n\n\n<li>Angina pectoris<\/li>\n<\/ul>\n\n<h3 id=\"utilizzare-doak-o-un-antagonista-della-vitamina-k\" class=\"wp-block-heading\">Utilizzare DOAK o un antagonista della vitamina K?  <\/h3>\n\n<p>Gli anticoagulanti orali diretti (DOAC) sono un&#8217;alternativa agli antagonisti della vitamina K (VKA). [18] I DOAC sono inibitori diretti della coagulazione, cio\u00e8 si legano in modo rapido, altamente specifico e reversibile al fattore di coagulazione attivato F IIa (inibitore della trombina dabigatran) o F Xa (inibitori diretti del F Xa \/ DXI, &#8220;-xabane&#8221;). <\/p>\n\n<p>In genere si raccomanda di preferire i DOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban e rivaroxaban) agli antagonisti della vitamina K (fenprocumone, acenocumarolo, warfarin), tranne che nei pazienti con valvole cardiache meccaniche e stenosi mitralica. &#8220;La stenosi mitralica \u00e8 molto rara alle nostre latitudini&#8221;, ha riferito il dottor Badertscher [2]. Nei pazienti con una valvola cardiaca, i VKA sono il gold standard, poich\u00e9 gli studi hanno dimostrato che si sono verificate pi\u00f9 trombosi con i DOAC [2]. In generale, si raccomanda di utilizzare la dose standard completa per i DOAC, a meno che il paziente non soddisfi criteri specifici per una riduzione della dose (ad esempio, per quanto riguarda la funzione renale, l&#8217;et\u00e0, il peso o la co-medicazione). Quando si utilizzano i VKA, la linea guida consiglia di mantenere l&#8217;INR (International Normalised Ratio) a 2,0-3,0 e &gt;70% del tempo nel range target. Nei casi in cui vi sia un rischio di emorragia intracranica o uno scarso controllo del livello di INR, si dovrebbe passare da un VKA a un DOAC. Si devono evitare ulteriori fattori di rischio di emorragia modificabili (ad esempio, farmaci antinfiammatori non steroidei in aggiunta ai DOAC). &#8220;E i punteggi di rischio non dovrebbero pi\u00f9 essere utilizzati per interrompere l&#8217;anticoagulazione&#8221;, ha detto il relatore [2]. Un altro punto importante \u00e8 che gli anticoagulanti orali non dovrebbero generalmente essere combinati con agenti antiaggreganti, a meno che il paziente non abbia un evento vascolare acuto o richieda un trattamento transitorio nell&#8217;ambito di determinate procedure.          <\/p>\n\n<h3 id=\"perche-i-doac-sono-generalmente-preferibili\" class=\"wp-block-heading\">Perch\u00e9 i DOAC sono generalmente preferibili?  <\/h3>\n\n<p>In ampi studi condotti su pazienti con fibrillazione atriale o trombosi venosa profonda ed embolia polmonare, i DOAC hanno dimostrato un profilo di sicurezza significativamente migliore rispetto ai VKA con un&#8217;efficacia comparabile. C&#8217;\u00e8 meno emorragia, in particolare meno emorragia intracranica, secondo il dottor Badertscher.<br\/> [5,9] Ci\u00f2 si basa su meta-analisi dei grandi studi di approvazione dei DOAC, in cui sono state dimostrate riduzioni del rischio di endpoint clinicamente rilevanti come ictus ischemico, recidiva di TEV, emorragia cerebrale, emorragia maggiore o morte. [1,2] In Svizzera sono autorizzati due DOAC, che vengono somministrati una volta al giorno (rivaroxaban, edoxaban) o due volte al giorno (apixaban, dabitgatran) <strong>(Tabella 1)<\/strong>. Per quanto riguarda la domanda frequente su quale sia il DOAC migliore, il relatore ha ricordato che finora non \u00e8 stato condotto alcuno studio testa a testa [2]. Quando si confrontano i principi attivi sulla base di studi diversi, occorre tenere presente che la popolazione dello studio non \u00e8 solitamente comparabile. In questo contesto, occorre tenere presente che i tassi assoluti di eventi dei DOAC sono correlati al punteggio di rischio: [10\u201313] Pi\u00f9 alto \u00e8 il punteggio, pi\u00f9 alto \u00e8 il tasso di eventi. [10,14] Nonostante un punteggio CHADS2 pi\u00f9 basso, sono stati osservati tassi di sanguinamento significativamente pi\u00f9 elevati nel braccio VKA dello studio ARISTOTLE. [15] E per dimostrare una differenza del 10% nel rischio di sanguinamento tra rivaroxaban e apixapan in uno studio randomizzato, 85.000 pazienti dovrebbero essere seguiti per un periodo di 5 anni, come hanno affermato Ferro et al. in un editoriale pubblicato nel 2021. Per quanto riguarda le analisi retrospettive dei database, i loro risultati sono significativamente influenzati dal metodo statistico. [16] Pertanto, i confronti tra farmaci basati su tali dati dovrebbero essere evitati, secondo Fanaroff et al. in una pubblicazione del 2018.              <\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/tab1_CV3_s18.png\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" width=\"1475\" height=\"299\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/tab1_CV3_s18.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-387540\" style=\"width:500px\" srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/tab1_CV3_s18.png 1475w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/tab1_CV3_s18-800x162.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/tab1_CV3_s18-1160x235.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/tab1_CV3_s18-1120x227.png 1120w\" sizes=\"(max-width: 1475px) 100vw, 1475px\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<h3 id=\"aggiustamento-della-dose-in-caso-di-compromissione-della-funzione-renale\" class=\"wp-block-heading\">Aggiustamento della dose in caso di compromissione della funzione renale<\/h3>\n\n[18]In base alle conoscenze attuali, gli inibitori diretti della FXa possono essere utilizzati anche nell&#8217;insufficienza renale, per cui si raccomandano i seguenti aggiustamenti della dose: <\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Apixaban: da 2\u00d7 5 mg a 2\u00d7 2,5 mg, per l&#8217;indicazione fibrillazione atriale con creatinina sierica \u2265133 \u00b5mol\/l pi\u00f9 un ulteriore criterio (et\u00e0 \u226580 anni e\/o peso \u226460 kg)  <\/li>\n\n\n\n<li>Edoxaban: da 1\u00d7 60 mg a 1\u00d7 30 mg, se \u00e8 indicata la fibrillazione atriale o la terapia VTE con GFR \u226450 ml\/min.  <\/li>\n\n\n\n<li>Rivaroxaban: da 1\u00d7 20 mg a 1\u00d7 15 mg, per l&#8217;indicazione fibrillazione atriale con GFR \u226450 ml\/min.  <\/li>\n<\/ul>\n\n[2,18]Nell&#8217;insufficienza renale terminale (GFR &lt;15 ml\/min), l&#8217;uso di qualsiasi DOAC non \u00e8 raccomandato, poich\u00e9 questa popolazione di pazienti \u00e8 stata esclusa dagli studi di autorizzazione e non sono disponibili dati rilevanti. Poich\u00e9 un calo della clearance della creatinina pu\u00f2 verificarsi rapidamente nell&#8217;insufficienza renale moderata nel contesto di una malattia acuta o di una politerapia, molti pazienti con un GFR &lt;40 ml\/min non utilizzano dabigatran. Un GFR &lt;50 ml\/min richiede una riduzione della dose da 2\u00d7 150 mg a 2\u00d7 110 mg se la funzione renale \u00e8 ulteriormente compromessa. &#8220;I DOAC sono ancora sicuri nei pazienti con funzione renale compromessa, ma richiedono un aggiustamento della dose&#8221;, ha riassunto il Dr. Badertscher [2]. E i pazienti con malattie epatiche? La malattia epatica pu\u00f2 compromettere la clearance epatica ed \u00e8 associata ad un aumento del rischio di sanguinamento. [18] Il trattamento DOAC \u00e8 considerato controindicato nella malattia epatica avanzata associata a coagulopatia clinicamente manifesta e a rischi di emorragia clinicamente rilevanti, come nella cirrosi in stadio Child-Pugh C. Nel caso di rivaroxaban, l&#8217;uso di un DOAC \u00e8 gi\u00e0 sconsigliato nello stadio Child-Pugh B .       <\/p>\n<div class=\"wp-block-image\">\n<figure class=\"aligncenter size-full is-resized\"><a href=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/abb1_CV3_s20.png\"><img decoding=\"async\" width=\"1468\" height=\"910\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/abb1_CV3_s20.png\" alt=\"\" class=\"wp-image-387543 lazyload\" style=\"--smush-placeholder-width: 1468px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1468\/910;width:500px\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/abb1_CV3_s20.png 1468w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/abb1_CV3_s20-800x496.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/abb1_CV3_s20-1160x719.png 1160w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2024\/10\/abb1_CV3_s20-1120x694.png 1120w\" data-sizes=\"(max-width: 1468px) 100vw, 1468px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/a><\/figure>\n<\/div>\n<p><em>Congresso: Giornate di formazione per medici di medicina generale FomF (Basilea)<\/em><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p>Letteratura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>Van Gelder, et al: Linee guida ESC 2024 per la gestione della fibrillazione atriale sviluppate in collaborazione con l'(EACTS): sviluppate dalla task force per la gestione della fibrillazione atriale dell&#8217;ESC, con il contributo speciale dell&#8217;EHRA dell&#8217;ESC.<br\/> Approvato dalla European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal, 2024;, ehae176,<a href=\"https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehae176\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehae176.<\/a><\/li>\n\n\n\n<li>&#8220;Anticoagulazione&#8221;, PD Dr Patrick Badertscher, FomF, giornate di formazione per medici di base, 05-06 settembre 20204.<\/li>\n\n\n\n<li>Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB: Stroke 1991; 22: 983-988.<\/li>\n\n\n\n<li>Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI: Ann Intern Med 2007; 146: 857-867.<\/li>\n\n\n\n<li>Ruff CT, et al: Lancet 2014; 383: 955-962.<\/li>\n\n\n\n<li>Sjalander S, et al: Europace 2014; 16: 631-638.<\/li>\n\n\n\n<li>Connolly SJ, et al: N Engl J Med 2011; 364: 806-817.  <\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"http:\/\/www.escardio.org\/static-file\/Escardio\/Guidelines\/Products\/Essential%20Messages\/2024%20EM\/Essential%20Messages_2024%20AFib.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">%20Messages\/2024%%20Messages_2024%&#8221;2024 Essential Messages from ESC Guidelines Clinical Practice Guidelines Committee&#8221;,<\/a> <a href=\"http:\/\/www.escardio.org\/static-file\/Escardio\/Guidelines\/Products\/Essential%20Messages\/2024%20EM\/Essential%20Messages_2024%20AFib.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.escardio.org\/static-file\/Escardio\/Guidelines\/Products\/Essential 20EM\/Essential 20AFib.pdf<\/a>, (ultimo accesso 16\/09\/2024).<\/li>\n\n\n\n<li>Chai-Adisaksopha C, et al: J Thromb Haemost 2015; 13(11): 2012-2020.<\/li>\n\n\n\n<li>Hohnloser SH, et al: Eur Heart J 2012; 33(22): 2821-2830.<\/li>\n\n\n\n<li>Bohula EA, et al: Circulation 2016; 134(1): 24-36.<\/li>\n\n\n\n<li>Fox KA, et al: Eur Heart J 2011; 32(19): 2387-2394.<\/li>\n\n\n\n<li>Yao X, et al: Am J Cardiol 2017; 120(9): 1549-1556.<\/li>\n\n\n\n<li>Turpie AGG, Purdham D, Ciaccia A: Ther Adv Cardiovasc Dis 2017; 11(9): 243-256.<\/li>\n\n\n\n<li>Ferro EG, Kazi DS, Zimetbaum PJ: JAMA 2021; 326(23): 2372-2374.<\/li>\n\n\n\n<li>Fanaroff AC, et al: Eur Heart J 2018; 39(32): 2932-2941.<\/li>\n\n\n\n<li>Swissmedic: Informazioni sui medicinali, <a href=\"http:\/\/www.swissmedicinfo.ch\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.swissmedicinfo.ch,<\/a>(ultimo accesso 17\/09\/2024)<\/li>\n\n\n\n<li>&#8220;Neue\/Direkte orale Antikoagulantien (DOAK)&#8221;, Andrea Rosemann e IHAMZ Guideline Group, <a href=\"https:\/\/guidelines.fmh.ch\/downloads\/19190258\/download-de.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">https:\/\/guidelines.fmh.ch\/downloads\/19190258\/download-de.pdf<\/a> (ultimo accesso 18\/09\/2024).<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><\/p>\n\n<p><\/p>\n\n<p class=\"has-small-font-size\"><em>CARDIOVASC 2024: 23(3): 18\u201320 (ver\u00f6ffentlicht am 4.10.24, ahead of print)<br\/>HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(10): 32\u201333<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La fibrillazione atriale \u00e8 l&#8217;aritmia cardiaca persistente pi\u00f9 comune negli adulti. 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