{"id":390750,"date":"2024-12-28T14:00:00","date_gmt":"2024-12-28T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/la-pressione-sanguigna-elevata-e-una-nuova-categoria\/"},"modified":"2024-12-27T22:29:24","modified_gmt":"2024-12-27T21:29:24","slug":"la-pressione-sanguigna-elevata-e-una-nuova-categoria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/la-pressione-sanguigna-elevata-e-una-nuova-categoria\/","title":{"rendered":"La pressione sanguigna elevata \u00e8 una nuova categoria"},"content":{"rendered":"\n

In ottobre, la Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) ha pubblicato le linee guida 2024 per il trattamento dell’ipertensione e della pressione alta. In occasione dello swissESCupdate, il dottor Lucas Lauder dell’Ospedale Universitario di Basilea, uno degli autori delle linee guida aggiornate, ha illustrato i cambiamenti pi\u00f9 importanti. <\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

Il cambiamento pi\u00f9 evidente nelle linee guida \u00e8 che ora sono pubblicate solo dall’ESC. La Societ\u00e0 Europea di Ipertensione <\/em>(ESH) non \u00e8 pi\u00f9 coinvolta, avendo pubblicato le proprie linee guida lo scorso anno. La Societ\u00e0 americana<\/em> seguir\u00e0 con le sue linee guida l’anno prossimo, il che significa che “avremo una variet\u00e0 di linee guida sul mercato”, come ha spiegato il dottor Lauder. Un secondo importante cambiamento in questa versione \u00e8 il nome: non si tratta solo di una linea guida per l’ipertensione, ma di una linea guida sulla gestione della pressione arteriosa elevata e dell’ipertensione <\/em>. <\/p>\n\n\n\n

In termini di contenuto, la definizione e la classificazione dell’ipertensione sono cambiate. Sono state semplificate: invece di sette diverse classi di pressione alta come in precedenza, ora ci sono solo tre categorie da ricordare. La definizione di ipertensione non \u00e8 cambiata. L’ipertensione \u00e8 ancora definita come una pressione sanguigna in ufficio<\/em> (cio\u00e8 una pressione sanguigna in condizioni pratiche) di \u2265140 mmHg (sistolica) o \u226590 mmHg (diastolica). < <La pressione arteriosa non elevata \u00e8 ora definita come pressione arteriosa in ufficio di 120 mmHg (sistolica) o 70 mmHg (diastolica) e in mezzo ci sono i pazienti con pressione arteriosa elevata, definita come pressione arteriosa in ufficio di 120-139 mmHg (sistolica) o 70-89 mmHg (diastolica)(Tabella 1)<\/strong> [1]. <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

L’idea alla base \u00e8 quella di aumentare la consapevolezza e di evitare che i pazienti diventino ipertesi in primo luogo. \u00c8 un approccio per trattare preventivamente i pazienti prima che diventino ipertesi e si tratta di prevenzione primaria, non solo di prevenzione secondaria, ha spiegato il cardiologo. “Se non \u00e8 possibile misurare la pressione arteriosa in ufficio, il valore pu\u00f2 essere aumentato di 5-10 mmHg. Tuttavia, le linee guida raccomandano l’uso di una pressione sanguigna standardizzata”. <\/p>\n\n\n\n

Obiettivo: prevenire gli eventi cardiovascolari<\/h3>\n\n\n\n

Ci sono due ragioni per il nuovo concetto di pressione arteriosa elevata: “In primo luogo, dobbiamo riconoscere che la pressione arteriosa \u00e8 diversa per ogni singolo paziente e che la maggior parte dei pazienti ha valori pressori ottimali diversi. Ecco perch\u00e9 le linee guida non definiscono un singolo valore come ottimale”, ha detto il dottor Lauder. Per esempio, le donne tendono ad avere una pressione sanguigna pi\u00f9 bassa in et\u00e0 pi\u00f9 giovane rispetto agli uomini, quindi la pressione sanguigna ottimale per un paziente donna \u00e8 diversa da quella di un paziente uomo. In secondo luogo, un grande carico di eventi cardiovascolari \u00e8 legato a livelli elevati di pressione sanguigna: In una meta-analisi, il 30% degli anni di vita aggiustati per la disabilit\u00e0 ( <\/em>DALY) persi a causa di malattie cardiovascolari si \u00e8 verificato in persone con SBP di 115-140 mmHg [2]. Non si tratta quindi di trattare tutti i pazienti con pressione arteriosa elevata, ma di identificare i pazienti a rischio cardiovascolare molto elevato e di trattarli per prevenire gli eventi cardiovascolari. <\/p>\n\n\n\n

Le misure di miglioramento dello stile di vita hanno senso per ogni paziente. I soggetti ad alto rischio con pressione sanguigna elevata dovrebbero essere trattati in questo modo per evitare la necessit\u00e0 di farmacoterapia. Tuttavia, se la pressione arteriosa \u00e8 ancora >130\/80 mmHg dopo 3 mesi di intervento sullo stile di vita, i pazienti con pressione arteriosa elevata che sono ad alto o altissimo rischio cardiovascolare devono ricevere una terapia farmacologica antipertensiva. <\/p>\n\n\n\n

Questo approccio basato sul rischio non \u00e8 del tutto nuovo. Si tratta di un concetto gi\u00e0 introdotto nelle linee guida ESC\/ESH del 2018, in cui i pazienti con malattie cardiovascolari, in particolare la malattia coronarica, dovrebbero essere trattati se la loro pressione arteriosa \u00e8 superiore a 130\/85 mmHg. Le linee guida ESH 2023 riprendono questo concetto e raccomandano il trattamento farmacologico anche per i pazienti con una storia di malattia cardiovascolare, se la loro pressione arteriosa si trova nell’intervallo normale alto (SBP \u2265130 o DBP \u226580 mmHg). <\/p>\n\n\n\n

Modificatori di rischio specifici per il genere <\/h3>\n\n\n\n

Il primo passo \u00e8 chiarire se il paziente ha gi\u00e0 una condizione preesistente: “Soffre di malattie cardiovascolari, di malattie renali croniche da moderate a gravi, di pressione alta, di diabete con danni moderati agli organi o di ipercolesterolemia familiare? Perch\u00e9 questi pazienti hanno un rischio cardiovascolare elevato. Pertanto, probabilmente ha senso trattarli con una terapia farmacologica”, ha detto il dottor Lauder. Se i pazienti non hanno nessuna di queste malattie, le linee guida raccomandano di calcolare il rischio cardiovascolare utilizzando SCORE2 o SCORE2-OP: Se il rischio cardiovascolare \u00e8 <5%, non c’\u00e8 nulla da fare, a parte le misure relative allo stile di vita. Se il rischio cardiovascolare \u00e8 elevato, cio\u00e8 \u226510%, le linee guida raccomandano misure di stile di vita. Se la pressione arteriosa \u00e8 ancora \u2265130\/80 dopo 3 mesi di misure di stile di vita, si deve iniziare una terapia farmacologica. Per i pazienti tra il 5 e il 10%, \u00e8 ora indicato ricercare i modificatori di rischio comuni e i modificatori di rischio specifici per il sesso. <\/p>\n\n\n\n

I modificatori di rischio specifici per il genere includono il diabete gestazionale, l’ipertensione gestazionale, il travaglio pretermine, la pre-eclampsia, uno o pi\u00f9 nati morti e gli aborti ricorrenti. Dovrebbero essere considerati per classificare meglio le persone con pressione arteriosa elevata e rischio CVD a 10 anni borderline (rischio dal 5% al <10%). I comuni modificatori di rischio (etnia ad alto rischio, storia familiare di CVD aterosclerotico prematuro, svantaggio socioeconomico, malattie autoimmuni infiammatorie, HIV e malattie mentali gravi) devono essere considerati per classificare meglio le persone con pressione arteriosa elevata e rischio CVD a 10 anni borderline. <\/p>\n\n\n\n

Se una decisione basata sul rischio in merito al trattamento antipertensivo per le persone con pressione arteriosa elevata rimane incerta dopo aver considerato i modificatori di rischio, si pu\u00f2 prendere in considerazione la misurazione del punteggio CAC, dei peaques carotidei o femorali mediante ultrasuoni, della troponina cardiaca ad alta sensibilit\u00e0 o dei biomarcatori del peptide natriuretico di tipo B, o della rigidit\u00e0 arteriosa mediante la velocit\u00e0 dell’onda del polso per valutare il rischio di ipertensione, la troponina cardiaca ad alta sensibilit\u00e0 o i biomarcatori del peptide natriuretico di tipo B o la rigidit\u00e0 arteriosa mediante la velocit\u00e0 dell’onda del polso possono essere presi in considerazione per migliorare la stratificazione del rischio nei pazienti con un rischio CVD a 10 anni elevato e borderline, dopo un processo decisionale condiviso e la considerazione dei costi.<\/p>\n\n\n\n

Per i pazienti con pressione arteriosa elevata a rischio elevato o molto elevato o per i pazienti con ipertensione, viene inizialmente fissato un obiettivo di trattamento. L’obiettivo terapeutico ottimale non \u00e8 cambiato rispetto alle linee guida precedenti: L’intervallo target di SBP \u00e8 120-129 mmHg, DBP 70-79 mmHg. Tuttavia, le linee guida sottolineano due concetti chiave: “In primo luogo, dovremmo sempre considerare la fragilit\u00e0 e non l’et\u00e0, perch\u00e9 sappiamo che un paziente molto anziano pu\u00f2 essere in forma, ma un paziente pi\u00f9 giovane pu\u00f2 essere molto fragile. Normalmente, il buon senso \u00e8 sufficiente per la valutazione, ma se abbiamo bisogno di aiuto, le linee guida raccomandano di utilizzare il punteggio di fragilit\u00e0 clinica (CFS). Il secondo concetto \u00e8 ALARA (As Low As Reasonably Achievable), a condizione che il paziente tolleri il trattamento”. <\/p>\n\n\n\n

Per quanto riguarda gli interventi sullo stile di vita, si raccomanda di aumentare l’assunzione di potassio se questa \u00e8 molto bassa. Se l’apporto di sodio \u00e8 molto elevato, occorre ottimizzare il peso e l’attivit\u00e0 fisica e, naturalmente, limitare il consumo di alcol. Per quanto riguarda l’attivit\u00e0 fisica e l’esercizio, \u00e8 noto da tempo che l’esercizio aerobico \u00e8 benefico, ma studi recenti e meta-analisi hanno dimostrato che l’esercizio dinamico o isometrico \u00e8 ancora migliore per abbassare la pressione sanguigna a lungo termine. Pertanto, le linee guida raccomandano una combinazione di esercizio aerobico e isometrico. <\/p>\n\n\n\n

Algoritmo per la farmacoterapia<\/h3>\n\n\n\n

L’algoritmo per la terapia farmacologica \u00e8 simile alle linee guida precedenti. In prima linea, si raccomanda una combinazione a basso dosaggio di ACEi (inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina) o ARB (bloccatore del recettore dell’angiotensina)\/CCB (bloccatore del canale del calcio)\/diuretici. La monoterapia iniziale deve essere privilegiata nei pazienti con pressione arteriosa elevata, nonch\u00e9 nei pazienti con fragilit\u00e0 da moderata a grave e in quelli che gi\u00e0 soffrono di ipotensione ortostatica o di et\u00e0 \u226585 anni. I beta-bloccanti sono consentiti in presenza di indicazioni convincenti (angina pectoris, infarto post-miocardico, insufficienza cardiaca sistolica o controllo della frequenza cardiaca). <\/p>\n\n\n\n

Se la pressione sanguigna rimane incontrollata dopo 1-3 mesi, si raccomanda di aggiungere un terzo farmaco a basso dosaggio di ACEi o ARB\/CCB\/diuretici. Il passo successivo sar\u00e0 quello di aumentare la dose dei primi tre farmaci prima di aggiungere il quarto farmaco. Una volta che la pressione arteriosa \u00e8 sotto controllo, il paziente deve essere monitorato almeno una volta all’anno, effettuando letture normali della pressione arteriosa nello studio o, ancora meglio, effettuando letture della pressione arteriosa fuori dallo studio (Fig. 1).<\/strong> <\/p>\n\n\n

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\"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n

I pazienti con ipertensione resistente, definita come pressione arteriosa \u2265140\/90 mmHg in pratica che rimane al di sopra del valore target nonostante tre o pi\u00f9 farmaci antipertensivi di classi diverse alle dosi massime tollerate, compresi i diuretici, devono essere misurati anche ambulatorialmente per assicurarsi che non si tratti di ipertensione pseudo-resistente o secondaria. Se l’ipertensione resistente \u00e8 confermata, le linee guida raccomandano lo spironolattone come quarto farmaco e un beta-bloccante come quinto farmaco, se non \u00e8 ancora stato utilizzato. L’ulteriore procedura dovrebbe essere discussa in una “discussione congiunta rischi-benefici in cui chiediamo al paziente se preferisce o meno un intervento come la denervazione renale o un farmaco”. <\/p>\n\n\n\n

Il dottor Lauder ha spiegato che la denervazione renale (RDN) non \u00e8 raccomandata come trattamento antipertensivo di prima linea per l’ipertensione, a causa della mancanza di studi adeguatamente alimentati che dimostrino la sicurezza e il beneficio per le malattie cardiovascolari. <Inoltre, la RDN non \u00e8 raccomandata per il trattamento dell’ipertensione nei pazienti con funzione renale moderatamente o gravemente compromessa (eGFR 40 ml\/min\/1,73m2<\/sup>) o con cause secondarie di ipertensione, fino a quando non saranno disponibili ulteriori prove. <\/p>\n\n\n\n

Messaggi da portare a casa<\/strong><\/p>\n\n\n\n

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  • Le misurazioni della pressione arteriosa fuori sede sono consigliate per diagnosticare l’ipertensione e per guidare la titolazione dei farmaci antipertensivi. <\/li>\n\n\n\n
  • Per i pazienti con “pressione arteriosa elevata” (130-139\/80-89 mmHg), esiste un approccio basato sul rischio che tiene conto dei modificatori di rischio (specifici per il sesso).<\/li>\n\n\n\n
  • Nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare e con una pressione arteriosa \u2265130\/80 mmHg dopo 3 mesi di misure di stile di vita, si raccomanda la farmacoterapia (di solito come monoterapia).<\/li>\n\n\n\n
  • Si raccomanda di passare da una terapia di combinazione doppia a tripla a basso dosaggio prima di aumentare la dose.<\/li>\n\n\n\n
  • La denervazione renale \u00e8 un’opzione di trattamento per l’ipertensione resistente e per alcuni pazienti che assumono farmaci <3, se sono favorevoli alla denervazione renale.<\/li>\n\n\n\n
  • Viene sottolineata l’importanza di un processo decisionale congiunto.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

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    Congresso: swissESCupdate.24<\/em><\/p>\n\n\n\n

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    Letteratura:<\/p>\n\n\n\n

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    1. McEvoy JW, et al: Linee guida ESC 2024 per la gestione della pressione arteriosa elevata e dell’ipertensione: sviluppate dalla task force sulla gestione della pressione arteriosa elevata e dell’ipertensione della Societ\u00e0 Europea di Cardiologia (ESC) e approvate dalla Societ\u00e0 Europea di Endocrinologia (ESE) e dalla European Stroke Organisation (ESO). European Heart Journal 2024; 45(38): 3912-4018; doi: 10.1093\/eurheartj\/ehae178.<\/li>\n\n\n\n
    2. Forouzanfar MH, et al: Carico globale di ipertensione e pressione arteriosa sistolica di almeno 110-115 mm Hg, 1990-2015. JAMA 2017; 317(2): 165-182; doi: 10.1001\/jama.2016.19043.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

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      HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(11): 38\u201340 (pubblicato il 25.11.24, prima della stampa)
      CARDIOVASC 2024; 23(4): 32\u201334<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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