{"id":391347,"date":"2024-12-09T00:01:00","date_gmt":"2024-12-08T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=391347"},"modified":"2024-12-04T14:27:10","modified_gmt":"2024-12-04T13:27:10","slug":"sistemi-di-ausilio-in-pediatria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/sistemi-di-ausilio-in-pediatria\/","title":{"rendered":"Sistemi di ausilio in pediatria"},"content":{"rendered":"\n

La tecnologia del diabete si \u00e8 sviluppata rapidamente negli ultimi anni. Strumenti come i microinfusori di insulina, i sistemi CGM e ora i sistemi AID (noti anche come sistemi a circuito chiuso) sono diventati indispensabili nella diabetologia pediatrica e sono ormai una terapia standard in Svizzera. <\/strong><\/p>\n\n\n\n

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La tecnologia del diabete si \u00e8 sviluppata rapidamente negli ultimi anni. Strumenti come i microinfusori di insulina, i sistemi CGM e ora i sistemi AID (noti anche come sistemi a circuito chiuso) sono diventati indispensabili nella diabetologia pediatrica e sono ormai una terapia standard in Svizzera. <\/p>\n\n

Un sistema AID (Automated Insulin Delivery) <\/em>\u00e8 costituito da tre componenti: un sistema per la misurazione continua del glucosio (rtCGM), un algoritmo (programma di calcolo) che calcola la quantit\u00e0 di insulina in base ai valori del glucosio e un microinfusore di insulina che poi eroga la dose di insulina automaticamente. I sistemi si basano sul principio di base della somministrazione semi-automatica di insulina. Si differenziano per i singoli algoritmi e soprattutto per le opzioni di input e di controllo. Sempre pi\u00f9 sistemi AID stanno arrivando sul mercato di lingua tedesca, tutti con l’obiettivo di migliorare il controllo metabolico e la qualit\u00e0 di vita dei pazienti giovani e anziani e delle loro famiglie. Il modo per raggiungere questo obiettivo varia, ma l’obiettivo \u00e8 lo stesso per tutti i sistemi. Tuttavia, ci sono alcuni punti chiave da considerare e discutere con i pazienti\/familiari. <\/p>\n\n

Attualmente sono disponibili diversi sistemi AID per la pediatria, che verranno presentati in dettaglio.<\/p>\n\n

Minimed 780G <\/h3>\n\n

Il sistema Minimed 780G AID di Medtronic \u00e8 composto dal microinfusore di insulina, dal sensore Guardian 3 o Guardian 4 e da un algoritmo localizzato nel microinfusore (Fig. 1).<\/strong> L’algoritmo \u00e8 una ‘miscela’ di PID (proporzionale integrale derivato),<\/em> feedback insulinico e logica fuzzy. Il tempo di usura del sensore per entrambi i sensori \u00e8 di 7 giorni; il sensore Guardian 3 deve essere calibrato almeno due volte al giorno, mentre il sensore Guardian 4 pu\u00f2, ma non deve essere calibrato. I valori target del glucosio possono essere selezionati individualmente tra 100 mg\/dl, 110 mg\/dl e 120 mg\/dl, ma sono poi impostati per 24 ore. Non \u00e8 possibile impostare valori target diversi per momenti diversi della giornata. Naturalmente, il valore target pu\u00f2 essere modificato dall’utente in qualsiasi momento. <\/p>\n

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Una regolazione basale automatica viene effettuata ogni cinque minuti dalla somministrazione di insulina basale adattiva, al fine di raggiungere il valore target. Ci\u00f2 significa che un microbolo di insulina viene calcolato dall’algoritmo in base al livello di glucosio del sensore ed erogato dalla pompa di insulina. Cinque minuti dopo, si ripete la stessa cosa. Se il glucosio del sensore \u00e8 >120 mg\/dl nonostante l’erogazione massima di insulina basale, l’algoritmo eroga automaticamente un bolo di correzione. I meccanismi di sicurezza\/limitazioni impediscono il sovradosaggio e l’erogazione eccessiva di insulina. <\/p>\n\n

Le restrizioni dell’autorizzazione devono essere prese in considerazione al momento della prescrizione: Il microinfusore di insulina \u00e8 approvato a partire da un’et\u00e0 \u22657 anni e una dose giornaliera totale (TDD) di \u22658 UI. Le insuline approvate sono Humalog e Novorapid U100. Viti di regolazione per ottimizzare l’impostazione: Rapporto AI (fattore KH) e insulina attiva nel tempo, valori target, NESSUNA modifica dell’apporto basale da parte dell’utente, poich\u00e9 \u00e8 determinato dall’algoritmo. Temporaneamente (sport, malattia, bassa richiesta) il valore target pu\u00f2 essere impostato su 150 mg\/dl (8,3 mmol\/l). I dati del glucosio\/della pompa di insulina possono essere caricati sul cloud utilizzando uno smartphone o uno stick di lettura e possono poi essere consultati via web dagli utenti e dai medici tramite Carelink (Personal versus Professional); \u00e8 inoltre possibile discutere e regolare la terapia tramite la telemedicina. <\/p>\n\n

YpsoPump + CamAPS FX<\/h3>\n\n

Per poter utilizzare il sistema YpsoPump + CamAPS FX AID, ha bisogno della YpsoPump di mylife, di un rtCGM e di uno smartphone con sistema operativo Android (prima dell’acquisto, le consigliamo di dare un’occhiata agli elenchi di compatibilit\u00e0 dei produttori di rtCGM) (Fig. 2).<\/strong> <\/p>\n

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Con l’rtCGM, si pu\u00f2 scegliere tra un DexCom G6 di DexCom e un FreeStyle Libre 3 di Abbott. Le differenze tra gli rtCGM disponibili non riguardano solo le dimensioni, ma anche il tempo di utilizzo (DexCom G6 = 10 giorni, FreeStyle Libre 3 = 14 giorni). La differenza pi\u00f9 importante, tuttavia, \u00e8 l’et\u00e0 a partire dalla quale gli rtCGM sono autorizzati. Mentre il DexCom G6 pu\u00f2 essere utilizzato a partire dall’et\u00e0 di 1 anno, il FreeStyle Libre 3 \u00e8 autorizzato solo a partire dai 4 anni. <\/p>\n\n

Oltre all’hardware (YpsoPump, rtCGM e smartphone), \u00e8 necessaria anche l’applicazione “CamAPS FX”, che pu\u00f2 essere scaricata da Google Playstore. La preghiamo di notare che CamAPS FX pu\u00f2 essere utilizzato solo con un codice personale. Questo codice sar\u00e0 fornito non appena sar\u00e0 stata effettuata la relativa certificazione per CamAPS FX. <\/p>\n\n

Si tratta di un algoritmo basato su MPC (treat-to-target), un sistema adattivo che utilizza il valore attuale del sensore, il tasso di variazione del glucosio, le informazioni sulla terapia pi\u00f9 recente, il TDD, il peso corporeo e la storia di apprendimento per creare una previsione di progressione e calcolare la somministrazione di insulina. L’insulina calcolata viene somministrata come bolo prolungato nell’arco di 30 minuti, con un nuovo calcolo che include la regolazione del bolo ogni 8-12 minuti. Grazie alla composizione materiale del serbatoio, \u00e8 possibile utilizzare tutti gli analoghi di U-100 e l’insulina diluita. <\/p>\n\n

I valori compresi tra 80 mg\/dl e 200 mg\/dl possono essere selezionati come target di glucosio in un massimo di 48 blocchi temporali; il target preimpostato \u00e8 104 mg\/dl. Anche i rapporti AI (fattori KE\/BE) e i fattori di correzione possono essere suddivisi in 48 blocchi temporali. L’erogazione dei boli di pasto e di correzione avviene tramite l’app. <\/p>\n\n

Per supportare la terapia in situazioni particolari, l’applicazione offre anche la scelta tra le due modalit\u00e0 “Ease off” e “Boost”. Ease off” riduce l’aggressivit\u00e0 dell’algoritmo e aumenta il target di glucosio inserito di 45 mg\/dl, mentre “Boost” aumenta l’aggressivit\u00e0 dell’algoritmo del 30%. <\/p>\n\n

Un’altra caratteristica \u00e8 l’opzione di inserire i “pasti a lento assorbimento”, che \u00e8 utile quando si consumano pasti con un alto contenuto di FPE.<\/p>\n\n

Le viti di regolazione per ottimizzare l’impostazione sono I rapporti AI (fattori KE\/BE), il peso corporeo, i valori target del glucosio e le modalit\u00e0 “Ease off” e “Boost” per un’ottimizzazione temporanea. La modifica della frequenza basale non contribuisce in alcun modo all’ottimizzazione, in quanto viene memorizzata nella pompa solo come “rete di caduta” e non viene presa in considerazione nei calcoli. <\/p>\n\n

I dati vengono trasmessi tramite l’applicazione web “Glooko”, il che significa che la personalizzazione della terapia telemedica \u00e8 possibile anche in questo caso. Il prerequisito \u00e8 che sia il paziente che il team curante abbiano un account utente. <\/p>\n\n

Ypsopump e CamAPS FX sono approvati a partire dall’et\u00e0 di 1 anno, e questo \u00e8 l’unico sistema AID disponibile sul mercato approvato per le donne in gravidanza. Tuttavia, anche in questo caso ci sono restrizioni di autorizzazione: Anche se CamAPS FX \u00e8 approvato a partire da 1 anno di et\u00e0, ci\u00f2 non vale anche per gli rtCGM (vedere le informazioni relative agli rtCGM all’inizio) e deve essere somministrato anche un TDD di \u22655 UI, affinch\u00e9 l’algoritmo possa funzionare adeguatamente. <\/p>\n\n

Omnipod 5<\/h3>\n\n

Questo sistema AID ibrido \u00e8 composto da un pod, dal controller e dal sensore Dexcom G6 (Fig. 3). <\/strong>Il sensore Dexcom G6 ha una durata di 10 giorni e non deve essere calibrato. Per ricevere gli avvisi (per i livelli di glucosio bassi o alti), \u00e8 consigliabile utilizzare uno smartphone compatibile (direttamente). La tecnologia SmartAdjust funziona con un algoritmo MPC ed \u00e8 integrata nel pod. Tutti i dati rilevanti vengono memorizzati nel controller e trasferiti al pod successivo tramite Bluetooth ogni volta che il pod viene cambiato. Ci\u00f2 significa che ogni pod pu\u00f2 continuare a funzionare\/erogare insulina anche se il controller non \u00e8 nelle vicinanze. Il pod riceve i valori CGM Dexcom direttamente dal trasmettitore CGM e poi li invia al controller. <\/p>\n

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I valori target del glucosio possono essere impostati individualmente tra 110-150 mg\/dl con incrementi di 10 e in diversi momenti della giornata (otto segmenti al giorno). L’utente ha la possibilit\u00e0 di modificarli in qualsiasi momento. <\/p>\n\n

Al 11\/2024, l’Omnipod 5 non \u00e8 ancora autorizzato in Svizzera (n\u00e9 per gli adulti n\u00e9 per i bambini). Il produttore prevede l’approvazione per la Svizzera nella primavera del 2025, ma il sistema sar\u00e0 presentato qui per le sue caratteristiche. La particolarit\u00e0 di questo sistema \u00e8 che le prime due capsule sono le cosiddette “capsule di apprendimento”. Ci\u00f2 significa che il primo pod utilizza la velocit\u00e0 basale inserita manualmente per stimare la dose totale di insulina giornaliera e determinare la velocit\u00e0 basale iniziale. In questo modo, il sistema va sul sicuro e inizialmente eroga una dose massima molto cauta. Il secondo Pod utilizza la storia della somministrazione totale di insulina (basale+bolus) per calcolare e aggiornare i boli basali da erogare. Ora la somministrazione basale massima non \u00e8 pi\u00f9 limitata. Per tutti i Pod successivi, la velocit\u00e0 basale adattiva viene aggiornata ad ogni cambio di Pod in base alla dose totale di insulina giornaliera. L’erogazione di insulina viene calcolata ogni cinque minuti. Il calcolo si basa sul valore di glucosio previsto con 60 minuti di anticipo, sul valore di glucosio attuale e sul trend, sull’insulina attiva e sullo storico dell’erogazione di insulina. <\/p>\n\n

Per ottimizzare la terapia, i valori target del glucosio, il rapporto AI rispetto ai pasti, i fattori di correzione (influenza l’erogazione del bolo), il valore soglia per i calcolatori del bolo e il tempo di azione dell’insulina (influenza solo il bolo) possono essere modificati o regolati in modalit\u00e0 AID. In situazioni particolari, come la chetoacidosi o la malattia, pu\u00f2 passare direttamente alla “Modalit\u00e0 manuale”. <\/p>\n\n

\u00c8 possibile attivare la funzione di attivit\u00e0, ad esempio durante lo sport o l’esercizio fisico. Durante questo periodo, il target di glucosio viene innalzato a 150 mg\/dl e si riduce la somministrazione automatica di insulina. <\/p>\n\n

Omnipod 5 pu\u00f2 essere prescritto per \u22652 anni ed \u00e8 autorizzato per NovoRapid, Humalog e Insulin Lispro Sanofi U100 nell’UE. Tuttavia, va notato che il sistema richiede una dose totale media di insulina al giorno di \u22655 UI. <\/p>\n\n

I dati del glucosio\/della pompa di insulina vengono trasferiti al programma glooko basato sul web utilizzando il pod ID (scheda sim nel controller). La societ\u00e0 insulet chiede agli utenti di creare un account con glooko prima di configurare il sistema. Ci\u00f2 significa che le discussioni e le regolazioni terapeutiche possono essere effettuate anche tramite la telemedicina, se lo studio \u00e8 attrezzato di conseguenza. <\/p>\n\n

T:slim X2 CONTROL IQ<\/h3>\n\n

Il sistema AID t.slim X2 con Control-IQ di VitalAire \u00e8 composto dal microinfusore di insulina e dal sensore Dexcom G6 (Fig. 4). <\/strong>L’algoritmo, localizzato nel microinfusore, consiste in una miscela di PID e MCP (algoritmo di controllo predittivo del modello).<\/em> Il sensore Dexcom G6 ha un tempo di usura di dieci giorni e non deve essere calibrato. In modalit\u00e0 automatica, il valore target \u00e8 110 mg\/dl nelle 24 ore e non pu\u00f2 essere modificato. Il tempo di azione dell’insulina \u00e8 impostato su cinque ore nel microinfusore e non pu\u00f2 essere modificato. <\/p>\n

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La regolazione basale automatica avviene ogni cinque minuti per raggiungere il valore target. L’erogazione di insulina basale adattiva viene calcolata dal valore CGM + fattore di correzione + insulina attiva + valore CGM in 30 minuti + velocit\u00e0 basale memorizzata. Per evitare il sovradosaggio, la quantit\u00e0 massima di somministrazione per l’aumento automatico della velocit\u00e0 basale \u00e8 pari al 50% del TDD entro due ore. Un bolo correttivo aggiuntivo pu\u00f2 essere erogato automaticamente 60 minuti dopo l’erogazione del bolo manuale, se il valore limite viene superato. Questo \u00e8 possibile una volta all’ora. Questa erogazione ammonta a un massimo del 60% del bolo correttivo totale ed \u00e8 calcolata dal fattore di correzione attuale (dal profilo) + valore CGM in 30 minuti + insulina attiva + dose giornaliera totale (TDD). Per motivi di sicurezza, l’erogazione massima \u00e8 limitata a sei unit\u00e0. <\/p>\n\n

Le insuline che possono essere utilizzate nel microinfusore sono Humalog U100 e Novo Rapid U100. Bisogna tenere presente che il sistema \u00e8 approvato solo per l’uso a partire dai sei anni di et\u00e0, un peso compreso tra 24 e 140 kg e una dose media giornaliera totale di 10-100 unit\u00e0 di insulina. <\/p>\n\n

Le possibili viti di regolazione per ottimizzare l’impostazione sono: Rapporto AI, frequenza basale memorizzata, fattore di correzione. Il sistema consente di attivare due modalit\u00e0: attivit\u00e0 <\/em>(per sport\/movimento) e sonno<\/em>. Durante l’erogazione del bolo, \u00e8 possibile utilizzare un bolo prolungato (massimo due ore). La batteria si ricarica con il cavo di alimentazione in dotazione. <\/p>\n\n

I dati del microinfusore di insulina\/glucosio vengono letti collegando il microinfusore via cavo a un PC dove l’utente ha precedentemente scaricato e registrato il programma web-based Glooko. In questo modo \u00e8 possibile effettuare una discussione\/regolazione della terapia tramite la telemedicina. <\/p>\n\n

Conclusione<\/h3>\n\n

Con un sistema AID, il tempo nel range target (TiR) migliora e porta a valori di HbA1c<\/sub> pi\u00f9 bassi. Inoltre, ci sono meno fluttuazioni del glucosio e una riduzione dell’ipoglicemia. Le famiglie, i bambini e gli adolescenti vivono notti pi\u00f9 tranquille e un’atmosfera pi\u00f9 rilassata. L’uso dei sistemi AID solleva i bambini e gli adolescenti con diabete di tipo 1 dalla gestione della terapia e restituisce alla famiglia una maggiore qualit\u00e0 di vita. <\/p>\n\n

Per garantire questi successi, una buona formazione \u00e8 uno dei prerequisiti, in cui dovrebbe essere discusso in tutti i casi anche un piano di emergenza in caso di guasto tecnico. \u00c8 importante prestare attenzione ai criteri di autorizzazione (et\u00e0, insuline, dose giornaliera totale, ecc.) dei singoli sistemi prima di prescriverli e discuterne con l’utente. Le aspettative del sistema e ci\u00f2 che \u00e8 possibile e realizzabile devono essere chiarite prima dell’utilizzo del microinfusore. <\/p>\n\n

Messaggi da portare a casa<\/strong><\/p>\n\n

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  • Gli studi dimostrano che i risultati clinici dei sistemi AID sono comparabili. <\/li>\n\n\n\n
  • Con un sistema AID, i valori TiR e HbA1c<\/sub> migliorano. Si registrano anche meno fluttuazioni del glucosio e una riduzione dell’ipoglicemia. <\/li>\n\n\n\n
  • Una buona formazione \u00e8 un prerequisito, cos\u00ec come un piano di emergenza in caso di guasto tecnico.<\/li>\n\n\n\n
  • I criteri di autorizzazione (et\u00e0, insuline, dose giornaliera totale, ecc.) dei singoli sistemi devono essere rispettati prima della prescrizione. Le aspettative del sistema devono essere chiarite con l’utente prima dell’utilizzo del microinfusore. <\/li>\n<\/ul>\n\n

    InFo DIABETOLOGIA & ENDOCRINOLOGIA 2024; 1(4): 6-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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