{"id":391962,"date":"2024-12-21T00:01:00","date_gmt":"2024-12-20T23:01:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/?p=391962"},"modified":"2024-12-11T11:44:51","modified_gmt":"2024-12-11T10:44:51","slug":"crisi-epilettiche-dopo-un-ictus-quando-trattare-per-quanto-tempo-e-con-cosa-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/crisi-epilettiche-dopo-un-ictus-quando-trattare-per-quanto-tempo-e-con-cosa-2\/","title":{"rendered":"Crisi epilettiche dopo un ictus: quando trattare, per quanto tempo e con cosa?"},"content":{"rendered":"\n

Le crisi sintomatiche acute post-ictus generalmente non richiedono una terapia a lungo termine e l’attuale limite di tempo raccomandato dalle linee guida per differenziare l’epilessia dopo l’ictus \u00e8 di 7 giorni. Sono stati sviluppati strumenti convalidati, come il modello SeLECT, per valutare in modo pi\u00f9 accurato il rischio di recidiva delle crisi epilettiche dopo l’ictus e sono disponibili in formato digitale per essere utilizzati al letto del paziente. <\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n

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Una persona su 20 in Europa soffrir\u00e0 di una crisi epilettica nel corso della sua vita. Questo rende le crisi epilettiche uno dei disturbi neurologici pi\u00f9 comuni. Le prime crisi epilettiche si verificano con particolare frequenza nell’infanzia e nella fanciullezza, mentre c’\u00e8 un picco di incidenza nella giovane et\u00e0 adulta. Tuttavia, le crisi epilettiche sono ancora pi\u00f9 frequenti dopo i 55 anni, dopodich\u00e9 l’incidenza aumenta costantemente. Il motivo \u00e8 l’invecchiamento del cervello e l’accumulo di varie malattie cerebrali. <\/p>\n\n\n\n

L’ictus \u00e8 la causa pi\u00f9 comune di epilessia con prima manifestazione in et\u00e0 adulta in Europa. Nelle persone con pi\u00f9 di 65 anni, la met\u00e0 delle epilessie \u00e8 dovuta a una malattia cerebrovascolare. Le crisi epilettiche che seguono un ictus non sono solo frequenti, ma anche rilevanti. Sono associate a una maggiore mortalit\u00e0, disabilit\u00e0 e rischio di ulteriori deficit cognitivi [1]. <\/p>\n\n\n\n

Approccio pratico<\/h3>\n\n\n\n

Se si sospetta un attacco epilettico dopo un ictus, \u00e8 necessario chiarire tre questioni principali:<\/p>\n\n\n\n

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  1. Si tratta di una crisi epilettica?<\/li>\n\n\n\n
  2. Soffre di epilessia?<\/li>\n\n\n\n
  3. Quale trattamento \u00e8 appropriato in questa situazione?<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

    1. Si tratta di una crisi epilettica?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Le diagnosi differenziali pi\u00f9 importanti (mimiche) delle crisi epilettiche in questa fascia di et\u00e0 sono gli attacchi ischemici transitori (TIA), gli episodi neurologici focali transitori nell’angiopatia amiloide (TFNE, noti anche come incantesimi amiloidi <\/em>), la sincope e altri fenomeni autonomici. Le crisi epilettiche funzionali o dissociative e le emicranie sono meno comuni in questa fascia di et\u00e0. <\/p>\n\n\n\n

    Le crisi epilettiche sono di solito episodi brevi della durata di circa 30 secondi – 2 minuti, spesso accompagnati da sintomi positivi come aura visiva, parestesia formicolante, mioclono o altri fenomeni motori. Al contrario, i TIA e le TFNE sono caratterizzati da deficit neurologici come paresi, difetti del campo visivo o disturbi del linguaggio. I disturbi della coscienza sono tipici delle crisi epilettiche, ma si verificano raramente nelle diagnosi differenziali citate. Una durata superiore a 15 minuti \u00e8 atipica per le crisi epilettiche ed \u00e8 pi\u00f9 indicativa di TIA, TFNE o altri disturbi neurologici, come l’aura emicranica. <\/p>\n\n\n\n

    Tuttavia, va notato che le crisi epilettiche negli anziani sono spesso oligosintomatiche. Una manifestazione tipica \u00e8 una crisi focale, vissuta inconsciamente e caratterizzata da pause e sguardo fisso. Queste crisi possono essere facilmente trascurate e richiedono un’attenta osservazione e una risposta mirata da parte della persona colpita durante la crisi. In seguito si verificano spesso disturbi post-ictali, come la confusione. <\/p>\n\n\n\n

    La differenziazione diagnostica si basa solitamente su un’anamnesi accurata e sull’osservazione esterna, ma spesso \u00e8 difficile. Il rilevamento di cambiamenti epilettici tipici nell’EEG interictale, la registrazione di un EEG video ictale e la differenziazione delle diagnosi differenziali mediante risonanza magnetica possono essere utili. La sensibilit\u00e0 di un breve EEG interictale di routine per rilevare potenziali epilettici tipici \u00e8 solo del 20-30% e non \u00e8 sufficiente per escludere l’epilessia in caso di risultati negativi. La sensibilit\u00e0 pu\u00f2 essere aumentata fino al 70% registrando precocemente, ripetendo gli EEG ed eseguendo un EEG a lungo termine durante la notte. <\/p>\n\n\n\n

    2 Il paziente soffre di epilessia?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    Se \u00e8 chiaro che si tratta di una crisi epilettica, bisogna chiarire se la crisi \u00e8 stata provocata o non provocata (Tabella 1).<\/strong> Il motto \u00e8: “Tutti i pazienti con epilessia hanno crisi epilettiche, ma non tutti i pazienti con crisi epilettiche hanno l’epilessia”.<\/p>\n\n\n

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    Oggi ci riferiamo alle crisi provocate come “crisi sintomatiche acute” [2]. Queste si verificano in stretta connessione temporale con una malattia cerebrale o un disturbo metabolico, tossico o infiammatorio. Le crisi epilettiche che si verificano nei primi 7 giorni dopo un ictus sono considerate acutamente sintomatiche. Il motivo \u00e8 che queste crisi sono scatenate da cambiamenti tossici e infiammatori acuti nel contesto dell’ictus e non sono espressione di un’epilessia sottostante. Di conseguenza, il rischio di successive crisi epilettiche non provocate \u00e8 piuttosto basso. Tuttavia, il limite di 7 giorni non \u00e8 ben stabilito e recenti dati non pubblicati suggeriscono che le crisi epilettiche entro il primo mese sono anch’esse associate a un basso rischio di crisi successive non provocate e potrebbero quindi essere considerate acutamente sintomatiche (Tabella 2).<\/strong> <\/p>\n\n\n

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    Al contrario, le crisi epilettiche che si verificano pi\u00f9 tardi dopo un ictus sono considerate non provocate, a meno che non siano state scatenate da altri fattori, come l’iponatriemia. Se una crisi epilettica non provocata \u00e8 stata probabilmente causata dall’ictus di base, cio\u00e8 ha una semiologia corrispondente, c’\u00e8 un alto rischio di recidiva, superiore al 60%, per ulteriori crisi non provocate nei 10 anni successivi. Per questo motivo, secondo le attuali linee guida, una diagnosi di epilessia strutturale pu\u00f2 essere fatta dopo una prima crisi epilettica non provocata a seguito di un ictus [3]. <\/p>\n\n\n\n

    3. quale trattamento \u00e8 appropriato in questa situazione?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

    La distinzione tra crisi sintomatiche acute ed epilessia strutturale \u00e8 fondamentale, poich\u00e9 gli approcci terapeutici sono molto diversi. Una descrizione dettagliata del trattamento di queste due entit\u00e0 segue pi\u00f9 avanti in questo articolo. <\/p>\n\n\n\n

    In sintesi, le linee guida raccomandano di non trattare o di trattare solo a breve termine le crisi sintomatiche acute, mentre l’epilessia richiede solitamente un trattamento a lungo termine (Fig. 1)<\/strong> [4]. Se il trattamento viene iniziato dopo una crisi sintomatica acuta, deve essere relativamente aggressivo e con un farmaco ad azione rapida. Il motivo \u00e8 che il rischio di crisi epilettiche \u00e8 massimo nei primi giorni dopo l’ictus e diminuisce rapidamente in seguito. Al contrario, il trattamento dell’epilessia nelle persone anziane segue il principio ” iniziare piano, andare piano”,<\/em> poich\u00e9 la clearance dei farmaci antiepilettici (ASM) \u00e8 ridotta in et\u00e0 avanzata. <\/p>\n\n\n

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    Rischi dopo le crisi sintomatiche acute<\/h3>\n\n\n\n

    Circa il 40\u201350% delle crisi epilettiche che si verificano per la prima volta sono acutamente sintomatiche. La malattia cerebrovascolare \u00e8 una delle cause pi\u00f9 comuni di crisi epilettiche sintomatiche acute, soprattutto nelle persone anziane. Le crisi epilettiche sono particolarmente comuni nei pazienti trattati nelle unit\u00e0 di terapia intensiva dopo un ictus, con circa il 20\u201330% di questi pazienti che presentano crisi epilettiche. Tuttavia, molte di queste crisi non sono convulsive, mostrano solo sintomi lievi o sono completamente subcliniche.<\/p>\n\n\n\n

    Se si effettua un monitoraggio EEG continuo, si possono rilevare pi\u00f9 crisi epilettiche. In uno studio prospettico dopo un’emorragia intracerebrale, sono state rilevate crisi subcliniche in quasi la met\u00e0 dei pazienti [5]. Rimane poco chiaro se le crisi subcliniche abbiano un significato simile a quelle cliniche. Tuttavia, \u00e8 dimostrato che le crisi subcliniche sono associate a un rischio altrettanto elevato di sviluppo successivo dell’epilessia e di esito negativo rispetto alle crisi cliniche. Pertanto, il trattamento delle crisi subcliniche dovrebbe essere simile a quello delle crisi cliniche. <\/p>\n\n\n\n

    Rischio di sviluppare l’epilessia: le<\/em> crisi acute sintomatiche non sono sinonimo di epilessia, poich\u00e9 sono innescate da un danno cerebrale acuto. Tuttavia, indicano che la persona colpita pu\u00f2 avere una bassa soglia convulsiva e che l’ictus ha attivato una rete potenzialmente epilettica che potrebbe in seguito contribuire allo sviluppo dell’epilessia. Le crisi sintomatiche acute sono quindi il fattore di rischio pi\u00f9 importante per lo sviluppo dell’epilessia dopo un ictus. <\/p>\n\n\n\n

    Nelle persone che hanno avuto un attacco sintomatico acuto, il rischio di epilessia successiva \u00e8 di circa il 20\u201340%. Il rischio pi\u00f9 elevato, superiore all’80%, si osserva nei pazienti che hanno avuto uno status epilettico sintomatico acuto. Un aumento del rischio di circa il 60-70% \u00e8 probabile anche nei pazienti che hanno avuto un attacco sintomatico acuto tonico-clonico il giorno dell’ictus.<\/p>\n\n\n

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    Altri fattori di rischio per lo sviluppo dell’epilessia dopo un ictus sono il tipo, la localizzazione, la gravit\u00e0 e l’eziologia dell’infarto. Esistono oggi modelli prognostici molto ben validati, in grado di prevedere il rischio con un elevato grado di accuratezza. [6,7] Il modello SeLECT (Tabella 3)<\/strong> \u00e8 consigliato per gli infarti cerebrali ischemici, mentre il modello CAVE (Tabella 4) <\/strong> \u00e8 consigliato per gli infarti emorragici [8]. Per il modello SeLECT \u00e8 disponibile un’applicazione per smartphone con il nome di SeLECT Score <\/em>, che facilita il calcolo al letto del paziente.<\/p>\n\n\n

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    \"\"<\/a><\/figure>\n<\/div>\n\n\n[20]Impatto sull’esito: <\/em>le crisi epilettiche post-ictus sono associate a un esito peggiore, tra cui una mortalit\u00e0 pi\u00f9 elevata, una maggiore disabilit\u00e0 e un aumento del rischio di deterioramento cognitivo, compresa la demenza. Questi effetti sono molto pi\u00f9 pronunciati per le crisi sintomatiche acute rispetto alle crisi non provocate che si verificano successivamente. L’esito peggiore si ha dopo un epilettico di stato sintomatico acuto, che aumenta il rischio di mortalit\u00e0 di dieci volte. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, il motivo della morte nell’epilessia acuta sintomatica \u00e8 la sospensione del trattamento o un approccio palliativo. <\/p>\n\n\n\n

    \u00c8 importante sottolineare che queste correlazioni rappresentano un’associazione e non necessariamente una causalit\u00e0. In altre parole, le crisi epilettiche dopo un ictus sono un indicatore di un danno cerebrale particolarmente grave causato dall’infarto. Se il trattamento soppressivo delle convulsioni migliori l’esito \u00e8 discutibile. La maggior parte degli studi tende a indicare che l’esito non migliora. <\/p>\n\n\n\n

    Trattamento delle crisi sintomatiche acute<\/h3>\n\n\n\n

    Esistono poche prove solide per il trattamento delle crisi epilettiche acutamente sintomatiche, ma molte incertezze e incomprensioni. L’attuale linea guida DGN raccomanda principalmente di non trattare le crisi epilettiche acutamente sintomatiche [4]. La ragione principale addotta \u00e8 che occorre evitare un sovratrattamento frequente. Se il trattamento viene comunque iniziato dopo una valutazione individuale, deve essere effettuato solo a breve termine e durante la fase acuta, cio\u00e8 nei primi 7-14 giorni dopo l’ictus. Si raccomanda inoltre di utilizzare modelli prognostici come il punteggio SeLECT o CAVE per la valutazione individuale. <\/p>\n\n\n\n

    Tuttavia, la realt\u00e0 differisce notevolmente dalle raccomandazioni delle linee guida. I registri prognostici di Germania e Stati Uniti, nonch\u00e9 le indagini internazionali, mostrano che 9 pazienti su 10 con crisi sintomatiche acute vengono trattati con gli ASM. Circa la met\u00e0 di questi pazienti riceve un trattamento per diversi mesi e fino a un terzo viene trattato con ASM a lungo termine. La maggior parte di questi dati proviene da centri specializzati, quindi i numeri reali nella popolazione generale potrebbero essere ancora pi\u00f9 alti. Esiste quindi una chiara discrepanza tra le raccomandazioni della linea guida e la pratica clinica. <\/p>\n\n\n\n

    Ci sono diversi argomenti a favore o contro il trattamento delle crisi acutamente sintomatiche con gli ASM (Tabella 5).<\/strong> Un argomento a favore del trattamento \u00e8 il timore di ulteriori crisi epilettiche che potrebbero provocare cadute o lesioni o causare disagio al paziente. Si discute anche se le crisi possano causare un deterioramento secondario dopo un ictus, a causa dell’aumento temporaneo della necessit\u00e0 di perfusione e metabolismo. Questo aspetto \u00e8 particolarmente rilevante nei pazienti con stenosi vascolare di alto grado, vasospasmi, aumento della pressione intracranica o dopo un intervento di neurochirurgia. <\/p>\n\n\n

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    D’altra parte, il trattamento con gli ASM pu\u00f2 anche avere effetti collaterali. Per esempio, gli effetti collaterali psichiatrici potrebbero ridurre la motivazione alla neuroriabilitazione e quindi compromettere il recupero dopo un ictus. Le interazioni con altri farmaci, come gli anticoagulanti, gli antipertensivi o i farmaci ipocolesterolemizzanti, potrebbero ridurre l’efficacia della terapia e quindi aumentare il rischio di eventi cerebrovascolari ricorrenti, in particolare con gli ASM che inducono gli enzimi. Attualmente non \u00e8 ancora chiaro se esista un’interazione rilevante tra anticoagulanti orali diretti e ASM, in quanto esistono risultati di studi contraddittori. Il trattamento a lungo termine con ASM pu\u00f2 anche aumentare lo stigma e i costi per i pazienti. <\/p>\n\n\n\n

    Si sta ancora studiando se il trattamento soppressivo delle crisi sintomatiche acute dopo un ictus possa avere un effetto neuroprotettivo o antiepilettogeno. Ad oggi non ci sono prove evidenti. <\/p>\n\n\n\n

    A nostro avviso, si raccomanda una valutazione individuale. Seguiamo il concetto di “Il buono, il cattivo e il brutto”.<\/em> <\/p>\n\n\n\n

    “Il bene”: le crisi sintomatiche acute con una buona prognosi e un basso rischio sono quelle che non sono accompagnate da una grave compromissione della coscienza o da fenomeni motori pronunciati e si verificano in pazienti che sono solo leggermente compromessi dopo l’ictus e non hanno una stenosi vascolare di alto grado. Se queste crisi si verificano solo una volta o raramente, riteniamo che il trattamento soppressivo delle crisi non sia necessario. <\/p>\n\n\n\n

    “Il male”: <\/em>se le crisi sintomatiche acute sono associate a un rischio di lesione o deterioramento neurologico, ad esempio stenosi di alto grado, vasospasmo o aumento della pressione intracranica, si deve prendere in considerazione un trattamento soppressivo delle crisi a breve termine. In questi casi, \u00e8 consigliabile utilizzare ASM che possono essere dosati rapidamente e che hanno un profilo di interazione e di effetti collaterali favorevole. > [21] Il Levetiracetam \u00e8 il pi\u00f9 comunemente usato nella pratica (nel 90% dei casi). La seconda scelta pi\u00f9 comune \u00e8 la lacosamide. Anche l’acido valproico viene utilizzato relativamente di frequente, ma a nostro avviso ha un profilo un po’ pi\u00f9 problematico e dovrebbe essere considerato piuttosto una terapia di seconda scelta. <\/p>\n\n\n\n

    In questi casi, si consiglia di somministrare il trattamento solo per un breve periodo, idealmente da 7 a 14 giorni. In pratica, tuttavia, in alcuni centri tale trattamento viene continuato per 3 mesi, dopodich\u00e9 la decisione di interrompere la terapia viene presa durante una consultazione ambulatoriale, che include un EEG. <\/p>\n\n\n\n

    “Il brutto”:<\/em> nell’epilessia di stato acutamente sintomatica, c’\u00e8 un rischio elevato (80%) di epilessia successiva, di esito negativo e di mortalit\u00e0 elevata [18]. In questi casi, \u00e8 sempre necessario un trattamento soppressivo delle crisi. A causa dell’elevato rischio di sviluppare l’epilessia pi\u00f9 tardi nella vita, pu\u00f2 essere preso in considerazione anche un trattamento soppressivo delle crisi a lungo termine. Come minimo, devono essere previsti controlli neurologici regolari.<\/p>\n\n\n\n

    Oltre allo status epilettico sintomatico acuto, ci sono altre situazioni con un rischio elevato (>60%) di successiva epilessia post-ictus. Queste includono crisi sintomatiche acute tonico-cloniche nello stesso giorno dell’ictus, nonch\u00e9 alcune situazioni ad alto rischio, come la comparsa di cambiamenti epilettici-tipici nell’EEG precoce. I modelli prognostici comuni, come SeLECT o CAVE, devono essere utilizzati per una precisa stratificazione del rischio. Se questi modelli prevedono un rischio superiore al 60% di epilessia successiva, alcuni esperti raccomandano un trattamento soppressivo delle crisi a lungo termine, come se l’epilessia fosse gi\u00e0 presente. Tuttavia, non \u00e8 ancora stato studiato se questa strategia sia effettivamente efficace. <\/p>\n\n\n\n

    Profilassi dell’epilessia post-ictus (antiepilettogenesi)<\/h3>\n\n\n\n

    L’epilessia come conseguenza a lungo termine di eventi cerebrovascolari \u00e8 una delle cause pi\u00f9 comuni di epilessia negli anziani [9]. Sebbene il rischio di epilessia post-ictus (PSE) nei primi 10 anni dopo un ictus ischemico sia di circa il 12% e salga addirittura al 30% dopo un’emorragia cerebrale, queste cifre non giustificano una terapia soppressiva delle crisi come profilassi senza che si siano effettivamente verificate delle crisi epilettiche [10,11]. Senza prove corrispondenti, tale terapia profilattica non pu\u00f2 essere raccomandata, perch\u00e9 i pazienti subiranno svantaggi dovuti agli effetti collaterali e non avranno una protezione significativa dalle crisi. Questo problema \u00e8 anche aggravato dalla frequente politerapia dovuta a numerose comorbidit\u00e0 in questo gruppo di et\u00e0. Pertanto, sono necessari studi che indaghino la profilassi farmacologica dell’insorgenza di PSE. Ed \u00e8 proprio questo tipo di studi che oggi manca. Gli studi condotti finora sono stati rari e senza successo. Nel primo decennio di questo secolo, i colleghi di Tel Aviv hanno proposto un progetto compatto e promettente per la prevenzione dell’epilessia post-ictus [12]. Hanno scelto come gruppo target i pazienti con emorragie intracerebrali, cio\u00e8 quelli con il pi\u00f9 alto rischio di sviluppare l’epilessia. E come sostanza farmacologica \u00e8 stato utilizzato il valproato, un potente soppressore di crisi epilettiche. Una costellazione perfetta fin dal primo sguardo per raggiungere l’obiettivo. Gli autori hanno randomizzato 72 pazienti con emorragie intracerebrali non aneuristiche in due gruppi in doppio cieco. Una met\u00e0 (n=36) ha ricevuto il valproato per 4 settimane e l’altra (n=36) il placebo. Il numero di crisi epilettiche nel primo anno dopo l’emorragia cerebrale \u00e8 stato confrontato tra il valproato e il placebo e non c’\u00e8 stata alcuna differenza statisticamente significativa tra i due bracci (19,5% vs 22,2%, p=0,8).<\/p>\n\n\n\n

    Un altro studio che si \u00e8 concentrato sulla questione dell’antiepilettogenesi dopo l’ictus \u00e8 stato “Early Treatment with Levetiracetam After Stroke for the prevention of late seizures” (ETLAS). \u00c8 stato pianificato uno studio multicentrico, randomizzato, controllato con placebo, in doppio cieco, a cui hanno partecipato pazienti con ictus con una sindrome corticale e un punteggio Rankin modificato \u22653 o NIHSS \u22656. I partecipanti sono stati trattati con levetiracetam 1500 mg\/die o placebo 12 settimane dopo l’ictus e seguiti per 1 anno [13]. Il trattamento \u00e8 stato iniziato tra 48 ore e 7 giorni dopo l’evento indice e l’endpoint primario era il verificarsi di una prima crisi epilettica tardiva, definita come una crisi epilettica non provocata pi\u00f9 di una settimana dopo l’ictus. I problemi di reclutamento hanno fatto s\u00ec che solo 16 pazienti (levetiracetam, n=9; placebo; n=7) siano stati inclusi nello studio tra agosto 2005 e dicembre 2006 e che solo un paziente (braccio placebo) abbia sviluppato un’epilessia post-ictus. Il reclutamento \u00e8 stato reso difficile perch\u00e9 la maggior parte dei pazienti rispondeva a criteri di esclusione o presentava comorbidit\u00e0 che impedivano la partecipazione allo studio. A causa di queste difficolt\u00e0, gli autori sono giunti alla conclusione che non \u00e8 possibile condurre uno studio anti-epilettogenesi per la prevenzione della PSE.<\/p>\n\n\n\n

    Nonostante i tentativi infruttuosi dell’ultimo decennio, la prevenzione dell’epilettogenesi dopo un ictus rimane una sfida scientifica che motiva nuovi studi. Modelli animali sperimentali hanno indicato un potenziale effetto antiepilettogeno dell’eslicarbazepina acetato (ESL). [14,15] Si \u00e8 ipotizzato che questo effetto sia dovuto all’efficace inibizione delle correnti ascendenti hCaV3.2 ad alta e bassa affinit\u00e0. [14] Ad esempio, in un modello murino di epilessia cronica con pilocarpina, \u00e8 stato dimostrato che il trattamento transitorio con ESL riduce in modo significativo la frequenza e la durata delle scariche epilettiformi nella fase cronica; inoltre, \u00e8 stato dimostrato che il trattamento con ESL attenua la perdita neuronale e riduce in modo significativo la compromissione della coordinazione. [16] In questo contesto, il Prof. Koepp di Londra insieme al Prof. Trinka di Salisburgo e ad altri co-autori hanno progettato uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di fase II, per verificare l’ipotesi di un possibile effetto preventivo dell’ESL per lo sviluppo di PSE e per valutare se un trattamento ESL di un mese pu\u00f2 prevenire le crisi epilettiche non provocate dopo l’ictus. I pazienti ad alto rischio di sviluppare crisi epilettiche non provocate dopo un’emorragia intracerebrale acuta o un ictus ischemico acuto sono stati randomizzati a ricevere ESL 800 mg\/d o placebo, con inizio del trattamento entro 120 ore dall’insorgenza dell’ictus primario. Il trattamento \u00e8 stato continuato fino al giorno 30 e poi interrotto. I pazienti hanno potuto ricevere tutte le terapie necessarie per il trattamento dell’ictus secondo le linee guida della pratica clinica e lo standard di cura e sono stati seguiti per 18 mesi. L’endpoint primario era il verificarsi di una prima crisi non provocata entro 6 mesi dalla randomizzazione (“tasso di fallimento”). Gli endpoint secondari includono il verificarsi di una prima crisi non provocata entro 12 mesi dalla randomizzazione e per tutto il periodo dello studio; gli esiti funzionali (Barthel Index; <\/em>NIHSS); la depressione post-ictus (Patient Health Questionnaire-9; <\/em>PHQ-9); e la sopravvivenza complessiva. Le valutazioni di sicurezza includevano la valutazione degli eventi avversi correlati al trattamento; i parametri di laboratorio; i segni vitali; l’elettrocardiogramma; l’ideazione e il comportamento suicida (PHQ-9, domanda 9). Il protocollo prevedeva la randomizzazione di circa 200 pazienti (1:1) reclutati in 21 siti in sette Paesi europei e in Israele. Nonostante le sfide, soprattutto durante la pandemia COVID-19, lo studio \u00e8 andato avanti e ha arruolato un numero notevole di pazienti: 129 sono stati sottoposti a screening e 125 sono stati randomizzati. Il reclutamento \u00e8 stato interrotto dopo 30 mesi e i risultati sono attesi a breve. <\/p>\n\n\n\n

    Terapia per l’epilessia post-ictus<\/h3>\n\n\n\n

    Il decorso clinico della PSE \u00e8 eterogeneo. Oltre alle forme che rispondono bene alla terapia, ci sono anche casi che sono refrattari alla terapia. Per questa malattia \u00e8 consigliabile un’assistenza neurologica specializzata. L’esperienza di uno specialista \u00e8 necessaria per la diagnosi differenziale delle crisi epilettiche focali da eventi cerebrovascolari. I pazienti, ma anche i medici di altre specialit\u00e0, spesso confondono i fenomeni ictali di recente insorgenza con gli attacchi ischemici transitori, il che pu\u00f2 portare a decisioni terapeutiche errate. Si raccomanda pertanto che i pazienti ricevano un ulteriore trattamento neurologico dopo che si \u00e8 verificato un ictus, in quanto ci\u00f2 consente di classificare e trattare correttamente le malattie secondarie. <\/p>\n\n\n\n

    Una volta diagnosticata la PSE, \u00e8 importante scegliere la terapia giusta per controllare efficacemente le crisi ed evitare gli effetti collaterali. Poich\u00e9 non esistono linee guida specifiche per la PSE, la scelta dei farmaci si basa solitamente sulle raccomandazioni per la terapia soppressiva delle crisi per le epilessie strutturali (focali). Tuttavia, si deve tenere conto della comorbilit\u00e0 dei pazienti con ictus, che spesso soffrono di disturbi affettivi e cognitivi (ad esempio, depressione post-ictus, demenza vascolare). La somministrazione di modulatori SV2A, ad esempio, pu\u00f2 quindi comportare un aumento del rischio di effetti collaterali affettivi. Nel complesso, l’interruzione iniziale dei soppressori di crisi epilettiche richiede un monitoraggio neurologico specialistico e una correzione, se necessario. [17] I nostri studi hanno dimostrato che il controllo e l’ottimizzazione dei soppressori delle crisi nel primo anno dopo l’insorgenza della PSE porta a un miglioramento del 40% della gravit\u00e0 delle crisi e aumenta significativamente la qualit\u00e0 di vita dei pazienti. <\/p>\n\n\n\n

    I dati sulla terapia specifica della PSE sono importanti per aiutare i pazienti in modo rapido ed efficace, scegliendo il farmaco giusto. Sebbene manchino studi randomizzati in doppio cieco sul trattamento della PSE, diversi studi osservazionali hanno affrontato questo tema. Se non nella profilassi, ma nel trattamento della PSE diagnosticata, l’ESL ha dimostrato di essere una sostanza promettente. Questo \u00e8 supportato, ad esempio, dai dati dello studio Euro-Esli. [18] Si tratta di un’analisi dei dati raggruppati di 14 studi europei, che hanno incluso un totale di 2058 pazienti. Nell’attuale analisi di sottogruppo, le informazioni sull’eziologia erano note per 1656 pazienti e 76 (4,6%) di questi avevano la PSE. La libert\u00e0 dalle crisi e il tasso di responder (riduzione \u226550% della frequenza delle crisi) sono stati considerati come parametri di esito. All’ultima visita, il tasso di responder era significativamente pi\u00f9 alto nei pazienti con epilessia post-ictus rispetto ai pazienti con altre eziologie di epilessia (72,9% vs. 60,6%, p=0,04). Non c’era alcuna differenza significativa in altri punti temporali (3, 6 o 12 mesi). La libert\u00e0 dalle crisi era maggiore a favore del PSE nella maggior parte dei punti temporali (ad esempio, 48,6% contro 31,7% all’ultima visita, p<0,01). L’incidenza di eventi avversi era simile nei pazienti con PSE e in quelli con altre epilessie (36,0% vs. 35,8%; p=0,966). Gli autori hanno riassunto che l’ESL potrebbe essere un’opzione di trattamento efficace e ben tollerata per i pazienti con crisi focali nella PSE. <\/p>\n\n\n\n

    Il nostro gruppo di lavoro ha cercato di presentare uno studio con un disegno comparativo pulito della monoterapia. [19] Sono stati inclusi 207 pazienti in totale, un numero elevato di pazienti rispetto ad altri studi disponibili. I comparatori erano levetiracetam (n=60), lacosamide (n=43), lamotrigina (n=40), eslicarbazepina (n=38), valproato (n=18), topiramato (n=3), zonisamide (n=2), gabapentin (n=2) e carbamazepina n=1). I risultati hanno mostrato che gli ASM con il meccanismo d’azione tramite l’inibizione lenta dei canali del sodio (eslicarbazepina e lacosamide) hanno mostrato il miglior tasso di ritenzione e controllo delle crisi rispetto agli ASM con altri meccanismi d’azione. Come autocritica, va notato che i pi\u00f9 recenti soppressori delle crisi, come brivaracetam, perampanel e cenobamato, non sono stati inclusi in questo studio perch\u00e9 il trattamento con queste sostanze non era ancora diffuso al momento della raccolta dei dati. [20] L’analisi di sottogruppo dello studio BRIVAFIRST con 75 pazienti affetti da PSE \u00e8 ora disponibile per il brivaracetam, che mostra un tasso di risposta del 36\u201342,7% e una libert\u00e0 dalle crisi del 24\u201334,7%. In questo studio non \u00e8 stato effettuato un confronto con altri soppressori di crisi.<\/p>\n\n\n\n

    Sono ora disponibili dati sul trattamento dell’epilessia di stato nella PSE, che replicano i risultati del nostro studio sopra citato [19,21,22]. In 138 pazienti PSE con epilessia di stato refrattaria, \u00e8 stato dimostrato che i soppressori di crisi che agiscono attraverso l’inibizione lenta dei canali del sodio sono i pi\u00f9 efficaci nel controllare l’epilessia di stato [22]. A sostegno di ci\u00f2, il nostro studio sull’uso dell’ESL per interrompere lo stato epilettico ha mostrato che la somministrazione di questi inibitori lenti dei canali del sodio era pi\u00f9 efficace nei pazienti con PSE. Lo stato \u00e8 stato abolito dall’applicazione di ESL nel 65,2% dei pazienti con PSE, rispetto al 29,8% di altre forme di epilessia strutturale (29,8%, p<0,01) [21].<\/p>\n\n\n\n

    Sommario<\/h3>\n\n\n\n

    L’epilessia post-ictus \u00e8 la forma pi\u00f9 comune di epilessia negli anziani e pu\u00f2 presentare sfide diagnostiche e terapeutiche differenziali. Per questo motivo, \u00e8 importante conoscere la presentazione clinica delle crisi epilettiche negli anziani e i loro mimici. Le crisi sintomatiche acute che seguono un evento cerebrovascolare sono associate a un basso rischio di recidiva e, a differenza delle crisi come prima manifestazione dell’epilessia, di solito non costituiscono un’indicazione per una terapia soppressiva delle crisi a lungo termine. Il limite temporale di 7 giorni viene utilizzato come linea guida, anche se sono possibili eccezioni in situazioni particolari e una previsione precisa della probabilit\u00e0 di recidiva \u00e8 oggetto di ricerca attuale. A seguito di iniziative internazionali, sono stati sviluppati il modello SeLECT per gli infarti cerebrali ischemici, compresa la versione disponibile come applicazione per smartphone da utilizzare al letto del paziente, e il modello CAVE per gli infarti emorragici. Le decisioni sulla durata della terapia soppressiva delle crisi epilettiche vengono prese in base al rischio calcolato di recidiva e i possibili scenari (“Il buono”, “Il cattivo” e “Il brutto”) sono descritti in dettaglio in questo articolo. Per quanto riguarda la prevenzione dell’epilettogenesi dopo un ictus, ad oggi non sono disponibili risultati di ricerca positivi, anche se questo argomento \u00e8 ancora oggetto di studio da parte di diversi gruppi di ricerca. Al momento, la speranza maggiore risiede negli inibitori lenti dei canali del sodio, come l’eslicarbazepina o la lacosamide. In termini di effetti soppressivi delle crisi, questo meccanismo d’azione mostra certamente dei vantaggi nell’epilessia post-ictus, come dimostrano gli ultimi studi con un disegno aperto. <\/p>\n\n\n\n

    Messaggi da portare a casa<\/strong><\/p>\n\n\n\n

      \n
    • Le crisi sintomatiche acute post-ictus in genere non richiedono una terapia a lungo termine e il limite di tempo attualmente raccomandato nelle linee guida per differenziare l’epilessia dopo l’ictus \u00e8 di 7 giorni.<\/li>\n\n\n\n
    • Sono stati sviluppati strumenti convalidati, come il modello SeLECT, per una valutazione pi\u00f9 precisa del rischio di recidiva di crisi epilettiche dopo un ictus e sono disponibili in formato digitale per essere utilizzati al letto del paziente.<\/li>\n\n\n\n
    • Attualmente non esistono prove sulla prevenzione dell’epilettogenesi dopo un ictus, anche se \u00e8 in corso un’intensa ricerca su questo tema.<\/li>\n\n\n\n
    • Nuovi studi con un disegno aperto forniscono le prime indicazioni che il meccanismo d’azione dell’inibizione lenta dei canali del sodio potrebbe avere dei vantaggi rispetto ad altri soppressori di crisi per quanto riguarda l’effetto soppressivo delle crisi nell’epilessia post-ictus.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n

      <\/p>\n\n\n\n

      Letteratura:<\/p>\n\n\n\n

        \n
      1. Misra S, Kasner SE, Dawson J, et al: Esiti nei pazienti con convulsioni post-ictus. JAMA Neurol 2023; 80(11): 1155-1165. doi:10.1001\/jamaneurol.2023.3240.<\/li>\n\n\n\n
      2. Beghi E, Carpio A, Forsgren L, et al: Raccomandazione per una definizione di crisi sintomatica acuta. Epilepsia 2010; 51(4): 671-675. doi:10.1111\/j.1528-1167.2009.02285.x.<\/li>\n\n\n\n
      3. Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. Rapporto ufficiale ILAE: una definizione clinica pratica di epilessia. Epilepsia 2014; 55(4): 475-482. doi:10.1111\/epi.12550. <\/li>\n\n\n\n
      4. Holtkamp M, May TW, Berkenfeld R, et al. Linea guida S2k: prima crisi epilettica ed epilessie in et\u00e0 adulta. DGNeurologia. 2024;7(1):21-38. doi:10.1007\/s42451-023-00618-z <\/li>\n\n\n\n
      5. Peter-Derex L, Philippeau F, Garnier P, et al: Sicurezza ed efficacia del levetiracetam profilattico per la prevenzione delle crisi epilettiche nella fase acuta dell’emorragia intracerebrale (PEACH): uno studio di fase 3, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Lancet Neurology 2022; 21(9):781-791. doi:10.1016\/s1474-4422(22)00235-6.<\/li>\n\n\n\n
      6. Galovic M, D\u00f6hler N, Erd\u00e9lyi-Canavese B, et al: Previsione di crisi epilettiche tardive dopo ictus ischemico con un nuovo modello prognostico (il punteggio SeLECT): uno studio di sviluppo e di convalida del modello di previsione multivariabile. Lancet Neurol 2018; 17(2): 143-152. doi:10.1016\/s1474-4422(17)30404-0.<\/li>\n\n\n\n
      7. Sinka L, Abraira L, Imbach LL, et al: Associazione tra mortalit\u00e0 e rischio di epilessia con il tipo di crisi sintomatica acuta dopo ictus ischemico e un modello prognostico aggiornato. JAMA Neurol 2023; 80(6): 605-613. doi:10.1001\/jamaneurol.2023.0611.<\/li>\n\n\n\n
      8. Haapaniemi E, Strbian D, Rossi C, et al: Il punteggio CAVE per prevedere le crisi epilettiche tardive dopo un’emorragia intracerebrale. Stroke. 2014;45(7):1971\u20131976. doi:10.1161\/strokeaha.114.004686<\/li>\n\n\n\n
      9. Cloyd J, Hauser W, Towne A, et al: Aspetti epidemiologici e medici dell’epilessia negli anziani. Epilepsy Res 2006 Jan; 68 Suppl 1: S39-48.<\/li>\n\n\n\n
      10. Graham NS, Crichton S, Koutroumanidis M, et al: Incidenza e associazioni dell’epilessia post-ictus: il registro prospettico South London Stroke. Stroke 2013 Mar; 44(3): 605-611.<\/li>\n\n\n\n
      11. Arntz R, Rutten-Jacobs L, Maaijwee N, et al: Epilessia post-ictus nei giovani adulti: uno studio di follow-up a lungo termine. PLoS One 2013; 8(2): e55498.<\/li>\n\n\n\n
      12. Gilad R, Boaz M, Dabby R, et al: Le crisi post emorragia intracerebrale sono prevenute dal trattamento antiepilettico? Epilepsy Res 2011 Aug; 95(3): 227-231.<\/li>\n\n\n\n
      13. van Tuijl JH, van Raak EP, de Krom MC, et al: Trattamento precoce dopo l’ictus per la prevenzione delle crisi epilettiche tardive: una relazione sui problemi di esecuzione di uno studio randomizzato in doppio cieco controllato con placebo e finalizzato all’antiepilettogenesi. Seizure 2011; 20: 285-291.<\/li>\n\n\n\n
      14. Doeser A, Dickhof G, Reitze M, et al.: Puntare sull’epilessia farmacoresistente e sull’epilettogenesi con un farmaco antiepilettico a doppio scopo. Brain 2015; 138: 371-387.<\/li>\n\n\n\n
      15. Soares-da-Silva P, Pires N, Bonifacio MJ, et al: Eslicarbazepina acetato per il trattamento dell’epilessia focale: un aggiornamento sui meccanismi d’azione proposti. Pharmacol Res Perspect 2015; 3: e00124. <\/li>\n\n\n\n
      16. Koepp MJ, Trinka E, Mah YH, et al: Antiepilettogenesi dopo ictus – prove e tribolazioni: sfide metodologiche e risultati di reclutamento di uno studio di Fase II con eslicarbazepina acetato. Epilepsia Open 2023 Sep; 8(3): 1190-1201.<\/li>\n\n\n\n
      17. Winter Y, Daneshkhah N, Galland N, et al: Qualit\u00e0 di vita correlata alla salute nei pazienti con epilessia post-ictus. Epilessia & Comportamento 2018; 80: 303-306<\/li>\n\n\n\n
      18. Villanueva V, Holtkamp M, Delanty N, et al: Euro-Esli: un audit europeo sull’uso reale dell’eslicarbazepina acetato come trattamento delle crisi parziali. J Neurol 2017; 264: 2232-2248.<\/li>\n\n\n\n
      19. Winter Y, Uphaus T, Sandner K, et al: Efficacia e sicurezza dei farmaci antiepilettici nell’epilessia post-ictus. Sequestro. 2022 agosto; 100: 109-114.<\/li>\n\n\n\n
      20. Lattanzi S, Canafoglia L, Canevini MP, et al: Membri del gruppo BRIVAFIRST. Brivaracetam come trattamento aggiuntivo nei pazienti con epilessia post-ictus: dati reali dello studio BRIVAracetam add-on First Italian netwoRk Study (BRIVAFIRST). Sequestro. 2022 Apr; 97: 37-42.<\/li>\n\n\n\n
      21. Winter Y, Sandner K, Vieth T, Groppa S: Eslicarbazepina acetato per il trattamento dello status epilettico. Epileptic Disord 2023 Apr; 25(2): 142-149. <\/li>\n\n\n\n
      22. Winter Y, Sandner K, Vieth T, et al: Farmaci antiepilettici di terza generazione nel trattamento dell’epilessia di stato refrattaria alle benzodiazepine nell’epilessia post-ictus: uno studio retrospettivo osservazionale basato su un registro. CNS Drugs 2023 Oct;37(10): 929-936.<\/li>\n<\/ol>\n\n\n\n

        <\/p>\n\n\n\n

        HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(12): 6\u201313<\/em><\/p>\n\n\n\n

        <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Le crisi sintomatiche acute post-ictus generalmente non richiedono una terapia a lungo termine e l’attuale limite di tempo raccomandato dalle linee guida per differenziare l’epilessia dopo l’ictus \u00e8 di 7…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":391989,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Epilessia","footnotes":""},"category":[11550,11387,11452,22617,11371,11515],"tags":[11782,80156,12711],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-391962","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-rx-it","category-chirurgia","category-farmacologia-e-tossicologia","category-formazione-ecm","category-neurologia-it","category-studi","tag-epilessia-it","tag-epilettogenesi","tag-ictus","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-22 11:04:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"it_IT","wpml_translations":{"pt_PT":{"locale":"pt_PT","id":391963,"slug":"convulsoes-apos-um-avc-quando-tratar-durante-quanto-tempo-e-com-o-que-2","post_title":"Convuls\u00f5es ap\u00f3s um AVC: quando tratar, durante quanto tempo e com o qu\u00ea?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/convulsoes-apos-um-avc-quando-tratar-durante-quanto-tempo-e-com-o-que-2\/"},"es_ES":{"locale":"es_ES","id":391964,"slug":"convulsiones-tras-un-ictus-cuando-tratar-durante-cuanto-tiempo-y-con-que-2","post_title":"Convulsiones tras un ictus: \u00bfcu\u00e1ndo tratar, durante cu\u00e1nto tiempo y con qu\u00e9?","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/convulsiones-tras-un-ictus-cuando-tratar-durante-cuanto-tiempo-y-con-que-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/391962","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=391962"}],"version-history":[{"count":2,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/391962\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":391990,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/391962\/revisions\/391990"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media\/391989"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=391962"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=391962"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=391962"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/it\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=391962"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}