{"id":321818,"date":"2019-01-28T10:39:36","date_gmt":"2019-01-28T09:39:36","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/foco-no-coracao-e-nos-rins-escolha-terapeutica-em-pacientes-com-factores-limitantes\/"},"modified":"2023-01-09T02:17:02","modified_gmt":"2023-01-09T01:17:02","slug":"foco-no-coracao-e-nos-rins-escolha-terapeutica-em-pacientes-com-factores-limitantes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/foco-no-coracao-e-nos-rins-escolha-terapeutica-em-pacientes-com-factores-limitantes\/","title":{"rendered":"Foco no cora\u00e7\u00e3o e nos rins: escolha terap\u00eautica em pacientes com factores limitantes"},"content":{"rendered":"

Est\u00e3o dispon\u00edveis classes de medicamentos com diferentes mecanismos de ac\u00e7\u00e3o para o tratamento da diabetes tipo 2. No entanto, a presen\u00e7a de insufici\u00eancia renal ou card\u00edaca, doen\u00e7a cardiovascular ou defici\u00eancia de insulina influencia significativamente a terapia.<\/strong><\/p>\n

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Na Su\u00ed\u00e7a, cerca de 5% da popula\u00e7\u00e3o tem diabetes, sendo a propor\u00e7\u00e3o mais elevada nos homens (5,5%) do que nas mulheres (3,9%) [1]. Cerca de 90% das pessoas afectadas sofrem de diabetes tipo 2 (T2D) [2]. Em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o em geral, a preval\u00eancia desta condi\u00e7\u00e3o \u00e9 particularmente elevada em pessoas com insufici\u00eancia card\u00edaca e \u00e9 de cerca de 40% em pessoas hospitalizadas com insufici\u00eancia card\u00edaca [3]. Isto deve-se, entre outras coisas, \u00e0 sobreposi\u00e7\u00e3o de factores de risco, fisiopatologia e comorbidades [3]. Uma caracter\u00edstica central comum de ambas as doen\u00e7as \u00e9 que s\u00e3o frequentemente acompanhadas por defici\u00eancias da fun\u00e7\u00e3o renal [3]. Assim, o T2D e a insufici\u00eancia card\u00edaca est\u00e3o associados ao desenvolvimento e agravamento da doen\u00e7a renal cr\u00f3nica, o que por sua vez contribui para um mau progn\u00f3stico [3]. Devido \u00e0 associa\u00e7\u00e3o entre T2D, insufici\u00eancia card\u00edaca e disfun\u00e7\u00e3o renal, h\u00e1 uma necessidade crescente de agentes anti-hiperglic\u00e9micos com propriedades cardio e nefroprotectoras [3].<\/p>\n

Classes de medicamentos dispon\u00edveis e recomenda\u00e7\u00f5es SGED<\/h2>\n

Est\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rias classes de medicamentos com diferentes mecanismos de ac\u00e7\u00e3o para o tratamento do T2D (Tab. 1) <\/strong>. De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia (SGED), a metformina \u00e9 geralmente o medicamento de primeira linha de escolha, com o qual os outros medicamentos dispon\u00edveis podem ser combinados precocemente, tendo em conta o seu mecanismo de ac\u00e7\u00e3o e efeitos secund\u00e1rios [4]. Contudo, v\u00e1rios outros factores, tais como a presen\u00e7a de insufici\u00eancia renal, doen\u00e7a cardiovascular, insufici\u00eancia card\u00edaca ou defici\u00eancia de insulina, podem limitar a escolha da terapia [4].<\/p>\n

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Segundo as recomenda\u00e7\u00f5es do SGED, a insulina basal \u00e9 o tratamento de escolha para a defici\u00eancia de insulina, seguido de insulina mista ou de insulinas co-formuladas, insulina basal em combina\u00e7\u00e3o com um agonista receptor de pept\u00eddeo 1 tipo glucagon (GLP-1 RA) ou uma terapia b\u00e1sica com bolus.<\/p>\n

Nos doentes com insufici\u00eancia renal, a gama de medicamentos que podem ser utilizados \u00e9 tamb\u00e9m significativamente limitada. Embora as sulfonilureias de ac\u00e7\u00e3o prolongada n\u00e3o possam ser utilizadas em doentes com insufici\u00eancia renal moderada (taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular estimada, e-GFR <60 mas >30 ml\/min\/1,73m2<\/sup>), em insufici\u00eancia renal grave (e-GFR <30 ml\/min\/1,73 m2), s\u00f3 podem ser considerados inibidores do pept\u00eddeo dipeptidil peptidase-4 (DPP-4), agonistas do pept\u00eddeo tipo glucagon 1 receptor (GLP-1 RA)1 e insulina [4,7]. O ajuste da dose \u00e9 necess\u00e1rio para todos os inibidores de DPP-4 excepto linagliptin, e todos os inibidores de DDP-4 excepto saxagliptin podem ser utilizados at\u00e9 \u00e0 di\u00e1lise. Se o tratamento n\u00e3o conduzir \u00e0 realiza\u00e7\u00e3o da meta individual de HbA1c no prazo de tr\u00eas meses, a insulina basal deve ser administrada.<\/p>\n

No que diz respeito ao risco cardiovascular, existem tamb\u00e9m diferen\u00e7as entre as classes de medicamentos. Por exemplo, a metformina em utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo e na presen\u00e7a de doen\u00e7a cardiovascular, os inibidores de glicose-2 (SGLT-2) dependentes do s\u00f3dio e a AR GLP-1 est\u00e3o associados a uma redu\u00e7\u00e3o das complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares e mesmo da mortalidade por todas as causas [4]. De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es do SGED, a metformina deve portanto ser utilizada em primeiro lugar em pessoas com doen\u00e7as cardiovasculares, com combina\u00e7\u00e3o precoce com um inibidor SGLT-2 ou um GLP-1 RA indicado. Se o objectivo individual de HbA1c n\u00e3o for alcan\u00e7ado, a combina\u00e7\u00e3o de metformina mais inibidor SGLT-2 pode ser suplementada com um inibidor DPP-4, gliclazida ou insulina basal. Com tratamento inicial com metformina mais inibidores de DPP-4, a gliclazida ou insulina basal s\u00e3o poss\u00edveis como medicamentos adicionais.<\/p>\n

Em pessoas sem doen\u00e7a cardiovascular, \u00e9 poss\u00edvel o tratamento com metformina em combina\u00e7\u00e3o com um inibidor SGLT-2, GLP-1 RA ou inibidor DPP-4. Esta \u00faltima pode ser suplementada com gliclazida ou insulina basal, se necess\u00e1rio.<\/p>\n

Se a insufici\u00eancia card\u00edaca estiver presente, o tratamento com metformina mais inibidor SGLT-2 \u00e9 indicado em primeiro lugar. Se necess\u00e1rio, um inibidor DPP-4 tamb\u00e9m pode ser utilizado no curso seguinte. Se isto n\u00e3o conduzir ao sucesso do tratamento desejado, deve ser utilizada insulina basal (Fig. 1) <\/strong>[4].<\/p>\n

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Foco cora\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Inibidores SGLT-2:<\/strong> Para al\u00e9m do seu efeito anti-hiperglic\u00e9mico prim\u00e1rio, os inibidores SGLT-2 t\u00eam v\u00e1rias propriedades que podem influenciar favoravelmente o progn\u00f3stico cardiovascular [10]. Assim, os efeitos positivos sobre eventos cardiovasculares t\u00eam sido demonstrados em v\u00e1rios estudos de resultados cardiovasculares em pacientes com T2D. No estudo EMPA-REG OUTCOME em doentes com doen\u00e7a cardiovascular estabelecida, a empagliflozina foi superior ao placebo em termos do ponto final cardiovascular composto prim\u00e1rio (dados agrupados, Separador. 2).<\/strong> Al\u00e9m disso, a empagliflozina reduziu a mortalidade cardiovascular, a mortalidade por todas as causas (FC 0,68; 95% CI 0,57-0,82; p<0,001) e o risco de hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca (FC 0,65; 95% CI 0,50-0,85; p=0,002) [10,11]. No ponto final composto de hospitaliza\u00e7\u00e3o ou morte por insufici\u00eancia card\u00edaca, a empagliflozina tamb\u00e9m mostrou um efeito positivo (HR 0,61; 95% CI 0,47-0,79; p<0,001) [12]. Com base nestes dados, a empagliflozina \u00e9 indicada pelo Swissmedic “para a preven\u00e7\u00e3o de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e que j\u00e1 manifestam doen\u00e7as cardiovasculares” [9].<\/p>\n

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O Canagliflozin tamb\u00e9m mostrou uma redu\u00e7\u00e3o do par\u00e2metro cardiovascular composto prim\u00e1rio em pacientes com doen\u00e7as cardiovasculares ou factores de risco associados no programa de ensaio do CANVAS, mas n\u00e3o conseguiu atingir uma signific\u00e2ncia em termos de mortalidade cardiovascular [10,13]. Al\u00e9m disso, foi observado um risco acrescido de amputa\u00e7\u00f5es [13].<\/p>\n

Os dados recentemente apresentados do ensaio DECLARE-TIMI 58 mostraram uma redu\u00e7\u00e3o estatisticamente significativa das hospitaliza\u00e7\u00f5es por insufici\u00eancia card\u00edaca em doentes com doen\u00e7as cardiovasculares ou factores de risco associados \u00e0 toma de dapagliflozina (2,5% vs. 3,3% com placebo; p<0,005), e no ponto final composto de hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a insufici\u00eancia card\u00edaca ou morte cardiovascular (4,9% vs. 5,8% com placebo, p=0,005). Al\u00e9m disso, o dapagliflozin alcan\u00e7ou a n\u00e3o-inferioridade mas n\u00e3o superioridade ao placebo em termos de eventos cardiovasculares importantes. Em contraste com a canagliflozina, n\u00e3o foi observado qualquer risco acrescido de amputa\u00e7\u00f5es com dapagliflozina [14]. Deve tamb\u00e9m notar-se que os pacientes do estudo DECLARE-TIMI 58 apresentaram valores significativamente melhores de e-GFR em compara\u00e7\u00e3o com os estudos EMPA-REG Outcome e CANVAS devido a diferentes crit\u00e9rios de exclus\u00e3o, o que contribuiu para a menor mortalidade no estudo DECLARE-TIMI 58 [11,13,14].<\/p>\n

GLP-1 RA: <\/strong>O estudo ELIXA demonstrou a n\u00e3o-inferioridade da lixisenatite RA GLP-1 versus placebo em rela\u00e7\u00e3o ao par\u00e2metro cardiovascular composto prim\u00e1rio, mas nenhum efeito positivo no resultado cardiovascular (separador. 3)<\/strong> [15].<\/p>\n

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Em contraste, o ensaio LEADER demonstrou tanto a n\u00e3o-inferioridade do liraglutido ao placebo como uma redu\u00e7\u00e3o significativa da mortalidade cardiovascular em doentes com doen\u00e7as cardiovasculares ou factores de risco associados. A mortalidade por todas as causas foi tamb\u00e9m significativamente reduzida, enquanto n\u00e3o houve diferen\u00e7a na hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca [15]. Com base nestes dados, o liraglutido \u00e9 indicado pelo Swissmedic para a “preven\u00e7\u00e3o de eventos cardiovasculares em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 e que j\u00e1 manifestam doen\u00e7as cardiovasculares” [16].<\/p>\n

A n\u00e3o-inferioridade do semaglutido ao placebo foi confirmada no MACE de 3 pontos e foi demonstrada uma poss\u00edvel superioridade (MACE de 3 pontos: redu\u00e7\u00e3o de 26%; p<0,001 para a n\u00e3o-inferioridade; p=0,02 para a superioridade), embora o estudo n\u00e3o tenha sido concebido para avaliar a superioridade. Al\u00e9m disso, foi observada uma redu\u00e7\u00e3o significativa do AVC n\u00e3o fatal e do enfarte do mioc\u00e1rdio, mas nenhum efeito sobre a mortalidade cardiovascular ou de todas as causas foi observado [17].<\/p>\n

O tratamento uma vez por semana com exenatide foi n\u00e3o-inferior ao placebo no ensaio EXSCEL, mas n\u00e3o mostrou diferen\u00e7as na mortalidade cardiovascular, incid\u00eancia de enfarte do mioc\u00e1rdio n\u00e3o fatal ou AVC, e hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca [15,17\u201320].<\/p>\n

Inibidores DPP-4:<\/strong> Em estudos preliminares, foram observados efeitos card\u00edacos e vasculares positivos dos inibidores DPP-4 e os primeiros resultados do estudo das fases II e III indicaram uma redu\u00e7\u00e3o dos eventos cardiovasculares por estes compostos [10]. Os ensaios de resultados cardiovasculares demonstraram a n\u00e3o-inferioridade da alogliptin, saxagliptin, sitagliptin e linagliptin ao placebo (Tabela 4) <\/strong>. \u00c9 de notar que os pacientes inclu\u00eddos nestes ensaios j\u00e1 estavam a receber o padr\u00e3o de cuidados relativamente \u00e0 gest\u00e3o do T2D e \u00e0 gest\u00e3o do risco cardiovascular [10].
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Uma quest\u00e3o em aberto relativamente ao uso de inibidores DPP-4 \u00e9 a sua influ\u00eancia na ocorr\u00eancia de insufici\u00eancia card\u00edaca. No ensaio EXAMINE, houve uma tend\u00eancia n\u00e3o significativa para uma maior taxa de hospitaliza\u00e7\u00e3o devido \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca com alogliptin (1,07; 95% CI 0,79-1,46; p=0,657) [10,24]. Contudo, uma an\u00e1lise post-hoc n\u00e3o encontrou qualquer efeito sobre o ponto final composto de morte cardiovascular e hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca (HR 1,00; 95% CI 0,82-1,21) [24].<\/p>\n

No ensaio SAVOR-TIMI 53, foram hospitalizados significativamente mais pacientes do grupo saxagliptin com insufici\u00eancia card\u00edaca do que com placebo (3,5% vs. 2,8%; HR 1,27; 95% CI 1,07-1,51; p=0,007) [22]. O risco de insufici\u00eancia card\u00edaca foi mais elevado em pacientes T2D com n\u00edveis elevados de pept\u00eddeo natriur\u00e9tico, insufici\u00eancia card\u00edaca anterior ou doen\u00e7a renal cr\u00f3nica na linha de base [25].<\/p>\n

Em contraste com dois estudos anteriores, no estudo TECOS a taxa de hospitaliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o diferiu entre os grupos sitagliptin e placebo (HR 1,00; 95% CI 0,83-1,20; p=0,98) [10,26].<\/p>\n

Linagliptin tamb\u00e9m n\u00e3o levou a um aumento da taxa de hospitaliza\u00e7\u00e3o devido \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca no estudo CARMELINA (HR 0,90; 95% CI 0,74-1,08; p=0,2635) [21].<\/p>\n

Rim de foco<\/h2>\n

Os inibidores SGLT-2: Empagliflozina, bem como canagliflozina e dapagliflozina mostraram potenciais propriedades nefroprotectoras nos respectivos estudos de resultados, em que as popula\u00e7\u00f5es de doentes diferiram nos v\u00e1rios estudos (Tab. 5)<\/strong> [3]. Enquanto os estudos EMPA-REG Outcome e CANVAS inclu\u00edram doentes com um e-GFR de pelo menos 30 ml\/min\/1,73 m\u00b2, o estudo DECLARE-TIMI 58 incluiu apenas doentes com um e-GFR >60 ml\/min\/1,73 m\u00b2 [11,13,14].<\/p>\n

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No EMPA-REG Outcome Study, a empagliflozina foi associada a uma menor incid\u00eancia de nefropatia em agravamento, que foi definida como progress\u00e3o para microalbumin\u00faria, duplica\u00e7\u00e3o da creatinina s\u00e9rica com um e-GFR <45 ml\/min\/1,73 m\u00b2, in\u00edcio de terapia de substitui\u00e7\u00e3o renal ou morte por doen\u00e7a renal. Todos os componentes individuais, excepto a morte por doen\u00e7a renal, atingiram significado estat\u00edstico. No grupo empagliflozina, o e-GFR diminuiu moderadamente nas primeiras quatro semanas, mas depois estabilizou e voltou \u00e0 linha de base ap\u00f3s o fim da terapia, enquanto que o e-GFR no grupo placebo diminuiu continuamente ao longo do estudo [3].<\/p>\n

No estudo CANVAS, a progress\u00e3o da albumin\u00faria, definida como um aumento superior a 30% na albumin\u00faria e uma mudan\u00e7a de normo para microalbumin\u00faria ou micro para macroalbumin\u00faria, foi menor no grupo canagliflozina do que com placebo. Al\u00e9m disso, a canagliflozina mostrou uma redu\u00e7\u00e3o no ponto final composto de 40% de redu\u00e7\u00e3o da e-GFR, terapia de substitui\u00e7\u00e3o renal ou morte por uma causa renal em compara\u00e7\u00e3o com placebo [3]. Os resultados renais do canagliflozin tamb\u00e9m est\u00e3o actualmente a ser investigados no estudo CREDENCE [27].<\/p>\n

Como mostram os dados recentemente apresentados do ensaio DECLARE-TIMI 58, a dapagliflozina tamb\u00e9m tem um efeito positivo nos resultados renais e est\u00e1 associada a uma redu\u00e7\u00e3o do par\u00e2metro composto >. 40% de redu\u00e7\u00e3o do e-GFR, doen\u00e7a renal em fase terminal ou morte devido a uma causa renal ou cardiovascular [14].<\/p>\n

GLP-1 RA:<\/strong> No estudo ELIXA, n\u00e3o houve nenhum efeito significativo do lixisenatido de RA GLP-1 sobre a raz\u00e3o albumina\/criadorina urin\u00e1ria depois de se ter em conta o HbA1c (Tabela 6) <\/strong>[3].<\/p>\n

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Em contraste, o tratamento com liragl\u00fatide no ensaio LEADER resultou num risco significativamente menor para o par\u00e2metro renal composto. Al\u00e9m disso, apesar de uma redu\u00e7\u00e3o global, o e-GFR foi moderadamente melhor no grupo liraglutido do que o placebo aos 36 meses (r\u00e1cio e-GFR 1,02; 95% CI 1,00-1,03) [3].<\/p>\n

No estudo SUSTAIN-6, foi demonstrado que os doentes que tomavam semaglutido tinham um risco mais baixo de nefropatia, que foi definida como macroalbumin\u00faria, duplica\u00e7\u00e3o persistente da creatinina s\u00e9rica e um e-GFR <45 ml\/min\/1,73 m\u00b2 ou terapia de substitui\u00e7\u00e3o renal cont\u00ednua [3].<\/p>\n

Dados recentemente apresentados do estudo EXSCEL mostram uma redu\u00e7\u00e3o significativa do ponto final renal composto de 40% de redu\u00e7\u00e3o da taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular total, transplante renal, morte por doen\u00e7a renal ou macroalbumin\u00faria de novo in\u00edcio de vida com exenatide numa an\u00e1lise ajustada. A macroalbumin\u00faria ocorreu em 2,2% dos pacientes do grupo exenatide e em 2,5% no grupo placebo. N\u00e3o foi observada diferen\u00e7a no e-GFR (“least squares mean difference” +0,21; 95% CI -0,27 a 0,70 ml\/min\/1,73 m\u00b2, p=0,39) [28].<\/p>\n

Inibidores DPP-4:<\/strong> No estudo TECOS, o tratamento com o inibidor DPP-4 sitagliptin foi associado a uma ligeira mas sustentada diminui\u00e7\u00e3o da rela\u00e7\u00e3o albumina-creatinina urin\u00e1ria durante o seguimento de 3 anos (tab. 7)<\/strong> [29]. A albumumin\u00faria reduzida foi tamb\u00e9m observada com saxagliptin no estudo SAVOR-TIMI 53 [3]. Em rela\u00e7\u00e3o ao e-GFR, foi observado um valor ligeiramente mas consistentemente mais baixo no estudo TECOS com sitagliptin do que com placebo. Este n\u00e3o foi o caso nos estudos SAVOR-TIMI 53 ou EXAMINE [24]. Esta redu\u00e7\u00e3o sustentada difere da diminui\u00e7\u00e3o inicial e subsequente estabiliza\u00e7\u00e3o do e-GFR com empagliflozina observada no estudo dos resultados da EMPA-REG [3].<\/p>\n

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O estudo CARMELINA avaliou pacientes com doen\u00e7a cardiovascular e\/ou doen\u00e7a renal cr\u00f3nica, confirmando a seguran\u00e7a tanto cardiovascular como renal. Al\u00e9m disso, houve diferen\u00e7as significativas em rela\u00e7\u00e3o ao placebo no ponto final composto, microvascular e em termos de progress\u00e3o da albumin\u00faria [21].<\/p>\n

Selec\u00e7\u00e3o de terapia antidiab\u00e9tica<\/h2>\n

Com base em dados de seguran\u00e7a cardiovascular e potenciais propriedades protectoras, as recomenda\u00e7\u00f5es SGED sugerem que os inibidores SGLT-2 ou o liraglutido, semaglutido ou dulaglutido de AR GLP-1 devem ser preferidos na presen\u00e7a de doen\u00e7a cardiovascular. As sulfonilureias n\u00e3o devem ser utilizadas em doentes com insufici\u00eancia renal moderada (e-GFR <45 ml\/min\/1,73 m2) [4]. Na insufici\u00eancia renal grave (e-GFR<30 ml\/min\/1,73 m2), a escolha dos agentes antidiab\u00e9ticos \u00e9 limitada aos inibidores de insulina, GLP-1 RA1 e DPP-4, embora a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores DPP-4 exija o ajuste da dose para quase todos os agentes deste grupo excepto linagliptin (Tabela 8)<\/strong> [4,7].<\/p>\n

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Os inibidores SGLT-2 n\u00e3o devem ser utilizados com um e-GFR <30 ml\/min\/1,73 m2 , uma vez que o efeito de diminui\u00e7\u00e3o do glucose-baixo do sangue tamb\u00e9m diminui com a diminui\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal. Contudo, os efeitos positivos na preserva\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal e na redu\u00e7\u00e3o dos eventos cardiovasculares e da mortalidade s\u00e3o mantidos at\u00e9 um e-GFR de 30 ml\/min\/1,73m2<\/sup> [4].<\/p>\n

A Tabela 9<\/strong> [4] apresenta uma vis\u00e3o geral dos crit\u00e9rios de selec\u00e7\u00e3o terap\u00eautica em insufici\u00eancia renal ou card\u00edaca de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es do SGED.<\/p>\n

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Pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca e renal<\/h2>\n

Muitas observa\u00e7\u00f5es epidemiol\u00f3gicas mostraram uma associa\u00e7\u00e3o entre morbidade e mortalidade cardiovascular e redu\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal. Isto \u00e9 independente de qual das duas doen\u00e7as ocorre primeiro, em que se fala de uma s\u00edndrome cardio-renal ou reno-card\u00edaca, dependendo do gatilho inicial. Ambas as patologias mostram uma certa sobreposi\u00e7\u00e3o e podem ser promovidas pela diabetes [33]. A classifica\u00e7\u00e3o desta patologia distingue cinco tipos diferentes, com os primeiros quatro tipos a descreverem s\u00edndromes cardio-renais ou reno-card\u00edacas agudas ou cr\u00f3nicas. O tipo 5, por outro lado, refere-se a s\u00edndromes cardio-renais secund\u00e1rias ou envolvimento cardio-renal em doen\u00e7as sist\u00e9micas. Assim, pode-se falar de uma s\u00edndrome cardio-renal do tipo 5 no campo da diabetes [34].<\/p>\n

Independentemente da classifica\u00e7\u00e3o, a quest\u00e3o na pr\u00e1tica cl\u00ednica \u00e9 que classe de f\u00e1rmacos deve ser usada em pacientes T2D com insufici\u00eancia card\u00edaca e renal concomitante. Se a gravidade da insufici\u00eancia renal o permitir, os inibidores SGLT-2 s\u00e3o inicialmente o tratamento de escolha. Se a fun\u00e7\u00e3o renal continuar a diminuir, a GLP1-RA pode ent\u00e3o ser considerada. Na insufici\u00eancia renal grave, apenas os inibidores DDP-4, GLP1-RA1 e insulina s\u00e3o indicados. De um modo geral, \u00e9 de notar que os diur\u00e9ticos devem ser utilizados cuidadosamente nestes doentes para evitar a diurese excessiva [4,7].<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • Est\u00e3o dispon\u00edveis classes de medicamentos com diferentes mecanismos de ac\u00e7\u00e3o para o tratamento da diabetes tipo 2: Metformina, inibidores SGLT-2, GLP-1 RA, inibidores DPP-4, insulina e sulfonilureias.<\/li>\n
  • De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es da SGED, a metformina \u00e9 o medicamento de primeira linha de escolha, com o qual os outros medicamentos podem ser combinados desde cedo.<\/li>\n
  • A presen\u00e7a de insufici\u00eancia renal, doen\u00e7a cardiovascular, insufici\u00eancia card\u00edaca ou defici\u00eancia de insulina pode influenciar significativamente a escolha da terapia.<\/li>\n
  • Nos doentes com doen\u00e7as cardiovasculares, as recomenda\u00e7\u00f5es SGED declaram que deve ser preferido um inibidor SGLT-2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) ou uma AR GLP-1 (liragliflutido, semaglutido, dulaglutido).<\/li>\n
  • Na insufici\u00eancia renal grave (e-GFR<30 ml\/min\/1,73m2<\/sup>), a escolha de agentes antidiab\u00e9ticos \u00e9 limitada aos inibidores de insulina, GLP-1 RA1 e DPP-4, com todos os inibidores de DPP-4 excepto linagliptin a necessitarem de ajuste de dose.<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Instituto Estat\u00edstico Federal Su\u00ed\u00e7o: Diabetes. www.bfs.admin.ch\/bfs\/de\/home\/statistiken\/gesundheit\/gesundheitszustand\/krankheiten\/diabetes.html, \u00faltimo acesso 29.10.2018.<\/li>\n
    2. Diabetes Su\u00ed\u00e7a: Diabetes mellitus. www.diabetesschweiz.ch\/diabetes\/, \u00faltimo acesso 29.10.2018.<\/li>\n
    3. McHugh, KR, et al: The emerging role of novel antihyperglycemic agents in the treatment of heart failure and diabetes: A focus on cardiorenal outcomes. Clin Cardiol 2018; 41(9): 1259-1267.<\/li>\n
    4. Lehmann, R, et al: Recommendations of the SGED\/SSED: Measures for blood glucose control in patients with type 2 diabetes mellitus. Swiss Society of Endocrinology and Diabetology 2016.<\/li>\n
    5. Chaudhury A, et al: Clinical review of antidiabetic drugs: Implications for type 2 diabetes mellitus management. Fronteiras em endocrinologia 2017; 8: 6. 10.3389\/fendo.2017.00006<\/li>\n
    6. Stein SA, Lamos EM, Davis, SN: Uma revis\u00e3o da efic\u00e1cia e seguran\u00e7a dos medicamentos antidiab\u00e9ticos orais. Parecer de especialista sobre seguran\u00e7a dos medicamentos 2013; 12(2): 153-175.<\/li>\n
    7. Davies MJ, et al: Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2018. Um relat\u00f3rio de consenso da Associa\u00e7\u00e3o Americana de Diabetes (ADA) e da Associa\u00e7\u00e3o Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD). Diabetologia 2018; 61(12): 2461-2498.<\/li>\n
    8. Lehmann R: Comunica\u00e7\u00e3o pessoal do Prof. R. Lehmann- Presidente do grupo de trabalho SGED\/SSED.<\/li>\n
    9. Swissmedic: Resumo actual das caracter\u00edsticas do produto para Jardiance\u00ae. www.swissmedicinfo.ch. Estado da informa\u00e7\u00e3o: Abril de 2018.<\/li>\n
    10. Scheen AJ: Efeitos Cardiovasculares dos Novos Inibidores da Glucose-Lowering Oral: DPP-4 e SGLT-2. Circulation Research 2018; 122(10): 1439-1459.<\/li>\n
    11. Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2015; 373(22): 2117-2128.<\/li>\n
    12. Fitchett D, et al: Resultados da insufici\u00eancia card\u00edaca com empagliflozina em doentes com diabetes tipo 2 com elevado risco cardiovascular: resultados do ensaio EMPA-REG OUTCOME\u00ae. European Heart Journal 2016; 37(19): 1526-1534.<\/li>\n
    13. Neal B, et al: Canagliflozin e Eventos Cardiovasculares e Renais na Diabetes Tipo 2. New England Journal of Medicine 2017; 377(7): 644-657.<\/li>\n
    14. Wiviott SD, et al: Dapagliflozin e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N. England J. Med 2019; 380: 347-357. doi: 10.1056\/NEJMoa1812389. Epub 2018 Nov<\/li>\n
    15. Cefalu WT, et al: Cardiovascular Outcomes Trials in Type 2 Diabetes: Where Do We Go From Here? Reflex\u00f5es de um F\u00f3rum de Especialistas em Diabetes Care Editors’ Expert. Diabetes Care 2018; 41(1): 14-31.<\/li>\n
    16. Swissmedic: Informa\u00e7\u00e3o especializada actual sobre Victoza\u00ae. www.swissmedicinfo.ch, a partir de informa\u00e7\u00e3o: Abril de 2018.<\/li>\n
    17. Marso SP, et al: Semaglutide e resultados cardiovasculares em doentes com diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine 2016; 375(19): 1834-1844.<\/li>\n
    18. Holman RR, et al: Efeitos de exenatidez uma vez por semana nos resultados cardiovasculares na diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine, 2017; 377(13): 1228-1239.<\/li>\n
    19. Marso SP, et al: Liraglutide e resultados cardiovasculares na diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine 2016; 375(4): 311-322.<\/li>\n
    20. Pfeffer MA, et al: Lixisenatide em doentes com diabetes tipo 2 e s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda. New England Journal of Medicine 2015; 373(23): 2247-2257.<\/li>\n
    21. Rosenstock J, et al: Estudo de Resultados Cardiovascular e Microvascular Renal com Linagliptin em Pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 2 (CARMELINA\u00ae). Apresenta\u00e7\u00e3o oral na 54\u00aa Reuni\u00e3o Anual da Associa\u00e7\u00e3o Europeia para o Estudo da Diabetes (EASD), Berlim, quinta-feira, 4 de Outubro de 2018. https:\/\/www.easd.org\/virtualmeeting\/home.html#!contentsessions\/2873.<\/li>\n
    22. Scirica BM, et al: Saxagliptin e resultados cardiovasculares em doentes com diabetes mellitus tipo 2. New England Journal of Medicine 2013; 369(14): 1317-1326.<\/li>\n
    23. White WB, et al: Alogliptin ap\u00f3s s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda em doentes com diabetes tipo 2. New England Journal of Medicine 2013; 369(14): 1327-1335.<\/li>\n
    24. Zannad F, et al: Resultados de insufici\u00eancia card\u00edaca e mortalidade em doentes com diabetes tipo 2 que tomam alogliptin versus placebo em EXAMINE: um ensaio multic\u00eantrico, aleat\u00f3rio e duplo-cego. The Lancet 2015; 385(9982): 2067-2076.<\/li>\n
    25. Scirica BM, et al: Heart failure, saxagliptin and diabetes mellitus: observa\u00e7\u00f5es do ensaio aleat\u00f3rio SAVOR-TIMI 53. Circula\u00e7\u00e3o 2014; 130(18): 1579-1588.<\/li>\n
    26. Green JB, et al: Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. New England Journal of Medicine 2015; 373(3): 232-242.<\/li>\n
    27. Jardine MJ, et al: A canagliflozina e os pontos terminais renais na diabetes com avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica da nefropatia estabelecida (CREDENCE) estudam a fundamenta\u00e7\u00e3o, o desenho e as caracter\u00edsticas de base. Revista americana de nefrologia 2017; 46(6): 462-472.<\/li>\n
    28. Bethel MA, et al: Renal Outcomes in the EXenatide Study of Cardiovascular Event Lowering (EXSCEL). Diabetes, 2018. 67(Suplemento 1): https:\/\/doi.org\/10.2337\/db18-522-P<\/li>\n
    29. Cornel JH, et al: Effect of Sitagliptin on Kidney Function and Respective Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes: Outcomes From TECOS. Diabetes Care 2016; 39(12): 2304-2310.<\/li>\n
    30. Swissmedic: www.swissmedicinfo.ch.<\/li>\n
    31. Swissmedic: Resumo actual do Invokana\u00ae das caracter\u00edsticas do produto. www.swissmedicinfo.ch, a partir de informa\u00e7\u00e3o: Abril de 2018.<\/li>\n
    32. Swissmedic: Informa\u00e7\u00e3o especializada actual Forxiga\u00ae. www.swissmedicinfo.ch, a partir de informa\u00e7\u00e3o: Janeiro de 2018.<\/li>\n
    33. Schrier RW: S\u00edndrome cardiorrenal versus renocardia: h\u00e1 diferen\u00e7a? Nat Clin Pract Nephrol 2007; 3(12): 637.<\/li>\n
    34. Di Lullo L, et al.: S\u00edndrome Cardiorrenal Tipo 5 (CRS-5): uma actualiza\u00e7\u00e3o. Nephrology@ Point of Care 2017; 3(1): p. e23-e32, https:\/\/doi.org\/10.5301\/napoc.5000212<\/li>\n<\/ol>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2019; 14(3): 18-27
      \nCARDIOVASC 2019; 18(2): 16-23<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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