Um paciente de 68 anos de idade vem para uma consulta devido a diabetes, que foi diagnosticada aos 64 anos de idade durante a hospitaliza\u00e7\u00e3o para um ataque card\u00edaco anterior. No momento da hospitaliza\u00e7\u00e3o, o doente pesava 84 kg com uma altura de 176 cm (IMC: 27,1 kg\/m ). O seu HbA1c era de 8,1% e os seus factores de risco cardiovascular eram: tabagismo pr\u00e9vio (42 APU, parar h\u00e1 8 anos), hipertens\u00e3o tratada com irbesartan mais hidroclorotiazida (HCT Zentiva\u00ae, 150 mg\/12,5 mg\/d), dislipidemia n\u00e3o tratada e diabetes tipo 2 recentemente diagnosticada. O paciente beneficia da coloca\u00e7\u00e3o de um stent atrav\u00e9s da VIA.<\/p>\n
O paciente teve alta do hospital com tratamento da sua diabetes com metformina (2×500 mg\/d aumentado para 2×1000 mg depois) e insulina Lantus (26 U\/d de manh\u00e3). Recebeu atorvastatina (20 mg\/d) para tratar a sua dislipidemia e metoprolol (50 mg\/d) e irbesartan mais hidroclorotiazida (HCT Zentiva\u00ae, 150 mg\/12,5 mg\/d) para hipertens\u00e3o.<\/p>\n
O paciente \u00e9 submetido a reabilita\u00e7\u00e3o card\u00edaca ap\u00f3s o enfarte e inicia actividade f\u00edsica com caminhadas di\u00e1rias durante uma hora por dia. O HbA1c melhora para 7,2% at\u00e9 2014. Apesar desta actividade f\u00edsica moderada, o controlo da diabetes deteriora-se gradualmente e at\u00e9 ao final de 2015 o HbA1c \u00e9 de 8,2%. A insulina Lantus ser\u00e1 gradualmente aumentada de 26 U\/d para 52 U\/d em 2016 e 2017.<\/p>\n
Anamnese e diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n Em Julho de 2017, o paciente vem para consulta porque o seu controlo da diabetes se deteriorou (HbA1c a 8,9%) e o seu peso aumentou para 92 kg (IMC: 30,6 kg\/m2 ), o que corresponde \u00e0 defini\u00e7\u00e3o de obesidade, enquanto que anteriormente s\u00f3 tinha excesso de peso. A hist\u00f3ria m\u00e9dica mostra uma dieta de 3 refei\u00e7\u00f5es por dia com muito p\u00e3o, queijo, carnes frias, por vezes pastelaria e meia garrafa de vinho por dia. Ao exame f\u00edsico, a press\u00e3o arterial \u00e9 de 142\/82 mmHg e o ritmo card\u00edaco \u00e9 de 74\/min. A ausculta\u00e7\u00e3o card\u00edaca e pulmonar n\u00e3o \u00e9 not\u00e1vel, com as art\u00e9rias perif\u00e9ricas das extremidades inferiores todas palp\u00e1veis. A palestesia \u00e0s 8\/8 na base dos dedos dos p\u00e9s grandes \u00e9 notada.<\/p>\n No laborat\u00f3rio, o GFR \u00e9 66 ml\/min, a albumin\u00faria \u00e9 300 mg\/24h, o colesterol LDL \u00e9 2,8 mmo\/l, o colesterol HDL<\/p>\n Terapia<\/strong><\/p>\n Levanta-se a quest\u00e3o de quais teriam sido as prioridades de tratamento. Deu-se prioridade ao tratamento da diabetes e depois do colesterol LDL.<\/p>\n E que tratamento antidiab\u00e9tico seria indicado?<\/p>\n Inicialmente, o tratamento com gliflozina deve ser iniciado, a dieta do paciente deve ser ajustada e a insulina gradualmente reduzida.<\/p>\n De facto, a dieta DEVE ser ajustada atrav\u00e9s da remo\u00e7\u00e3o (ou em qualquer caso reduzindo significativamente) de pastelaria, queijo, p\u00e3o se poss\u00edvel, e vinho. Este ajustamento deve resultar numa redu\u00e7\u00e3o cal\u00f3rica de pelo menos 400 calorias\/dia, ou seja, uma perda de peso de mais de um quilo por m\u00eas. Al\u00e9m disso, a prescri\u00e7\u00e3o de uma gliflozina \u00e9 fortemente recomendada no contexto da preven\u00e7\u00e3o cardiovascular secund\u00e1ria, redu\u00e7\u00e3o da TFG e da frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o VG. Al\u00e9m disso, isto deve ser acompanhado de uma perda cal\u00f3rica di\u00e1ria de cerca de 250-300 kcal para este doente.<\/p>\n Consequentemente, o tratamento da diabetes \u00e9 ajustado a uma combina\u00e7\u00e3o de canagliflozina\/metformina (50 mg\/1000 mg 2x\/d) e insulina Lantus (30 U\/d, de manh\u00e3). O tratamento de hipertens\u00e3o permanece inalterado (metoprolol 50 mg\/d e irbesartan mais hidroclorotiazida (HCT Zentiva\u00ae) 150 mg\/12. 5 mg\/d), enquanto o tratamento da dislipidemia \u00e9 ajustado pela adi\u00e7\u00e3o de ezetimibe (10 mg) \u00e0 atorvastatina (40 mg\/d).<\/p>\n Situa\u00e7\u00e3o actual<\/strong><\/p>\n O doente voltou no final de 2017 com um peso de 88 kg, uma tens\u00e3o arterial de 132\/78 mmHg, um GFR de 64 ml\/min com albumin\u00faria a 225 mg\/24h, um HbA1c de 7,8% e um colesterol LDL de 1,6 mmol\/l. Por conseguinte, continuamos o mesmo tratamento. Durante 2018, observ\u00e1mos uma lenta melhoria em HbA1c para 7,4% e peso para 87 kg. O GFR permaneceu a 64 ml\/min e a albumin\u00faria diminuiu para 126 mg\/24h.<\/p>\n Como deve continuar a gest\u00e3o da terapia?<\/strong><\/p>\n Teria sido poss\u00edvel continuar o tratamento tal como est\u00e1 e acompanhar o progresso. No entanto, a perda de peso tornou-se mais moderada, pelo que foi decidido modificar o tratamento. Na sequ\u00eancia de um pedido positivo \u00e0 sua companhia de seguros para a utiliza\u00e7\u00e3o de um agonista receptor de GLP-1, o tratamento com semaglutido foi iniciado no in\u00edcio de 2019, resultando num excelente controlo glic\u00e9mico (HbA1c a 6,8% em Janeiro de 2020) e na perda de peso (82 kg). A insulina foi parada em Janeiro de 2020. O GFR \u00e9 ainda 63 ml\/min e a albumin\u00faria \u00e9 62 mg\/24h. O colesterol LDL \u00e9 1,4 mmol\/l e a press\u00e3o arterial \u00e9 128\/76 mmHg. Uma ecografia de seguimento mostrou uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo ligeiramente melhorada de 50%.<\/p>\n A gest\u00e3o da diabetes tipo 2 mudou significativamente nos \u00faltimos 5 anos. Enquanto a metformina continua a ser o tratamento de primeira escolha, as sulfonilureias e os gliptinos foram gradualmente substitu\u00eddos por gliflozinas e agonistas receptores de GLP-1, que t\u00eam um efeito positivo n\u00e3o s\u00f3 no controlo da glucose no sangue mas tamb\u00e9m no peso sem causar hipoglic\u00e9mia. Mais importante ainda, a sua protec\u00e7\u00e3o cardio-renal torna-os actualmente a dupla de escolha para o tratamento de doentes obesos ou com excesso de peso, mas tamb\u00e9m para a preven\u00e7\u00e3o cardiovascular prim\u00e1ria – com um efeito estabilizador sobre a fun\u00e7\u00e3o renal e uma diminui\u00e7\u00e3o da albumin\u00faria como b\u00f3nus (1,2). Embora estes tratamentos ainda n\u00e3o tenham sido aprovados pelo Swissmedic para utiliza\u00e7\u00e3o conjunta, permitem reduzir ou mesmo parar a dose de insulina, reduzindo assim a hipoglic\u00e9mia e aumentando os seus efeitos positivos sobre o peso. O nosso paciente beneficiou muito com a combina\u00e7\u00e3o de gliflozina e agonista receptor GLP-1 no rim (fun\u00e7\u00e3o renal est\u00e1vel durante 3 anos, diminui\u00e7\u00e3o da albumin\u00faria, melhoria da TAH) e provavelmente tamb\u00e9m no cora\u00e7\u00e3o.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n\n\n
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Coment\u00e1rio do Prof. Dr. Jacques Philippe<\/span><\/h3>\n\n\n
\n Tamb\u00e9m tem um caso interessante de diabetes?<\/strong><\/p>\n