Um homem de 48 anos apresentou para uma avalia\u00e7\u00e3o operativa da artrose no tornozelo superior direito. Ele tinha-se reciclado de um trabalho manual para um trabalho de campo ap\u00f3s um acidente de trabalho nos anos 90, e \u00e9 por isso que agora tem de conduzir muito e \u00e9 afectado em conformidade pela sua artrite. O paciente sofria de hipertens\u00e3o arterial, dislipidemia, obesidade grau III (IMC 43 kg\/m2) e hiperuricemia, o que j\u00e1 tinha levado a um ataque de gota. Al\u00e9m disso, tinha s\u00edndrome da apneia obstrutiva do sono, raz\u00e3o pela qual tinha sido realizada previamente uma amigdalectomia e o doente tinha recebido ventila\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s de terapia CPAP. No decurso da avalia\u00e7\u00e3o da operabilidade, foi tamb\u00e9m diagnosticada uma s\u00edndrome metab\u00f3lica completa de acordo com a defini\u00e7\u00e3o da International Diabetes Foundation de 2005. Isto significa obesidade central mais hipertens\u00e3o arterial, diabetes mellitus tipo 2 e colesterol HDL reduzido.<\/p>\n
Anamnese e diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n O exame f\u00edsico revelou um peso de 120 kg com uma altura de 167 cm, o que corresponde a um IMC de 43 kg\/m2 e, portanto, a uma obesidade de grau III de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o da OMS. Al\u00e9m disso, a tens\u00e3o arterial foi elevada a 134\/84 mmHg e o pulso a 96\/min. A glicemia em jejum era de 7,4 mmol\/l e HbA1c era de 6,7%. A taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular foi ligeiramente reduzida a 88 ml\/min\/1,73m2 de<\/sup> acordo com a f\u00f3rmula CKD-EPI, indicando uma insufici\u00eancia renal incipiente. Estes valores bastante desfavor\u00e1veis s\u00e3o refor\u00e7ados pelo actual estilo de vida profissional e privado, uma vez que o paciente dificilmente \u00e9 fisicamente activo.<\/p>\n Terapia<\/strong><\/p>\n O tratamento anterior concentrou-se na hipertens\u00e3o, dislipidemia e hiperuricemia. Perindopril\/indapamida (10 mg\/2,5 mg, 1-0-0-0) e bisoprolol (5 mg, \u00bd-0-0) foram administrados para tratar a hipertens\u00e3o. Al\u00e9m disso, atorvastatina (40 mg, 1-0-0-0) foi utilizada para a dislipidemia e alopurinol (300 mg, 1-0-0-0) para a hiperuricemia. Sob atorvastatina, a dislipidemia com colesterol tipicamente baixo HDL mostrou colesterol total normal. Contudo, o valor-alvo de colesterol LDL, que \u00e9 de 1,8 mmol\/l para diab\u00e9ticos <, n\u00e3o foi completamente alcan\u00e7ado. A hiperuricemia foi bem controlada com alopurinol.<\/p>\n Tendo em conta a obesidade maci\u00e7a e a diabetes mellitus tipo 2 recentemente descoberta, foram feitas as seguintes altera\u00e7\u00f5es na terapia: O inibidor SGLT-2 canagliflozina em combina\u00e7\u00e3o com metformina (Vokanamet\u00ae<\/sup>50 mg\/850 mg, 1-0-1) e o agonista receptor GLP-1 dulaglutide (Trulicity\u00ae<\/sup> Caneta pr\u00e9-carregada, 0,75 mg s.c., 1 x semanalmente) para o tratamento da diabetes. Al\u00e9m disso, a dose de bisoprolol foi aumentada (5 mg, 0-0-1) e o perindopril (10 mg, 1-0-0-0) tamb\u00e9m foi administrado para hipertens\u00e3o. Foi mantido o tratamento com atorvastatina e alopurinol. Novas prescri\u00e7\u00f5es inclu\u00edram pantoprazol (40 mg, 1-0-0-0) para azia, vitamina D3 (12.000 unidades, 1 x semanalmente) para suporte em hipertens\u00e3o e acemetacina em reserva para dor de gota.<\/p>\n O tratamento com dulaglutide teve de ser interrompido ap\u00f3s a primeira dose devido a grave intoler\u00e2ncia, especialmente n\u00e1useas e edema urin\u00e1rio. Posteriormente, a dose de canagliflozina\/metformina foi aumentada (150 mg\/850 mg, 1-0-1), mas isto teve de ser interrompido devido ao aparecimento de novas n\u00e1useas e diarreias. No entanto, estes efeitos secund\u00e1rios regrediram ap\u00f3s a redu\u00e7\u00e3o da dose de metformina para 2 x 500 mg, de modo que foi feita uma mudan\u00e7a para canagliflozina (Invokana\u00ae, 300 mg, 1-0-0) e metformina (500 mg, 1-0-1).<\/p>\n Para al\u00e9m da medica\u00e7\u00e3o, foi recomendada uma mudan\u00e7a no estilo de vida – especialmente uma redu\u00e7\u00e3o dos hidratos de carbono (massa, arroz e p\u00e3o) e mais exerc\u00edcio, se tal for poss\u00edvel com o estado dos p\u00e9s.<\/p>\n Situa\u00e7\u00e3o actual<\/strong><\/p>\n No check-up ap\u00f3s seis meses, houve uma melhoria em todos os valores medidos. A tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica e diast\u00f3lica de 122\/80 mmHg (-11\/-4 mmHg) e a frequ\u00eancia de pulso de 64\/min (-32\/min) foram significativamente mais baixas. Houve tamb\u00e9m melhorias na glicemia em jejum a 5,3 mmol\/l (-2,1 mmol\/l), HbA1c a 5,6% (-1,1%) e eGFR a 93 ml\/min\/1,73m2 (+5 ml\/min\/1,73m2) em compara\u00e7\u00e3o com seis meses atr\u00e1s. Para al\u00e9m da terapia medicamentosa, o paciente tinha mudado o seu estilo de vida, agora anda de bicicleta uma ou duas vezes por semana durante 1h e reduz conscientemente os hidratos de carbono ao comer. Com estas medidas, o paciente perdeu um total de 8,5 kg e pesa agora 111,5 kg.<\/p>\n O enorme excesso de peso neste paciente com diabetes mellitus tipo 2 seria melhor tratado com a combina\u00e7\u00e3o de inibidor SGLT-2 e agonista receptor GLP-1 – ap\u00f3s a obten\u00e7\u00e3o de uma aprova\u00e7\u00e3o de custos. Infelizmente, por\u00e9m, o agonista receptor da GLP-1 n\u00e3o foi tolerado. Assim, para al\u00e9m da redu\u00e7\u00e3o da ingest\u00e3o de hidratos de carbono e dos conselhos para exercitar mais, a combina\u00e7\u00e3o de inibidores\/metformina SGLT-2 permaneceu no lado da medica\u00e7\u00e3o. Tamb\u00e9m se poderia discutir um inibidor DPP4, mas isto n\u00e3o traria muitos benef\u00edcios adicionais. Se a perda de peso estagnar, tente um agonista receptor GLP-1 alternativo em doses lentamente crescentes. Infelizmente, a metformina tamb\u00e9m n\u00e3o foi bem tolerada em doses mais elevadas, pelo que a dose elevada de canagliflozina teve de ser administrada isoladamente com doses \u00fanicas reduzidas de metformina em vez de em combina\u00e7\u00e3o fixa com metformina. No entanto, em 6 meses conseguimos uma redu\u00e7\u00e3o de peso de 8,5 kg e uma redu\u00e7\u00e3o do valor de HbA1c em 1,1%. Em estudos anteriores, 300 mg de canagliflozina tinham mostrado a maior redu\u00e7\u00e3o em HbA1c e peso de todos os inibidores SGLT-2. O nosso caso prova que isto tamb\u00e9m pode ser uma realidade na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n Autor: PD Dr. Bernhard Hess, Especialista em Nefrologia\/Medicina Interna, Bellariastrasse 38, 8038 Zurich com o apoio editorial do Dr. rer. nat. Christin D\u00f6ring, IACULIS GmbH. Os direitos de autor e a responsabilidade pelo conte\u00fado do caso do paciente recaem exclusivamente sobre o autor.<\/em><\/p>\n\n\n
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Coment\u00e1rio do PD Dr. Bernhard Hess<\/span><\/strong><\/h3>\n\n\n
\n Tamb\u00e9m tem um caso interessante de diabetes?<\/strong><\/p>\n