Uma paciente feminina de 73 anos de idade apresentou-se no centro de obesidade porque tinha ganho peso e n\u00e3o se sentia bem desde ent\u00e3o. O ex-fumador j\u00e1 sofria de diabetes mellitus tipo 2 h\u00e1 mais de 10 anos e experimentou uma rela\u00e7\u00e3o tensa com a nutri\u00e7\u00e3o como parte de um dist\u00farbio alimentar activo. Ela estava frustrada por ter ganho peso desde a menopausa, apesar de todos os seus esfor\u00e7os.<\/p>\n
Anamnese e diagn\u00f3stico<\/strong><\/p>\n O exame f\u00edsico revelou um peso de 79,6 kg com uma altura de 158 cm, o que corresponde a um IMC de 32 kg\/m\u00b2 e, portanto, ao grau de obesidade I. O paciente evita alimentos ricos em amido e n\u00e3o come refei\u00e7\u00f5es adequadas para perder peso. No entanto, ela n\u00e3o se move o suficiente – apenas menos de 4000 passos por dia.<\/p>\n Al\u00e9m da diabetes mellitus tipo 2, o paciente sofria de hipertens\u00e3o arterial, dislipidemia e polineuropatia perif\u00e9rica. Ao exame, a tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica e diast\u00f3lica foi ligeiramente elevada com um valor de 138\/78 mmHg. O ritmo card\u00edaco era de 73\/min. Nunca foi realizada uma ecocardiografia, pelo que n\u00e3o estavam dispon\u00edveis valores relativos \u00e0 frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo. O valor HbA1c foi de 8,2% e o valor LDL foi de 1,8 mmol\/L de acordo com o teste de laborat\u00f3rio. Os p\u00e9s eram discretos e n\u00e3o mostravam qualquer deformidade. O pulso do p\u00e9 foi positivo bilateralmente e a sensa\u00e7\u00e3o de vibra\u00e7\u00e3o foi de 1\/4 no lado esquerdo e 2\/4 no lado direito.<\/p>\n Al\u00e9m disso, o doente j\u00e1 tinha insufici\u00eancia renal de fase 3b. A creatinina s\u00e9rica era de 158 \u00b5mol\/L e o clearance de creatinina era de 40 ml\/min. O quociente albumina-cria\u00e7\u00e3o de albumina era de 280 mg\/mmol. N\u00e3o houve eleva\u00e7\u00e3o de albumina de soro.<\/p>\n Terapia<\/strong><\/p>\n O doente j\u00e1 estava a receber sitagliptin (Januvia\u00ae, 50 mg), metformina (500 mg, 2 x diariamente) e glargina de insulina (Lantus\u00ae, 28 UI) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2. A hipertens\u00e3o foi tratada com irbesartan\/hidroclorotiazida (300 mg\/25 mg) e a dislipidemia com rosuvastatina (5 mg). Recebeu tamb\u00e9m duloxetina (120 mg).<\/p>\n A fim de estabilizar o peso da paciente e melhorar a situa\u00e7\u00e3o nutricional, foi-lhe oferecida a consulta a um nutricionista. No entanto, o doente recusou isto. Al\u00e9m disso, o paciente n\u00e3o poderia ser motivado a mover-se mais.<\/p>\n Foi tamb\u00e9m aconselhada a mudar a sua medica\u00e7\u00e3o. Assim, ela recebeu o semaglutido agonista receptor GLP-1 (1 mg\/s, doses crescentes) em vez do inibidor de DPP-4 sitagliptin para promover a perda de peso e normalizar a glicemia. Isto resultou em desnutri\u00e7\u00e3o moderada a grave da energia proteica e v\u00f3mitos ocasionais com ligeira deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal. O tratamento foi ent\u00e3o interrompido e substitu\u00eddo por canagliflozina (Invokana\u00ae, 100 mg, 1 x por dia). A terapia com glargina de insulina foi titulada em fun\u00e7\u00e3o do jejum da glicemia.<\/p>\n Situa\u00e7\u00e3o actual<\/strong><\/p>\n Ap\u00f3s seis meses, o valor HbA1c tinha ca\u00eddo para 7,1% e o valor LDL estava est\u00e1vel em 1,8 mmol\/L. O peso era de 74,3 kg, o que corresponde a uma perda de cerca de 5 kg. A paciente estava satisfeita com a perda de peso e a normaliza\u00e7\u00e3o dos seus n\u00edveis de glicose no sangue. As infec\u00e7\u00f5es urogenitais n\u00e3o ocorreram durante o tratamento com canagliflozina.<\/p>\n A caracter\u00edstica especial deste caso foi a desnutri\u00e7\u00e3o existente com macronutrientes, em combina\u00e7\u00e3o com a insufici\u00eancia renal avan\u00e7ada. At\u00e9 recentemente, os agonistas receptores de GLP-1 eram o \u00fanico tratamento poss\u00edvel nesta fase de insufici\u00eancia renal. \u00c9 importante lembrar que as pessoas mais velhas sofrem frequentemente de desnutri\u00e7\u00e3o prot\u00e9ico-energ\u00e9tica, que pode ser exacerbada com subst\u00e2ncias anor\u00e9xicas. Os efeitos secund\u00e1rios dos agonistas receptores de GLP-1 – v\u00f3mitos e redu\u00e7\u00e3o do consumo alimentar – poderiam ter agravado ainda mais a fun\u00e7\u00e3o renal neste doente. No presente caso, foi indicado um inibidor SGLT2, mas at\u00e9 agora n\u00e3o havia possibilidade de prescrever um. Sitagliptin tem um excelente perfil de tolerabilidade mas n\u00e3o \u00e9 actualmente o melhor tratamento. Como a canagliflozina foi recentemente aprovada para prescri\u00e7\u00e3o em insufici\u00eancia renal com um GFR de < 45 ml\/min, podia ser utilizada neste doente. Isto normalizou o n\u00edvel de HbA1c, resultou em perda de peso e melhoria da microalbumin\u00faria.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n Autora: Chrysoula Papastathi, MD, com o apoio editorial da Dra. rer. nat. Christin D\u00f6ring, IACULIS GmbH. Os direitos de autor e a responsabilidade pelo conte\u00fado do caso do paciente recaem exclusivamente sobre o autor.<\/em><\/p>\n\n\n
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Coment\u00e1rio de Chrysoula Papastathi, MD<\/span><\/strong><\/h3>\n\n\n
\n Tamb\u00e9m tem um caso interessante de diabetes?<\/strong><\/p>\n