{"id":322238,"date":"2021-04-23T09:09:29","date_gmt":"2021-04-23T07:09:29","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novos-estudos-e-novas-recomendacoes\/"},"modified":"2021-04-23T09:09:29","modified_gmt":"2021-04-23T07:09:29","slug":"novos-estudos-e-novas-recomendacoes","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novos-estudos-e-novas-recomendacoes\/","title":{"rendered":"Novos estudos e novas recomenda\u00e7\u00f5es"},"content":{"rendered":"

Dados de estudo dos \u00faltimos anos deixaram claro at\u00e9 que ponto a diabetes mellitus tipo 2 (T2D) promove o desenvolvimento da doen\u00e7a cardiovascular. Al\u00e9m disso, tornou-se claro que certas classes de medicamentos t\u00eam uma influ\u00eancia directa na redu\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular em pacientes com diabetes. Por esta raz\u00e3o, as recomenda\u00e7\u00f5es da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) foram adaptadas no ano passado. A seguir s\u00e3o apresentados os estudos correspondentes e resumidas as inova\u00e7\u00f5es cardiovasculares.<\/strong><\/p>\n

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A diabetes \u00e9 um dos principais factores de risco de doen\u00e7as cardiovasculares. De acordo com um estudo americano, o risco de desenvolvimento de doen\u00e7as cardiovasculares \u00e9 duas a tr\u00eas vezes maior em pessoas com diabetes tipo 2 (1). Cerca de 30% de todas as endopr\u00f3teses coron\u00e1rias s\u00e3o implantadas anualmente em pessoas com diabetes mellitus. O risco de morrer de doen\u00e7a cardiovascular (DCV) \u00e9 aumentado em 60% em doentes com diabetes mellitus em compara\u00e7\u00e3o com pessoas sem diabetes mellitus. Comorbidades como doen\u00e7a coron\u00e1ria, hipertens\u00e3o, insufici\u00eancia card\u00edaca, doen\u00e7a renal cr\u00f3nica, AVC, DPOC, depress\u00e3o, dor ou dem\u00eancia desempenham um papel crucial na avalia\u00e7\u00e3o do risco. Segundo um estudo brit\u00e2nico com dados de 1,75 milh\u00f5es de pessoas com diabetes, os pacientes com menos de 65 anos s\u00e3o afectados por uma m\u00e9dia de pouco menos de tr\u00eas comorbilidades diferentes, enquanto os com mais de 65 anos s\u00e3o afectados por 6,5 (2). Na Su\u00ed\u00e7a, dos 6,5% das pessoas com diabetes, 25% t\u00eam doen\u00e7a coron\u00e1ria sintom\u00e1tica e outros 25% t\u00eam doen\u00e7a coron\u00e1ria assintom\u00e1tica. Al\u00e9m disso, dos 25% estimados de pacientes diab\u00e9ticos com insufici\u00eancia card\u00edaca, apenas cerca de 10% s\u00e3o sintom\u00e1ticos. O cora\u00e7\u00e3o est\u00e1 intimamente ligado ao rim. Na realidade, o risco de mortalidade cardiovascular \u00e9 essencialmente determinado pela taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular estimada (eGFR) e albumin\u00faria (3).<\/p>\n

Os dados do estudo obtidos nos \u00faltimos anos para avaliar esses factores de risco na diabetes foram tamb\u00e9m incorporados nas actuais directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES) de 2019 (1,4,5). Assim, de acordo com a nova estrat\u00e9gia de risco ESC (risco moderado, elevado, muito elevado), a idade e a dura\u00e7\u00e3o da actual diabetes desempenham um papel mais importante (Tab. 1)<\/strong>.<\/p>\n

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Quadro 1:<\/strong> Avalia\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular em doentes com diabetes tipo 2 (Estrat\u00e9gia de risco ESC 2019) (4, 5)<\/p>\n

Os doentes que sofrem de diabetes h\u00e1 mais de dez anos s\u00e3o, portanto, automaticamente considerados um grupo de alto risco para as doen\u00e7as cardiovasculares. Um diagn\u00f3stico de diabetes tipo 2 em idade jovem \u00e9 tamb\u00e9m um importante factor de progn\u00f3stico para o desenvolvimento de doen\u00e7as cardiovasculares e mortalidade prematura. Al\u00e9m disso, nas pessoas com diabetes, a presen\u00e7a de factores de risco tais como idade avan\u00e7ada, hipertens\u00e3o, hipercolesterolemia, obesidade ou tabagismo est\u00e1 directamente associada a riscos vasculares mais elevados. Nas directrizes do CES, a classifica\u00e7\u00e3o “risco cardiovascular muito elevado” aplica-se n\u00e3o s\u00f3 aos doentes diab\u00e9ticos com diabetes, mas tamb\u00e9m aos doentes com les\u00f5es de \u00f3rg\u00e3os ou tr\u00eas ou mais factores de risco adicionais. Ao olhar para esta estrat\u00e9gia de risco ESC, torna-se claro que na realidade quase n\u00e3o h\u00e1 pacientes com diabetes que caiam na categoria de “risco moderado”, nomeadamente apenas pacientes relativamente jovens com uma dura\u00e7\u00e3o de diabetes inferior a dez anos, sem outros factores de risco. Em vez disso, a grande maioria encontra-se na categoria de “risco muito elevado”.  Por conseguinte, recomenda-se um acompanhamento mais intensivo dos doentes diab\u00e9ticos para as doen\u00e7as de risco cardiovascular e um tratamento mais intensivo, se necess\u00e1rio (5).<\/p>\n

As recomenda\u00e7\u00f5es do CES sobre a avalia\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular utilizando t\u00e9cnicas de imagem tamb\u00e9m foram revistas (5). Assim, s\u00e3o recomendadas avalia\u00e7\u00f5es de rotina da microalbumin\u00faria para identificar pacientes em risco de disfun\u00e7\u00e3o renal ou em alto risco de futura DCV. Um ECG em repouso deve tamb\u00e9m ser realizado em doentes diab\u00e9ticos com hipertens\u00e3o ou suspeitos de DCC (5)<\/p>\n

Subst\u00e2ncias activas com potencial cardioprotector<\/strong><\/span><\/p>\n

Na diabetologia, h\u00e1 muito que a redu\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de glicose no sangue, seja atrav\u00e9s de medidas diet\u00e9ticas, mudan\u00e7as de estilo de vida, antidiab\u00e9ticos orais ou, sobretudo, insulina, leva a uma normaliza\u00e7\u00e3o da homeostase da glicose e, assim, automaticamente a menos complica\u00e7\u00f5es e a um menor risco cardiovascular. Hoje sabemos que n\u00e3o s\u00f3 a redu\u00e7\u00e3o do HbA1c, mas tamb\u00e9m os grupos de subst\u00e2ncias activas utilizadas contribuem decisivamente para a redu\u00e7\u00e3o do risco. Embora um HbA1c inferior seja importante na preven\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es micro e macrovasculares. No entanto, as novas terapias podem reduzir o risco de eventos cardiovasculares, incluindo a morte card\u00edaca, muito mais cedo. Assim, com os inibidores SGLT-2 e os ARs GLP-1, existem actualmente duas classes de medicamentos que mostraram redu\u00e7\u00f5es significativas nos eventos cardiovasculares, mortalidade cardiovascular e mortalidade por todas as causas em pacientes com diabetes (6-13). Atrasam tamb\u00e9m o desenvolvimento de doen\u00e7as renais cr\u00f3nicas.<\/p>\n

Com a introdu\u00e7\u00e3o destes novos grupos de medicamentos, o conhecimento dos resultados cardiovasculares expandiu-se significativamente nos \u00faltimos anos. A introdu\u00e7\u00e3o obrigat\u00f3ria de ensaios de resultados cardiovasculares (CVOT) para cada novo medicamento para a diabetes pela Administra\u00e7\u00e3o Federal de Medicamentos dos EUA (FDA) desempenhou um papel importante neste contexto. Por exemplo, desde 2008, todos os novos medicamentos nas classes de inibidor DPP-4, inibidor SGLT-2 e agonista receptor GLP-1 t\u00eam sido testados para seguran\u00e7a cardiovascular. A actualiza\u00e7\u00e3o de 2020 das recomenda\u00e7\u00f5es do SGED para o tratamento da diabetes tipo 2 ter\u00e1 em conta os resultados destes estudos de CVOT. Al\u00e9m disso, as novas directrizes SGED apresentadas em detalhe neste artigo s\u00e3o recomenda\u00e7\u00f5es para a melhor terapia poss\u00edvel.<\/p>\n

Inibidores SGLT-2<\/strong><\/p>\n

Actualmente, a Su\u00ed\u00e7a tem quatro inibidores SGLT-2 aprovados para o tratamento da diabetes: empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina e ertugliflozina. Empagliflozina reduziu a mortalidade cardiovascular, a mortalidade por todas as causas (p<0,001) e o risco de hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca (p=0,002) em doentes com doen\u00e7a cardiovascular estabelecida no ensaio EMPA-REG-OUTCOME (6, 14). A canagliflozina tamb\u00e9m mostrou uma redu\u00e7\u00e3o no par\u00e2metro cardiovascular composto prim\u00e1rio em pacientes com doen\u00e7as cardiovasculares ou factores de risco associados no programa de ensaio do CANVAS. No entanto, o inibidor SGLT-2 n\u00e3o conseguiu alcan\u00e7ar significado no que diz respeito \u00e0 mortalidade cardiovascular (14, 7). Os doentes com doen\u00e7as cardiovasculares ou factores de risco associados obtiveram uma redu\u00e7\u00e3o estatisticamente significativa nas hospitaliza\u00e7\u00f5es por insufici\u00eancia card\u00edaca com dapagliflozina versus placebo no ensaio DECLARE-TIMI 58 (2,5% versus 3,3%; p<0,005), e no ponto final composto de hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca ou morte cardiovascular (4,9% vs. 5,8% p=0,005) (8). O ensaio VERTIS CV fase III do quarto inibidor aprovado SGLT-2, ertugliflozina, em pacientes com T2D e doen\u00e7a cardiovascular, publicado em 2020,(15) n\u00e3o mostrou superioridade da ertugliflozina em rela\u00e7\u00e3o ao placebo para o par\u00e2metro prim\u00e1rio, mas reduziu novamente o risco de hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca em 30%. Felizmente, apenas 2 efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o clinicamente relevantes com os inibidores SGLT-2: Ketoacidose em defici\u00eancia de insulina e infec\u00e7\u00f5es genitais.<\/p>\n

Agonistas receptores de GLP-1<\/strong><\/p>\n

Os agonistas receptores do pept\u00eddeo 1 tipo glucagon (GLP-1 RA) tamb\u00e9m mostraram alguns benef\u00edcios em termos de resultados cardiovasculares. Por exemplo, o liraglutido GLP-1 RA foi demonstrado no ensaio LEADER para reduzir significativamente a mortalidade cardiovascular e a mortalidade por todas as causas em pacientes com doen\u00e7as cardiovasculares ou factores de risco associados (12, 16). O lixisenatide demonstrou ser n\u00e3o-inferior ao placebo para o desfecho cardiovascular composto prim\u00e1rio no ensaio ELIXA, mas sem um efeito positivo no resultado cardiovascular (16). Foi tamb\u00e9m confirmado que o semaglutido n\u00e3o era inferior ao placebo no MACE de 3 pontos, e foi demonstrada uma poss\u00edvel superioridade (MACE de 3 pontos: redu\u00e7\u00e3o de 26%; p<0,001 para n\u00e3o-inferioridade; p=0,02 para superioridade) (11).  Al\u00e9m disso, foi observada uma redu\u00e7\u00e3o significativa de AVC n\u00e3o fatais e enfartes do mioc\u00e1rdio, mas nenhum efeito na mortalidade cardiovascular ou mortalidade por todas as causas. O Exenatide foi tamb\u00e9m considerado n\u00e3o-inferior ao placebo no estudo EXSCEL. Contudo, n\u00e3o foram demonstradas diferen\u00e7as na mortalidade cardiovascular, ocorr\u00eancia de enfarte do mioc\u00e1rdio n\u00e3o fatal ou AVC, ou hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca (11, 12, 16-18). A GLP-1 RA aprovada mais recentemente \u00e9 dulaglutide. No estudo a longo prazo da fase III REWIND, os participantes n\u00e3o tinham nenhuma doen\u00e7a cardiovascular anterior, mas apenas um aumento do risco CV (13). Dulaglutide mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de risco relativo de 12% (p = 0,028) na ocorr\u00eancia de eventos CV graves (MACE-3) em compara\u00e7\u00e3o com placebo, independentemente da presen\u00e7a de doen\u00e7a CV clinicamente manifesta ou apenas de factores de risco para a mesma.<\/p>\n

Diferen\u00e7as de efic\u00e1cia entre os inibidores SGLT-2 e os agonistas receptores GLP-1<\/strong><\/p>\n

Tanto os inibidores SGLT-2 como os agonistas receptores de GLP-1 s\u00e3o predominantemente recomendados para a preven\u00e7\u00e3o cardiovascular secund\u00e1ria. Embora ambas as classes de medicamentos tenham efeitos positivos na doen\u00e7a cardiovascular e na mortalidade cardiovascular, existem diferen\u00e7as entre as duas classes em termos da sua efic\u00e1cia em indica\u00e7\u00f5es diferentes. Assim, os inibidores SGLT-2 t\u00eam vantagens para a preven\u00e7\u00e3o e tratamento da insufici\u00eancia card\u00edaca. Empagliflozina (6) e liraglic\u00eddio (12) tamb\u00e9m reduzem a mortalidade cardiovascular e de todas as causas. Os inibidores SGLT-2 parecem n\u00e3o ter efeito sobre o AVC (6-9), enquanto que os RAs GLP-1 reduzem tais eventos (10-14). A ocorr\u00eancia de micro e macroalbumin\u00faria tamb\u00e9m parece estar associada a um benef\u00edcio com a GLP-1-RA. Em contraste, os inibidores SGLT-2 tamb\u00e9m mostraram um efeito em pontos terminais dif\u00edceis, como a redu\u00e7\u00e3o do eGFR de 40-50%, atraso na progress\u00e3o da doen\u00e7a renal, in\u00edcio posterior da terapia de substitui\u00e7\u00e3o renal ou morte renal posterior.<\/p>\n

Combina\u00e7\u00e3o de inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA<\/strong><\/p>\n

Embora ainda n\u00e3o tenham sido realizados estudos de par\u00e2metros cardiovasculares sobre a utiliza\u00e7\u00e3o combinada de inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA, os estudos sugerem no entanto que uma combina\u00e7\u00e3o de ambas as classes tem efeitos aditivos na redu\u00e7\u00e3o de HbA1c, peso e press\u00e3o sangu\u00ednea (19-21). Por exemplo, no estudo EXSCEL, cerca de 10% dos pacientes foram tamb\u00e9m tratados com um inibidor SGLT-2, para al\u00e9m do RA exenatide LAR GLP-1. A an\u00e1lise combinada destes dados mostrou que os pacientes em terapia combinada (n= 575) estavam em vantagem sobre os que recebiam o RA exenatide LAR GLP-1 sozinho (n= 575). Foi observada uma redu\u00e7\u00e3o significativa de 79% na mortalidade cardiovascular e 59% na mortalidade por todas as causas. O MACE de 3 pontos tamb\u00e9m diminuiu numericamente em 15%. A terapia combinada tamb\u00e9m melhorou significativamente o eGFR em compara\u00e7\u00e3o com o LAR exenatide sozinho (22). Tanto o consenso ADA\/EASD, as novas directrizes ESC\/EASD e o SGED recomendam uma combina\u00e7\u00e3o das duas classes, tendo em conta os efeitos aditivos. Como nem todos os seguros de sa\u00fade na Su\u00ed\u00e7a reembolsam os custos at\u00e9 \u00e0 data, \u00e9 aconselh\u00e1vel obter uma aprova\u00e7\u00e3o dos custos. Num estudo observacional dinamarqu\u00eas publicado em 2020, 66.000 pacientes com diabetes mellitus foram tratados com diferentes terapias combinadas (23). Metformina mais sulfonilureia foi a pior combina\u00e7\u00e3o em termos de 3 pontos de MACE, hipoglic\u00e9mia grave e mortalidade por todas as causas. Em contraste, uma combina\u00e7\u00e3o de metformina, inibidor SGLT-2 e GLP-1-RA mostrou os melhores resultados nos tr\u00eas pontos finais.<\/p>\n

Inibidor DPP-4<\/strong><\/p>\n

Estudos de resultados cardiovasculares demonstraram a n\u00e3o-inferioridade dos inibidores DPP-4 alogliptin, saxagliptin, sitagliptin e linagliptin para placebo. Contudo, \u00e9 de notar que os pacientes inclu\u00eddos nestes estudos j\u00e1 estavam a receber cuidados padr\u00e3o T2D em termos de gest\u00e3o T2D e gest\u00e3o do risco cardiovascular (14). Nas suas novas directrizes, o SGED\/SSED conclui que, com base em v\u00e1rios estudos de par\u00e2metros cardiovasculares, os inibidores DPP-4 s\u00e3o seguros e f\u00e1ceis de usar, mas n\u00e3o mostram efeitos ben\u00e9ficos em eventos cardiovasculares (24, 25).<\/p>\n

Recomenda\u00e7\u00f5es SGED\/SSED para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2<\/strong><\/span><\/p>\n

Estilo de vida, l\u00edpidos e press\u00e3o sangu\u00ednea<\/strong><\/p>\n

Uma pedra angular da gest\u00e3o da diabetes \u00e9 a motiva\u00e7\u00e3o para mudar o estilo de vida. O SGED recomenda actividade f\u00edsica regular (150 minutos por semana), por exemplo, atrav\u00e9s de caminhadas di\u00e1rias na natureza e alimentos saud\u00e1veis concebidos individualmente. Recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o de alimentos menos processados e, em vez disso, favorecer os hidratos de carbono ricos em fibras e certas gorduras monoinsaturadas e polinsaturadas. As bebidas ado\u00e7adas com a\u00e7\u00facar tamb\u00e9m devem ser evitadas. Globalmente, a ingest\u00e3o cal\u00f3rica deve ser reduzida, sobretudo para atingir o objectivo de 5% de perda de peso. A maioria dos pacientes teme a hipoglicemia e o aumento de peso como efeitos secund\u00e1rios de certas terapias. Por este motivo, os medicamentos que n\u00e3o t\u00eam estes efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o prefer\u00edveis.<\/p>\n

Para al\u00e9m das mudan\u00e7as de estilo de vida – que incluem a cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo – e o controlo do a\u00e7\u00facar no sangue, a press\u00e3o arterial e o perfil lip\u00eddico tamb\u00e9m devem ser monitorizados. Para atingir os valores-alvo de colesterol LDL e tens\u00e3o arterial, foi apresentada uma actualiza\u00e7\u00e3o das directrizes do CES em 2019. Assim, para pacientes com risco cardiovascular muito elevado e n\u00edveis persistentemente elevados de LDL, apesar do tratamento com a dose m\u00e1xima toler\u00e1vel de estatina em combina\u00e7\u00e3o com ezetimibe (ou em caso de intoler\u00e2ncia a ezetimibe), recomenda-se a utiliza\u00e7\u00e3o de um inibidor PCSK9. De acordo com as directrizes do SGED, a primeira escolha para o tratamento da diabetes \u00e9 uma estatina com alta efic\u00e1cia (por exemplo, atorvastatina e rosuvastatina). Se os valores alvo n\u00e3o forem atingidos, deve ser acrescentado ezetimibe. Se o objectivo n\u00e3o for alcan\u00e7ado mesmo assim, a administra\u00e7\u00e3o de inibidores PCSK9 pode ser considerada (5).<\/p>\n

O valor-alvo para a tens\u00e3o arterial deve ser geralmente 130\/<80 mmHg. Em doentes de alto risco, a tens\u00e3o arterial diast\u00f3lica deve ser >70 mmHg. Em pacientes mais jovens, a tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica pode variar de 130 mmHg a 120 mmHg, enquanto um valor de 130-139 mmHg \u00e9 recomendado para pessoas com mais de 65 anos.<\/p>\n

Recomenda\u00e7\u00f5es essenciais para a terapia<\/strong><\/p>\n

De acordo com o SGED\/SSED, antes de prescrever ou administrar medicamentos adicionais, o m\u00e9dico respons\u00e1vel deve fazer tr\u00eas perguntas importantes.<\/p>\n

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1. o doente precisa de insulina?<\/strong><\/p>\n

N\u00edvel de HbA1c do paciente >10% e sintomas cl\u00ednicos de defici\u00eancia de insulina, sem caracter\u00edsticas de s\u00edndrome metab\u00f3lica: a administra\u00e7\u00e3o de insulina nunca \u00e9 errada. Ap\u00f3s a normaliza\u00e7\u00e3o da situa\u00e7\u00e3o metab\u00f3lica, deve ser tomada uma decis\u00e3o sobre a continua\u00e7\u00e3o do tratamento com insulina. Mas: Alguns pacientes podem ter diabetes tipo 1 ou pancreatite cr\u00f3nica.<\/p>\n

2. Como \u00e9 a fun\u00e7\u00e3o dos rins?<\/strong><\/p>\n

Se o eGFR < for de 30 mL\/min, a maioria dos medicamentos n\u00e3o pode ser prescrita. Recentemente, a canagliflozina (100 mg) pode ser transmitida \u00e0 di\u00e1lise na presen\u00e7a de macroalbumin\u00faria mesmo com um eGFR < 30 mL\/min.<\/p>\n

3. existe insufici\u00eancia card\u00edaca?<\/strong><\/p>\n

Sulfonylureas e inibidores de DPP-4: Nenhum efeito na redu\u00e7\u00e3o da mortalidade e eventos cardiovasculares. Em 75% de todos os casos de insufici\u00eancia card\u00edaca na diabetes tipo 2: insufici\u00eancia card\u00edaca com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o preservada (HFPEF), com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo em >40%. Em 25%: Insufici\u00eancia card\u00edaca com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida (HFREF). Na insufici\u00eancia card\u00edaca, os inibidores SGLT-2 s\u00e3o a classe de drogas preferida. As glitazonas (pioglitazonas) devem ser evitadas.<\/p>\n

Com base nestas tr\u00eas perguntas iniciais, a melhor terapia individual pode ser seleccionada para cada paciente. As principais recomenda\u00e7\u00f5es para os m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral est\u00e3o resumidas na figura seguinte. Pode encontrar as instru\u00e7\u00f5es detalhadas nas recomenda\u00e7\u00f5es do SGED:<\/p>\n

https:\/\/www.sgedssed.ch\/fileadmin\/user_upload\/6_Diabetologie\/61_Empfehlungen_Facharzt\/2020_Swiss_Recomm_Medis_DE_def.pdf<\/a><\/p>\n

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Conselhos sobre medica\u00e7\u00e3o antidiab\u00e9tica e preven\u00e7\u00e3o cardiorenal<\/strong><\/p>\n

– As insulinas basais mais recentes (por exemplo, insulina degludec (26) e glargina de insulina U300(27)), t\u00eam uma menor incid\u00eancia de hipoglic\u00e9mia em compara\u00e7\u00e3o com as an\u00e1logas de primeira gera\u00e7\u00e3o, bem como a insulina NPH, especialmente \u00e0 noite.
\n– A combina\u00e7\u00e3o de insulina basal e GLP-1-RA reduz ainda mais o risco de hipoglic\u00e9mia e elimina o ganho de peso (28).
\n– Em princ\u00edpio, uma combina\u00e7\u00e3o de sulfonilureia e insulina deve ser evitada, uma vez que aumenta o risco de hipoglicemia por um factor de 9 a 40. (29)
\n– Metformina reduz os eventos macrovasculares mas n\u00e3o tem efeito significativo nos resultados cardiovasculares e renais duros (30).
\n– As \u00fanicas duas classes de medicamentos com benef\u00edcio cardiovascular comprovado na preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria s\u00e3o os inibidores SGLT-2 e os agonistas receptores GLP-1 (GLP-1 RAs).
\n– Na insufici\u00eancia card\u00edaca e para a preven\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia card\u00edaca, os inibidores SGLT-2 s\u00e3o a classe preferida de agentes (6-9).
\n– As glitazonas (pioglitazonas) devem ser evitadas na insufici\u00eancia card\u00edaca.
\n– Para tratar de forma \u00f3ptima a doen\u00e7a cardiovascular ateroscler\u00f3tica (ASCVD) e a doen\u00e7a microvascular, recomenda-se uma combina\u00e7\u00e3o de inibidores GLP-1-RA e SGLT-2. Esta combina\u00e7\u00e3o requer uma aprova\u00e7\u00e3o de custos por parte da seguradora de sa\u00fade.
\n– Os inibidores SGLT-2 atrasam a perda da fun\u00e7\u00e3o renal e a progress\u00e3o para o ESRD (6-9).
\n– Na incid\u00eancia de AVC, os inibidores SGLT-2 parecem ter um efeito menor do que os RAs GLP-1 de ac\u00e7\u00e3o prolongada (liragl\u00fatido, semagl\u00fatido e dulagl\u00fatido).
\n– Foi demonstrada uma redu\u00e7\u00e3o significativa da mortalidade por empagliflozina e liraglic\u00eddio.
\n– Observar restri\u00e7\u00f5es no uso de drogas antidiab\u00e9ticas no que diz respeito \u00e0 fun\u00e7\u00e3o renal<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n\n\n\n
Resumo das recomenda\u00e7\u00f5es do SGED<\/strong><\/p>\n

1. \u00e9 a insulina necess\u00e1ria? N\u00edvel elevado de HbA1c (>10%), sintomas cl\u00ednicos de defici\u00eancia de insulina (perda de peso, poli\u00faria e polidipsia) e nenhuma s\u00edndrome metab\u00f3lica, obesidade visceral e dislipidemia t\u00edpica, a administra\u00e7\u00e3o de insulina nunca \u00e9 errada. Ap\u00f3s a situa\u00e7\u00e3o metab\u00f3lica se ter normalizado, pode ser tomada uma decis\u00e3o sobre uma nova administra\u00e7\u00e3o de insulina. Raramente, a diabetes tipo 1 ou a pancreatite cr\u00f3nica podem estar presentes.
\n2. A redu\u00e7\u00e3o da carga cardiovascular \u00e9 de primordial import\u00e2ncia. Recomenda\u00e7\u00e3o: Combina\u00e7\u00e3o precoce de inibidores SGLT-2 ou GLP-1-RA com metformina (ver estudos de par\u00e2metros cardiovasculares).
\n3. os inibidores SGLT-2 e GLP-1-RA t\u00eam diferentes mecanismos de ac\u00e7\u00e3o. Ambas as classes reduzem os eventos cardiovasculares, a mortalidade e a progress\u00e3o da nefropatia. Recomenda\u00e7\u00e3o: Combina\u00e7\u00e3o de ambas as classes de medicamentos, consulta de custos com companhia de seguros.
\n4. baixar o HbA1c para o alvo habitual de <7.0 \u00e9 importante (se n\u00e3o houver redu\u00e7\u00e3o da esperan\u00e7a de vida, etc.) para reduzir as complica\u00e7\u00f5es micro e macrovasculares. Se n\u00e3o forem utilizadas classes de drogas que possam causar hipoglicemia (insulina e\/ou sulfonilureia), n\u00e3o h\u00e1 limite inferior para o HbA1c. Ent\u00e3o o objectivo \u00e9 um HbA1c o mais pr\u00f3ximo poss\u00edvel do normal (HbA1c < 6,5%).
\n5. considerar as prefer\u00eancias dos doentes, tomar uma decis\u00e3o conjunta.
\n6. A indica\u00e7\u00e3o para o uso de uma GLP-1-RA \u00e9 um IMC >28. As GLP-1-RAs podem ser usadas juntamente com insulina, de prefer\u00eancia numa combina\u00e7\u00e3o fixa.
\n7. dar instru\u00e7\u00f5es sobre as regras relativas \u00e0s licen\u00e7as por doen\u00e7a. Se o paciente vomitar, sofrer de diarreia ou estiver gravemente doente, tiver de ir para o hospital ou tiver de se submeter a uma cirurgia planeada, os inibidores SGLT-2 e a metformina devem ser descontinuados e substitu\u00eddos por insulina, se necess\u00e1rio.
\n8. insulina basal: a insulina degludec e a glargina de insulina U300 s\u00e3o melhores na preven\u00e7\u00e3o da hipoglic\u00e9mia – especialmente da hipoglic\u00e9mia nocturna – seguida da glargina de insulina U100, do detemir de insulina e da insulina NPH.<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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