{"id":322316,"date":"2021-06-14T09:25:48","date_gmt":"2021-06-14T07:25:48","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/utilizacao-eficaz-da-terapia-com-bombas\/"},"modified":"2021-06-14T09:25:48","modified_gmt":"2021-06-14T07:25:48","slug":"utilizacao-eficaz-da-terapia-com-bombas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/utilizacao-eficaz-da-terapia-com-bombas\/","title":{"rendered":"Utiliza\u00e7\u00e3o eficaz da terapia com bombas"},"content":{"rendered":"

Um paciente de Parkinson de 64 anos desenvolveu flutua\u00e7\u00f5es maci\u00e7as de efeito e um grave agravamento dos sintomas sob terapia convencional. Apenas a utiliza\u00e7\u00e3o de uma estimula\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica intrajejunal cont\u00ednua por meio de terapia com bomba conduziu a uma melhoria significativa do quadro cl\u00ednico.<\/p>\n

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Grave deteriora\u00e7\u00e3o ap\u00f3s o esgotamento da terapia com medicamentos convencionais<\/strong><\/p>\n

O doente, agora com 64 anos de idade, sofria da s\u00edndrome de Parkinson idiop\u00e1tica desde 2005 (mais recentemente fase 3 de acordo com Hoehn e Yahr). Os ajustamentos repetidos da medica\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica oral e transd\u00e9rmica em combina\u00e7\u00e3o com fisioterapia e terapia ocupacional permitiram um controlo satisfat\u00f3rio dos sintomas durante muitos anos, permitindo \u00e0 paciente prosseguir os seus interesses desportivos, tais como caminhadas, esqui e ciclismo.
\nEm 2011, houve uma deteriora\u00e7\u00e3o crescente do padr\u00e3o de marcha, dores musculares flutuantes, em forma de c\u00e3ibras, uma diminui\u00e7\u00e3o significativa do desempenho e uma consider\u00e1vel deteriora\u00e7\u00e3o psicol\u00f3gica, com epis\u00f3dios depressivos, incapacidade emocional e aumento da susceptibilidade ao stress. Em 2013, teve lugar a optimiza\u00e7\u00e3o hospitalar da terapia medicamentosa e a intensifica\u00e7\u00e3o das medidas de reabilita\u00e7\u00e3o. Entre outras coisas, o paciente realizou regularmente os exerc\u00edcios de voz espec\u00edficos de Parkinson “LSVT LOUD” e uma terapia de movimento “LSVT BIG”.
\nNo Ver\u00e3o de 2020, devido a doen\u00e7as progressivas e com crescente deteriora\u00e7\u00e3o da vida quotidiana, teve lugar uma nova reabilita\u00e7\u00e3o hospitalar. Apesar da terapia intensiva, as fases hipocin\u00e9ticas parox\u00edsticas com espasmos musculares dist\u00f3nicos ocorreram v\u00e1rias vezes ao dia. Houve dist\u00farbios de marcha com congela\u00e7\u00e3o e uma incipiente camptocormia. A discinesia coreatiforme ocorreu durante per\u00edodos de mobilidade menos restrita. Houve queixas de vertigens devido a desregulamenta\u00e7\u00e3o ortost\u00e1tica.
\nUma mudan\u00e7a na medica\u00e7\u00e3o de Stalevo\u00ae para Madopar\u00ae, que era administrada de tr\u00eas em tr\u00eas horas, conseguiu reduzir parcialmente as discinesias quando os agonistas dopaministas (Sifrol\u00ae\/ER e Neupro\u00ae Matrix patches) foram transmitidos ao mesmo tempo, mas a frequ\u00eancia das fases fora de fase n\u00e3o melhorou significativamente. O paciente era agora tamb\u00e9m gravemente afectado pelos sintomas mentais e as alucina\u00e7\u00f5es visuais ocorriam frequentemente. Dadas as esgotadas op\u00e7\u00f5es da farmacoterapia convencional, a estimula\u00e7\u00e3o cerebral profunda ou terapia com bomba com Duodopa\u00ae ou apomorfina foram recomendadas ao paciente como uma escalada da terapia a m\u00e9dio prazo. Ap\u00f3s consulta com a neurologista tratadora, a paciente decidiu-se pela terapia com a bomba Duodopa\u00ae(Caixa 1<\/strong>).<\/p>\n\n\n\n
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Caixa 1: Mecanismo de ac\u00e7\u00e3o da Duodopa
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Duodopa\u00ae \u00e9 uma combina\u00e7\u00e3o de levodopa, que \u00e9 convertida pelo organismo em dopamina, e carbidopa, que inibe a metaboliza\u00e7\u00e3o da levodopa e apoia assim o seu efeito. A infus\u00e3o intrajejunal cont\u00ednua de carbidopa\/levodopa gel visa evitar flutua\u00e7\u00f5es do n\u00edvel plasm\u00e1tico de levodopa, o que pode levar a uma redu\u00e7\u00e3o significativa das flutua\u00e7\u00f5es on-off. Para este fim, os ingredientes activos levodopa 20 mg\/ml e carbidopa 5 mg\/ml contidos numa cassete Duodopa\u00ae s\u00e3o infundidos atrav\u00e9s de uma bomba electr\u00f3nica extracorporalmente usada e um sistema de cateter JET-PEG em forma de gel at\u00e9 ao local de reabsor\u00e7\u00e3o (jejuno superior, logo abaixo do ligamento de Treitz). Isto ultrapassa o longo tempo de transporte da levodopa ingerida oralmente do est\u00f4mago para o local de reabsor\u00e7\u00e3o no jejuno, o que reduz significativamente o in\u00edcio da ac\u00e7\u00e3o da levodopa.<\/p>\n<\/div>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

Prepara\u00e7\u00e3o cuidadosa da terapia da bomba<\/strong><\/p>\n

A hospitaliza\u00e7\u00e3o no final de 2020 serviu para estabelecer a terapia Duodopa\u00ae. Na linha de base, foi realizado um exame neurol\u00f3gico com pontua\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a de Parkinson (MDS UPDRS III (em ON), MDS UPDRS IV, teste MOCA, GDS), medi\u00e7\u00e3o do peso corporal e testes laboratoriais de par\u00e2metros inflamat\u00f3rios, valores de coagula\u00e7\u00e3o, vitamina B6\/12, \u00e1cido f\u00f3lico e holotranscobalamina no soro.
\nA dose matinal, caso exista, e o fluxo cont\u00ednuo de Duodopa\u00ae como a dose di\u00e1ria equivalente de levodopa foram calculados a partir da soma da dose total de levodopa oral mais a dose equivalente de levodopa dos agonistas dopaministas tomados.
\nNo primeiro dia ap\u00f3s a admiss\u00e3o no hospital, a medica\u00e7\u00e3o dopamin\u00e9rgica inicial foi suspensa(Caixa 2<\/strong>). Apenas a dose \u00fanica de Madopar\u00ae LIQ foi mantida no in\u00edcio da manh\u00e3 para evitar a akinesia com poss\u00edvel atonia intestinal. No estado de jejum, uma sonda nasojenunal tempor\u00e1ria foi ent\u00e3o colocada endoscopicamente para realizar a fase de teste e titula\u00e7\u00e3o. Duas horas ap\u00f3s este tubo ter sido inserido, o paciente foi autorizado a comer e beber novamente.<\/p>\n\n\n\n
Caixa 2: Farmacoterapia antes do Duodopa
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\n<\/sup>-pump<\/strong><\/p>\n

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Como regra , a infus\u00e3o intrajejunal de levodopa\/carbidopa gel (LCIG) \u00e9 utilizada como monoterapia durante as horas de vig\u00edlia durante mais de 16 horas, como neste paciente. \u00c0 noite, a levodopa\/carbidopa \u00e9 administrada por via oral, como uma pastilha.
\nAl\u00e9m disso, a terapia Duodopa\u00ae foi combinada com o pramipexole (Sifrol\u00ae\/-ER) agonista da dopamina de liberta\u00e7\u00e3o lenta (Sifrol\u00ae\/-ER) numa base experimental(Caixa 3<\/strong>) para evitar ter de mudar a cassete com levodopa\/carbidopa duas vezes por dia, o que teria sido necess\u00e1rio dada a elevada necessidade de levodopa do paciente. Em alternativa, foi poss\u00edvel estender a infus\u00e3o Duodopa\u00ae \u00e0 noite e administr\u00e1-la como monoterapia, se necess\u00e1rio. A efic\u00e1cia da terapia foi acompanhada de perto durante os cinco dias seguintes, com a ajuda de um protocolo de exerc\u00edcio. Os ajustamentos de dosagem eram por vezes feitos v\u00e1rias vezes por dia.<\/p>\n\n\n\n
Caixa 3: Farmacoterapia com a bomba Duodopa\u00ae.<\/strong><\/p>\n

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Significativo Melhoria dos sintomas motores e psicol\u00f3gicos<\/strong><\/p>\n

Ap\u00f3s ter sido estabelecido um efeito terap\u00eautico subjectivo e objectivamente satisfat\u00f3rio, a coloca\u00e7\u00e3o da sonda permanente JET-PEG p\u00f4de ser realizada. No dia seguinte, a ingest\u00e3o de alimentos foi novamente poss\u00edvel, e com as mudan\u00e7as di\u00e1rias de penso, o estoma PEG permaneceu sem irrita\u00e7\u00e3o.
\nDurante o resto da estadia na cl\u00ednica, n\u00e3o ocorreram mais nenhuma fase fora de fase e c\u00e3ibras nas pernas. As discinesias diminu\u00edram significativamente e s\u00f3 ocorreram raramente e de uma forma muito suave, especialmente durante o stress emocional. Sintomas axiais como o congelamento ao caminhar e a camptocormia regrediu. O paciente relatou uma melhoria sustentada na qualidade e disposi\u00e7\u00e3o do sono. As alucina\u00e7\u00f5es estavam ausentes.
\nA paciente e o seu marido foram instru\u00eddos na utiliza\u00e7\u00e3o da bomba e do sistema de sondas, em particular como ligar e desligar a bomba, como mudar a cassete, como descarregar as sondas, potenciais complica\u00e7\u00f5es da terapia Duodopa\u00ae e a poss\u00edvel administra\u00e7\u00e3o de uma dose extra se ocorrerem fora das fases. O passaporte do paciente emitido inclui um medicamento de emerg\u00eancia oral em caso de falha da bomba ou bloqueio do tubo.<\/p>\n

Situa\u00e7\u00e3o actual ap\u00f3s a estadia hospitalar<\/strong><\/p>\n

Tr\u00eas meses ap\u00f3s deixar a cl\u00ednica, a paciente comunicou por e-mail que estava muito satisfeita com o resultado da terapia. Um v\u00eddeo em anexo que mostra a sua raquete de neve demonstra que a paciente pode agora perseguir novamente os seus passatempos.<\/p>\n\n\n\n
Caixa 4: Recomenda\u00e7\u00e3o de cuidados de acompanhamento<\/strong><\/p>\n