{"id":322383,"date":"2021-10-28T02:00:00","date_gmt":"2021-10-28T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/farmacoterapia-centrada-no-paciente-de-epilepsia\/"},"modified":"2023-01-09T23:30:32","modified_gmt":"2023-01-09T22:30:32","slug":"farmacoterapia-centrada-no-paciente-de-epilepsia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/farmacoterapia-centrada-no-paciente-de-epilepsia\/","title":{"rendered":"Farmacoterapia centrada no paciente de epilepsia"},"content":{"rendered":"\n

O arsenal de farmacoterapias dispon\u00edveis para o tratamento da epilepsia expandiu-se dramaticamente nos \u00faltimos anos. \u00c9 agora poss\u00edvel uma selec\u00e7\u00e3o e prioriza\u00e7\u00e3o mais direccionada em fun\u00e7\u00e3o da forma de epilepsia, a considera\u00e7\u00e3o de comorbilidades e a inclus\u00e3o de caracter\u00edsticas individuais do paciente. A falta ou fraca indu\u00e7\u00e3o enzim\u00e1tica em medicamentos antiepil\u00e9pticos de segunda e terceira gera\u00e7\u00e3o evita efeitos secund\u00e1rios antiepil\u00e9pticos t\u00edpicos anteriormente, tais como osteoporose, polineuropatias e s\u00edndromes metab\u00f3licas.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Desde 1990, mais de 20 f\u00e1rmacos tornaram-se dispon\u00edveis para a profilaxia de convuls\u00f5es epil\u00e9pticas. Estes diferem n\u00e3o s\u00f3 no seu modo de ac\u00e7\u00e3o mas tamb\u00e9m na sua dosagem, na sua tend\u00eancia para interagir e nos efeitos secund\u00e1rios t\u00edpicos. Por um lado, a sua utiliza\u00e7\u00e3o orientada requer mais conhecimentos por parte do utilizador, mas, por outro lado, permite uma selec\u00e7\u00e3o cada vez mais individual orientada para o paciente. No presente artigo, s\u00e3o dadas indica\u00e7\u00f5es para uma selec\u00e7\u00e3o adequada de medicamentos antiepil\u00e9pticos com refer\u00eancia a grupos de doentes, dependendo da idade, sexo e comorbilidades.<\/p>\n\n

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Desde a introdu\u00e7\u00e3o de medicamentos antiepil\u00e9pticos de segunda gera\u00e7\u00e3o nos \u00faltimos 30 anos, o arsenal de famacoterapias dispon\u00edveis para o tratamento da epilepsia expandiu-se enormemente. (Fig. 1). <\/span>Embora esta expans\u00e3o ainda n\u00e3o tenha resolvido o problema da famacoresist\u00eancia em cerca de um ter\u00e7o dos pacientes com epilepsia, permite uma selec\u00e7\u00e3o e prioriza\u00e7\u00e3o mais direccionada, dependendo da forma de epilepsia, considera\u00e7\u00e3o de comorbilidades e inclus\u00e3o de caracter\u00edsticas individuais do paciente, tais como sexo, idade e requisitos profissionais. (Tab. 1).<\/span><\/p>\n\n

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Sindromes epilepsia e terapia anticonvulsiva<\/h2>\n\n

Os principais grupos de epilepsia tratados na idade adulta incluem, por um lado, as epilepsia estruturais com ataque focal (ou multifocal) e, por outro lado, as presum\u00edveis epilepsia gen\u00e9ticas com ataque de ataque generalizado, ou seja, envolvendo ambos os hemisf\u00e9rios desde o in\u00edcio. Mais de 60% das epilepsia adulta s\u00e3o classificadas como focais, e a propor\u00e7\u00e3o de pacientes com controlo de convuls\u00f5es incompleto \u00e9 superior a 40% neste grupo. Consequentemente, a maioria dos novos desenvolvimentos de medicamentos antiepil\u00e9pticos foram feitos com a indica\u00e7\u00e3o de tratar epilepsia focal e as suas convuls\u00f5es.<\/p>\n\n

Os novos desenvolvimentos na \u00faltima d\u00e9cada para o tratamento de epilepsia focal incluem brivaracetam, acetato de eslicarbazepina, perampanel, lacosamida e, mais recentemente, cenobamato*. Brivaracetam e acetato de eslicarbazepina s\u00e3o medicamentos antiepil\u00e9pticos de terceira gera\u00e7\u00e3o que foram racionalmente desenvolvidos a partir de subst\u00e2ncias predecessoras. Brivaracetam \u00e9 um derivado da terceira gera\u00e7\u00e3o de piracetam e levetiracetam, com maior efic\u00e1cia espec\u00edfica no ponto de partida e melhor tolerabilidade, particularmente no que diz respeito aos efeitos secund\u00e1rios psiqui\u00e1tricos. O acetato de eslicarbazepina, como pr\u00f3-f\u00e1rmaco, \u00e9 um desenvolvimento adicional de carbamazepina e oxcarbazepina com uma utiliza\u00e7\u00e3o mais selectiva de um enanti\u00f3mero e uma farmacocin\u00e9tica significativamente melhorada, permitindo uma dose \u00fanica sem picos de plasma perturbadores. A Lacosamide tamb\u00e9m tem um modo de ac\u00e7\u00e3o modificado nos canais de s\u00f3dio e, portanto, pertence ao grupo dos bloqueadores de canais de s\u00f3dio com um potencial de interac\u00e7\u00e3o particularmente baixo. Perampanel \u00e9 um novo desenvolvimento com um alvo nos subreceptores de glutamato e assim expande o espectro de abordagens dispon\u00edveis. Finalmente, o cenobamato combina dois mecanismos de ac\u00e7\u00e3o (bloqueio do canal de s\u00f3dio e refor\u00e7o da inibi\u00e7\u00e3o GABAergic) numa s\u00f3 subst\u00e2ncia (Tab. 2)<\/span>.<\/p>\n\n

* Actualmente ainda n\u00e3o aprovado na Su\u00ed\u00e7a<\/em><\/span><\/p>\n\n

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Como pode esta multiplicidade de medicamentos antiepil\u00e9pticos ser utilizada de forma rent\u00e1vel no paciente individual?<\/h2>\n\n

Em alguns pa\u00edses, para al\u00e9m da prova de efic\u00e1cia em ensaios pr\u00e9-especificados controlados por placebo, \u00e9 necess\u00e1ria superioridade nas compara\u00e7\u00f5es cabe\u00e7a a cabe\u00e7a para certificar um benef\u00edcio adicional. No entanto, tais estudos n\u00e3o satisfazem os requisitos internacionais para estudos de registo e, portanto, na sua maioria n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis; os resultados de compara\u00e7\u00f5es directas dependem tamb\u00e9m consideravelmente de par\u00e2metros de estudo seleccionados (taxa de dosagem, doses alvo), pelo menos no caso de estudos curtos.<\/p>\n\n

A principal informa\u00e7\u00e3o comparativa sobre a efic\u00e1cia e tolerabilidade das monoterapias prov\u00e9m de ensaios SANAD realizados no Reino Unido. (Tab. 3). <\/span>Aqui, ap\u00f3s aleatoriza\u00e7\u00e3o da subst\u00e2ncia de tratamento mas tratamento aberto com margens na dosagem, a taxa de reten\u00e7\u00e3o ao longo de per\u00edodos de anos foi registada como um par\u00e2metro de resultado relevante para a pr\u00e1tica – a taxa de reten\u00e7\u00e3o regista aspectos tanto de efic\u00e1cia como de tolerabilidade suficiente a longo prazo.<\/p>\n\n

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O primeiro estudo SANAD demonstrou assim a superioridade da lamotrigina e a inferioridade da gabapentina pela primeira vez num grande colectivo com uma selec\u00e7\u00e3o correspondente \u00e0 pr\u00e1tica cl\u00ednica; a oxcarbazepina tamb\u00e9m teve aqui um bom desempenho, o topiramato bastante pior. No estudo SANAD-II recentemente publicado, a lamotrigina teve de competir com o levetiracetam e a zonisamida – tamb\u00e9m aqui a lamotrigina teve o melhor desempenho, em grande parte devido \u00e0 sua toler\u00e2ncia frequentemente muito boa; em compara\u00e7\u00e3o, o levetiracetam frequentemente favorecido, em particular, mostrou efeitos secund\u00e1rios psiqui\u00e1tricos como a depress\u00e3o e a irritabilidade com muito mais frequ\u00eancia. Globalmente, existem assim boas raz\u00f5es para considerar a lamotrigina e oxcarbazepina para monoterapia de epilepsia focal.<\/p>\n\n

Os tratamentos para epilepsia generalizada diferem na sua efic\u00e1cia<\/h2>\n\n

Embora as diferen\u00e7as de efic\u00e1cia no tratamento de epilepsia focal sejam graduais e outros aspectos desempenhem geralmente o papel principal na selec\u00e7\u00e3o de f\u00e1rmacos, existe uma hierarquia clara de efic\u00e1cia em epilepsia generalizada: o valproato era claramente superior \u00e0 lamotrigina, ao levetiracetam e ao topiramato num grande n\u00famero de estudos, incluindo ambos os estudos SANAD. Apenas na aus\u00eancia de tratamento pode a etosuximida ser considerada igualmente eficaz.<\/p>\n\n

No entanto, o exemplo do valproato mostra particularmente claramente que a efic\u00e1cia \u00e9 apenas um crit\u00e9rio para a escolha individual do medicamento. Isto porque os efeitos secund\u00e1rios do valproato s\u00e3o m\u00faltiplos e relevantes para os pacientes tratados. Estes efeitos adversos incluem o aumento de peso persistente muitas vezes superior a 5 kg, s\u00edndrome metab\u00f3lica, s\u00edndrome do ov\u00e1rio polic\u00edstico, trombocitopenia, encefalopatia, coagulopatia\/coagulopatia, osteopatia, queda de cabelo, tremor, risco significativamente aumentado de teratogenicidade, e risco de perda de intelig\u00eancia com exposi\u00e7\u00e3o durante a gravidez. Muitos destes riscos n\u00e3o s\u00e3o de todo evidentes nos resultados de estudos de curta dura\u00e7\u00e3o, tais como os habituais estudos de tr\u00eas meses, e s\u00e3o pouco evidentes nos par\u00e2metros de resultados, mesmo em estudos com a dura\u00e7\u00e3o de um ano ou mais. Apesar da evid\u00eancia do estudo de uma clara prefer\u00eancia pelo valproato, pelo menos nas mulheres em idade f\u00e9rtil, com base nos riscos e efeitos secund\u00e1rios, o valproato s\u00f3 \u00e9 escolhido como droga de \u00faltima escolha quando as outras op\u00e7\u00f5es dispon\u00edveis falham.<\/p>\n\n

Selec\u00e7\u00e3o individualizada de medicamentos anti-epil\u00e9pticos<\/h2>\n\n

Portanto, a considera\u00e7\u00e3o da individualidade do paciente toma o lugar de um esquema de uma sequ\u00eancia terap\u00eautica geral. Aspectos importantes para a escolha de medicamentos incluem idade, sexo, situa\u00e7\u00e3o de apreens\u00e3o e cumprimento (Fig. 2)<\/span>.<\/p>\n\n

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O papel da etiologia<\/h2>\n\n

A etiologia da epilepsia \u00e9 um factor importante na hip\u00f3tese de alcan\u00e7ar a liberdade total de apreens\u00e3o. Assim, o risco de farmacoresist\u00eancia \u00e9 particularmente elevado nas malforma\u00e7\u00f5es do desenvolvimento cortical, especialmente na displasia cortical ou tubera, e na esclerose hipocampal. A imagem desempenha, portanto, um papel essencial j\u00e1 na educa\u00e7\u00e3o precoce sobre oportunidades de tratamento realistas e possivelmente \u00fateis tratamentos precoces sem drogas, tais como a cirurgia de epilepsia.<\/p>\n\n

Em epilepsia de dif\u00edcil tratamento, s\u00e3o mais frequentemente necess\u00e1rios tratamentos combinados com drogas antiepil\u00e9pticas particularmente potentes (tais como topiramato, perampanel ou cenobamato) do que, por exemplo, em epilepsia vascular, onde as monoterapias com drogas antiepil\u00e9pticas tais como lamotrigina, acetato de eslicarbazepina\/oxcarbazepina ou pregabalina s\u00e3o frequentemente suficientes.<\/p>\n\n

Com o desenvolvimento dos medicamentos \u00f3rf\u00e3os, a s\u00edndrome de epilepsia tornou-se um foco especial. Por exemplo, o canabidiol e a fenfluramina tornaram-se recentemente dispon\u00edveis para a s\u00edndrome de Dravet e a s\u00edndrome de Lennox-Gastaut, e a vigabatrina, o canabidiol e o everolimus demonstraram ser eficazes para a esclerose tuberosa. Everolimus \u00e9 um exemplo de uma influ\u00eancia pioneira na epileptog\u00e9nese na esclerose tuberosa com janelas de tempo mais longas at\u00e9 ser alcan\u00e7ada a efic\u00e1cia total com uma abordagem \u00e0 ac\u00e7\u00e3o espec\u00edfica da doen\u00e7a pela primeira vez.<\/p>\n\n

Situa\u00e7\u00e3o de apreens\u00e3o<\/h2>\n\n

O grau em que um doente \u00e9 gravemente afectado pela gravidade e frequ\u00eancia das convuls\u00f5es pode desempenhar um papel significativo na decis\u00e3o de dosear um medicamento antiepil\u00e9ptico. O tratamento eficaz pode ser alcan\u00e7ado com a primeira dose de pregabalina, levetiracetam e brivaracetam, no prazo de uma semana por muitos bloqueadores de canais de s\u00f3dio excepto a lamotrigina; por outro lado, a lamotrigina, a zonisamida e o cenobamato* requerem <\/sup>muitas semanas a meses at\u00e9 que as concentra\u00e7\u00f5es efectivas sejam alcan\u00e7adas de forma toler\u00e1vel.<\/p>\n\n

* Actualmente ainda n\u00e3o aprovado na Su\u00ed\u00e7a<\/em><\/span><\/p>\n\n

Para as s\u00e9ries de alta frequ\u00eancia, a disponibilidade de uma forma de administra\u00e7\u00e3o intravenosa tamb\u00e9m pode ser uma vantagem; no entanto, em regra, um up-dosage oral \u00e9 suficiente. Em particular, o aspecto de uma op\u00e7\u00e3o de tratamento intravenoso n\u00e3o deve levar \u00e0 escolha de um medicamento realmente n\u00e3o preferido (tal como a fenito\u00edna).<\/p>\n\n

Regime de dose e cumprimento<\/h2>\n\n

O cumprimento do regime de medica\u00e7\u00e3o prescrita e a ades\u00e3o a longo prazo dos pacientes tratados s\u00e3o de import\u00e2ncia central para o sucesso do tratamento a longo prazo. Os tratamentos com subst\u00e2ncias que s\u00f3 precisam de ser administradas uma vez por dia (acetato de eslicarbazepina, perampanel, cenobamato*, na minha opini\u00e3o tamb\u00e9m zonisamida ou valproato) s\u00e3o favor\u00e1veis \u00e0 ingest\u00e3o regular; se poss\u00edvel, devem ser evitados protocolos de ingest\u00e3o tr\u00eas vezes por dia.<\/p>\n\n

* Actualmente ainda n\u00e3o aprovado na Su\u00ed\u00e7a<\/em><\/span><\/p>\n\n

Outro factor chave \u00e9 que o tratamento \u00e9 bem tolerado. Nas epilepsia que respondem bem a doses baixas, este \u00e9 frequentemente um problema menor, mas com a necessidade de doses mais elevadas e de politerapia, a escolha de drogas bem toleradas individualmente e a sua combina\u00e7\u00e3o adequada torna-se significativa. Os efeitos secund\u00e1rios s\u00e3o subjectivamente sentidos de formas muito diferentes; levar a s\u00e9rio a informa\u00e7\u00e3o individual do paciente \u00e9 crucial para a coopera\u00e7\u00e3o entre m\u00e9dico e paciente.<\/p>\n\n

Regimes de dosagem complexos (tais como com lamotrigina) podem sobrecarregar os pacientes com baixa intelig\u00eancia ou com problemas de mem\u00f3ria e levar ao insucesso em atingir as doses alvo planeadas. Uma estrat\u00e9gia mutuamente aceite \u00e9 tamb\u00e9m de grande import\u00e2ncia para uma retirada gradual coordenada dos tratamentos.<\/p>\n\n

Para pacientes com problemas conhecidos relativamente \u00e0 ades\u00e3o a medicamentos, os medicamentos com uma longa meia-vida (perampanel, m.e. zonisamida, acetato de eslicarbazepina e valproato) podem oferecer vantagens, uma vez que uma \u00fanica dose falhada resulta em menores flutua\u00e7\u00f5es da concentra\u00e7\u00e3o s\u00e9rica).<\/p>\n\n

O papel da idade<\/h2>\n\n

De acordo com todos os dados dispon\u00edveis, os medicamentos antiepil\u00e9pticos funcionam basicamente em qualquer idade; assim, excepto pela \u00faltima vez, todos os medicamentos foram tamb\u00e9m testados em adultos e depois tamb\u00e9m administrados com sucesso a doentes mais velhos e crian\u00e7as. Consequentemente, a FDA est\u00e1 tamb\u00e9m a afastar-se dos estudos especiais de aprova\u00e7\u00e3o para a faixa et\u00e1ria de 4-18 anos.<\/p>\n\n

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No entanto, as peculiaridades relacionadas com a idade devem ser tidas em conta:<\/p>\n\n

    \n
  • Especialmente pr\u00e9-natal e no primeiro ano de vida, a composi\u00e7\u00e3o dos receptores neurotransmissores pode diferir de forma relevante. Para os receptores GABA em particular, sabe-se que isto pode inverter os efeitos das subst\u00e2ncias GABA-\u00e9rgicas com poss\u00edveis efeitos pr\u00f3-convulsivos.<\/li>\n\n\n\n
  • Nos primeiros meses de vida, a elimina\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica de muitas subst\u00e2ncias \u00e9 atrasada; isto aumenta o risco de sintomas de intoxica\u00e7\u00e3o com drogas que s\u00e3o predominantemente eliminadas por via hep\u00e1tica.<\/li>\n\n\n\n
  • Em crian\u00e7as em idade pr\u00e9-escolar e escolar, por outro lado, a elimina\u00e7\u00e3o renal \u00e9 mais r\u00e1pida do que nos adultos; isto requer a utiliza\u00e7\u00e3o de doses mais elevadas e, se necess\u00e1rio, a administra\u00e7\u00e3o mais frequente de doses \u00fanicas para atingir o n\u00edvel de efeito desejado.<\/li>\n\n\n\n
  • Na idade mais avan\u00e7ada, a elimina\u00e7\u00e3o renal diminui em particular; isto permite a utiliza\u00e7\u00e3o de doses mais baixas ou intervalos mais longos entre doses individuais (Fig. 3)<\/span>.<\/li>\n\n\n\n
  • Na idade mais avan\u00e7ada, o risco de efeitos secund\u00e1rios aumenta, incluindo os que afectam o metabolismo \u00f3sseo. Se houver uma tend\u00eancia geral para a osteoporose, fortes indutores enzim\u00e1ticos e valproato est\u00e3o associados a um risco significativamente maior de fractura e devem ser evitados.<\/li>\n\n\n\n
  • Na idade mais avan\u00e7ada, a toler\u00e2ncia aos efeitos secund\u00e1rios diminui, especialmente dos bloqueadores dos canais de s\u00f3dio e dos medicamentos que prejudicam a capacidade cognitiva. As diferen\u00e7as entre tratamentos que t\u00eam pouco efeito na meia-idade tornam-se aqui significativas, tais como a menor tolerabilidade da carbamazepina em compara\u00e7\u00e3o com a lamotrigina ou gabapentina (Fig. 5)<\/span> [1].<\/li>\n\n\n\n
  • Finalmente, o espectro etiol\u00f3gico das epilepsia muda ao longo da vida. Para as epilepsia de novo em idade mais avan\u00e7ada, que representam agora a maioria das epilepsia, isto significa uma boa resposta a drogas ainda menos potentes como a gabapentina (Fig. 4)<\/span>.<\/li>\n<\/ul>\n\n

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    Aspectos espec\u00edficos no tratamento das mulheres<\/h2>\n\n

    Todos os anticonvulsivos estabelecidos mostram uma efic\u00e1cia compar\u00e1vel em homens e mulheres. Contudo, existem diferen\u00e7as na vontade de tolerar certos efeitos secund\u00e1rios. Em particular, os medicamentos que frequentemente levam ao aumento de peso (tais como carbamazepina, vigabatrina, pr\u00e9-gabalina, valproato) s\u00e3o mais suscept\u00edveis de serem rejeitados pelas mulheres do que pelos homens, tal como a perda de cabelo em tratamento com valproato ou manchas de pele sob lamotrigina. Por outro lado, os indutores de enzimas fortes causam frequentemente uma impot\u00eancia aguda e perturbadora nos homens.<\/p>\n\n

    Mulheres em idade f\u00e9rtil: <\/strong>Com a menarca, as flutua\u00e7\u00f5es nas concentra\u00e7\u00f5es de estrog\u00e9nio causam efeitos relevantes na farmacocin\u00e9tica dos medicamentos anti-epil\u00e9pticos eliminados hepaticamente; n\u00edveis elevados de estrog\u00e9nio levam a uma degrada\u00e7\u00e3o acelerada da lamotrigina e da oxcarbazepina em particular. Tais flutua\u00e7\u00f5es podem amplificar os efeitos pr\u00f3-convulsivos intr\u00ednsecos dos estrog\u00e9nios e levar a aumentos c\u00edclicos da frequ\u00eancia de apreens\u00e3o. A escolha de medicamentos anti-epil\u00e9pticos com menores flutua\u00e7\u00f5es nas concentra\u00e7\u00f5es de soro pode ser ben\u00e9fica aqui.<\/p>\n\n

    Efeitos semelhantes ocorrem no caso da protec\u00e7\u00e3o de concep\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da toma de inibidores de ovula\u00e7\u00e3o contendo estrog\u00e9nios: nas doses aqui seleccionadas, para al\u00e9m das diminui\u00e7\u00f5es clinicamente relevantes nas concentra\u00e7\u00f5es s\u00e9ricas de lamotrigina, oxcarbazepina e levetiracetam, existe tamb\u00e9m um efeito pr\u00f3-convulsivo pr\u00f3prio. Isto leva repetidamente a convuls\u00f5es recorrentes em mulheres jovens que recebem protec\u00e7\u00e3o contraceptiva \u00e0 base de estrog\u00e9nio sem ajuste de medicamentos anticonvulsivos, mesmo ap\u00f3s um controlo prolongado das convuls\u00f5es. As prepara\u00e7\u00f5es de progestog\u00e9nio puro (“mini-p\u00edlula”) ou dispositivos intra-uterinos (“DIUs”) s\u00e3o prefer\u00edveis para a protec\u00e7\u00e3o da concep\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n

    Na prepara\u00e7\u00e3o e tratamento durante a gravidez, o aspecto da minimiza\u00e7\u00e3o do risco de teratogenicidade vem \u00e0 tona. A profilaxia do \u00e1cido f\u00f3lico, o tratamento em monoterapia e a utiliza\u00e7\u00e3o preferencial das doses m\u00ednimas requeridas de lamotrigina, levetiracetam e oxcarbazepina, evitando o valproato, s\u00e3o de grande import\u00e2ncia, especialmente para a fase de embroygenesis. Peripartum, um ligeiro aumento da dose do medicamento b\u00e1sico ou uma administra\u00e7\u00e3o adicional tempor\u00e1ria e de baixa dose de clobazam (5-10 mg) pode ajudar a reduzir o risco de convuls\u00f5es.<\/p>\n\n

    Ap\u00f3s o parto, as concentra\u00e7\u00f5es de anticonvulsivos aumentam novamente nas primeiras semanas; apesar do sono nocturno frequentemente perturbado, um aumento na dosagem feito durante a gravidez pode ser gradualmente invertido. As concentra\u00e7\u00f5es anticonvulsivantes que passam para o leite materno s\u00e3o inofensivas com os modernos medicamentos antiepil\u00e9pticos e n\u00e3o s\u00e3o motivo para n\u00e3o amamentar a crian\u00e7a (Fig. 6)<\/span>.<\/p>\n\n

    \"\"<\/figure>\n\n

    Mulheres com 45 anos ou mais: <\/strong>Durante a menopausa, o controlo das convuls\u00f5es deteriora-se em cerca de um quarto dos doentes com epilepsia. Por vezes, o risco de convuls\u00f5es aumenta, especialmente em mulheres com uma elevada sensibilidade \u00e0s flutua\u00e7\u00f5es das hormonas sexuais e uma depend\u00eancia de ciclo da frequ\u00eancia das convuls\u00f5es (as chamadas epilepsia catamenial). Consequentemente, pode tornar-se necess\u00e1ria uma intensifica\u00e7\u00e3o do tratamento; \u00e9 vantajoso que o espectro de medicamentos antiepil\u00e9pticos aplic\u00e1veis possa ser totalmente esgotado aqui.<\/p>\n\n

    Com a menopausa vem um risco acrescido de desenvolvimento de osteoporose, que pode ser aumentado por anticonvulsivos e \u00e9 um risco particular em convuls\u00f5es com quedas. A terapia de reposi\u00e7\u00e3o hormonal, que \u00e9 eficaz para a profilaxia, aumenta o risco de convuls\u00f5es devido aos estrog\u00e9nios que cont\u00e9m; consequentemente, pode ser necess\u00e1ria uma dose mais elevada de terapia anticonvulsiva.<\/p>\n\n

    No entanto, a incid\u00eancia de fracturas aumenta consideravelmente, especialmente com a utiliza\u00e7\u00e3o de fortes indutores enzim\u00e1ticos e de valproato; \u00e9 portanto indicada uma mudan\u00e7a para subst\u00e2ncias menos indutoras de enzimas (por exemplo, de carbamazepina para bloqueadores de canais de s\u00f3dio menos indutores de enzimas, tais como lamotrigina, lacosamida, oxcarbazepina ou acetato de eslicarbazepina).<\/p>\n\n

    Aspectos profissionais<\/h2>\n\n

    Um desempenho profissional que seja prejudicado o menos poss\u00edvel \u00e9 um objectivo de tratamento m\u00e9dico-social essencial. Ao mesmo tempo que se consegue um bom controlo das convuls\u00f5es e, especialmente, tamb\u00e9m evitar convuls\u00f5es graves, estigmatizando as convuls\u00f5es e a incapacidade p\u00f3s-parto prolongada contribuem obviamente para isso, a toler\u00e2ncia cognitiva, psicol\u00f3gica e motora tamb\u00e9m tem um significado consider\u00e1vel para a manuten\u00e7\u00e3o do emprego. Especialmente em actividades intelectuais, subst\u00e2ncias sedantes (tais como carbamazepina, fenobarbital) e subst\u00e2ncias cognitivamente problem\u00e1ticas (topiramato, em alguns casos tamb\u00e9m doses mais elevadas de zonisamida, benzodiazepinas e barbit\u00faricos) devem, portanto, ser evitadas e as subst\u00e2ncias cognitivamente bem toleradas (por exemplo, brivaracetam\/levetiracetam, lacosamida, lamotrigina, acetato de eslicarbazepina, pr\u00e9-gabalina ou tamb\u00e9m valproato) devem ser preferidas.<\/p>\n\n

    Em pacientes com elevadas exig\u00eancias motoras, as drogas que causam tremor (valproato, lacosamida, lamotrigina) ou levam \u00e0 ataxia (especialmente bloqueadores de canais de s\u00f3dio com picos de plasma, tais como oxcarbazepina ou lacosamida, em minha opini\u00e3o tamb\u00e9m perampanel em algumas combina\u00e7\u00f5es) n\u00e3o s\u00e3o drogas de primeira escolha.<\/p>\n\n

    Os efeitos secund\u00e1rios psiqui\u00e1tricos dos medicamentos antiepil\u00e9pticos tamb\u00e9m podem ser essenciais para a integra\u00e7\u00e3o profissional. Frequentemente os problemas aqui s\u00e3o os humores depressivos, bem como o aumento da irritabilidade, o que \u00e9 comum no tratamento com levetiracetam. Estes sintomas precisam de ser activamente investigados, e \u00e9 aconselh\u00e1vel uma mudan\u00e7a precoce de medica\u00e7\u00e3o antes do desenvolvimento de conflitos ocupacionais.<\/p>\n\n

    A politerapia e o papel da comedica\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n

    Com o espectro crescente de medicamentos anti-epil\u00e9pticos dispon\u00edveis, a possibilidade de os combinar multiplica-se. As regras b\u00e1sicas importantes para uma terapia de combina\u00e7\u00e3o racional s\u00e3o:<\/p>\n\n

      \n
    • Preven\u00e7\u00e3o de indutores enzim\u00e1ticos em combina\u00e7\u00e3o com medicamentos anti-epil\u00e9pticos metabolizados hepaticamente (exemplo: combina\u00e7\u00e3o desfavor\u00e1vel de carbamazepina e lamotrigina).<\/li>\n\n\n\n
    • Selec\u00e7\u00e3o de medicamentos com diferentes modos de ac\u00e7\u00e3o para conseguir pelo menos um efeito aditivo e efeitos secund\u00e1rios sub-aditivos<\/li>\n\n\n\n
    • Evitar combina\u00e7\u00f5es com mais de dois medicamentos anti-epil\u00e9pticos<\/li>\n\n\n\n
    • Observa\u00e7\u00e3o da dose total e ajuste das doses individuais de modo a dar espa\u00e7o para o desenvolvimento de um f\u00e1rmaco adicionado.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      As interac\u00e7\u00f5es tamb\u00e9m desempenham um papel importante na utiliza\u00e7\u00e3o de comedica\u00e7\u00f5es para o tratamento de outras doen\u00e7as. De particular import\u00e2ncia em doentes com epilepsia s\u00e3o os medicamentos psicotr\u00f3picos; as interac\u00e7\u00f5es farmacodin\u00e2micas adversas com amoxapina, bupropiona, clomipramina e maprotilina e as interac\u00e7\u00f5es farmacocin\u00e9ticas com sertralina e fluoxetina devem ser consideradas.<\/p>\n\n

      Comorbidades<\/h2>\n\n

      As comorbidades s\u00e3o um aspecto relevante da epilepsia, dependendo da idade, e s\u00e3o essenciais para evitar efeitos adversos. As doen\u00e7as psiqui\u00e1tricas e internas desempenham aqui o maior papel (Fig. 7)<\/span>.<\/p>\n\n

        \n
      • Na presen\u00e7a de depress\u00e3o, devem ser evitadas subst\u00e2ncias potencialmente depressog\u00e9nicas (barbit\u00faricos, fenito\u00edna, levetiracetam e m.E. zonisamida).<\/li>\n\n\n\n
      • As subst\u00e2ncias estabilizadoras do humor, tais como bloqueadores dos canais de s\u00f3dio, gabapentina\/pregabalina e valproato s\u00e3o particularmente adequadas.<\/li>\n\n\n\n
      • O uso de levetiracetam e perampanel deve ser evitado nas perturba\u00e7\u00f5es psic\u00f3ticas.<\/li>\n\n\n\n
      • Para as perturba\u00e7\u00f5es do sono, as subst\u00e2ncias que melhoram a estrutura do sono (como a pr\u00e9-gabalina, m.E. perampanel) s\u00e3o ben\u00e9ficas.<\/li>\n<\/ul>\n\n

        O espectro de poss\u00edveis comorbilidades internas \u00e9 vasto. Frequentemente relevantes s\u00e3o:<\/p>\n\n

          \n
        • Condi\u00e7\u00f5es card\u00edacas pr\u00e9-existentes: Os bloqueadores de canais de s\u00f3dio devem ser evitados em arritmias card\u00edacas ou dist\u00farbios de condu\u00e7\u00e3o ou devem ser monitorizados com registos de ECG quando utilizados.<\/li>\n\n\n\n
        • Excesso de peso: Devem ser evitados medicamentos anti-epil\u00e9pticos com risco de desenvolver s\u00edndrome metab\u00f3lico (especialmente valproato, pr\u00e9-gabalina e m.E. carbamazepina).<\/li>\n\n\n\n
        • No caso de insufici\u00eancia hep\u00e1tica ou renal, as subst\u00e2ncias com elimina\u00e7\u00e3o alternativa devem ser preferidas.<\/li>\n<\/ul>\n\n

          \u00a0<\/h2>\n\n

          \"\"<\/h2>\n\n

          \u00a0<\/h2>\n\n

          Resumo<\/h2>\n\n

          O grande n\u00famero de medicamentos antiepil\u00e9pticos dispon\u00edveis permite uma escolha de medicamentos adaptados ao paciente individual. V\u00e1rios aspectos desempenham aqui um papel, tal como compilado no artigo. Muitos dos medicamentos mais recentes permitem uma boa tolerabilidade mesmo com uma utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo e regimes de dosagem favor\u00e1veis \u00e0 ader\u00eancia. Outra vantagem de muitos medicamentos anti-epil\u00e9pticos modernos \u00e9 uma redu\u00e7\u00e3o significativa do risco de interac\u00e7\u00f5es medicamentosas, especialmente em pacientes mais idosos. Vale portanto a pena n\u00e3o trabalhar com um regime de medicamentos fixo, mas sim utilizar um espectro de medicamentos antiepil\u00e9pticos adaptados ao paciente.<\/p>\n\n

          Como regra, devem ser evitados indutores de enzimas e medicamentos com um risco significativo de efeitos secund\u00e1rios como o valproato e as benzodiazepinas. Subst\u00e2ncias recentemente desenvolvidas como o brivaracetam, acetato de eslicarbazepina e lacosamida podem tamb\u00e9m ser utilizadas numa fase inicial do ponto de vista da sua melhor tolerabilidade, enquanto outros novos desenvolvimentos altamente potentes como o perampanel e o cenobamato* abrem novas oportunidades para as epilepsia que s\u00e3o dif\u00edceis de tratar.<\/p>\n\n

          * Actualmente ainda n\u00e3o aprovado na Su\u00ed\u00e7a<\/em><\/span><\/p>\n\n

          Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
            \n
          • A falta ou fraca indu\u00e7\u00e3o enzim\u00e1tica em medicamentos antiepil\u00e9pticos de segunda e terceira gera\u00e7\u00e3o evita efeitos secund\u00e1rios antiepil\u00e9pticos t\u00edpicos anteriormente, tais como osteoporose, polineuropatias e s\u00edndromes metab\u00f3licas. Estes incluem lacosamida, levetiracetam, pregabalina e outros medicamentos antiepil\u00e9pticos recentemente desenvolvidos, tais como brivaracetam, acetato de eslicarbazepina e cenobamato.<\/li>\n\n\n\n
          • Para pacientes de idade avan\u00e7ada, os bloqueadores de canais de s\u00f3dio com pouca ou nenhuma indu\u00e7\u00e3o enzim\u00e1tica (lacosamida, lamotrigina, acetato de eslicarbazepina) oferecem uma op\u00e7\u00e3o importante.<\/li>\n\n\n\n
          • Os dados de teratogenicidade dos registos de gravidez mostram os riscos mais baixos de tratamentos de baixa dose com lamotrigina, levetiracetam e oxcarbazepina.<\/li>\n\n\n\n
          • A op\u00e7\u00e3o de dose \u00fanica para acetato de eslicarbazepina e perampanel \u00e9 conducente ao cumprimento.<\/li>\n\n\n\n
          • Especialmente a partir dos 50 anos de idade, os medicamentos antiepil\u00e9pticos com baixo potencial de interac\u00e7\u00e3o, efeito neutro no metabolismo \u00f3sseo e no metabolismo lip\u00eddico e baixos efeitos card\u00edacos t\u00eam vantagens.<\/li>\n<\/ul>\n\n
            \"\"<\/figure>\n\n

            Literatura:<\/p>\n\n

              \n
            1. Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF, et al: VA Cooperative Study 428 Group. Nova epilepsia geri\u00e1trica de in\u00edcio: um estudo aleat\u00f3rio de gabapentina, lamotrigina, e carbamazepina. Neurologia 2005; 64: 1868-1873.<\/li>\n\n\n\n
            2. Ley M, Principe A, Rocamora R: Efectos a largo plazo de las dibenzacepinas sobre los par\u00e1metros metab\u00f3licos: comparaci\u00f3n retrospectiva de carbamacepina, oxcarbacepina y acetato de eslicarbacepina en el mundo real. Rev Neurol. 2020; 71: 54-60.<\/li>\n\n\n\n
            3. Mintzer S, Dimova S, Zhang Y, et al: Efeitos da lacosamida e carbamazepina nos l\u00edpidos num ensaio aleat\u00f3rio. Epilepsia. 2020; 61(12): 2696-2704.<\/li>\n<\/ol>\n\n

              Leitura adicional:<\/p>\n\n

                \n
              • Marson A, Burnside G, Appleton R, et al: colaboradores da SANAD II. O estudo SANAD II sobre a efic\u00e1cia e a rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia do valproato versus levetiracetam para epilepsia recentemente diagnosticada generalizada e n\u00e3o classific\u00e1vel: um ensaio controlado aleat\u00f3rio, aberto, n\u00e3o-inferiorit\u00e1rio, multic\u00eantrico, fase 4. Lancet 2021; 397(10282): 1375-1386.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson A, Burnside G, Appleton R, et al: colaboradores da SANAD II. O estudo SANAD II da efic\u00e1cia e da rela\u00e7\u00e3o custo-efic\u00e1cia do levetiracetam, zonisamida, ou lamotrigina para a epilepsia focal rec\u00e9m-diagnosticada: um r\u00f3tulo aberto, n\u00e3o-inferioridade, multic\u00eantrico, fase 4, ensaio controlado aleat\u00f3rio. Lancet 2021; 397(10282): 1363-1374.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, et al: Grupo de estudo SANAD. O estudo SANAD da efic\u00e1cia do valproato, lamotrigina, ou topiramato para epilepsia generalizada e n\u00e3o classific\u00e1vel: um ensaio aleat\u00f3rio e controlado sem cegueira. Lancet 2007; 369(9566): 1016-1026.<\/li>\n\n\n\n
              • Marson AG, Al-Kharusi AM, Alwaidh M, et al: Grupo de estudo SANAD. O estudo SANAD da efic\u00e1cia da carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, ou topiramato para o tratamento da epilepsia parcial: um ensaio aleat\u00f3rio e controlado sem cegueira. Lanceta. 2007; 369(9566): 1000-1015.<\/li>\n\n\n\n
              • Sake JK, Hebert D, Isoj\u00e4rvi J, et al: A pooled analysis of lacosamide clinical trial data grouped by mechanism of action of concomitant antiepileptic drugs. CNS Drugs 2010; 24(12): 1055-1068.<\/li>\n\n\n\n
              • Schulze-Bonhage A: Epilepsia: formas, diagn\u00f3sticos e terapia. Medical Monthly Journal for Pharmacists 2021, 44: 160-170<\/li>\n\n\n\n
              • Schulze-Bonhage A, Hintz M: Perampanel na gest\u00e3o de apreens\u00f5es parciais: uma revis\u00e3o da seguran\u00e7a, efic\u00e1cia, e aceitabilidade do paciente. Ades\u00e3o de Prefer\u00eancia do Paciente 2015; 9: 1143-1151.<\/li>\n\n\n\n
              • Semah F, Picot MC, Adam C, et al: A causa subjacente da epilepsia \u00e9 um factor de progn\u00f3stico importante para a recorr\u00eancia? Neurologia 1998; 51: 1256-1262.<\/li>\n<\/ul>\n\n

                InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2021; 19(5): 14-21. <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

                O arsenal de farmacoterapias dispon\u00edveis para o tratamento da epilepsia expandiu-se dramaticamente nos \u00faltimos anos. \u00c9 agora poss\u00edvel uma selec\u00e7\u00e3o e prioriza\u00e7\u00e3o mais direccionada em fun\u00e7\u00e3o da forma de epilepsia,…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":112559,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Epilepsia","footnotes":""},"category":[11453,11697,11524,11374,11551],"tags":[11787,11785,11786],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-322383","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-farmacologia-e-toxicologia","category-formacao-com-parceiro","category-formacao-continua","category-neurologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-drogas-anti-epilepticas","tag-epilepsia","tag-farmacoterapia-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-30 08:23:51","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":322385,"slug":"farmacoterapia-de-las-epilepsias-centrada-en-el-paciente","post_title":"Farmacoterapia de las epilepsias centrada en el paciente","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/farmacoterapia-de-las-epilepsias-centrada-en-el-paciente\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/322383","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=322383"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/322383\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":322387,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/322383\/revisions\/322387"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/112559"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=322383"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=322383"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=322383"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=322383"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}