{"id":322730,"date":"2022-07-20T14:52:45","date_gmt":"2022-07-20T12:52:45","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/as-novas-recomendacoes-stride-ii-na-pratica-e-preciso-apontar-alto\/"},"modified":"2023-01-10T14:49:52","modified_gmt":"2023-01-10T13:49:52","slug":"as-novas-recomendacoes-stride-ii-na-pratica-e-preciso-apontar-alto","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/as-novas-recomendacoes-stride-ii-na-pratica-e-preciso-apontar-alto\/","title":{"rendered":"As novas recomenda\u00e7\u00f5es STRIDE II na pr\u00e1tica: “\u00c9 preciso apontar alto”!"},"content":{"rendered":"\n

Entrevista com o Prof. Dr. med. Axel Dignass<\/strong><\/p>\n\n

As novas recomenda\u00e7\u00f5es STRIDE II definem objectivos de tratamento dependentes do tempo na doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal (IBD)<\/strong>[1]<\/strong>. Como podem estas ser implementadas na pr\u00e1tica e porque \u00e9 que a cura da mucosa \u00e9 um objectivo realista para um n\u00famero cada vez maior de doentes?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Prof. Dr. med. Axel Dignass <\/strong><\/p>\n\n

M\u00e9dico Chefe da Cl\u00ednica M\u00e9dica I e Professor de Medicina e Gastroenterologia Agaplesion Hospital Markus da Universidade Goethe Frankfurt am Main, Alemanha<\/div>\n\n

As novas recomenda\u00e7\u00f5es STRIDE II(Fig.1<\/strong>) definem objectivos de tratamento dependentes do tempo para a doen\u00e7a inflamat\u00f3ria intestinal (IBD) [1]. Durante o 9\u00ba Roadshow IBD em toda a Su\u00ed\u00e7a apoiado pela AbbVie, o Prof. Axel Dignass, MD, do Hospital Agaplesion Markus da Universidade Goethe em Frankfurt am Main, Alemanha, apresentou as recomenda\u00e7\u00f5es STRIDE II para o tratamento da doen\u00e7a de Crohn (MC) e da colite ulcerosa (CU). Na entrevista, ele explica a import\u00e2ncia dos algoritmos de tratamento e as novas possibilidades de monitoriza\u00e7\u00e3o para a gest\u00e3o do IBD. <\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Figura 1<\/strong>: Recomenda\u00e7\u00f5es STRIDE II. Adaptado ap\u00f3s (1)<\/span><\/em><\/span><\/p>\n\n

Quais s\u00e3o as principais inova\u00e7\u00f5es nas recomenda\u00e7\u00f5es STRIDE II? <\/strong>[1]<\/strong>? <\/strong> <\/p>\n\n

Os pontos principais s\u00e3o que temos objectivos terap\u00eauticos definidos e que estes objectivos devem ser alcan\u00e7ados de uma forma dependente do tempo. Uma vez que nem todos os objectivos s\u00e3o alcan\u00e7\u00e1veis ao mesmo tempo, definimos objectivos terap\u00eauticos de curto, m\u00e9dio e longo prazo. Os objectivos a curto prazo relacionam-se principalmente com a resposta cl\u00ednica e a remiss\u00e3o cl\u00ednica, que \u00e9 medida pelos Resultados de Pacientes-Relatados (PRO). A quest\u00e3o \u00e9 que o paciente com CU n\u00e3o sofre de dor abdominal e tem uma frequ\u00eancia normal de fezes e que o paciente com CU tem uma frequ\u00eancia normal de fezes e n\u00e3o tem mais sangue nas fezes. Isto \u00e9 especialmente importante para que o paciente desenvolva uma perspectiva. A m\u00e9dio prazo, par\u00e2metros objectivos de inflama\u00e7\u00e3o devem melhorar, tais como os n\u00edveis de CRP e de calprotectina. A longo prazo, o objectivo \u00e9 alcan\u00e7ar uma cura endosc\u00f3pica e uma normaliza\u00e7\u00e3o completa da qualidade de vida, que foi agora definida como um objectivo formal. Portanto, n\u00e3o se trata apenas de curar a mucosa, mas de alcan\u00e7ar a melhor combina\u00e7\u00e3o poss\u00edvel de todos os objectivos. Para tal, deve-se tamb\u00e9m avaliar a respectiva terapia com os seus potenciais efeitos secund\u00e1rios e ajustar o tratamento, se necess\u00e1rio.<\/p>\n\n

Al\u00e9m disso, a ecografia foi agora inclu\u00edda pela primeira vez numa recomenda\u00e7\u00e3o global como desempenhando um papel importante no diagn\u00f3stico e monitoriza\u00e7\u00e3o de doentes com DII. Pela primeira vez, foram tamb\u00e9m inclu\u00eddas recomenda\u00e7\u00f5es para crian\u00e7as. <\/p>\n\n

Outro ponto que me \u00e9 muito caro \u00e9 que nas recomenda\u00e7\u00f5es STRIDE II existem agora recomenda\u00e7\u00f5es sob a forma de duas tabelas claras que oferecem pistas baseadas na opini\u00e3o de peritos sobre quando os objectivos da terapia s\u00e3o ating\u00edveis. Vejo pacientes repetidamente que tomaram ester\u00f3ides durante meio ano, por exemplo. Se n\u00e3o se tiver obtido uma resposta ap\u00f3s 1 a 2 semanas com ester\u00f3ides, isto n\u00e3o acontecer\u00e1 no curso posterior da maioria dos pacientes. Se, por outro lado, eu parar uma biologia ap\u00f3s 4 semanas porque n\u00e3o foi alcan\u00e7ada a cura da mucosa, isso tamb\u00e9m n\u00e3o \u00e9 sensato. Acontece que vejo pacientes que tentaram quase todas as terapias dispon\u00edveis num ano. Como estes n\u00e3o foram utilizados da melhor forma, n\u00e3o sei naturalmente se um dos medicamentos n\u00e3o seria eficaz e estou a come\u00e7ar de novo do zero. <\/p>\n\n

Quais s\u00e3o as limita\u00e7\u00f5es das novas recomenda\u00e7\u00f5es STRIDE II?<\/strong><\/p>\n\n

A sobre-interpreta\u00e7\u00e3o das recomenda\u00e7\u00f5es STRIDE II \u00e9 certamente uma limita\u00e7\u00e3o. O objectivo terap\u00eautico da cura da mucosa \u00e9 a\u00ed estabelecido e alguns m\u00e9dicos mostram desilus\u00e3o por n\u00e3o o conseguirem alcan\u00e7ar em todos os seus pacientes. \u00c9 preciso estabelecer ideais e tentar alcan\u00e7\u00e1-los, mas – como na vida real – nem todos os objectivos podem ser sempre alcan\u00e7ados. As recomenda\u00e7\u00f5es STRIDE II n\u00e3o s\u00e3o uma receita, mas fornecem um corredor para a ac\u00e7\u00e3o. N\u00e3o se trata de um \u00fanico par\u00e2metro espec\u00edfico, como a cura da mucosa, mas de um par\u00e2metro complexo, ou seja, a realiza\u00e7\u00e3o de muitos objectivos combinados com uma alta qualidade de vida e o menor n\u00famero poss\u00edvel de efeitos secund\u00e1rios. <\/p>\n\n

Outro ponto fraco \u00e9 que a ci\u00eancia est\u00e1 sempre num estado de fluxo e s\u00f3 o estado actual do conhecimento pode ser apresentado. Por exemplo, a cura histol\u00f3gica em CU e a cura transmural j\u00e1 est\u00e3o formuladas como alvos n\u00e3o formais nas recomenda\u00e7\u00f5es STRIDE II e provavelmente s\u00f3 ser\u00e3o inclu\u00eddas com firmeza quando as recomenda\u00e7\u00f5es forem actualizadas dentro de alguns anos. <\/p>\n\n

Os novos objectivos a m\u00e9dio prazo s\u00e3o a melhoria dos sintomas cl\u00ednicos e a normaliza\u00e7\u00e3o dos biomarcadores. Como avalia a import\u00e2ncia dos biomarcadores no contexto de um controlo rigoroso da actividade da doen\u00e7a? <\/strong><\/p>\n\n

Para mim, os biomarcadores s\u00e3o muito importantes para al\u00e9m da sonografia intestinal, porque precisamos de marcadores n\u00e3o invasivos para monitorizar o doente. Tenho muita f\u00e9 no PRO, mas tamb\u00e9m aprecio poder avaliar a condi\u00e7\u00e3o objectivamente. Isto \u00e9 especialmente importante em MC, onde a regi\u00e3o ileocecal \u00e9 afectada na sua maioria. A\u00ed teria sempre de fazer uma colonoscopia completa para avaliar o paciente. Com um teste de fezes para calprotectina ou PCR, o paciente fica muito menos sobrecarregado e tenho uma imagem muito v\u00e1lida. Por conseguinte, preciso destes par\u00e2metros todos os dias na pr\u00e1tica. <\/p>\n\n

Quais s\u00e3o as vantagens do exame de ultra-sons no acompanhamento de perto dos doentes? E qu\u00e3o activamente utiliza a metodologia a par da endoscopia?<\/strong><\/p>\n\n

Utilizamos o ultra-som de forma muito intensiva. Coloc\u00e1mos uma m\u00e1quina de ultra-sons junto ao sof\u00e1 na cl\u00ednica ambulatorial para que possamos, em princ\u00edpio, “sonicar” cada paciente imediatamente para olhar para o intestino. Os doentes com doen\u00e7a fulminante t\u00eam por vezes exames di\u00e1rios com ultra-sons. Os nossos residentes s\u00e3o formados desde cedo na metodologia e realizam o exame. O exame de ultra-sons \u00e9, portanto, uma rotina cl\u00ednica absoluta connosco e \u00e9 feito pelo menos uma ou duas vezes por ano no decurso de longo prazo de cada paciente, juntamente com a medi\u00e7\u00e3o do valor da calprotectina. Se houver discrep\u00e2ncias, \u00e9 realizada uma endoscopia. A hidrosonografia tamb\u00e9m \u00e9 frequentemente discutida, mas fazemos uma simples ecografia intestinal para a qual o paciente n\u00e3o tem sequer de estar em jejum.<\/p>\n\n

O que diz ao coment\u00e1rio: “A cura da mucosa \u00e9 um bom objectivo, mas s\u00f3 posso alcan\u00e7\u00e1-lo em cerca de um ter\u00e7o dos meus pacientes”?<\/strong><\/p>\n\n

A realiza\u00e7\u00e3o da cura da mucosa depende de qu\u00e3o cedo o diagn\u00f3stico foi feito, at\u00e9 que ponto j\u00e1 existem danos irrevers\u00edveis no intestino, por exemplo, estenoses, f\u00edstulas ou perda de haustra, e quantas terapias anteriores o doente j\u00e1 teve. Estudos actuais sobre a cura da mucosa s\u00e3o frequentemente conduzidos com doentes que mostram m\u00faltiplas falhas de tratamento. Para estes, \u00e9 por vezes dif\u00edcil alcan\u00e7ar o objectivo de cura da mucosa, mas isto s\u00f3 se aplica a uma pequena propor\u00e7\u00e3o de todos os doentes com DII. Em todo o espectro de pacientes com DII, a cura da mucosa ocorre com muito mais frequ\u00eancia e \u00e9, portanto, um objectivo de tratamento realista. Nos doentes de um centro terci\u00e1rio, provavelmente s\u00f3 conseguimos a cura da mucosa em cerca de 30%, mas nos doentes diagnosticados pela primeira vez em cerca de 90% dos casos. Globalmente, o n\u00famero de opera\u00e7\u00f5es relacionadas com o IBD tamb\u00e9m diminuiu significativamente ao longo dos \u00faltimos 5 anos. Com novos medicamentos em prepara\u00e7\u00e3o e melhorias no diagn\u00f3stico e monitoriza\u00e7\u00e3o, temos a oportunidade de avan\u00e7ar – mas para isso, \u00e9 preciso estabelecer estes objectivos elevados, como a cura da mucosa.<\/p>\n\n

Como comunicar os objectivos do tratamento, fora dos sintomas, aos seus pacientes?<\/strong><\/p>\n\n

O paciente est\u00e1 principalmente interessado em sentir-se bem. Estudos dos \u00faltimos 10 anos mostram que os pacientes n\u00e3o se importam em grande parte com o funcionamento de um medicamento. Ele quer ficar bem sem efeitos secund\u00e1rios, se poss\u00edvel. Comunico objectivos a longo prazo, explicando que posso influenciar favoravelmente o curso natural da doen\u00e7a. Eu digo: “Quando normalizamos os par\u00e2metros bioqu\u00edmicos, isto tamb\u00e9m corresponde a uma melhoria dram\u00e1tica na cura da mucosa em muitos pacientes. E quando o consigo, o risco de ter de ser operado, de reca\u00eddas ou, no caso da CU, de cancro, \u00e9 reduzido”. Isto tamb\u00e9m \u00e9 importante para explicar que se trata de uma terapia a longo prazo, embora os objectivos possam ser alcan\u00e7ados mais cedo. <\/p>\n\n

A tomada de decis\u00e3o partilhada \u00e9 ent\u00e3o a escolha de um conceito de tratamento juntamente com o paciente. As pequenas mol\u00e9culas oferecem a possibilidade de parar a terapia em breve, enquanto que o tratamento de anticorpos significa tratamento a longo prazo. Eu mostro ao paciente as op\u00e7\u00f5es de tratamento e pergunto-lhe o que \u00e9 importante para ele. Para os pacientes que tendem a n\u00e3o aderir, gosto de oferecer a op\u00e7\u00e3o de terapia de infus\u00e3o, porque a\u00ed posso verificar se eles realmente seguem o tratamento. <\/p>\n\n

Qual \u00e9 o significado da cura transmural em MC (CD) e da cura histol\u00f3gica em CU? <\/strong><\/p>\n\n

Estes novos objectivos terap\u00eauticos continuam actualmente a ser objecto de debate controverso. Contudo, existem j\u00e1 muito boas indica\u00e7\u00f5es iniciais de que o curso a longo prazo da UC \u00e9 favoravelmente influenciado se a cura histol\u00f3gica for tamb\u00e9m conseguida. Isto resulta ent\u00e3o num objectivo terap\u00eautico ainda mais ambicioso, a “desobstru\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a”, ou seja, uma combina\u00e7\u00e3o de cura histol\u00f3gica, cura endosc\u00f3pica e remiss\u00e3o cl\u00ednica. No entanto, at\u00e9 \u00e0 data, s\u00f3 est\u00e3o dispon\u00edveis dados retrospectivos sobre esta mat\u00e9ria. Contudo, estes mostram que os pacientes que atingem esta tr\u00edade s\u00f3 t\u00eam uma reca\u00edda em 5 a 7% dos casos no prazo de um ano, enquanto que este \u00e9 o caso em 50% dos pacientes com remiss\u00e3o exclusivamente cl\u00ednica. A depura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a est\u00e1 tamb\u00e9m associada a menos opera\u00e7\u00f5es e cancros, pelo que a cura histol\u00f3gica poderia ser um alvo muito v\u00e1lido. Os resultados de estudos cl\u00ednicos retrospectivos mostram que a depura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a j\u00e1 pode ser alcan\u00e7ada em 20 a 35% dos pacientes actualmente. Portanto, isto n\u00e3o \u00e9 ut\u00f3pico. <\/p>\n\n

A cura transmural no MC \u00e9 tamb\u00e9m muito importante. O MC \u00e9 uma doen\u00e7a transmural, pelo que n\u00e3o \u00e9 suficiente olhar apenas para a mucosa. Com ultra-sons ou resson\u00e2ncia magn\u00e9tica, tamb\u00e9m se podem ver as camadas subjacentes. Uma vez que a metodologia da RM \u00e9 mais f\u00e1cil de normalizar, \u00e9 frequentemente utilizada em ensaios cl\u00ednicos. A\u00ed tamb\u00e9m se pode ver: Se o doente conseguir a cura transmural, as estenoses ou f\u00edstulas t\u00eam menos probabilidades de se desenvolver. A cura transmural tamb\u00e9m pode ser alcan\u00e7ada. <\/p>\n\n

Que objectivo de tratamento considera realista para que doentes com as op\u00e7\u00f5es de tratamento actuais? <\/strong><\/p>\n\n

H\u00e1 a\u00ed um grande preconceito. Quando olho para todos os pacientes que est\u00e3o numa coorte populacional, devo dizer: em mais de 90% dos casos, os pacientes est\u00e3o clinicamente em grande parte livres de sintomas com o tratamento e s\u00f3 t\u00eam uma reca\u00edda de vez em quando. <\/p>\n\n

Num centro de refer\u00eancia terci\u00e1rio, vejo doentes que j\u00e1 foram tratados em muitas outras cl\u00ednicas e centros e que devem ter objectivos terap\u00eauticos mais realistas. Ent\u00e3o, por exemplo, j\u00e1 estou feliz com uma remiss\u00e3o ou uma excelente resposta \u00e0 terapia, onde o paciente s\u00f3 tem movimentos intestinais 3 vezes por dia e n\u00e3o 20. <\/p>\n\n

Tento sempre transmitir aos meus pacientes que a esperan\u00e7a de vida em todos os pacientes com DII n\u00e3o \u00e9 inferior \u00e0 da popula\u00e7\u00e3o normal. Pode-se fazer quase tudo apesar da medica\u00e7\u00e3o – come\u00e7ar uma fam\u00edlia, ter filhos e assim por diante. Deve-se tentar n\u00e3o se concentrar apenas na doen\u00e7a ao longo da vida.<\/p>\n\n

Infelizmente, existem tamb\u00e9m, naturalmente, cursos muito severos ou de reflex\u00e3o terap\u00eautica, mas existem tamb\u00e9m op\u00e7\u00f5es tais como uma proctocolectomia para CU. Isto \u00e9 muitas vezes apenas uma cura formal, porque os pacientes t\u00eam ent\u00e3o outros problemas. Mas tamb\u00e9m h\u00e1 pacientes que est\u00e3o muito contentes com um estoma. <\/p>\n\n

Este artigo foi produzido com o apoio financeiro da AbbVie AG, Alte Steinhauserstrasse 14, Cham.<\/p>\n\n

Breve informa\u00e7\u00e3o t\u00e9cnica de HUMIRA\u00ae. <\/a><\/p>\n\n

A informa\u00e7\u00e3o n\u00e3o reflecte necessariamente os pontos de vista da AbbVie AG.<\/p>\n\n

Refer\u00eancias<\/strong><\/p>\n\n

1 Turner D et al. STRIDE-II: Uma actualiza\u00e7\u00e3o sobre a Iniciativa STRIDE (Selecting Therapeutic Targets in Inflammatory Bowel Disease) da Organiza\u00e7\u00e3o Internacional para o Estudo do IBD (IOIBD): Determina\u00e7\u00e3o de Objectivos Terap\u00eauticos para Estrat\u00e9gias de Tratamento da Doen\u00e7a Inflamat\u00f3ria do Col\u00f3n (IOIBD).<\/em>Gastroenterologia, 2021. 160(5): p. 1570-1583.<\/span><\/div>\n\n

As refer\u00eancias podem ser solicitadas por profissionais em medinfo.ch@abbvie.com.<\/p>\n\n

Contribui\u00e7\u00e3o online desde 21.07.2022<\/p>\n\n

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