{"id":323023,"date":"2019-02-21T01:00:00","date_gmt":"2019-02-21T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novas-directrizes-de-consenso-do-grupo-de-trabalho-tdm-da-agnp\/"},"modified":"2019-02-21T01:00:00","modified_gmt":"2019-02-21T00:00:00","slug":"novas-directrizes-de-consenso-do-grupo-de-trabalho-tdm-da-agnp","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novas-directrizes-de-consenso-do-grupo-de-trabalho-tdm-da-agnp\/","title":{"rendered":"Novas directrizes de consenso do grupo de trabalho TDM da AGNP"},"content":{"rendered":"

A determina\u00e7\u00e3o de drogas psicotr\u00f3picas no sangue (monitoriza\u00e7\u00e3o de drogas terap\u00eauticas, TDM) contribui para uma terapia \u00f3ptima e personalizada do paciente psiqui\u00e1trico. Este documento \u00e9 uma breve introdu\u00e7\u00e3o \u00e0s directrizes de consenso renovado do grupo AGNP-TDM.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

A determina\u00e7\u00e3o do n\u00edvel sangu\u00edneo de f\u00e1rmacos psicotr\u00f3picos serve para clarificar as caracter\u00edsticas farmacocin\u00e9ticas em pacientes individuais e contribui assim para optimizar a terapia. As directrizes para a monitoriza\u00e7\u00e3o de medicamentos terap\u00eauticos (TDM) publicadas durante as \u00faltimas d\u00e9cadas prov\u00eam quase exclusivamente do grupo TDM da Arbeitsgemeinschaft f\u00fcr Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP). Seguindo as directrizes do grupo TDM publicadas em 2004 [1] e 2011 [2], foi apresentada em 2017 uma vers\u00e3o actualizada em ingl\u00eas, que foi expandida para incluir um grande n\u00famero de medicamentos [3] e est\u00e1 agora dispon\u00edvel tanto como uma vers\u00e3o abrangente [4] como como uma vers\u00e3o resumida [5] em alem\u00e3o. A vers\u00e3o resumida da directriz original aqui apresentada (em formato electr\u00f3nico tanto em alem\u00e3o como em franc\u00eas) destina-se a encorajar o leitor a regressar \u00e0 vers\u00e3o original em ingl\u00eas: est\u00e1 dispon\u00edvel gratuitamente no website www.agnp.de e oferece o potencial para melhorar a efic\u00e1cia e a tolerabilidade da neuropsicofarmacoterapia utilizando TDM para o benef\u00edcio directo dos pacientes e para reduzir os custos da terapia. Para ilustrar a aplica\u00e7\u00e3o pr\u00e1tica desta orienta\u00e7\u00e3o consensual, \u00e9 apresentada uma situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica anteriormente n\u00e3o publicada para ilustra\u00e7\u00e3o (paciente A., caixa)<\/strong>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Indica\u00e7\u00f5es para o TDM<\/h2>\n

A medi\u00e7\u00e3o dos n\u00edveis de sangue das drogas n\u00e3o deve ser feita sem indica\u00e7\u00e3o precisa. Assim, a Tabela 1<\/strong> apresenta uma selec\u00e7\u00e3o de situa\u00e7\u00f5es em que a TDM se revela \u00fatil.<\/p>\n

No doente A, a medi\u00e7\u00e3o do n\u00edvel sangu\u00edneo foi indicada por v\u00e1rias raz\u00f5es: reac\u00e7\u00e3o adversa aos medicamentos na dose recomendada, infec\u00e7\u00e3o aguda e tratamento com substrato de CYP1A2 (aqui olanzapina) e suspeita de interac\u00e7\u00e3o medicamentosa (aqui cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo). Uma medi\u00e7\u00e3o do n\u00edvel sangu\u00edneo j\u00e1 teria sido indicada antes do aumento da dose de 20 mg para 40 mg devido ao regresso dos sintomas sob dose adequada.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

N\u00edveis de recomenda\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

Existe consenso sobre a necessidade de determina\u00e7\u00f5es de l\u00edtio porque o l\u00edtio tem uma gama terap\u00eautica estreita, na medida em que n\u00edveis sangu\u00edneos demasiado baixos est\u00e3o associados \u00e0 inefic\u00e1cia terap\u00eautica, enquanto n\u00edveis sangu\u00edneos demasiado elevados est\u00e3o associados a um risco de toxicidade. O TDM n\u00e3o \u00e9 geralmente muito \u00fatil para outros medicamentos que, como a agomelatina, t\u00eam uma meia-vida de elimina\u00e7\u00e3o extremamente curta. O grupo AGNP-TDM definiu, portanto, quatro n\u00edveis de recomenda\u00e7\u00e3o:<\/p>\n

    \n
  • Grau 1: fortemente recomendado (por exemplo, l\u00edtio)<\/li>\n
  • Grau 2: recomendado (por exemplo, risperidona)<\/li>\n
  • Grau 3: \u00fatil (por exemplo, fluoxetina)<\/li>\n
  • Grau 4: potencialmente \u00fatil (por exemplo, agomelatina)<\/li>\n<\/ul>\n

    O TDM \u00e9 fortemente recomendado para 19 dos 154 medicamentos estudados.<\/p>\n

    Voltando ao nosso estudo de caso, paciente A.: No caso da olanzapina, TDM com grau de recomenda\u00e7\u00e3o 1 \u00e9 fortemente recomendado (Tab. 2),<\/strong> embora em casos individuais tamb\u00e9m possa fazer sentido determinar n\u00e3o s\u00f3 a subst\u00e2ncia m\u00e3e mas tamb\u00e9m o metabolito n\u00e3o activo N-desmetilolanzapina. <\/em><\/span><\/p>\n

    Contudo, nem todos os laborat\u00f3rios oferecem esta determina\u00e7\u00e3o, uma vez que pode haver problemas na obten\u00e7\u00e3o de subst\u00e2ncias de refer\u00eancia.<\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

    Gamas de refer\u00eancia terap\u00eauticas e dose-relacionadas<\/h2>\n

    Duas quest\u00f5es surgem primeiro para a interpreta\u00e7\u00e3o dos resultados da TDM:<\/p>\n

      \n
    1. A concentra\u00e7\u00e3o medida do medicamento est\u00e1 dentro ou fora da gama de refer\u00eancia terap\u00eautica?<\/li>\n
    2. Corresponde ao que \u00e9 de esperar em pacientes sem comedica\u00e7\u00e3o e sem peculiaridades gen\u00e9ticas na dose prescrita?<\/li>\n<\/ol>\n

      O quadro 2 <\/strong>mostra as gamas de refer\u00eancia terap\u00eautica das concentra\u00e7\u00f5es sangu\u00edneas de f\u00e1rmacos seleccionados. Estas s\u00e3o concentra\u00e7\u00f5es em que se pode esperar uma resposta terap\u00eautica e uma boa tolerabilidade.<\/p>\n

      No doente A., o seguinte n\u00edvel sangu\u00edneo foi medido sob a dose de olanzapina de 40 mg: Olanzapina 118 ng\/mL (gama de refer\u00eancia terap\u00eautica 20-60 ng\/mL). O valor estava acima da gama de refer\u00eancia terap\u00eautica, mesmo acima do limiar de aviso do laborat\u00f3rio (100 ng\/mL), ou seja, na gama potencialmente t\u00f3xica. Por conseguinte, os resultados do laborat\u00f3rio foram comunicados aos m\u00e9dicos assistentes por telefone imediatamente ap\u00f3s a recep\u00e7\u00e3o do valor. Al\u00e9m disso, o laborat\u00f3rio calculou e informou que o n\u00edvel de sangue no momento do acidente deve ter sido superior a 200 ng\/mL.<\/em><\/p>\n

      O quadro 3<\/strong> apresenta os dados farmacocin\u00e9ticos de uma selec\u00e7\u00e3o de antidepressivos e antipsic\u00f3ticos. A partir da dose e dos chamados factores DRC (“dose relacionada com a concentra\u00e7\u00e3o”), pode calcular-se qual a gama de n\u00edveis sangu\u00edneos que se pode esperar normalmente para uma determinada dose. Os factores da RDC foram calculados a partir de dados farmacocin\u00e9ticos (desalfandegamento, biodisponibilidade e elimina\u00e7\u00e3o de meia-vida) retirados da literatura actual. Para RDC, o valor m\u00e9dio (“m\u00e9dio”) \u00e9 dado no Quadro 3<\/strong>, bem como os valores-limite “baixo” e “alto”, que correspondem ao intervalo da m\u00e9dia \u00b1 um desvio padr\u00e3o (SD). O intervalo cont\u00e9m assim 68% de uma distribui\u00e7\u00e3o normal dos factores da RDC. A RDC (m\u00e9dia, baixa, alta) deve ser multiplicada pela dose que o paciente recebeu para obter a m\u00e9dia e os limites superior e inferior, ou seja, a chamada gama de refer\u00eancia relacionada com a dose.<\/p>\n

      \"\"<\/p>\n

      O paciente A. foi tratado pela \u00faltima vez com 40 mg\/dia de olanzapina. O intervalo de refer\u00eancia relacionado com a dose calculada utilizando os factores da RDC situa-se assim entre 1,19 \u00d7 40 = 48 ng\/mL (baixo) e 2,50 \u00d7 40 = 100 ng\/mL (alto). Assim, o n\u00edvel medido de olanzapina no sangue (118 ng\/mL, 48 horas ap\u00f3s a descontinua\u00e7\u00e3o) est\u00e1 claramente acima da concentra\u00e7\u00e3o normalmente esperada do medicamento – especialmente quando o laborat\u00f3rio tinha calculado que a concentra\u00e7\u00e3o no momento do acidente deve ter sido superior a 200 ng\/mL.<\/em><\/p>\n

      Interpreta\u00e7\u00e3o dos resultados<\/h2>\n

      A interpreta\u00e7\u00e3o dos resultados \u00e9 uma etapa importante no processo TDM para tirar o m\u00e1ximo partido dos benef\u00edcios associados ao TDM. \u00c9 particularmente desafiante, pois requer bons conhecimentos te\u00f3ricos da farmacocin\u00e9tica e farmacodin\u00e2mica dos medicamentos, como mostra o exemplo cl\u00ednico.<\/p>\n

      No paciente A., h\u00e1 v\u00e1rias causas para o aumento dos n\u00edveis de olanzapina:<\/p>\n

        \n
      1. O aumento da dose<\/li>\n
      2. O CYP1A2, que \u00e9 induzido nos fumadores, \u00e9 a principal enzima na decomposi\u00e7\u00e3o da olanzapina. Esta indu\u00e7\u00e3o desapareceu em grande parte em poucos dias [6] ap\u00f3s o paciente ter deixado de fumar [7], de modo que era de esperar uma elimina\u00e7\u00e3o lenta da olanzapina.<\/li>\n
      3. Possivelmente tamb\u00e9m infec\u00e7\u00e3o, pois pode haver inibi\u00e7\u00e3o do CYP1A2 devido ao aumento de mediadores imunit\u00e1rios.<\/li>\n<\/ol>\n

        Al\u00e9m disso, \u00e9 importante notar que foi relatado um efeito inibit\u00f3rio do CYP1A2 por infec\u00e7\u00f5es por clozapina, mas ainda n\u00e3o por olanzapina. TDM esclareceu que o paciente tinha provavelmente sofrido o seu acidente devido a del\u00edrios induzidos por olanzapina. As concentra\u00e7\u00f5es encontravam-se nas gamas comunicadas sob o dep\u00f3sito de olanzapina na s\u00edndrome p\u00f3s-injec\u00e7\u00e3o [8]. N\u00e3o havia ind\u00edcios de suic\u00eddio. O paciente foi transferido para o hospital psiqui\u00e1trico ap\u00f3s os n\u00edveis de drogas terem descido abaixo de 100 ng\/mL e depois teve alta.<\/p>\n

        A caminho de uma terapia personalizada<\/h2>\n

        A directriz AGNP TDM visava resumir as gamas de refer\u00eancia terap\u00eautica e dosol\u00f3gica, os limiares de alerta laboratorial, as indica\u00e7\u00f5es e os n\u00edveis de recomenda\u00e7\u00e3o para a utiliza\u00e7\u00e3o de TDM para mais de 154 drogas neuropsicotr\u00f3picas. O Quadro 4 <\/strong>fornece uma vis\u00e3o incompleta de outros t\u00f3picos discutidos na directriz. A orienta\u00e7\u00e3o consensual para a TDM em neuropsicofarmacologia cont\u00e9m uma riqueza de informa\u00e7\u00e3o baseada na avalia\u00e7\u00e3o de mais de 1350 refer\u00eancias e na considera\u00e7\u00e3o da experi\u00eancia pessoal dos autores. Juntamente com os conselhos pr\u00e1ticos, permite uma aplica\u00e7\u00e3o adequada do TDM para uma terapia \u00f3ptima e personalizada do doente psiqui\u00e1trico. Relativamente \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de testes farmacogen\u00e9ticos, \u00e9 feita refer\u00eancia a uma revis\u00e3o cr\u00edtica recentemente publicada nesta revista [9]. \u00c9 evidente que a melhor utiliza\u00e7\u00e3o poss\u00edvel de TDM em neuropsiquiatria requer a colabora\u00e7\u00e3o entre o m\u00e9dico assistente, o laborat\u00f3rio e um especialista em farmacocin\u00e9tica.<\/p>\n

        \"\"<\/p>\n

        Mensagens Take-Home<\/h2>\n
          \n
        • A determina\u00e7\u00e3o de drogas psicotr\u00f3picas no sangue (monitoriza\u00e7\u00e3o de drogas terap\u00eauticas, TDM) contribui para uma terapia \u00f3ptima e personalizada do paciente psiqui\u00e1trico.<\/li>\n
        • As directrizes de consenso do grupo AGNP TDM est\u00e3o agora dispon\u00edveis como uma edi\u00e7\u00e3o renovada e muito expandida, mais uma vez tendo em conta a combina\u00e7\u00e3o de TDM e testes farmacogen\u00e9ticos.<\/li>\n
        • Este artigo \u00e9 uma breve introdu\u00e7\u00e3o a estas directrizes, cuja vers\u00e3o original est\u00e1 dispon\u00edvel gratuitamente em www.agn.de.<\/li>\n<\/ul>\n

          Literatura:<\/p>\n

            \n
          1. Baumann P, et al: As directrizes de consenso do grupo de peritos AGNP-TDM: monitoriza\u00e7\u00e3o de drogas terap\u00eauticas em psiquiatria. Farmacopsiquiatria 2004; 37(6): 243-265.<\/li>\n
          2. Hiemke C, et al: AGNP consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in psychiatry: Update 2011. Pharmacopsychiatry 2011; 44(6): 195-235.<\/li>\n
          3. Hiemke C, et al: Consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in neuropsychopharmacology: Update 2017. Pharmacopsychiatry 2018; 51(1-2): 9-62.<\/li>\n
          4. Hefner G, et al: Consensus guidelines for therapeutic drug monitoring in neuropsychopharmacology: update 2017. Psicofarmacotherapy 2017; 25(3): 92-140.<\/li>\n
          5. Unterecker S, et al.: Monitoriza\u00e7\u00e3o de Medicamentos Terap\u00eauticos em Neuropsicofarmacologia. Resumo das directrizes de consenso de 2017 do grupo de trabalho TDM da AGNP. Neurologista de 2018.<\/li>\n
          6. Faber MS, Fuhr U: Resposta temporal da actividade do citocromo P450 1A2 na cessa\u00e7\u00e3o do tabagismo pesado. Farmacologia cl\u00ednica e terap\u00eautica 2004; 76(2): 178-184.<\/li>\n
          7. Anel BJ, et al: Identifica\u00e7\u00e3o dos citocromos humanos P450 respons\u00e1veis pela forma\u00e7\u00e3o in vitro dos principais metabolitos oxidantes do agente antipsic\u00f3tico olanzapina. J Pharmacol Exp Ther 1996; 276(2): 658-666.<\/li>\n
          8. Sarangula SM, et al: S\u00edndrome de del\u00edrio\/seda\u00e7\u00e3o p\u00f3s-injec\u00e7\u00e3o com injec\u00e7\u00e3o de dep\u00f3sito de olanzapina. Indian J Psychol Med 2016; 38(4): 366-369.<\/li>\n
          9. Baumann P, et al.: Personalised therapy for psychotropic drugs: basic principles and practical advice for pharmacogenetic testing. Info Neurol Psych 2017; 15(6): 21-30. A vers\u00e3o francesa pode ser encontrada em www.medizinonline.com\/artikel\/baumann_pharmacogenomique_therapie, a partir de 18.1.19.<\/li>\n<\/ol>\n

            InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2019; 17(1): 20-24.<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

            A determina\u00e7\u00e3o de drogas psicotr\u00f3picas no sangue (monitoriza\u00e7\u00e3o de drogas terap\u00eauticas, TDM) contribui para uma terapia \u00f3ptima e personalizada do paciente psiqui\u00e1trico. Este documento \u00e9 uma breve introdu\u00e7\u00e3o \u00e0s directrizes…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":86332,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Monitoriza\u00e7\u00e3o de medicamentos terap\u00eauticos em neuropsicofarmacologia","footnotes":""},"category":[11453,11524,11474,11481,11551],"tags":[11973,11970,11971,11969,11972],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-323023","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-farmacologia-e-toxicologia","category-formacao-continua","category-prevencao-e-cuidados-de-saude","category-psiquiatria-e-psicoterapia","category-rx-pt","tag-directrizes-de-consenso","tag-monitorizacao-de-medicamentos-terapeuticos","tag-tdm-pt-pt","tag-terapia-personalizada","tag-testes-farmacocineticos","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-16 20:10:31","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":323024,"slug":"nuevas-directrices-consensuadas-del-grupo-de-trabajo-gdt-del-agnp","post_title":"Nuevas directrices consensuadas del grupo de trabajo GDT del AGNP","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/nuevas-directrices-consensuadas-del-grupo-de-trabajo-gdt-del-agnp\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/323023","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=323023"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/323023\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/86332"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=323023"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=323023"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=323023"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=323023"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}