{"id":323038,"date":"2020-02-04T10:39:11","date_gmt":"2020-02-04T09:39:11","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/focus-heart-kidney-actualizacao-das-directrizes-esc-e-era-edta-2019\/"},"modified":"2020-02-04T10:39:11","modified_gmt":"2020-02-04T09:39:11","slug":"focus-heart-kidney-actualizacao-das-directrizes-esc-e-era-edta-2019","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/focus-heart-kidney-actualizacao-das-directrizes-esc-e-era-edta-2019\/","title":{"rendered":"Focus Heart & Kidney: Actualiza\u00e7\u00e3o das Directrizes ESC e ERA-EDTA 2019"},"content":{"rendered":"

A diabetes tipo 2 est\u00e1 associada a um risco acrescido de eventos cardiovasculares e ao desenvolvimento de doen\u00e7as renais cr\u00f3nicas. Estes aspectos est\u00e3o, portanto, cada vez mais a encontrar o seu caminho nas recomenda\u00e7\u00f5es actuais para o tratamento da diabetes. As inova\u00e7\u00f5es mais importantes das Orienta\u00e7\u00f5es do CES e da ERA-EDTA de 2019 s\u00e3o apresentadas abaixo.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

A combina\u00e7\u00e3o de diabetes, doen\u00e7a renal cr\u00f3nica (CKD), hipertens\u00e3o e dislipidemia contribui significativamente para o desenvolvimento da doen\u00e7a cardiovascular [1]. Por esta raz\u00e3o, as actuais directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES) t\u00eam em conta novos dados de ensaios cl\u00ednicos sobre a gest\u00e3o destes aspectos [1]. Segue-se um resumo das altera\u00e7\u00f5es mais importantes das Directrizes CES 2019 com enfoque nos riscos cardiovasculares e renais na diabetes mellitus tipo 2 (T2DM) [2]. Al\u00e9m disso, \u00e9 feita uma breve actualiza\u00e7\u00e3o sobre uma recente declara\u00e7\u00e3o de consenso da Associa\u00e7\u00e3o Renal Europeia – Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Di\u00e1lise e Transplante (ERA-EDTA) relativamente \u00e0s propriedades nefro- e cardioprotectoras dos inibidores do transportador de glucose-2 (SGLT-2) dependentes do s\u00f3dio e dos agonistas receptores do pept\u00eddeo 1 (GLP-1 RA) [3].<\/p>\n

Avalia\u00e7\u00e3o dos riscos cardiovasculares em doentes com diabetes<\/h2>\n

O risco de doen\u00e7a cardiovascular est\u00e1 claramente relacionado com a dura\u00e7\u00e3o da diabetes e a presen\u00e7a de co-morbilidades, incluindo o CKD e outros factores de risco cardiovascular [1]. De acordo com a colabora\u00e7\u00e3o do Factor de Risco Emergente, uma meta-an\u00e1lise de 102 estudos prospectivos, os doentes com diabetes t\u00eam o dobro do risco de eventos vasculares (doen\u00e7a coron\u00e1ria, AVC isqu\u00e9mico e mortes vasculares), independentemente de outros factores de risco (Fig. 1)<\/strong> [4]. Tanto o risco relativo como o risco absoluto de eventos vasculares \u00e9 aumentado na presen\u00e7a de diabetes prolongada ou complica\u00e7\u00f5es microvasculares, incluindo doen\u00e7a renal ou protein\u00faria [2].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

A idade no in\u00edcio da diabetes tamb\u00e9m desempenha um papel importante. Dados do Registo Nacional Sueco de Diabetes mostram que este \u00e9 um importante factor de progn\u00f3stico para a sobreviv\u00eancia e risco cardiovascular na diabetes tipo 1 e tipo 2 [5,6]. O diagn\u00f3stico do T2DM numa idade jovem est\u00e1 associado \u00e0 maior perda de anos de vida, o que, por sua vez, defende uma gest\u00e3o intensiva dos factores de risco [2,6].<\/p>\n

A fim de ter em conta estes aspectos, foram introduzidas novas categorias de risco cardiovascular – risco moderado, elevado e muito elevado – nas actuais Orienta\u00e7\u00f5es CES, que se centram principalmente na dura\u00e7\u00e3o da diabetes e na presen\u00e7a de factores de risco (Tab. 1)<\/strong> [2].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica da les\u00e3o cardiovascular<\/h2>\n

Foram tamb\u00e9m feitas algumas inova\u00e7\u00f5es nas actuais directrizes do CES no que diz respeito \u00e0 avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica das les\u00f5es cardiovasculares. Em particular, foram acrescentadas novas recomenda\u00e7\u00f5es para a avalia\u00e7\u00e3o da aterosclerose utilizando t\u00e9cnicas de imagem. Um resumo de todas as recomenda\u00e7\u00f5es relativas ao laborat\u00f3rio, electrocardiograma e t\u00e9cnicas de imagem para avalia\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular pode ser encontrado no Quadro 2,<\/strong> com as altera\u00e7\u00f5es em rela\u00e7\u00e3o \u00e0s directrizes do CES de 2013 destacadas em cada caso [2].<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Tratamento com glucose-lowering para a preven\u00e7\u00e3o das doen\u00e7as cardiovasculares<\/h2>\n

Nos \u00faltimos anos, foi publicado um grande n\u00famero de estudos de resultados cardiovasculares, particularmente no que diz respeito \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores de dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), inibidores de SGLT-2 e GLP-1 RA. Os inibidores DDP-4 mostraram seguran\u00e7a cardiovascular (com excep\u00e7\u00e3o do saxagliptin, que estava associado a um risco acrescido de hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca), mas nenhum benef\u00edcio cardiovascular. Em contraste, o liraglutido, semaglutido e dulaglutido GLP-1 RA e os inibidores SGLT-2 empagliflozina, canagliflozina e dapagliflozina tamb\u00e9m demonstraram ter benef\u00edcios cardiovasculares [1]. Apenas empagliflozina e liraglic\u00eddio foram associados a uma redu\u00e7\u00e3o significativa do risco de morte cardiovascular [8,9]. Com base nestes dados, foram apresentadas novas recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento para a utiliza\u00e7\u00e3o de agentes com baixo teor de glucos para prevenir doen\u00e7as cardiovasculares nas actuais directrizes do CES [2].<\/p>\n

Em contraste com a vers\u00e3o anterior das directrizes do ESC de 2013, a metformina j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 recomendada como tratamento de primeira linha em todos os doentes com DM. Em vez disso, s\u00f3 deve ser utilizado em doentes com excesso de peso T2DM sem doen\u00e7a cardiovascular e com risco cardiovascular moderado [2]. As recomenda\u00e7\u00f5es baseiam-se principalmente em dados do Prospective Diabetes Study (UKPDS), no qual o tratamento com metformina reduziu o risco de enfarte do mioc\u00e1rdio em 39%, morte coron\u00e1ria em 50% e AVC em 41% em doentes com excesso de peso T2DM sem doen\u00e7a cardiovascular durante um per\u00edodo m\u00e9dio de 10,7 anos. [2,10].<\/p>\n

Em vez da metformina, a utiliza\u00e7\u00e3o dos inibidores SGLT-2 empagliflozina, canagliflozina ou dapagliflozina e o liraglutido, semaglutido ou dulaglutido de AR GLP-1 para reduzir o risco de eventos cardiovasculares \u00e9 agora recomendada no tratamento de primeira linha de pacientes T2DM com risco cardiovascular elevado ou muito elevado. Apenas empagliflozina ou liraglic\u00eddio s\u00e3o indicados para reduzir o risco de morte cardiovascular [2].<\/p>\n

De acordo com estas recomenda\u00e7\u00f5es adaptadas, foram desenvolvidos novos algoritmos de tratamento. A Figura 2<\/strong> [2] apresenta uma vis\u00e3o geral para pacientes com T2DM e doen\u00e7a cardiovascular ateroscler\u00f3tica (ASCVD) ou risco cardiovascular elevado ou muito elevado.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Se tiver sido dado tratamento pr\u00e9vio sem drogas, a monoterapia com um inibidor SGLT-2 ou GLP-1 RA est\u00e1 agora indicada na primeira linha, e devem ser utilizados medicamentos com benef\u00edcio cardiovascular comprovado. Se o valor-alvo HbA1c n\u00e3o puder ser alcan\u00e7ado com este tratamento, recomenda-se a administra\u00e7\u00e3o adicional de metformina. Em doentes tratados com metformina, deve tamb\u00e9m ser utilizado um inibidor SGLT-2 ou GLP-1 RA [2].<\/p>\n

Se o HbA1c ainda estiver acima do valor alvo apesar da combina\u00e7\u00e3o do inibidor SGLT-2 ou GLP-1 RA com metformina, a administra\u00e7\u00e3o adicional da outra classe, ou seja, GLP-1 RA ou inibidor SGLT-2, pode ser considerada primeiro. Se o paciente n\u00e3o estiver em GLP-1 RA, tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel a utiliza\u00e7\u00e3o de um inibidor DPP-4. Outras op\u00e7\u00f5es de tratamento alternativas s\u00e3o insulina basal, glitazonas (excepto em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca) ou sulfonilureias [2].<\/p>\n

Em pacientes T2DM sem ASCVD ou com risco cardiovascular moderado, a monoterapia de metformina \u00e9 inicialmente indicada. Se isto n\u00e3o levar \u00e0 realiza\u00e7\u00e3o do valor-alvo de HbA1c, inibidores DPP-4, GLP-1 RA, glitazonas e, se a taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular estimada (e-GFR) for apropriada, podem ser utilizados inibidores SGLT-2. Se o HbA1c ainda estiver acima do valor alvo, as outras tr\u00eas op\u00e7\u00f5es de tratamento s\u00e3o poss\u00edveis ap\u00f3s um inibidor SGLT-2 ou um glitazone. Ap\u00f3s um inibidor DPP-4 ou GLP-1 RA, no entanto, apenas s\u00e3o recomendados inibidores SGLT-2 ou glitazonas [2].<\/p>\n

Se isto ainda n\u00e3o conduzir ao valor-alvo desejado de HbA1c, a administra\u00e7\u00e3o adicional de outras classes de subst\u00e2ncias deve ser continuada de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es dadas. Em \u00faltima inst\u00e2ncia, a utiliza\u00e7\u00e3o adicional de sulfonilureias (gera\u00e7\u00e3o posterior com menor risco de hipoglic\u00e9mia) ou insulina basal (com menor risco de hipoglic\u00e9mia) pode ser considerada [2].<\/p>\n

Tratamento de doentes com DM para reduzir o risco de insufici\u00eancia card\u00edaca<\/h2>\n

Os doentes com DM t\u00eam cerca de duas a cinco vezes o risco de desenvolver insufici\u00eancia card\u00edaca [11]. Al\u00e9m disso, o risco de hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a insufici\u00eancia card\u00edaca e o risco de morte devido a qualquer causa ou a uma causa cardiovascular aumenta na presen\u00e7a de ambas as condi\u00e7\u00f5es [2]. Consequentemente, o risco de insufici\u00eancia card\u00edaca tamb\u00e9m deve ser considerado no tratamento de doentes com DM. Empagliflozina, dapagliflozina e canagliflozina s\u00e3o recomendados para reduzir o risco de hospitaliza\u00e7\u00e3o devido a insufici\u00eancia card\u00edaca, uma vez que todos os inibidores SGLT-2 mostraram dados correspondentes nos respectivos estudos de resultados [1,2].<\/p>\n

A metformina pode ser utilizada em doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca desde que o e-GFR seja est\u00e1vel e >30 mL\/min\/1,73 m\u00b2. A GLP-1 RA e os inibidores DPP-4 sitagliptin e linagliptin t\u00eam um efeito neutro sobre o risco de hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca e tamb\u00e9m podem ser utilizados neste contexto. O Saxagliptin, por outro lado, n\u00e3o \u00e9 recomendado devido ao seu efeito negativo nas taxas de hospitaliza\u00e7\u00e3o em doentes com DM com insufici\u00eancia card\u00edaca anterior ou com risco aumentado de insufici\u00eancia card\u00edaca. A pioglitazona e a rosiglitazona tamb\u00e9m n\u00e3o devem ser utilizadas neste grupo de doentes, uma vez que aumentam o risco de insufici\u00eancia card\u00edaca. O uso de insulina pode ser considerado se houver insufici\u00eancia card\u00edaca sist\u00f3lica avan\u00e7ada com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida [2].<\/p>\n

Gest\u00e3o de CKD no T2DM<\/h2>\n

O CKD que se desenvolve no contexto da DM \u00e9 um grande problema de sa\u00fade associado ao maior risco de doen\u00e7a cardiovascular e deve ser gerido em conformidade. No entanto, dados recentes sugerem que alguns dos mais recentes medicamentos anti-hiperglic\u00e9micos orais t\u00eam um efeito renal ben\u00e9fico. Por exemplo, todos os inibidores SGLT-2 mostraram benef\u00edcio renal como um desfecho secund\u00e1rio no respectivo ensaio de desfecho cardiovascular, e a canagliflozina tamb\u00e9m mostrou superioridade sobre o placebo no ensaio CREDENCE com um desfecho renal prim\u00e1rio [1]. Assim, recomenda-se que os inibidores SGLT-2 reduzam a progress\u00e3o da doen\u00e7a renal diab\u00e9tica se o e-GFR for de 30 a <90 mL\/min\/1,73 m\u00b2. Al\u00e9m disso, o tratamento com a GLP-1 RA liraglutide ou semaglutide deve ser considerado se o e-GFR for >30 mL\/min\/1,73 m\u00b2 [2].<\/p>\n

<\/h2>\n

\"\"<\/h2>\n

<\/h2>\n

Em resumo: outras inova\u00e7\u00f5es importantes nas orienta\u00e7\u00f5es do CES<\/h2>\n

Revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria: <\/strong>A revasculariza\u00e7\u00e3o de pacientes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria pode, em princ\u00edpio, ser realizada por revasculariza\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria ou interven\u00e7\u00e3o coron\u00e1ria percut\u00e2nea. Como mostra uma meta-an\u00e1lise recente de 11 ensaios cl\u00ednicos aleat\u00f3rios com um total de 11.518 pacientes inclu\u00eddos, a cirurgia de revasculariza\u00e7\u00e3o do mioc\u00e1rdio est\u00e1 associada a uma mortalidade global mais baixa, especialmente na presen\u00e7a de DM ou uma maior complexidade coron\u00e1ria [12]. Assim, de acordo com as actuais directrizes ESC, em pacientes com doen\u00e7a coron\u00e1ria est\u00e1vel e anatomia adequada para ambos os procedimentos, deve ser preferido o bypass da art\u00e9ria coron\u00e1ria com crescente complexidade de progress\u00e3o da doen\u00e7a. Apenas em caso de doen\u00e7a de vaso \u00fanico ou ramo com estenose proximal do ramus interventricularis anterior e art\u00e9ria coron\u00e1ria esquerda afectada com baixa complexidade da doen\u00e7a, podem ser feitas boas recomenda\u00e7\u00f5es para ambos os procedimentos [1,2].<\/p>\n

Valores-alvo individualizados para a tens\u00e3o arterial: <\/strong>As recomenda\u00e7\u00f5es para a gest\u00e3o da tens\u00e3o arterial foram revistas para melhor ter em conta os efeitos da idade e das comorbilidades existentes. Em geral, recomenda-se tratar todos os doentes com DM com uma tens\u00e3o arterial de >140\/90 mmHg. Os doentes mais jovens com DM devem ter uma tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica de >120 e <130 mmHg e os doentes com mais de 65 anos de idade devem ter uma tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica de >130 e <140 mmHg. A tens\u00e3o arterial diast\u00f3lica deve ser >70 e <80 mmHg. Dependendo da presen\u00e7a de outras doen\u00e7as e da toler\u00e2ncia individual do tratamento, estes valores-alvo podem ser modificados, se necess\u00e1rio [1,2].<\/p>\n

Novos valores alvo lip\u00eddicos de acordo com as categorias de risco cardiovascular:<\/strong> Os valores alvo lip\u00eddicos foram ajustados para serem consistentes com as novas categorias de risco cardiovascular. Assim, em pacientes T2DM com risco cardiovascular moderado, deve ser alcan\u00e7ado um valor LDL-C <2,6 mmol\/L (<100 mg\/dL). O valor alvo para risco elevado \u00e9 <1,8 mmol\/L (<70 mg\/dL) e para risco muito elevado \u00e9 <1,4 mmol\/L (<55 mg\/dL), e em ambos os casos a redu\u00e7\u00e3o do LDL-C deve ser de pelo menos 50%. Dependendo do n\u00edvel de colesterol LDL, os doentes moderados e de alto risco podem geralmente ser geridos com estatina \u00b1 ezetimibe, enquanto que em risco muito elevado com n\u00edveis persistentemente elevados de colesterol LDL apesar da terapia com estatina, recomenda-se um inibidor PCSK9 [1,2].<\/p>\n

Aspirina na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria:<\/strong> A nova classifica\u00e7\u00e3o do factor de risco tamb\u00e9m pode ser \u00fatil para decidir quando \u00e9 apropriado o uso da aspirina na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria. As recomenda\u00e7\u00f5es s\u00e3o que pode ser considerado em doentes com DM com risco cardiovascular elevado ou muito elevado, na aus\u00eancia de contra-indica\u00e7\u00f5es claras. A aspirina n\u00e3o \u00e9 recomendada para doentes de risco moderado [1,2].<\/p>\n

<\/h2>\n

\"\"<\/h2>\n

<\/h2>\n

Conclus\u00e3o<\/h2>\n

A vers\u00e3o actual das directrizes do CES introduz uma s\u00e9rie de inova\u00e7\u00f5es que t\u00eam em conta as provas cada vez mais evidentes de estudos cada vez mais dispon\u00edveis. Em primeiro lugar, o risco cardiovascular foi reclassificado, o que, por sua vez, constitui a base para outras recomenda\u00e7\u00f5es. Al\u00e9m disso, a interpreta\u00e7\u00e3o dos estudos de resultados cardiovasculares na terapia T2DM foi inclu\u00edda nas directrizes, colocando assim um foco na gest\u00e3o e preven\u00e7\u00e3o das doen\u00e7as cardiovasculares. Neste contexto, a metformina foi reposicionada na gest\u00e3o T2DM e a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores SGLT-2 e GLP-1 RA foi ajustada em conformidade na primeira linha de terapia. Al\u00e9m disso, foram desenvolvidas novas recomenda\u00e7\u00f5es de tratamento com inibidores SGLT-2 e GLP-1 RA para abrandar o decl\u00ednio da fun\u00e7\u00e3o renal em pacientes T2DM com CKD. Al\u00e9m disso, houve altera\u00e7\u00f5es relativamente \u00e0 selec\u00e7\u00e3o de t\u00e9cnicas de revasculariza\u00e7\u00e3o, uma individualiza\u00e7\u00e3o dos valores-alvo da press\u00e3o arterial, valores-alvo dos l\u00edpidos com recomenda\u00e7\u00f5es para a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores PCSK9, bem como o papel da aspirina na preven\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria. Em \u00faltima an\u00e1lise, isto n\u00e3o foi apenas uma actualiza\u00e7\u00e3o das directrizes existentes, mas acima de tudo teve tamb\u00e9m em conta um grande n\u00famero de aspectos individuais, relacionados com os pacientes.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • As actuais directrizes do ESC dividem os pacientes T2DM em tr\u00eas categorias de risco: risco cardiovascular moderado, elevado e muito elevado.<\/li>\n
  • A metformina s\u00f3 deve ser utilizada como terapia de primeira linha em doentes com excesso de peso T2DM sem doen\u00e7a cardiovascular e com risco cardiovascular moderado.<\/li>\n
  • Para um risco cardiovascular elevado ou muito elevado, os inibidores SGLT-2 ou GLP-1 RA s\u00e3o recomendados na primeira linha para reduzir o risco de eventos cardiovasculares e renais, com empagliflozina e liraglic\u00eddio indicados adicionalmente para reduzir o risco de morte cardiovascular.<\/li>\n
  • A utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores SGLT-2 \u00e9 recomendada para reduzir o risco de hospitaliza\u00e7\u00e3o por insufici\u00eancia card\u00edaca.<\/li>\n
  • As actuais directrizes ERA-EDTA recomendam a utiliza\u00e7\u00e3o de inibidores SGLT-2 como monoterapia ou terapia combinada em pacientes T2DM com CKD, dependendo da efic\u00e1cia e tolerabilidade do pr\u00e9-tratamento.<\/li>\n<\/ul>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Grant PJ, Cosentino F: As Directrizes ESC de 2019 sobre diabetes, pr\u00e9-diabetes, e doen\u00e7as cardiovasculares, desenvolvidas em colabora\u00e7\u00e3o com a EASD. Eur Heart J, 2019. 40(39): 3215-3217.<\/li>\n
    2. Cosentino F, et al.: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pr\u00e9-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J, 2019.<\/li>\n
    3. Sarafidis P, et al.: Inibidores SGLT-2 e agonistas receptores GLP-1 para nefroprotec\u00e7\u00e3o e cardioprotec\u00e7\u00e3o em doentes com diabetes mellitus e doen\u00e7a renal cr\u00f3nica. Uma declara\u00e7\u00e3o de consenso dos grupos de trabalho EURECA-m e DIABESITY da ERA-EDTA. Nephrol Dial Transplant, 2019. 34(2): 208-230.<\/li>\n
    4. Sarwar N, et al: Diabetes mellitus, concentra\u00e7\u00e3o de glucose no sangue em jejum, e risco de doen\u00e7a vascular: uma meta-an\u00e1lise colaborativa de 102 estudos prospectivos. Lancet, 2010. 375(9733): 2215-2222.<\/li>\n
    5. Rawshani A, et al: Excesso de mortalidade e doen\u00e7as cardiovasculares em adultos jovens com diabetes tipo 1 em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 idade de in\u00edcio: um estudo de coorte a n\u00edvel nacional, baseado em registos. Lancet, 2018. 392(10146): 477-486.<\/li>\n
    6. Sattar N, et al: Age at Diagnosis of Type 2 Diabetes Mellitus and Associations With Cardiovascular and Mortality Risks. Circula\u00e7\u00e3o, 2019. 139(19): 2228-2237.<\/li>\n
    7. Williams B, et al, 2018 ESC\/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. European heart journal, 2018. 39(33): 3021-3104.<\/li>\n
    8. Zinman B, et al: Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med, 2015. 373(22):  2117-2128.<\/li>\n
    9. Marso SP, et al: Liraglutide e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med, 2016. 375(4): 311-322.<\/li>\n
    10. Grupo de Estudo de Prospectiva de Diabetes do Reino Unido. Efeito do controlo intensivo da glicose no sangue com metformina nas complica\u00e7\u00f5es em doentes com excesso de peso com diabetes tipo 2 (UKPDS 34). Lancet, 1998. 352(9131): 854-865.<\/li>\n
    11. Nichols GA, et al: A incid\u00eancia de insufici\u00eancia card\u00edaca congestiva na diabetes tipo 2: uma actualiza\u00e7\u00e3o. Diabetes Care, 2004. 27(8): 1879-1884.<\/li>\n
    12. Head SJ, et al: Mortality after coronary artery bypassing versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet, 2018. 391(10124): 939-948.<\/li>\n
    13. Lehmann R: Comunica\u00e7\u00e3o pessoal do Prof. R. Lehmann – Presidente do grupo de trabalho SGED\/SSED.<\/li>\n
    14. Neal B, et al: Canagliflozin e Eventos Cardiovasculares e Renais na Diabetes Tipo 2. The New England journal of medicine, 2017. 377(7): 644-657.<\/li>\n
    15. Wiviott SD et al: Dapagliflozin e Resultados Cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. The New England journal of medicine, 2019. 380(4): 347-357.<\/li>\n
    16. Husain M, et al: Oral Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. The New England journal of medicine, 2019. 381(9): 841-851.<\/li>\n
    17. Gerstein HC, et al: Dulaglutide e resultados cardiovasculares na diabetes tipo 2 (REWIND): um ensaio duplo-cego, randomizado e controlado por placebo. Lancet (Londres, Inglaterra), 2019. 394(10193): 121-130.<\/li>\n<\/ol>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A diabetes tipo 2 est\u00e1 associada a um risco acrescido de eventos cardiovasculares e ao desenvolvimento de doen\u00e7as renais cr\u00f3nicas. Estes aspectos est\u00e3o, portanto, cada vez mais a encontrar o…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":93844,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Diabetes tipo 2","footnotes":""},"category":[11367,11339,11397,11524,11426,11551],"tags":[11677],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-323038","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-conteudo-do-parceiro","category-endocrinologia-e-diabetologia-2","category-formacao-continua","category-nefrologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-diabetes-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-14 04:42:30","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":323039,"slug":"focus-heart-kidney-actualizacion-de-las-directrices-2019-de-la-esc-y-la-era-edta","post_title":"Focus Heart & Kidney: Actualizaci\u00f3n de las directrices 2019 de la ESC y la ERA-EDTA","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/focus-heart-kidney-actualizacion-de-las-directrices-2019-de-la-esc-y-la-era-edta\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/323038","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=323038"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/323038\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/93844"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=323038"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=323038"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=323038"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=323038"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}