{"id":323793,"date":"2023-01-06T09:37:31","date_gmt":"2023-01-06T08:37:31","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/asma-bronquica-ligeira\/"},"modified":"2023-01-12T14:01:40","modified_gmt":"2023-01-12T13:01:40","slug":"asma-bronquica-ligeira","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/asma-bronquica-ligeira\/","title":{"rendered":"Asma br\u00f4nquica ligeira"},"content":{"rendered":"\n<p><strong>A asma br\u00f4nquica \u00e9 uma doen\u00e7a heterog\u00e9nea, multifactorial, caracterizada por inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica das vias a\u00e9reas e hiper-responsividade br\u00f4nquica. N\u00e3o s\u00f3 os sintomas, mas tamb\u00e9m a obstru\u00e7\u00e3o das vias a\u00e9reas \u00e9 vari\u00e1vel no curso do tempo e intensidade. Os sintomas de exacerba\u00e7\u00f5es podem ser ligeiros ou graves e podem levar \u00e0 morte sem tratamento adequado.<\/strong><\/p>\n\n<!--more-->\n\n<p>A asma br\u00f4nquica \u00e9 uma doen\u00e7a heterog\u00e9nea, multifactorial, caracterizada por inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica das vias a\u00e9reas e hiper-responsividade br\u00f4nquica. Os sintomas s\u00e3o t\u00edpicos e vari\u00e1veis. N\u00e3o s\u00f3 os sintomas, mas tamb\u00e9m a obstru\u00e7\u00e3o das vias a\u00e9reas \u00e9 vari\u00e1vel no curso do tempo e intensidade. \u00c9 poss\u00edvel que, com ou sem tratamento, possa haver per\u00edodos de liberdade de sintomas e\/ou epis\u00f3dios de exacerba\u00e7\u00e3o aguda. As exacerba\u00e7\u00f5es s\u00e3o definidas como per\u00edodos de aumento progressivo dos sintomas da asma e\/ou diminui\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o pulmonar que excedem o n\u00edvel habitual de variabilidade do paciente e requerem modifica\u00e7\u00e3o ou intensifica\u00e7\u00e3o da terapia ao longo de v\u00e1rios dias. Os sintomas de exacerba\u00e7\u00f5es podem ser ligeiros ou graves e podem levar \u00e0 morte sem tratamento adequado.<\/p>\n\n<p>S\u00e3o descritas diferentes formas de asma br\u00f4nquica, agrupando certos fen\u00f3tipos e\/ou cursos t\u00edpicos da doen\u00e7a em aglomerados. De acordo com a gravidade, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre asma br\u00f4nquica leve, moderada e grave. A avalia\u00e7\u00e3o \u00e9 retrospectiva sob terapia adequada e baseia-se na intensidade do tratamento que leva ao controlo da asma:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><em>Asma ligeira: <\/em>controlo terap\u00eautico sob terapia de n\u00edvel 1 ou n\u00edvel 2<\/li>\n\n\n\n<li><em>Asma moderada:<\/em> controlo terap\u00eautico sob terapia de n\u00edvel 3<\/li>\n\n\n\n<li><em>Asma grave:<\/em> controlo terap\u00eautico sob terapia de n\u00edvel 4 ou n\u00edvel 5<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>No mundo de l\u00edngua alem\u00e3, existem v\u00e1rias directrizes ou recomenda\u00e7\u00f5es que s\u00e3o utilizadas para o tratamento da asma br\u00f4nquica:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Diagn\u00f3stico e Gest\u00e3o da Asma &#8211; The Swiss Guidelines Respiration 2018; 95: 364-380<\/li>\n\n\n\n<li>S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (2017) e S2k-Leitlinie Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Asthma (2017) Addendum 2020, AWMF-Register-No. 020-009<\/li>\n\n\n\n<li>National Health Care Guideline Asthma Long version 4th edition, 2020 Version 1, AWMF Register No.: nvl-002<\/li>\n\n\n\n<li>2021 Relat\u00f3rio GINA, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. <a href=\"http:\/\/www.ginaasthma.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\">www.ginaasthma.org<\/a>.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>H\u00e1 novas provas sobre o tratamento da asma br\u00f4nquica leve, o que j\u00e1 levou a uma mudan\u00e7a na recomenda\u00e7\u00e3o de tratamento da asma leve no actual relat\u00f3rio da Iniciativa Global para a Asma (GINA). Nas directrizes nacionais, isto tem sido at\u00e9 agora apresentado de forma diferente por v\u00e1rias raz\u00f5es, tais como a actualidade da directriz ou o estatuto de aprova\u00e7\u00e3o da terapia medicamentosa.<\/p>\n\n<h2 id=\"epidemiologia\" class=\"wp-block-heading\">Epidemiologia<\/h2>\n\n<p>A asma br\u00f4nquica \u00e9 uma doen\u00e7a comum que ocorre em todo o mundo, com diferentes frequ\u00eancias observadas em diferentes pa\u00edses [1]. A preval\u00eancia da asma nos adultos na Su\u00ed\u00e7a \u00e9 de 7%. Na Alemanha, a preval\u00eancia na popula\u00e7\u00e3o adulta \u00e9 relatada como sendo de cerca de 5%. A asma ligeira \u00e9 mais comum que a asma moderada ou grave, com cerca de um em cada dois doentes asm\u00e1ticos com asma ligeira [2,3].<\/p>\n\n<h2 id=\"a-asma-ligeira-nao-e-inofensiva\" class=\"wp-block-heading\">A asma ligeira n\u00e3o \u00e9 inofensiva<\/h2>\n\n<p>A taxa de exacerba\u00e7\u00e3o aumenta com a gravidade da asma br\u00f4nquica. No entanto, \u00e9 de notar que os doentes com asma ligeira tamb\u00e9m t\u00eam uma taxa de exacerba\u00e7\u00e3o anual de 0,139-0,143 (EUA, fase 1 e 2) e 0,56 e 0,70 (Reino Unido, fase 1 e 2). Em compara\u00e7\u00e3o, foram descritas taxas anuais de exacerba\u00e7\u00e3o de 0,186 (EUA) e 0,126 para doentes em terapia de n\u00edvel 4 [4]. Foi tamb\u00e9m demonstrado que 3,6% dos pacientes com asma ligeira tinham sido hospitalizados nos \u00faltimos 12 meses e que 20% tinham visitado um departamento de emerg\u00eancia devido \u00e0 asma br\u00f4nquica nos \u00faltimos 12 meses [5].<\/p>\n\n<h2 id=\"historia-medica\" class=\"wp-block-heading\">Hist\u00f3ria m\u00e9dica<\/h2>\n\n<p>Os pilares essenciais para o diagn\u00f3stico da asma br\u00f4nquica s\u00e3o a hist\u00f3ria e a evid\u00eancia de obstru\u00e7\u00e3o tipicamente revers\u00edvel das vias a\u00e9reas.<\/p>\n\n<p>Os sintomas t\u00edpicos s\u00e3o tosse, pieira, falta de ar e aperto no peito. Os sintomas podem piorar durante a noite ou durante as primeiras horas da manh\u00e3. Os sintomas podem variar em tempo e intensidade e podem ser epis\u00f3dicos. S\u00e3o conhecidos v\u00e1rios factores de influ\u00eancia e\/ou desencadeadores da asma, que devem ser identificados atrav\u00e9s de uma hist\u00f3ria cuidadosa (vis\u00e3o geral 1). Isto inclui tamb\u00e9m um historial de alergias, incluindo o historial familiar de doen\u00e7as at\u00f3picas, sintomatologia de outras manifesta\u00e7\u00f5es alergol\u00f3gicas e um historial profissional.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/ubersicht1_pa4_s7.png\" alt=\"\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\" \/><\/figure>\n\n<p>Os resultados t\u00edpicos do exame f\u00edsico incluem sons secund\u00e1rios secos, tais como o murm\u00fario, o assobio e o zumbido na ausculta\u00e7\u00e3o e a expira\u00e7\u00e3o prolongada. Em caso de obstru\u00e7\u00e3o grave, o som da respira\u00e7\u00e3o pode ser silencioso ou ausente. Durante a inspec\u00e7\u00e3o, prestar aten\u00e7\u00e3o ao padr\u00e3o respirat\u00f3rio ou \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de m\u00fasculos respirat\u00f3rios auxiliares. Os resultados do exame f\u00edsico tamb\u00e9m podem n\u00e3o ser not\u00e1veis.<\/p>\n\n<h2 id=\"diagnostico-da-funcao-pulmonar\" class=\"wp-block-heading\">Diagn\u00f3stico da fun\u00e7\u00e3o pulmonar<\/h2>\n\n<p>O objectivo \u00e9 detectar obstru\u00e7\u00e3o vari\u00e1vel e revers\u00edvel das vias a\u00e9reas utilizando diagn\u00f3sticos de fun\u00e7\u00e3o pulmonar, tipicamente espirometria. A obstru\u00e7\u00e3o deve ser detectada pelo menos uma vez, ou seja, a rela\u00e7\u00e3o entre o VEF1 e a capacidade vital \u00e9 inferior ao limite inferior do normal numa medi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n\n<p>A documenta\u00e7\u00e3o da variabilidade da obstru\u00e7\u00e3o das vias a\u00e9reas pode ser feita por diferentes abordagens:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Prova de um teste de reversibilidade positiva com um aumento do VEF1 &gt;12% ou &gt;200 ml ap\u00f3s inala\u00e7\u00e3o de um mim\u00e9tico beta-2 de ac\u00e7\u00e3o r\u00e1pida (SABA).<\/li>\n\n\n\n<li>Prova de um teste de reversibilidade positivo com um aumento do VEF1&gt;12% ou &gt;200 ml ap\u00f3s 4 semanas de terapia anti-inflamat\u00f3ria com um ester\u00f3ide inalado, possivelmente em combina\u00e7\u00e3o com outros antiasm\u00e1ticos.<\/li>\n\n\n\n<li>Evid\u00eancia de maior variabilidade de pico de fluxo com variabilidade de PEF &gt;10%.<\/li>\n\n\n\n<li>Prova de um teste de provoca\u00e7\u00e3o positiva por meio de provoca\u00e7\u00e3o indirecta, como o stress f\u00edsico<\/li>\n\n\n\n<li>Evid\u00eancia de um teste de provoca\u00e7\u00e3o positiva utilizando provoca\u00e7\u00e3o directa como a metacolina, histamina, hiperventila\u00e7\u00e3o, soro fisiol\u00f3gico hipert\u00f3nico ou manitol.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Aqui, o diagn\u00f3stico de asma br\u00f4nquica \u00e9 considerado confirmado se o teste de reversibilidade mostrar reversibilidade completa quando a obstru\u00e7\u00e3o br\u00f4nquica for detectada. Em caso de reversibilidade incompleta e\/ou teste de provoca\u00e7\u00e3o patol\u00f3gica, o diagn\u00f3stico de asma br\u00f4nquica \u00e9 considerado prov\u00e1vel.<\/p>\n\n<h2 id=\"teste-de-provocacao\" class=\"wp-block-heading\">Teste de provoca\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n<p>Um teste de provoca\u00e7\u00e3o br\u00f4nquica verifica se um est\u00edmulo directo ou indirecto pode induzir a obstru\u00e7\u00e3o das vias a\u00e9reas [6,7]. A metacolina \u00e9 frequentemente utilizada como est\u00edmulo directo, e o stress f\u00edsico como est\u00edmulo indirecto. Os testes de provoca\u00e7\u00e3o br\u00f4nquica directa s\u00e3o considerados sens\u00edveis para a detec\u00e7\u00e3o da hiper-responsividade br\u00f4nquica, mas s\u00e3o menos espec\u00edficos para a asma. Mais espec\u00edficos para a asma br\u00f4nquica, mas menos sens\u00edveis, s\u00e3o testes de provoca\u00e7\u00e3o indirecta, tais como provoca\u00e7\u00e3o induzida por exerc\u00edcio ou provoca\u00e7\u00e3o espec\u00edfica de alerg\u00e9nios. Os testes de provoca\u00e7\u00e3o requerem cuidadosa considera\u00e7\u00e3o de indica\u00e7\u00f5es e contra-indica\u00e7\u00f5es, bem como prepara\u00e7\u00e3o adequada do paciente, forma\u00e7\u00e3o de pessoal e disponibilidade de tratamento de emerg\u00eancia. O recurso de tempo para um teste de provoca\u00e7\u00e3o \u00e9 relativamente elevado.<\/p>\n\n<p><strong>Broncoconstri\u00e7\u00e3o induzida pelo exerc\u00edcio [7]: <\/strong>O est\u00edmulo na broncoconstri\u00e7\u00e3o induzida pelo exerc\u00edcio (BEI) \u00e9 o aumento da ventila\u00e7\u00e3o. O exame \u00e9 normalmente realizado numa passadeira ou erg\u00f3metro. Aqui, \u00e9 considerado metodologicamente crucial que se consiga um r\u00e1pido aumento da ventila\u00e7\u00e3o. O protocolo deve ser concebido para atingir a frequ\u00eancia card\u00edaca alvo (&gt;85% da frequ\u00eancia card\u00edaca m\u00e1xima pretendida; frequ\u00eancia card\u00edaca m\u00e1xima 220-idade em anos) ou ventila\u00e7\u00e3o alvo (60% da ventila\u00e7\u00e3o volunt\u00e1ria m\u00e1xima (MMV); MMV = FEV1 \u00d7 40) dentro de 2-3 minutos, ap\u00f3s os quais o n\u00edvel deve ser mantido durante 6 minutos. A espirometria deve ser medida antes e at\u00e9 30 minutos ap\u00f3s o exerc\u00edcio para detectar o BEI. Muitas vezes o VEF1 mais baixo \u00e9 medido 5-10 minutos ap\u00f3s o fim do exerc\u00edcio. Uma queda no VEF1 de pelo menos 10% ou &gt;200 ml a partir da linha de base \u00e9 considerada patol\u00f3gica.<\/p>\n\n<p><strong>Teste de metacolina [6]: <\/strong>A metacolina \u00e9 um agonista receptor muscar\u00ednico. Em doentes com hiper-responsividade br\u00f4nquica, a inala\u00e7\u00e3o com metacolina em doses mais baixas causa broncoconstri\u00e7\u00e3o do que naqueles com vias respirat\u00f3rias saud\u00e1veis. A metacolina \u00e9 aplicada como um aerossol atrav\u00e9s de um nebulizador de acordo com um protocolo normalizado em concentra\u00e7\u00f5es crescentes. A espirometria \u00e9 medida ap\u00f3s cada passo de inala\u00e7\u00e3o. Finalmente, a espirometria \u00e9 realizada ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o de uma SABA. O teste \u00e9 considerado positivo se o VEF1 cair 200 ml ou 20% ou se a resist\u00eancia das vias a\u00e9reas duplicar. O resultado do teste \u00e9 a dose cumulativa de provoca\u00e7\u00e3o que resultou numa queda de 20% no VEF1.<\/p>\n\n<p>Um interessante estudo mais recente sobre o teste de reversibilidade e teste de provoca\u00e7\u00e3o no contexto do diagn\u00f3stico da asma br\u00f4nquica V.a. foi publicado por Louis e colegas [8]. No estudo retrospectivo, foram analisados os resultados do teste de reversibilidade e do teste de provoca\u00e7\u00e3o usando metacolina em pacientes sintom\u00e1ticos sem terapia a longo prazo que apresentavam a quest\u00e3o da presen\u00e7a de asma br\u00f4nquica. FEV1 teve uma m\u00e9dia de 94%, FEV1\/VC 77%. A asma br\u00f4nquica foi diagnosticada em 91% dos casos. Aqui, apenas 3% tiveram um teste de reversibilidade positivo, 17% mostraram um teste de reversibilidade positivo e de provoca\u00e7\u00e3o, enquanto o teste de metacolina por si s\u00f3 foi positivo em 71%.<\/p>\n\n<p>Ao esclarecer a asma, podem ser utilizados outros exames para diagn\u00f3stico e\/ou caracteriza\u00e7\u00e3o. Estes incluem contagem diferencial de sangue\/eosinofilia, \u00f3xido n\u00edtrico exalado fraccionado (FeNO), raio-X tor\u00e1cico e um diagn\u00f3stico alergol\u00f3gico passo a passo.<\/p>\n\n<h2 id=\"terapia\" class=\"wp-block-heading\">Terapia<\/h2>\n\n<p>Em princ\u00edpio, as medidas de terapia n\u00e3o medicamentosa est\u00e3o dispon\u00edveis para todos os pacientes asm\u00e1ticos, independentemente do seu grau de gravidade. Estes incluem a educa\u00e7\u00e3o do paciente, treino f\u00edsico, fisioterapia respirat\u00f3ria, cessa\u00e7\u00e3o do tabaco, aspectos psicossociais e controlo do peso corporal. Al\u00e9m disso, a hipossensibiliza\u00e7\u00e3o pode ser oferecida para a asma br\u00f4nquica al\u00e9rgica.<\/p>\n\n<p><strong>Terapia anterior compat\u00edvel com as orienta\u00e7\u00f5es para a asma br\u00f4nquica ligeira est\u00e1gio 1:<\/strong> Para a terapia de est\u00e1gio 1, recomenda-se a terapia de procura com SABA como primeira prefer\u00eancia; uma dose baixa de ester\u00f3ide inalado (ICS) como terapia de longo prazo (Tab. 1) mais a terapia de procura com SABA \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento alternativa. A terapia de procura apenas com SABA deve ser usada apenas em pacientes que raramente t\u00eam sintomas diurnos de curta dura\u00e7\u00e3o (menos frequentemente do que duas vezes por m\u00eas), n\u00e3o descrevem sintomas nocturnos e mostram uma fun\u00e7\u00e3o pulmonar normal.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/tab1_pa4_s8.png\" alt=\"\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\" \/><\/figure>\n\n<p><strong>Tratamento anterior de asma br\u00f4nquica ligeira est\u00e1gio 2 em conformidade com as directrizes: <\/strong>A primeira escolha no est\u00e1gio 2 \u00e9 ou foi o tratamento com uma ICS de baixa dose como terapia a longo prazo em combina\u00e7\u00e3o com terapia a pedido com SABA. Isto afecta normalmente os pacientes que normalmente requerem uma inala\u00e7\u00e3o por necessidade mais de duas vezes por semana. Como alternativa, pode ser considerada uma terapia a longo prazo com um antagonista dos receptores de leucotrieno (LTRA) mais a terapia a pedido com SABA. Os LTRAs s\u00e3o principalmente considerados em adultos para pacientes que recusam ou n\u00e3o podem tolerar ICS.<\/p>\n\n<h2 id=\"novas-descobertas-no-tratamento-medicamentoso-da-asma-ligeira\" class=\"wp-block-heading\">Novas descobertas no tratamento medicamentoso da asma ligeira<\/h2>\n\n<p>Por raz\u00f5es de seguran\u00e7a, a GINA j\u00e1 n\u00e3o recomenda que pacientes adultos com asma br\u00f4nquica sejam tratados apenas com SABA, sem ester\u00f3ides inalados. Esta recomenda\u00e7\u00e3o baseia-se no facto de que o tratamento apenas com SABA n\u00e3o protege de forma \u00f3ptima os doentes de exacerba\u00e7\u00f5es graves. Est\u00e3o dispon\u00edveis cinco estudos cl\u00ednicos direccionais sobre esta mat\u00e9ria.<\/p>\n\n<p><strong>START reloaded: ester\u00f3ide inalado como terapia cont\u00ednua para sintomas raros [9]: <\/strong>START foi um ensaio aleat\u00f3rio e multic\u00eantrico de teste inalat\u00f3rio com budesonida (400 \u00b5g, 1 diariamente) versus placebo em doentes com asma persistente. START reloaded realizou uma an\u00e1lise post-hoc numa fase posterior que testou os efeitos do tratamento dependendo da sintomatologia de base: pacientes com sintomas em 0-1 dia\/semana, pacientes com sintomas em 1-2 dias\/semana versus pacientes com sintomas em mais de 2 dias\/semana. Foi demonstrado que nos tr\u00eas grupos de estudo, a terapia inalat\u00f3ria cont\u00ednua com budesonida foi ben\u00e9fica em compara\u00e7\u00e3o com placebo: o tempo para o primeiro evento grave foi mais longo, o risco de exacerba\u00e7\u00f5es foi reduzido, a fun\u00e7\u00e3o pulmonar foi melhor e os sintomas foram menos graves. A partir dos resultados do estudo, concluiu-se que a terapia inalat\u00f3ria com ester\u00f3ides tamb\u00e9m deve ser considerada para pacientes com asma br\u00f4nquica ligeira com pouca sintomatologia.<\/p>\n\n<p><strong>SYGMA 1: terapia inalat\u00f3ria combinada com budesonida e formoterol para a asma ligeira [10]:  <\/strong>No estudo prospectivo multic\u00eantrico duplo-cego, foram testados tr\u00eas bra\u00e7os de tratamento durante um per\u00edodo de estudo de 52 semanas em 3849 pacientes com asma ligeira: duas vezes por dia placebo + terbutalina, conforme necess\u00e1rio, versus duas vezes por dia placebo + budesonida\/formoterol (Bud\/Formul\u00e1rio), conforme necess\u00e1rio, versus duas vezes por dia budesonida + terbutalina, conforme necess\u00e1rio. O principal ponto final deste estudo foi o controlo da asma. A ader\u00eancia foi apoiada por lembretes di\u00e1rios duas vezes e foi comparativamente elevada a 79%. Para o principal desfecho do controlo da asma (percentagem de semanas com asma controlada), a terapia com bud\/form foi superior \u00e0 terapia com terbutalina, mas inferior \u00e0 terapia cont\u00ednua com budesonida. A taxa anual de exacerba\u00e7\u00f5es graves foi significativamente mais baixa no grupo de estudo Bud\/Formul\u00e1rio do que no grupo de estudo Terbutaline as- Needed Therapy e compar\u00e1vel ao grupo de estudo de terapia cont\u00ednua budesonide. A mudan\u00e7a no VEF1 foi maior com a terapia cont\u00ednua de budesonida do que com a terapia de procura de Bud\/Form, que por sua vez foi maior do que com a terbutalina como terapia de procura.<\/p>\n\n<p><strong>SYGMA 2: terapia inalat\u00f3ria combinada com budesonida e formoterol para a asma ligeira [11]:  <\/strong>Os resultados de SYGMA 2 apareceram no mesmo n\u00famero do New England Journal of Medicine que SYGMA 1. SYGMA 2 foi tamb\u00e9m um estudo prospectivo, duplo-cego, multic\u00eantrico, de 52 semanas, no qual 4215 pacientes com asma br\u00f4nquica leve foram aleatorizados 1:1 para tratamento com placebo + budesonida\/formoterol duas vezes por dia como terapia de procura versus budesonida + terbutalina duas vezes por dia como terapia de procura. Tal como no SYGMA 1, o Turbohaler foi utilizado como o dispositivo. Aqui n\u00e3o havia mem\u00f3ria de inala\u00e7\u00e3o regular. O ponto final prim\u00e1rio foi a taxa anual de exacerba\u00e7\u00f5es graves, para as quais a superioridade foi inicialmente demonstrada, e a n\u00e3o-inferioridade no curso posterior do estudo, para a terapia da procura com budesonida\/formoterol. A terapia com budesonida\/formoterol como terapia de procura (taxa de exacerba\u00e7\u00e3o anual 0,11) n\u00e3o foi inferior \u00e0 terapia cont\u00ednua com budesonida + terapia de procura de terbutalina (taxa de exacerba\u00e7\u00e3o anual 0,12) no que diz respeito ao par\u00e2metro prim\u00e1rio. No que diz respeito aos sintomas, que foram examinados atrav\u00e9s do Question\u00e1rio de Controlo da Asma (teste ACQ), houve uma diferen\u00e7a estatisticamente significativa, mas clinicamente n\u00e3o relevante (diferen\u00e7a ACQ &lt;0,5 pontos). O VEF1, por outro lado, poderia ser melhorado mais significativamente sob terapia cont\u00ednua com budesonida (diferen\u00e7a de 32,6 ml). A ader\u00eancia \u00e0 terapia foi inferior \u00e0 do SYGMA 1, com 64% de placebodoses no grupo de budesonida\/formoterol necess\u00e1rio e 63% no grupo de terapia cont\u00ednua de budesonida.<\/p>\n\n<p><strong>PR\u00c1TICO: Terapia inalat\u00f3ria combinada com budesonida e formoterol para a asma ligeira a moderada, desenho de ensaio aberto [12]:  <\/strong>PRACTICAL \u00e9 um estudo aberto, prospectivo randomizado e multic\u00eantrico da Nova Zel\u00e2ndia que, semelhante ao SYGMA 2, comparou a terapia de procura com budesonida\/formoterol \u00e0 terapia cont\u00ednua com budesonida + terapia de procura de terbutalina em 890 pacientes com asma ligeira a moderada. O principal ponto final foi a taxa de exacerba\u00e7\u00f5es graves. A ader\u00eancia foi relativamente elevada, com 76%. Neste estudo, a taxa de exacerba\u00e7\u00f5es anuais graves foi significativamente mais baixa no grupo de estudo de terapia Bud\/Formul\u00e1rio do que no grupo de estudo de terapia cont\u00ednua budesonida. ACQ-5 e FEV1 eram compar\u00e1veis.<\/p>\n\n<p><strong>NOVEL START: terapia inalat\u00f3ria combinada com budesonida e formoterol para a asma ligeira a moderada, desenho de estudo aberto [13]: <\/strong>NOVEL-START \u00e9 tamb\u00e9m um estudo aberto, prospectivo, randomizado e multic\u00eantrico que inscreveu 668 pacientes com asma ligeira a moderada na Nova Zel\u00e2ndia, no Reino Unido de Inglaterra, It\u00e1lia e Austr\u00e1lia. Semelhante ao SYGMA 1, o tratamento com SABA as-need therapy com albuterol foi testado em compara\u00e7\u00e3o com Bud\/Form as-need therapy e budesonide como terapia cont\u00ednua + albuterol conforme necess\u00e1rio. O principal desfecho foi a taxa de exacerba\u00e7\u00f5es. A ader\u00eancia foi baixa a 56%. A taxa anual de exacerba\u00e7\u00f5es foi significativamente mais baixa com a terapia de procura de forma\/or\u00e7amento do que com a terapia de procura de SABA e compar\u00e1vel com a terapia cont\u00ednua de budesonida. O n\u00famero de exacerba\u00e7\u00f5es severas foi ainda menor com a terapia de forma\/budismo necess\u00e1rio do que com a terapia cont\u00ednua budesonida. As pontua\u00e7\u00f5es do ACQ-5 tamb\u00e9m mostraram aqui diferen\u00e7as estatisticamente significativas mas n\u00e3o clinicamente relevantes. As diferen\u00e7as do FEV1 antes e depois da terapia n\u00e3o foram diferentes entre os diferentes bra\u00e7os do estudo neste estudo.<\/p>\n\n<p>Nos 4 estudos cl\u00ednicos descritos sobre terapia a pedido com budesonida\/formoterol, foram utilizadas doses comparativas: a budesonida 400 \u00b5g\/dia foi utilizada em terapia cont\u00ednua com budesonida, e a dose 200\/6 \u00b5g a pedido para terapia a pedido de budesonida\/formoterol. O turbohaler foi escolhido como o dispositivo para a terapia contendo ICS.<\/p>\n\n<h2 id=\"novas-opcoes-terapeuticas-para-a-fase-1-e-a-fase-2\" class=\"wp-block-heading\">Novas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas para a fase 1 e a fase 2<\/h2>\n\n<p>As recomenda\u00e7\u00f5es da GINA j\u00e1 retomam as novas provas e j\u00e1 n\u00e3o v\u00eaem uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica para uma terapia exclusiva de exig\u00eancias SABA (Tab. 2). Duas das chamadas pistas s\u00e3o agora descritas, sendo a pista 1 caracterizada pelo facto de n\u00e3o prever a terapia de procura com SABA: tanto na pista 1 como na pista 2, \u00e9 recomendada a terapia de procura da combina\u00e7\u00e3o fixa com ICS\/LABA. A via 2 prev\u00ea uma terapia de acordo com as necessidades com SABA para a fase 1; se houver necessidade, tamb\u00e9m deve ser tomada uma ICS. O n\u00edvel 2 inclui a recomenda\u00e7\u00e3o de terapia a longo prazo com uma ICS de baixa dose em combina\u00e7\u00e3o + SABA exigir terapia.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/tab2_pa4_s10.png\" alt=\"\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\" \/><\/figure>\n\n<p>No entanto, ao prescrever, deve notar-se que a combina\u00e7\u00e3o fixa ICS\/LABA como uma terapia conforme necess\u00e1rio, bem como a terapia conforme necess\u00e1rio com um ester\u00f3ide inalado, n\u00e3o s\u00e3o aprovadas nesta indica\u00e7\u00e3o e, portanto, existe uma utiliza\u00e7\u00e3o fora do r\u00f3tulo. H\u00e1 aqui uma necessidade urgente de esclarecimento no interesse do paciente e no interesse do prescritor. Resta saber se e como a planeada directriz da Sociedade Respirat\u00f3ria Europeia (ERS; &#8220;ERS Guideline on ICS\/formoterol on demand&#8221;) comentar\u00e1 esta quest\u00e3o.<\/p>\n\n<h2 id=\"avaliacao-da-asma-bronquica\" class=\"wp-block-heading\">Avalia\u00e7\u00e3o da asma br\u00f4nquica<\/h2>\n\n<p>Deve ser verificado a intervalos regulares, geralmente ap\u00f3s 3 meses, se o controlo da asma est\u00e1 presente e\/ou se \u00e9 necess\u00e1rio um ajustamento da terapia (intensifica\u00e7\u00e3o ou desescalonamento). Para este efeito, recomenda-se avaliar o risco de exacerba\u00e7\u00f5es, para al\u00e9m de analisar os sintomas (quadro 3). O hist\u00f3rico pode ser apoiado por question\u00e1rios padronizados, tais como o Teste de Controlo da Asma (ACT) ou o Question\u00e1rio de Controlo da Asma (ACQ-5). Ao mesmo tempo, recomenda-se avaliar as comorbilidades, bem como os aspectos relevantes do tratamento.<\/p>\n\n<figure class=\"wp-block-image\"><img decoding=\"async\" data-src=\"https:\/\/assets.medizinonline.com\/sites\/default\/files\/styles\/article-default-image\/public\/field\/images\/tab3_pa4_s11.png?itok=A4NoO9lg\" alt=\"\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" class=\"lazyload\" \/><\/figure>\n\n<p>O objectivo da terapia da asma \u00e9 manter o controlo da asma com o menor n\u00famero poss\u00edvel de antiasm\u00e1ticos na dose mais baixa poss\u00edvel. Os objectivos terap\u00eauticos s\u00e3o:<\/p>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Preven\u00e7\u00e3o de exacerba\u00e7\u00f5es<\/li>\n\n\n\n<li>Evitar a deteriora\u00e7\u00e3o das actividades f\u00edsicas e sociais na vida quotidiana relacionada com a doen\u00e7a<\/li>\n\n\n\n<li>Preven\u00e7\u00e3o de complica\u00e7\u00f5es e danos consequentes<\/li>\n\n\n\n<li>Preven\u00e7\u00e3o de efeitos secund\u00e1rios indesej\u00e1veis da terapia<\/li>\n\n\n\n<li>Normaliza\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o pulmonar e redu\u00e7\u00e3o da hiper-reactividade br\u00f4nquica<\/li>\n\n\n\n<li>Melhoria da qualidade de vida relacionada com a sa\u00fade e a asma<\/li>\n\n\n\n<li>Redu\u00e7\u00e3o da letalidade relacionada com a asma<\/li>\n<\/ul>\n\n<h2 id=\"deteccao-precoce-da-asma\" class=\"wp-block-heading\">Detec\u00e7\u00e3o precoce da asma<\/h2>\n\n<p>Em caso de detec\u00e7\u00e3o precoce, um diagn\u00f3stico precoce dever\u00e1 permitir identificar formas trat\u00e1veis da doen\u00e7a com maior probabilidade de sucesso. Isto baseia-se na hip\u00f3tese impl\u00edcita de que, sem tratamento, a doen\u00e7a evoluiria ao longo do tempo para formas com pior progn\u00f3stico [14]. Os estudos sobre uma poss\u00edvel abordagem, a selec\u00e7\u00e3o \u00f3ptima dos testes e o efeito terap\u00eautico e econ\u00f3mico da detec\u00e7\u00e3o precoce da asma s\u00e3o limitados at\u00e9 agora. Um estudo na Dinamarca testou a combina\u00e7\u00e3o de um question\u00e1rio na primeira fase e um historial m\u00e9dico em combina\u00e7\u00e3o com espirometria e, se necess\u00e1rio, um teste de provoca\u00e7\u00e3o na segunda fase em 10 877 participantes no estudo. Havia 493 participantes no estudo identificados com asma br\u00f4nquica, com um novo diagn\u00f3stico em 249 participantes no estudo. Isto corresponde a 2,3% das 10 877 pessoas originais contactadas. 47% dos participantes com asma recentemente diagnosticada tinham asma ligeira, 53% tinham asma moderada a grave [15].<\/p>\n\n<p>No primeiro passo, um estudo canadiano perguntou a 12.117 pessoas sobre sintomas respirat\u00f3rios ap\u00f3s uma selec\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria utilizando uma pergunta padronizada. Para pessoas com queixas, foi feito um historial m\u00e9dico por meio de uma entrevista telef\u00f3nica. Depois de excluir indiv\u00edduos com doen\u00e7as pulmonares conhecidas e outras comorbidades definidas, os restantes 1706 participantes foram rastreados utilizando o Question\u00e1rio de Rastreio da Asma e espirometria. A asma br\u00f4nquica foi diagnosticada em 73 participantes, ou seja, 0,6% dos inicialmente contactados. 35 participantes ou 48% tinham asma ligeira [16].<\/p>\n\n<p>Para crian\u00e7as, existe um documento de posi\u00e7\u00e3o da <em>Sociedade Tor\u00e1cica Americana<\/em> que actualmente n\u00e3o recomenda o rastreio. Embora a detec\u00e7\u00e3o precoce na popula\u00e7\u00e3o geral adulta tamb\u00e9m n\u00e3o pare\u00e7a ser eficaz, o rastreio dos grupos de risco a definir pode ser ben\u00e9fico.<\/p>\n\n<h2 id=\"asma-bronquica-e-rinossinusite-cronica-com-polipos-nasais\" class=\"wp-block-heading\">Asma br\u00f4nquica e rinossinusite cr\u00f3nica com p\u00f3lipos nasais<\/h2>\n\n<p>Um grupo de risco clinicamente relevante para a asma br\u00f4nquica s\u00e3o os doentes com rinossinusite cr\u00f3nica. A rinossinusite cr\u00f3nica (CRS) pode ser distinguida entre uma forma sem (CRSsNP) ou com p\u00f3lipos nasais (CRSwNP) [17]. O PNRS afecta aproximadamente 1 em cada 5 doentes com RSC, com uma preval\u00eancia na popula\u00e7\u00e3o europeia entre 2,1-4,4% [18]. CRSwNP \u00e9 a variante que parece ter o maior significado no contexto da asma br\u00f4nquica, uma vez que est\u00e3o relacionadas fisiopatologicamente atrav\u00e9s do perfil inflamat\u00f3rio da inflama\u00e7\u00e3o TH2 e clinicamente. Um estudo prospectivo multic\u00eantrico de controlo de casos do Reino Unido avaliou a incid\u00eancia de asma br\u00f4nquica utilizando um question\u00e1rio normalizado em doentes submetidos a tratamento para rinossinusite: este foi o caso em 21% dos doentes com PNRS, em compara\u00e7\u00e3o com 47% dos doentes com PNRS [19]. Os resultados compar\u00e1veis s\u00e3o fornecidos por um estudo americano prospectivo que examinou pacientes com SRC utilizando um question\u00e1rio normalizado sobre asma e um teste de fun\u00e7\u00e3o pulmonar. Aqui, a preval\u00eancia da asma br\u00f4nquica foi de 16% no PN CRSs e 48% no PN CRSwNP [20]. O rastreio sistem\u00e1tico de doentes com asma br\u00f4nquica, especialmente com p\u00f3lipos nasais, para a asma br\u00f4nquica que frequentemente acompanha, d\u00e1 aos doentes a oportunidade de detectar a asma br\u00f4nquica o mais cedo poss\u00edvel e de receber uma terapia \u00f3ptima para ambas as doen\u00e7as.<\/p>\n\n<h2 id=\"mensagens-take-home\" class=\"wp-block-heading\">Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>A asma ligeira n\u00e3o \u00e9 inofensiva.<\/li>\n\n\n\n<li>A avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e o diagn\u00f3stico preciso da fun\u00e7\u00e3o pulmonar, incluindo testes de provoca\u00e7\u00e3o directa e\/ou indirecta quando apropriado, s\u00e3o cr\u00edticos para o diagn\u00f3stico de asma br\u00f4nquica ligeira.<\/li>\n\n\n\n<li>A terapia beta-2 mimetica de curta dura\u00e7\u00e3o como terapia de procura por si s\u00f3 \u00e9 inferior na preven\u00e7\u00e3o de exacerba\u00e7\u00f5es em compara\u00e7\u00e3o com a terapia de procura com budesonida+fomoterol (200 \u00b5g\/6 \u00b5g) ou a terapia cont\u00ednua com budesonida (400 \u00b5g\/dia).<\/li>\n\n\n\n<li>A GINA j\u00e1 n\u00e3o recomenda uma \u00fanica SABA que necessite de terapia. A terapia de procura com budesonida + formoterol \u00e9 recomendada como a nova op\u00e7\u00e3o de tratamento preferida para a asma br\u00f4nquica ligeira para as fases 1 e 2. Alternativamente, se o SABA for escolhido como uma terapia conforme a necessidade, \u00e9 recomendado tomar um ester\u00f3ide inalado se o SABA for utilizado (n\u00edvel 1) ou uma terapia cont\u00ednua com um ester\u00f3ide inalado (n\u00edvel 2). Contudo, a budesonida + formoterol conforme necess\u00e1rio e um esteroide inalado conforme necess\u00e1rio ainda n\u00e3o est\u00e3o licenciados na Europa.<\/li>\n<\/ul>\n\n<p>Literatura:<\/p>\n\n<ol class=\"wp-block-list\">\n<li>To T, et al: Global asthma prevalence in adults: findings from the cross-sectional world health survey. BMC Sa\u00fade P\u00fablica 2012; 12: 204.<\/li>\n\n\n\n<li>Liard R, et al: Usando as directrizes da Iniciativa Global para a Asma para avaliar a gravidade da asma nas popula\u00e7\u00f5es. Eur Respir J 2000; 16: 615-620.<\/li>\n\n\n\n<li>Zureik M, et al: Sensibiliza\u00e7\u00e3o aos bolores transportados pelo ar e gravidade da asma: estudo transversal do inqu\u00e9rito da Comunidade Europeia sobre sa\u00fade respirat\u00f3ria. BMJ 2002; 325: 411-414.<\/li>\n\n\n\n<li>Suruki RY, et al: A frequ\u00eancia das exacerba\u00e7\u00f5es da asma e a utiliza\u00e7\u00e3o de cuidados de sa\u00fade em doentes com asma do Reino Unido e dos EUA. BMC Pulm Med 2017; 17: 74.<\/li>\n\n\n\n<li>Fuhlbrigge AL, et al: The burden of asthma in the United States: level and distribution are dependent on interpretation of the national asthma education and prevention program guidelines. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1044-1049.<\/li>\n\n\n\n<li>Coates AL, et al: Norma t\u00e9cnica ERS sobre testes de desafio br\u00f4nquico: considera\u00e7\u00f5es gerais e desempenho dos testes de desafio de metacolina. Eur Respir J 2017; 49: 1601526.<\/li>\n\n\n\n<li>Hallstrand TS, et al: Norma t\u00e9cnica ERS sobre testes de desafio br\u00f4nquico: fisiopatologia e metodologia de testes de desafio indirecto das vias a\u00e9reas. Eur Respir J 2018; 52: 1801033.<\/li>\n\n\n\n<li>Louis R, et al: Teste de Broncodilata\u00e7\u00e3o com Salbutamol Inalado Versus Bronchial Methacholine Challenge to Make an Asthma Diagnosis: Do They Provide the Same Information? J Allergy Clin Immunol Pract 2020; 8: 618-625.<\/li>\n\n\n\n<li>Reddel HK, et al: As recomenda\u00e7\u00f5es sobre o in\u00edcio do tratamento inalat\u00f3rio de corticoster\u00f3ides para a asma ligeira devem ser baseadas na frequ\u00eancia dos sintomas: uma an\u00e1lise de efic\u00e1cia post-hoc do estudo START. Lancet 2017; 389: 157-166.<\/li>\n\n\n\n<li>O&#8217;Byrne PM, et al: Inhaled Combined Budesonide-Formoterol as Needed in Mild Asthma. N Engl J Med 2018; 378: 1865-1876.<\/li>\n\n\n\n<li>Bateman ED, et al: As-Needed Budesonide-Formoterol versus Maintenance Budesonide in Mild Asthma. N Engl J Med 2018; 378: 1877-1887.<\/li>\n\n\n\n<li>Hardy J, et al: Budesonide-formoterol reliever therapy versus budesonide de manuten\u00e7\u00e3o mais terbutaline reliever therapy em adultos com asma ligeira a moderada (PRACTICAL): um ensaio controlado aleat\u00f3rio de 52 semanas, com r\u00f3tulo aberto, multic\u00eantrico, superioridade. Lancet 2019; 394: 919-928.<\/li>\n\n\n\n<li>Beasley R, et al: Ensaio Controlado de Budesonide-Formoterol como Necess\u00e1rio para a Asma Ligeira. N Engl J Med 2019; 380: 2020-2030.<\/li>\n\n\n\n<li>Spix C, et al.: Screening: parte 19 de uma s\u00e9rie sobre avalia\u00e7\u00e3o de publica\u00e7\u00f5es cient\u00edficas. Dtsch Arztebl Int 2012; 109: 385-390.<\/li>\n\n\n\n<li>Backer V, et al: Um estudo longitudinal de 3 anos da qualidade de vida da asma em doentes n\u00e3o diagnosticados e diagnosticados com asma. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 463-469.<\/li>\n\n\n\n<li>Preteroti M, et al: Procura de casos baseados na popula\u00e7\u00e3o para identificar indiv\u00edduos com asma n\u00e3o diagnosticada ou DPOC. Eur Respir J 2020; 55.<\/li>\n\n\n\n<li>Fokkens WJ, et al: European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology 2020; 58: 1-464.<\/li>\n\n\n\n<li>Laidlaw TM, et al: Rinossinusite cr\u00f3nica com p\u00f3lipos nasais e asma. J Allergy Clin Immunol Pract 2021; 9: 1133-1141.<\/li>\n\n\n\n<li>Philpott CM, et al: Preval\u00eancia da asma, sensibilidade \u00e0 aspirina e alergia na rinossinusite cr\u00f3nica: dados do Estudo Nacional de Epidemiologia da Rinossinusite Cr\u00f3nica do Reino Unido. Respir Res 2018; 19: 129.<\/li>\n\n\n\n<li>Promsopa C, et al: A preval\u00eancia da asma confirmada varia nos subtipos de rinossinusite cr\u00f3nica. Int Forum Allergy Rhinol 2016; 6: 373-377.<\/li>\n\n\n\n<li>Rothe T, et al: Diagnosis and Management of Asthma &#8211; The Swiss Guidelines Respiration 2018; 95: 364-380.<\/li>\n<\/ol>\n\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2022; 17(1): 10-15<\/em><\/p>\n\n<p><strong>Stefanie Keymel, MD<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>A asma br\u00f4nquica \u00e9 uma doen\u00e7a heterog\u00e9nea, multifactorial, caracterizada por inflama\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica das vias a\u00e9reas e hiper-responsividade br\u00f4nquica. 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