{"id":324058,"date":"2022-12-01T01:00:00","date_gmt":"2022-12-01T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estrategias-terapeuticas-para-uma-doenca-heterogenea\/"},"modified":"2022-12-01T01:00:00","modified_gmt":"2022-12-01T00:00:00","slug":"estrategias-terapeuticas-para-uma-doenca-heterogenea","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estrategias-terapeuticas-para-uma-doenca-heterogenea\/","title":{"rendered":"Estrat\u00e9gias terap\u00eauticas para uma doen\u00e7a heterog\u00e9nea"},"content":{"rendered":"

A detec\u00e7\u00e3o precoce, a estratifica\u00e7\u00e3o do risco e uma terapia adaptada \u00e0 esclerose sist\u00e9mica (SSc) s\u00e3o de grande import\u00e2ncia para poder contrariar atempadamente as limita\u00e7\u00f5es relacionadas com a doen\u00e7a e as manifesta\u00e7\u00f5es potencialmente amea\u00e7adoras da vida. A doen\u00e7a pulmonar intersticial (DPI) \u00e9 uma manifesta\u00e7\u00e3o org\u00e2nica de SSc com mortalidade significativa. Para al\u00e9m dos imunossupressores, o medicamento antifibr\u00f3tico nintedanib tamb\u00e9m est\u00e1 dispon\u00edvel na Su\u00ed\u00e7a h\u00e1 algum tempo e o tocilizumab foi recentemente aprovado nos EUA com base em resultados positivos da fase III.<\/strong><\/p>\n

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Para o diagn\u00f3stico precoce da esclerose sist\u00e9mica, os crit\u00e9rios VEDOSS (“Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis”) foram estabelecidos h\u00e1 alguns anos atr\u00e1s [1,2]. A s\u00edndrome de Raynaud, o incha\u00e7o dos dedos (“dedos inchados”), altera\u00e7\u00f5es nos capilares das pregas e a detec\u00e7\u00e3o de auto-anticorpos antinucleares (ANA) s\u00e3o preditivos de esclerose sist\u00e9mica (SSc), explicou a Dra. Hanna Grasshoff, Cl\u00ednica de Reumatologia e Imunologia Cl\u00ednica, Hospital Universit\u00e1rio Schleswig-Holstein, L\u00fcbeck [1]. Os crit\u00e9rios de classifica\u00e7\u00e3o estabelecidos em 2013 pelo American College of Rheumatology (ACR) e pela European League Against Rheumatism (EULAR) continuam a ser v\u00e1lidos [1,16]. Os ANA associados ao SSc mais comuns incluem o anti-centr\u00f3mero-Ak (ACA) e o anti-topoisomerase-Ak (ATA, Scl70). As actuais descobertas emp\u00edricas confirmam que os crit\u00e9rios VEDOSS s\u00e3o adequados para a estratifica\u00e7\u00e3o dos riscos dos pacientes. Isto tamb\u00e9m foi demonstrado num estudo publicado em 2021 no European Journal of Internal Medicine<\/em> [3]. O orador resume o procedimento de diagn\u00f3stico da seguinte forma (Fig. 1) <\/span>: “Os pacientes s\u00e3o submetidos a manometria esof\u00e1gica, testes de fun\u00e7\u00e3o pulmonar e, se necess\u00e1rio, tomografia computorizada de alta resolu\u00e7\u00e3o, se existirem anomalias, bem como pept\u00eddeo natriur\u00e9tico e ecocardiografia Doppler” [1]. Um ECG adicional pode ser \u00fatil [1]. Testes anuais de fun\u00e7\u00e3o pulmonar e ecocardiografias Doppler s\u00e3o recomendados durante o curso. Relativamente \u00e0 hipertens\u00e3o arterial pulmonar, incluindo SSc-PAH, foi publicada em 2022 uma nova directriz ESC\/ERS [17]. Os valores alvo anteriores foram modificados e s\u00e3o agora os seguintes: mPAP (press\u00e3o m\u00e9dia da art\u00e9ria pulmonar) >20 mmHg, PAWP (press\u00e3o da cunha arterial pulmonar) \u226415 mmHg, PVR (resist\u00eancia vascular pulmonar) \u2265 2 WU (unidades de madeira*).<\/p>\n

* unidade tradicional de medi\u00e7\u00e3o das resist\u00eancias dos vasos<\/em><\/span><\/p>\n

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“Usar “Janelas de oportunidade<\/h2>\n

A distin\u00e7\u00e3o entre SSc cut\u00e2neo limitado e SSc cut\u00e2neo difuso ainda \u00e9 relevante. De acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es da EULAR, o procedimento terap\u00eautico depende do envolvimento dos \u00f3rg\u00e3os [5]: 1. s\u00edndrome de Raynaud, 2. \u00falceras digitais, 3. SSc-PAH, 4. manifesta\u00e7\u00e3o da pele e dos pulm\u00f5es, 5. crise renal, 6. Manifesta\u00e7\u00e3o gastrointestinal. Os dois medicamentos mais utilizados s\u00e3o a ciclofosfamida e o micofenolato mofetil (MMF), com base em dois ensaios controlados aleatorizados com resultados de efic\u00e1cia semelhantes [6,7]. No Scleroderma Lung Study (SLS) II, a ciclofosfamida e o MMF alcan\u00e7aram uma efic\u00e1cia compar\u00e1vel, mas o MMF tinha o melhor perfil de seguran\u00e7a e tolerabilidade a longo prazo (Fig. 4)<\/span>. Portanto, o MMF \u00e9 utilizado com mais frequ\u00eancia na pr\u00e1tica cl\u00ednica. De grande interesse, claro, \u00e9 a quest\u00e3o das implica\u00e7\u00f5es que um diagn\u00f3stico precoce tem para a terapia. Num estudo de coorte retrospectivo publicado em 2022, os pacientes com SSc que manifestaram doen\u00e7a cut\u00e2nea difusa ou doen\u00e7a pulmonar intersticial dentro de 6 anos ap\u00f3s o in\u00edcio da doen\u00e7a foram divididos em grupos de interven\u00e7\u00e3o precoce e retardada com base na dura\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a. No primeiro, o tratamento foi iniciado dentro de \u226418 meses desde o in\u00edcio da doen\u00e7a, no segundo apenas >18 meses ap\u00f3s [4]. As op\u00e7\u00f5es de terapia medicamentosa utilizadas foram a ciclofosfamida, o MMF, o metotrexato ou o tocilizumabe. No grupo de interven\u00e7\u00e3o precoce, a doen\u00e7a activa diminuiu significativamente de 79% para 42% (p=0,007), enquanto a altera\u00e7\u00e3o no grupo de interven\u00e7\u00e3o tardia n\u00e3o foi estatisticamente significativa (68% para 42%; p=0,11). Globalmente, os resultados deste estudo apoiam a suposi\u00e7\u00e3o de que existe uma “janela de oportunidade” para op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas em pacientes com SSc.<\/p>\n

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SSc-ILD – espectro terap\u00eautico alargado para complica\u00e7\u00e3o com risco de vida<\/h2>\n

Para manifesta\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas e pulmonares, a EULAR recomenda as seguintes op\u00e7\u00f5es de medicamentos: Metotrexato, ciclofosfamida, transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas, possivelmente MMF, possivelmente azatioprina. A doen\u00e7a pulmonar intersticial (DPI) na esclerose sist\u00e9mica (SSc-ILD) \u00e9 actualmente a causa de morte associada \u00e0 doen\u00e7a mais comum em doentes com SSc [8]. A preval\u00eancia da ILD como complica\u00e7\u00e3o da SSc \u00e9 de cerca de 50% numa coorte recente de base populacional [9]. A principal terapia medicamentosa utilizada at\u00e9 agora tem sido os imunossupressores, sendo os MMF o medicamento mais utilizado internacionalmente [10,11]. Estudos recentes sugerem que o nintedanib e o tocilizumab podem ajudar a retardar a deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o pulmonar na SSc-ILD [12]. O Nintedanibe \u00e9 um inibidor antifibr\u00f3tico da tirosina quinase utilizado na doen\u00e7a intersticial do pulm\u00e3o para prevenir a cicatriza\u00e7\u00e3o do tecido pulmonar. Na Su\u00ed\u00e7a, o nintedanib (Ofev\u00ae) foi aprovado desde 2020 para o tratamento da doen\u00e7a pulmonar intersticial associada \u00e0 esclerose sist\u00e9mica [12]. A dose recomendada \u00e9 de 150 mg duas vezes por dia, com intervalos de cerca de 12 horas. Tocilizumab foi aprovado pela FDA dos EUA para o tratamento de SSc-ILD com base em dados de um ensaio da fase III [13].<\/p>\n

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A medicina de precis\u00e3o aponta o caminho para o futuro<\/h2>\n

Um artigo de posi\u00e7\u00e3o sobre transplante aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas (ahSCT) para esclerose sist\u00e9mica foi publicado pelo Grupo de Trabalho de Terapia com C\u00e9lulas Estaminais da Sociedade Alem\u00e3 de Reumatologia [14]. Consequentemente, ahSZT \u00e9 razo\u00e1vel nas seguintes condi\u00e7\u00f5es: dura\u00e7\u00e3o m\u00e1xima da doen\u00e7a de 4 anos, mRSS de min. 15, envolvimento de \u00f3rg\u00e3os internos ou outros factores progn\u00f3sticos desfavor\u00e1veis, resposta insuficiente \u00e0 ciclofosfamida ou ao MMF. A SSc \u00e9 uma doen\u00e7a muito heterog\u00e9nea. “Precisamos de estratifica\u00e7\u00e3o molecular a diferentes n\u00edveis OMICS a longo prazo”, diz a Dra. Grasshoff [1]. \u00c9 aqui que entra a medicina de precis\u00e3o. “O objectivo seria tratar a vasculopatia vasoactivamente, a inflama\u00e7\u00e3o imunomoduladora e a fibrose antifibr\u00f3tica”, disse ela [1]. Os estudos que correlacionam a assinatura gen\u00e9tica intr\u00ednseca com a resposta a diferentes medicamentos s\u00e3o uma abordagem promissora para uma estrat\u00e9gia de tratamento espec\u00edfica para um subgrupo com um perfil de risco-benef\u00edcio optimizado.<\/p>\n

\nCongresso: Congresso Alem\u00e3o de Reumatologia<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. “Esclerose sist\u00e9mica – uma doen\u00e7a heterog\u00e9nea”, Dra. Hanna Grasshoff, Congresso Alem\u00e3o de Reumatologia, 31.08.-03.09.2022.<\/li>\n
  2. Minier T, et al: Ann Rheum Dis 2014; 73(12): 2087-2093.<\/li>\n
  3. Gonzalez Garcia A, Callejas-Rubio JL: Jornal Europeu de Medicina Interna 97(Suppl 113); DOI:10.1016\/j.ejim.2021.12.012<\/li>\n
  4. Yomono K, Kuwana M: Rheumatology (Oxford) 2022; 61(9): 3677-3685.<\/li>\n
  5. Kowal-Bielecka O, et al: Ann Rheum Dis 2017; 76(8): 1327-1339.<\/li>\n
  6. Tashkin DP, et al: NEJM 2006 (354): 2655-2666.<\/li>\n
  7. Tashkin DP, et al: Lancet Respir Med 2016 (4): 708-719.<\/li>\n
  8. Elhai M, et al: Ann Rheum Dis 2019; 78: 979-987.<\/li>\n
  9. Hoffmann-Vold AM, et al: Am J Respir Crit Care Med 2019; 200: 1258-1266.<\/li>\n
  10. Fern\u00e1ndez-Codina A, et al: Arthritis Rheumatol 2018; 70: 1820-1828.<\/li>\n
  11. Khanna D, et al: [abstract]. Artrite Rheumatol 2018, 70 (suppl 9). https:\/\/acrabstracts.org\/<\/li>\n
  12. Informa\u00e7\u00e3o sobre drogas, www.swissmedicinfo.ch, (\u00faltimo acesso 07.11.2022)<\/li>\n
  13. Khanna D, et al: Lancet Respir Med 2020; 8: 963-974<\/li>\n
  14. Alexander T, Burmester G: Journal of Rheumatology. Edi\u00e7\u00e3o 5\/2020.<\/li>\n
  15. Schneider U, et al: Z Rheumatol 2021; 80: 868-878.<\/li>\n
  16. van den Hoogen F, et al: Arthritis Rheum 2013; 65(11): 2737-2347.<\/li>\n
  17. Humbert M, et al: Grupo de Documentos Cient\u00edficos ESC\/ERS. EHJ 2022; 43(38): 3618-3731.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2022; 17(11): 16-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A detec\u00e7\u00e3o precoce, a estratifica\u00e7\u00e3o do risco e uma terapia adaptada \u00e0 esclerose sist\u00e9mica (SSc) s\u00e3o de grande import\u00e2ncia para poder contrariar atempadamente as limita\u00e7\u00f5es relacionadas com a doen\u00e7a e…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":126750,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Esclerose sist\u00e9mica ","footnotes":""},"category":[11367,11521,11305,11529,11496,11551],"tags":[12445,12450,12447],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-324058","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-medicina-interna-geral","category-relatorios-do-congresso","category-reumatologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-ecg-pt-pt","tag-esclerose-sistemica","tag-raynaud-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-06-11 11:25:04","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":324062,"slug":"estrategias-terapeuticas-para-una-enfermedad-heterogenea","post_title":"Estrategias terap\u00e9uticas para una enfermedad heterog\u00e9nea","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/estrategias-terapeuticas-para-una-enfermedad-heterogenea\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324058","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=324058"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324058\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/126750"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=324058"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=324058"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=324058"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=324058"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}