{"id":324296,"date":"2022-11-09T11:30:00","date_gmt":"2022-11-09T10:30:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/primeira-linha-e-terapia-de-salvamento-uma-visao-geral\/"},"modified":"2023-01-12T14:01:45","modified_gmt":"2023-01-12T13:01:45","slug":"primeira-linha-e-terapia-de-salvamento-uma-visao-geral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/primeira-linha-e-terapia-de-salvamento-uma-visao-geral\/","title":{"rendered":"Primeira linha e terapia de salvamento – uma vis\u00e3o geral"},"content":{"rendered":"\n

Os tumores de c\u00e9lulas germinativas s\u00e3o globalmente raros, mas ao mesmo tempo os tumores mais comuns nos homens jovens. A gest\u00e3o difere em fun\u00e7\u00e3o do est\u00e1gio e do grupo de progn\u00f3stico. A terapia adequada e adequada ao est\u00e1gio de tumores de c\u00e9lulas germinativas metastasisadas \u00e9 um desafio neste contexto.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

O tumor de c\u00e9lulas germinativas \u00e9 uma entidade rara em geral, mas ao mesmo tempo o tumor mais comum nos homens jovens. A terapia adequada e adequada ao est\u00e1gio de tumores de c\u00e9lulas germinativas metastasisadas \u00e9 um desafio neste contexto. A seguir, a terapia de primeira linha de tumores metast\u00e1ticos prim\u00e1rios, bem como a terapia de recorr\u00eancia, s\u00e3o explicadas com mais detalhe.<\/p>\n\n

Introdu\u00e7\u00e3o<\/h2>\n\n

Os tumores de c\u00e9lulas germinativas representam cerca de 2% de todos os tumores malignos e representam a neoplasia mais comum em homens com idades compreendidas entre os 15-45 anos. Na Su\u00ed\u00e7a, cerca de 400 homens adoecem todos os anos, e cerca de 14 morrem todos os anos. Gra\u00e7as \u00e0 aplica\u00e7\u00e3o de conceitos terap\u00eauticos adequados ao est\u00e1gio, pode ser alcan\u00e7ada uma taxa de cura superior a 90% em todas as fases. Histologicamente, os seminomas distinguem-se dos tumores de c\u00e9lulas germinais n\u00e3o sinomatosas. Enquanto 95% dos tumores testiculares nos homens ocorrem nos test\u00edculos, aproximadamente 5% est\u00e3o localizados principalmente extragonadalmente. Os factores de risco conhecidos incluem o criptorquidismo, hist\u00f3ria de cancro testicular, hist\u00f3ria familiar positiva, infertilidade e s\u00edndrome de Klinefelter.<\/p>\n\n

O sintoma mais comum \u00e9 um aumento ou incha\u00e7o n\u00e3o doloroso do test\u00edculo. Em casos raros, os pacientes tamb\u00e9m notam sinais de doen\u00e7as mais avan\u00e7adas, tais como dores nas costas, dispneia, perda de peso ou sintomas neurol\u00f3gicos. Diagn\u00f3stico, exame cl\u00ednico com palpa\u00e7\u00e3o dos test\u00edculos, sonografia de ambos os test\u00edculos, e determina\u00e7\u00e3o laboratorial suplementar dos marcadores tumorais HCG, AFP e LDH s\u00e3o obrigat\u00f3rios. Os marcadores tumorais j\u00e1 podem muitas vezes provar a neoplasia e servem tamb\u00e9m para a monitoriza\u00e7\u00e3o terap\u00eautica e controlo de seguimento. \u00c9 sempre realizada uma tomografia computorizada do t\u00f3rax, abd\u00f3men e p\u00e9lvis. A imagem da cabe\u00e7a e dos ossos s\u00f3 \u00e9 obrigatoriamente recomendada em caso de met\u00e1stases extensivas, especialmente pulmonares, marcadores de tumores muito elevados, provas de sintomas cl\u00ednicos ou em recidiva. Se o paciente desejar ter filhos, uma an\u00e1lise de esperma e subsequente criopreserva\u00e7\u00e3o deve ser sempre realizada antes de se iniciar a terapia.<\/p>\n\n

A orquiectomia \u00e9 frequentemente a primeira e tamb\u00e9m j\u00e1 curativa etapa terap\u00eautica na fase I localizada. No caso de tumores de c\u00e9lulas germinativas com uma elevada carga tumoral, constela\u00e7\u00e3o marcadora de tumores muito elevada ou com met\u00e1stases sintom\u00e1ticas pronunciadas, por outro lado, a orquiectomia s\u00f3 \u00e9 realizada ap\u00f3s a conclus\u00e3o da terapia do sistema.<\/p>\n\n

A classifica\u00e7\u00e3o correcta das fases do tumor \u00e9 relevante para a selec\u00e7\u00e3o da terapia e para a avalia\u00e7\u00e3o do progn\u00f3stico e optimiza as hip\u00f3teses de cura. Neste contexto, o uso de quimioterapia, cirurgia e radioterapia, a selec\u00e7\u00e3o dos medicamentos necess\u00e1rios e o tipo e dura\u00e7\u00e3o da sua aplica\u00e7\u00e3o s\u00e3o precisamente definidos por recomenda\u00e7\u00f5es e orienta\u00e7\u00f5es consensuais internacionais.<\/p>\n\n

No caso de tumores de c\u00e9lulas germinativas gonadal, a doen\u00e7a limita-se ao test\u00edculo na fase I. Muitas vezes, neste caso, a orquiectomia \u00e9 seguida apenas de vigil\u00e2ncia (“vigil\u00e2ncia activa”) para seminomas e n\u00e3o seminomas. Contudo, se determinados factores de risco estiverem presentes, a quimioterapia ou radioterapia adjuvante pode tamb\u00e9m ser necess\u00e1ria na fase localizada, e raramente a ressec\u00e7\u00e3o cir\u00fargica dos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos retroperitoneais (RPLND).<\/p>\n\n

A partir da fase II, fala-se de uma doen\u00e7a metastasisada. Todos os pacientes com uma fase tumoral >IIB e III requerem quimioterapia prim\u00e1ria e s\u00e3o tamb\u00e9m atribu\u00eddos a um grupo de risco espec\u00edfico de acordo com a chamada classifica\u00e7\u00e3o de risco IGCCCG (International Germ Cell Cancer Collaborative Group)<\/em> (Tabela 1) <\/span>. Ap\u00f3s terapia sist\u00e9mica, os n\u00e3o-seminomas com um tumor residual de >1 cm, uma chamada ressec\u00e7\u00e3o de tumor residual (RTR) \u00e9 obrigat\u00f3ria.<\/p>\n\n

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Cerca de 5-10% de todos os pacientes e 30% dos pacientes que j\u00e1 met\u00e1stasearam sofrem uma recidiva no decurso do tratamento. Neste contexto cl\u00ednico, como na situa\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria, \u00e9 importante uma abordagem adaptada ao risco com base em factores progn\u00f3sticos.<\/p>\n\n

A neglig\u00eancia dos padr\u00f5es terap\u00eauticos pode levar a uma maior taxa de fracasso terap\u00eautico com a necessidade de terapias de seguimento ou mesmo \u00e0 morte, tanto na terapia prim\u00e1ria como na de recidiva. Por conseguinte, os doentes, especialmente na situa\u00e7\u00e3o metast\u00e1tica e reca\u00edda ou na presen\u00e7a de cen\u00e1rios de doen\u00e7as raras (envolvimento do SNC, reca\u00eddas tardias, etc.), devem ser apresentados a cl\u00ednicas com elevada per\u00edcia para aconselhamento.<\/p>\n\n

Terapia de primeira linha na fase II<\/h2>\n\n

Na<\/em> fase rara do seminoma IIA, a radioterapia (<\/em> radioterapia de campo envolvida)<\/em> permanece a primeira op\u00e7\u00e3o de tratamento fora dos ensaios cl\u00ednicos. Todas as fases de seminoma a partir da fase IIB s\u00e3o tratadas principalmente com tr\u00eas ciclos de quimioterapia combinada com os f\u00e1rmacos cisplatina, etoposida e -leomicina (PEB) a cada 21 dias ou, em alternativa, com quatro ciclos de cisplatina\/etoposida (PE) (Tab. 2) <\/span>. A radioterapia tamb\u00e9m pode ser discutida [1,2].<\/p>\n\n

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Actualmente, os pacientes na Su\u00ed\u00e7a tamb\u00e9m podem ser inscritos num ensaio cl\u00ednico de fase III (SAKK 01\/18). Os pacientes recebem quimioterapia combinada (1 ciclo de carbo-platina AUC 7 seguido de radioterapia de n\u00f3 envolvido com 24 Gy em II A ou 1 ciclo de PE e subsequente radioterapia de n\u00f3 envolvido com 30 Gy em II B). Outros ensaios da fase II na Alemanha ounos EUA est\u00e3o actualmente a investigar a cirurgia sozinhos sem terapia adjuvante (PRIMETEST, NCT 02797626).<\/p>\n\n

Os doentes com constela\u00e7\u00e3o de marcadores tumorais normais e g\u00e2nglios linf\u00e1ticos retroperitoneais imagino-morfol\u00f3gicos suspeitos (a maioria com 1-2 cm de di\u00e2metro) representam uma subpopula\u00e7\u00e3o especial. Nestes pacientes, recomenda-se um acompanhamento por imagem a curto prazo 6-8 semanas mais tarde, com acompanhamento pr\u00f3ximo de marcadores concorrentes. A RPLND pode ser procurada em doentes com n\u00e3o-seminomas cujos g\u00e2nglios linf\u00e1ticos (LK) se mant\u00eam inalterados, permanecendo os marcadores tumorais normais para excluir o teratoma. Em alternativa, \u00e9 efectuado um maior controlo. Todos os pacientes com marcadores tumorais que aumentam durante o curso da doen\u00e7a e\/ou g\u00e2nglios linf\u00e1ticos de crescimento r\u00e1pido em imagens requerem o in\u00edcio imediato da quimioterapia de acordo com a estratifica\u00e7\u00e3o do risco para tumores avan\u00e7ados [3].<\/p>\n\n

O tratamento de todos os seminomas metast\u00e1ticos da fase IIC consiste na quimioterapia de acordo com o regime PEB (cisplatina, etoposida, bleomicina) [1,2]. A dura\u00e7\u00e3o e intensidade s\u00e3o baseadas na classifica\u00e7\u00e3o de risco IGCCCG. Se o grupo de progn\u00f3stico for bom, os pacientes s\u00e3o tratados com um total de tr\u00eas ciclos de PEB a intervalos de 21 dias. O grupo intermedi\u00e1rio ou de mau progn\u00f3stico \u00e9 tratado com quatro ciclos no mesmo intervalo. Se houver uma contra-indica\u00e7\u00e3o \u00e0 bleomicina, quatro ciclos de PE (cisplatina, etoposida) equivalem a tr\u00eas ciclos de PEB num grupo de bom progn\u00f3stico. No grupo de progn\u00f3stico interm\u00e9dio e pobre, s\u00e3o aplicados quatro ciclos de PEI (cisplatina, etoposida, ifosfamida) em vez de quatro ciclos de PEB.<\/p>\n\n

Os n\u00e3o-seminomas da fase II com marcadores tumorais elevados s\u00e3o tratados de acordo com a sua classifica\u00e7\u00e3o IGCCCG, de acordo com o algoritmo terap\u00eautico para fases tumorais avan\u00e7adas [2].<\/p>\n\n

Terapia de primeira linha na fase III<\/h2>\n\n

A terapia padr\u00e3o \u00e9 de acordo com a estratifica\u00e7\u00e3o de risco de acordo com a classifica\u00e7\u00e3o de risco IGCCCG, independente da histologia. Consiste em quimioterapia com tr\u00eas (para grupo de bom progn\u00f3stico) ou quatro ciclos (para grupo de progn\u00f3stico interm\u00e9dio ou mau) de PEB a intervalos de 21 dias (alternativamente 4 ciclos de PE para bom progn\u00f3stico ou 3 – 4 ciclos de PEI para progn\u00f3stico interm\u00e9dio\/pobre) [2].<\/p>\n\n

Nos \u00faltimos anos, t\u00eam sido investigadas estrat\u00e9gias de quimioterapia intensificadas especialmente para os grupos intermedi\u00e1rios e de mau progn\u00f3stico. Pela primeira vez, um estudo prospectivo randomizado (GETUG13) por um grupo de investiga\u00e7\u00e3o franc\u00eas foi capaz de mostrar uma vantagem na sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o em pacientes com um decl\u00ednio inadequado dos marcadores no primeiro ciclo atrav\u00e9s da intensifica\u00e7\u00e3o subsequente da terapia [4].<\/p>\n\n

Dados americanos para o regime TIP com paclitaxel, ifosfamida e cisplatina, que at\u00e9 agora s\u00f3 tem sido utilizado em terapia de salvamento, tamb\u00e9m mostraram resultados muito bons a longo prazo nesta popula\u00e7\u00e3o de doentes num estudo de fase II, mas sem vantagem significativa em compara\u00e7\u00e3o com a terapia padr\u00e3o [5]. A adi\u00e7\u00e3o de paclitaxel \u00e0 PEB no grupo de doentes de risco interm\u00e9dio num ensaio EORTC mostrou uma melhoria significativa de 12% na sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o, mas sem um prolongamento significativo da sobreviv\u00eancia global com aumento da toxicidade [6].<\/p>\n\n

Tamb\u00e9m tem sido feita muita investiga\u00e7\u00e3o sobre o valor da quimioterapia prim\u00e1ria de alta dose (HDCT) com suporte de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas na terapia prim\u00e1ria, especialmente no grupo de pacientes com caracter\u00edsticas de mau progn\u00f3stico de acordo com IGCCCG. Num estudo multic\u00eantrico da fase II do Grupo Alem\u00e3o de Estudo do Tumor Testicular<\/em>, foi investigada a HDCT sequencial com cisplatina, etoposida e ifosfamida (HD-PEI), tendo sido demonstrada uma taxa de sobreviv\u00eancia a longo prazo de 75%. Um ensaio aleat\u00f3rio de fase III dos EUA comparando a administra\u00e7\u00e3o de quatro ciclos de PEB contra dois ciclos de PEB seguidos de dois ciclos de quimioterapia de alta dose com carboplatina, etoposida e ciclofosfamida (CEC) n\u00e3o p\u00f4de mostrar uma vantagem geral a favor da HDCT. Apenas os pacientes cujos marcadores tumorais n\u00e3o tinham diminu\u00eddo adequadamente ao longo do tempo beneficiaram mais do tratamento no bra\u00e7o de alta dose. O ensaio EORTC fase III publicado comparando quatro ciclos de PEB com administra\u00e7\u00e3o sequencial de alta dose de PEI tamb\u00e9m n\u00e3o mostrou nenhum benef\u00edcio estatisticamente significativo em favor do HDCT [7,8]. A utiliza\u00e7\u00e3o de HDCT na terapia prim\u00e1ria para pacientes com factores de progn\u00f3stico desfavor\u00e1veis ainda n\u00e3o \u00e9, por isso, padr\u00e3o no presente.<\/p>\n\n

O HDCT prim\u00e1rio pode, no entanto, ser \u00fatil em casos individuais, especialmente em pacientes com decl\u00ednio inadequado dos marcadores ap\u00f3s o primeiro ciclo terap\u00eautico dosado convencionalmente, em pacientes com n\u00e3o-seminoma essencialmente mediastinal, e em pacientes com met\u00e1stases do SNC ou met\u00e1stases hep\u00e1ticas ou \u00f3sseas extensas. Este procedimento s\u00f3 deve ser decidido em consulta com centros experientes e, se poss\u00edvel, os dados devem ser registados num registo.<\/p>\n\n

Ressec\u00e7\u00e3o de tumor residual (RTR) ap\u00f3s terapia de primeira linha<\/h2>\n\n

Em doentes com seminoma e res\u00edduos de tumores p\u00f3s-quimioterapia, o RTR n\u00e3o \u00e9 obrigat\u00f3rio. No caso de res\u00edduos >3 cm, um PET-CT pode ser discutido no m\u00ednimo oito semanas ap\u00f3s a conclus\u00e3o da quimioterapia. Apenas nesta constela\u00e7\u00e3o o PET \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o que vale a pena considerar. Em pacientes com PET positivo, o exame deve ser primeiro repetido no intervalo por meio de controlos do progresso da TC ou, se necess\u00e1rio, uma biopsia deve ser avaliada a fim de excluir de forma fi\u00e1vel poss\u00edveis resultados falsos positivos com uma constela\u00e7\u00e3o de marcadores simultaneamente normal [9].<\/p>\n\n

Em todos os pacientes n\u00e3o-seminoma com res\u00edduos tumorais >1 cm, deve ser realizado um RTR antecipadamente, cerca de quatro a um m\u00e1ximo de oito semanas ap\u00f3s a conclus\u00e3o da quimioterapia, com o objectivo de remo\u00e7\u00e3o completa de todos os res\u00edduos tumorais. Esta interven\u00e7\u00e3o muitas vezes complexa s\u00f3 deve ter lugar num centro interdisciplinar com os conhecimentos adequados. Se forem detectadas c\u00e9lulas tumorais vitais na ressec\u00e7\u00e3o, o procedimento seguinte n\u00e3o est\u00e1 claramente definido. No caso de uma percentagem de c\u00e9lulas tumorais vitais no tecido ressecado de >10%, tanto a terapia renovada com dois ciclos de quimioterapia como os cuidados de seguimento podem ser discutidos apenas [10].<\/p>\n\n

Terapia de salvados<\/h2>\n\n

O tratamento de pacientes com seminoma ou n\u00e3o-seminoma e recidiva de uma fase I \u00e9 an\u00e1logo aos algoritmos de tratamento para pacientes com doen\u00e7a metast\u00e1tica prim\u00e1ria [1].<\/p>\n\n

Os pacientes que desenvolvem uma reca\u00edda ap\u00f3s quimioterapia prim\u00e1ria com pelo menos tr\u00eas ciclos de terapia com cisplatina recebem um tratamento quimioter\u00e1pico intensivo renovado. Isto \u00e9 complementado por um RTR subsequente em pacientes n\u00e3o-seminoma. As op\u00e7\u00f5es de tratamento s\u00e3o, em princ\u00edpio, a terapia de salvamento convencional \u00e0 base de cisplatina (CDCT) ou quimioterapia sequencial de alta dose com transplante de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas (HDCT). Em certos cen\u00e1rios, s\u00f3 a cirurgia de salvamento \u00e9 tamb\u00e9m indicada (por exemplo, Growing Teratoma) [11].<\/p>\n\n

O tratamento considerado para o paciente individual depende principalmente do momento da ocorr\u00eancia da reca\u00edda da doen\u00e7a, bem como de certos factores de risco. Em fun\u00e7\u00e3o dos factores de risco, \u00e9 feita uma distin\u00e7\u00e3o entre cinco categorias de progn\u00f3stico. O PFS estimado de 2 anos de acordo com Kaplan-Meier \u00e9 de 75% para pacientes no grupo de risco muito baixo, 51% no grupo de risco baixo, 40% no grupo de risco m\u00e9dio, 26% no grupo de risco alto e 6% no grupo de risco muito alto [12].<\/p>\n\n

Terapia convencional com cisplatina contendo salvamento<\/h2>\n\n

Os regimes combinam cisplatina (que n\u00e3o pode ser substitu\u00edda por carboplatina) e ifosfamida com etoposida (PEI), com vinblastina (VeIP) ou com paclitaxel (TIP) sem superioridade clara de uma determinada combina\u00e7\u00e3o terap\u00eautica (Tab. 3) <\/span>. O padr\u00e3o da quimioterapia combinada \u00e9 a administra\u00e7\u00e3o de quatro ciclos em intervalos de 21 dias [3].<\/p>\n\n

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Quimioterapia sequencial de alta dose com transfus\u00e3o de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas (HDCT)<\/h2>\n\n

A combina\u00e7\u00e3o de carboplatina e etoposida (CE) forma o quadro b\u00e1sico do HDCT. Actualmente, isto \u00e9 realizado em quase todos os centros em todo o mundo sob a forma de uma terapia sequencial com dois a tr\u00eas ciclos de alta dose de EC. (Tab. 4). <\/span>Uma melhor terapia de suporte e a utiliza\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas do sangue perif\u00e9rico (PBSC) reduziram significativamente os tempos de reconstitui\u00e7\u00e3o hematopoi\u00e9tica e assim reduziram a mortalidade inicialmente elevada relacionada com o tratamento de mais de 10% para menos de 3%.<\/p>\n\n

O significado do HDCT como a primeira terapia de salvamento ainda \u00e9 controverso e o tema das discuss\u00f5es actuais. A an\u00e1lise subgrupo de um estudo retrospectivo de quase 1600 registos de pacientes com terapia de recupera\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria foi capaz de mostrar uma vantagem a favor da HDCT em compara\u00e7\u00e3o com a CDCT no primeiro tratamento de recidiva. Estes resultados s\u00e3o contr\u00e1rios aos dados de um ensaio aleat\u00f3rio prospectivo que n\u00e3o demonstrou um benef\u00edcio claro para o HDCT na primeira recidiva [13,14].<\/p>\n\n

Um ensaio global fase III aleatorizado comparando o regime convencional com a TIP e quimioterapia sequencial de alta dose (CE) (ensaio TIGER) est\u00e1 actualmente a validar prospectivamente o benef\u00edcio da HDCT na primeira recidiva. Os pacientes tamb\u00e9m podem ser inclu\u00eddos na Su\u00ed\u00e7a.<\/p>\n\n

Na segunda ou subsequente reca\u00edda, a HDCT pode ainda alcan\u00e7ar uma remiss\u00e3o a longo prazo numa pequena propor\u00e7\u00e3o de doentes. Contudo, tamb\u00e9m aqui, a pequena dimens\u00e3o e heterogeneidade dos colectivos de doentes estudados dificulta a interpreta\u00e7\u00e3o dos resultados dispon\u00edveis do estudo [15].<\/p>\n\n

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Ressec\u00e7\u00e3o de tumores residuais ap\u00f3s terapia de salvamento<\/h2>\n\n

A propor\u00e7\u00e3o de pacientes com histologia vital e indiferenciada \u00e9 globalmente mais elevada ap\u00f3s quimioterapia de recidiva. Ap\u00f3s a conclus\u00e3o da terapia sist\u00e9mica, todos os pacientes com n\u00e3o-seminomas e res\u00edduos detect\u00e1veis devem, portanto, ser avaliados para RTR. Em pacientes individuais sem normaliza\u00e7\u00e3o de marcadores ou m\u00faltiplas recidivas quimioter\u00e1picas-refract\u00e1rias, a ressec\u00e7\u00e3o no sentido da chamada “cirurgia do desespero” ainda pode levar \u00e0 remiss\u00e3o em casos excepcionais, especialmente na presen\u00e7a de manifesta\u00e7\u00f5es tumorais singulares e facilmente ressec\u00e1veis e eleva\u00e7\u00e3o de AFP \u00fanica [3,16].<\/p>\n\n

Recidivas tardias<\/h2>\n\n

As recidivas que ocorrem pelo menos dois anos ap\u00f3s a \u00faltima quimioterapia com cisplatina s\u00e3o chamadas recidivas tardias. Na doen\u00e7a ressec\u00e1vel, a remo\u00e7\u00e3o cir\u00fargica prim\u00e1ria \u00e9 o tratamento de escolha. No caso de achados n\u00e3o ressec\u00e1veis e\/ou marcadores tumorais muito elevados (especialmente HCG), a terapia sist\u00e9mica deve ser dada em primeiro lugar (quer sob a forma de CDCT ou HDCT) e a ressec\u00e7\u00e3o deve ser realizada ap\u00f3s a conclus\u00e3o da quimioterapia. Mais frequentemente, em recidivas tardias, as histologias desfavor\u00e1veis com transforma\u00e7\u00e3o em sarcomas ou adenocarcinomas, entre outros, encontram-se no resectate [16].<\/p>\n\n

Infesta\u00e7\u00e3o do SNC<\/h2>\n\n

As met\u00e1stases do SNC raramente ocorrem. Estes podem ocorrer de forma s\u00edncrona no diagn\u00f3stico prim\u00e1rio ou na recorr\u00eancia. A recidiva cerebral isolada \u00e9 encontrada em apenas cerca de 2% dos pacientes. Para al\u00e9m de identificar factores progn\u00f3sticos, um estudo retrospectivo comparou as modalidades de tratamento individual de quimioterapia, radioterapia e ressec\u00e7\u00e3o e investigou a sobreviv\u00eancia do paciente tanto no diagn\u00f3stico prim\u00e1rio como na recidiva. Por exemplo, foi demonstrado que ap\u00f3s o diagn\u00f3stico, a radioterapia e\/ou a ressec\u00e7\u00e3o n\u00e3o t\u00eam necessariamente de ser realizadas para al\u00e9m da quimioterapia. Em contraste, na situa\u00e7\u00e3o de reca\u00edda, a utiliza\u00e7\u00e3o m\u00e1xima de todas as formas de terapia, incluindo a HDCT, parece melhorar significativamente a sobreviv\u00eancia do paciente [17].<\/p>\n\n

Recorr\u00eancia ap\u00f3s HDCT e autoSCT<\/h2>\n\n

Os pacientes com recidivas m\u00faltiplas ou pacientes com recidivas ap\u00f3s quimioterapia de alta dose raramente s\u00e3o mais curados. Contudo, atrav\u00e9s do uso bem coordenado de quimioterapia paliativa, ressec\u00e7\u00e3o de tumores paliativos se necess\u00e1rio, ou mesmo radia\u00e7\u00e3o paliativa, \u00e9 muitas vezes poss\u00edvel alcan\u00e7ar um al\u00edvio dos sintomas e, assim, uma melhor qualidade de vida.<\/p>\n\n

Al\u00e9m do paclitaxel, as subst\u00e2ncias oxaliplatina e gemcitabina tamb\u00e9m demonstram efic\u00e1cia e s\u00e3o utilizadas como subst\u00e2ncias isoladas ou em v\u00e1rias combina\u00e7\u00f5es. O regime GOP, que combina oxaliplatina com gemcitabina e paclitaxel, \u00e9 particularmente bem sucedido e pode provocar remiss\u00f5es a longo prazo em pacientes individuais, mesmo em recidivas ap\u00f3s HDCT anteriores. A efic\u00e1cia paliativa tamb\u00e9m foi demonstrada para a utiliza\u00e7\u00e3o de etopos\u00eddeos orais. Infelizmente, at\u00e9 agora n\u00e3o existe alternativa eficaz \u00e0 quimioterapia; em particular, a tirosina quinase e os inibidores de pontos de controlo n\u00e3o demonstraram qualquer efic\u00e1cia nos ensaios cl\u00ednicos [2,3,18].<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • O tumor de c\u00e9lulas germinativas \u00e9 o tumor mais comum nos homens jovens.<\/li>\n\n\n\n
  • Na fase metast\u00e1tica, a classifica\u00e7\u00e3o \u00e9 feita em tr\u00eas grupos de progn\u00f3stico: bom, interm\u00e9dio e pobre, dependendo do n\u00edvel do marcador e do envolvimento visceral.<\/li>\n\n\n\n
  • A quimioterapia com PEB \u00e9 a terapia padr\u00e3o para tumores em fase avan\u00e7ada, em alternativa pode ser usada PE ou PEI.<\/li>\n\n\n\n
  • O n\u00famero de ciclos na terapia prim\u00e1ria depende do grupo de progn\u00f3stico.<\/li>\n\n\n\n
  • Para n\u00e3oeminomas, a ressec\u00e7\u00e3o do tumor residual \u00e9 obrigat\u00f3ria para os res\u00edduos >1 cm.<\/li>\n\n\n\n
  • Na situa\u00e7\u00e3o de salvamento, \u00e9 realizada quimioterapia convencional ou de alta dose com suporte de c\u00e9lulas estaminais aut\u00f3logas.<\/li>\n\n\n\n
  • Os pacientes com SNC e reca\u00eddas tardias representam uma forma especial.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Honecker F, et al: Confer\u00eancia de Consenso da ESMO sobre cancro de c\u00e9lulas germinais testiculares: diagn\u00f3stico, tratamento e seguimento. Ann Oncol. 2018; 29(8): 1658-1686.<\/li>\n\n\n\n
    2. International Germ Cell Consensus Classification: um sistema de estadiamento baseado em factores progn\u00f3sticos para cancros de c\u00e9lulas germinativas metast\u00e1sicas. Grupo Colaborativo Internacional sobre o C\u00e2ncer de C\u00e9lulas Alem\u00e3s. J Clin Oncol. 1997; 15: 594-603.<\/li>\n\n\n\n
    3. Directrizes Onkopedia Tumores de c\u00e9lulas germinativas do macho. www.onkopedia.com (\u00faltimo acesso: 20\/0321)<\/li>\n\n\n\n
    4. Fizazi K, et al: Quimioterapia personalizada baseada no decl\u00ednio de marcadores tumorais em tumores de c\u00e9lulas germinais de mau progn\u00f3stico (GETUG 13): um ensaio fase 3, multic\u00eantrico, aleat\u00f3rio. Lancet Oncol. 2014; 15: 1442-1450.<\/li>\n\n\n\n
    5. Feldman DR, et al: Paclitaxel, Ifosfamide, and Cisplatin Efficacy for First-Line Treatment of Patients with Intermediate- or Poor-Risk Germ Cell Tumors. J Clin Oncol. 2016; 34(21): 2478-2483.<\/li>\n\n\n\n
    6. de Wit R, et al: Estudo aleat\u00f3rio fase III comparando paclitaxel-bleomicina, etopos\u00eddeo e cisplatina (BEP) com BEP padr\u00e3o no cancro de c\u00e9lulas germinais de progn\u00f3stico interm\u00e9dio: estudo intergrupos EORTC 30983. J Clin Oncol. 2012; 30(8): 792-799.<\/li>\n\n\n\n
    7. Motzer RJ, et al: Fase III de ensaio aleat\u00f3rio de quimioterapia de dose convencional com ou sem quimioterapia de alta dose e resgate aut\u00f3logo de c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas como tratamento de primeira linha para pacientes com tumores de c\u00e9lulas germinais metast\u00e1ticas de mau progn\u00f3stico. J Clin Oncol. 2007; 25: 247-256.<\/li>\n\n\n\n
    8. Daugaard G, et al.: Um estudo aleat\u00f3rio da fase III comparando a dose padr\u00e3o BEP com cisplatina, etopos\u00eddeo e ifosfamida (VIP) e suporte de c\u00e9lulas estaminais em homens com cancro de c\u00e9lulas germinais de mau progn\u00f3stico. Um estudo intergrupo da EORTC, GTCSG, e Grupo Germinal (EORTC 30974). Ann Oncol. 2011; 22: 1054-1061.<\/li>\n\n\n\n
    9. Cathomas R, et al: Questioning the Value of Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography for Residual Lesions After Chemotherapy for Metastatic Seminoma: Results of an International Global Germ Cell Cancer Group Registry. J Clin Oncol. 2018. DOI: 10.1200\/JCO.18.00210.<\/li>\n\n\n\n
    10. Heidenreich A: Ressec\u00e7\u00e3o de tumor residual ap\u00f3s quimioterapia indutiva em cancro testicular avan\u00e7ado. Eur Urol. 2007; 51: 299-301.<\/li>\n\n\n\n
    11. Lorch A, et al.: Quimioterapia sequencial versus dose \u00fanica de alta dose em doentes com tumores de c\u00e9lulas germinativas reca\u00eddas ou refract\u00e1rias: resultados a longo prazo de um ensaio aleat\u00f3rio prospectivo. J Clin Oncol. 2012; 30: 800-805.<\/li>\n\n\n\n
    12. Lorch A, et al: Factores Progn\u00f3sticos em Pacientes com Tumores de C\u00e9lulas Germat\u00f3ticas Met\u00e1stases que Sofriram Falha no Tratamento com Quimioterapia de Primeira Linha Baseada em Cisplatina. J Clin Oncol. 2010; 28: 4906-4911.<\/li>\n\n\n\n
    13. Lorch A, et al.: Dose convencional versus quimioterapia de alta dose como primeiro tratamento de salvamento em pacientes do sexo masculino com tumores de c\u00e9lulas germinativas metast\u00e1ticas: evid\u00eancia de uma grande base de dados internacional. J Clin Oncol. 2011; 29: 2178-2184.<\/li>\n\n\n\n
    14. Pico JL, et al: Um ensaio aleat\u00f3rio de quimioterapia de alta dose no tratamento de recupera\u00e7\u00e3o de pacientes que falham na quimioterapia de primeira linha de platina para tumores avan\u00e7ados de c\u00e9lulas germinativas. Ann Oncol. 2005; 16: 1152-1159.<\/li>\n\n\n\n
    15. Adra N, et al: Quimioterapia de alta dose e transplante de c\u00e9lulas estaminais perif\u00e9ricas aut\u00f3logas para tumores de c\u00e9lulas germinativas met\u00e1stases: The Indiana University Experience. J Clin Oncol. 2017; 35(10): 1096-1102.<\/li>\n\n\n\n
    16. Albers P, et al: Guidelines on Testicular Cancer: 2015 Update. Eur Urol. 2015; 68(6): 1054-1068.<\/li>\n\n\n\n
    17. Feldman DR, et al: Met\u00e1stases cerebrais em doentes com tumores de c\u00e9lulas germinativas: Factores progn\u00f3sticos e op\u00e7\u00f5es de tratamento – An\u00e1lise do grupo global de cancro de c\u00e9lulas germinativas. J Clin Oncol. 2016; 34: 345-351.<\/li>\n\n\n\n
    18. Bokemeyer C, et al.: Combina\u00e7\u00e3o de quimioterapia com gemcitabina, oxaliplatina, e paclitaxel em pacientes com tumores cisplato-refract\u00e1rios ou multiplicados de c\u00e9lulas germinativas reca\u00eddas: um estudo do Grupo Alem\u00e3o de Estudo do Cancro Testicular. Ann Oncol. 2008; 19: 448-453.<\/li>\n<\/ol>\n\n

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