{"id":324412,"date":"2022-10-23T19:00:00","date_gmt":"2022-10-23T17:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/um-desafio-de-diagnostico\/"},"modified":"2022-10-23T19:00:00","modified_gmt":"2022-10-23T17:00:00","slug":"um-desafio-de-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/um-desafio-de-diagnostico\/","title":{"rendered":"Um desafio de diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

A psor\u00edase das unhas \u00e9 a dermatose inflamat\u00f3ria mais comum do aparelho das unhas. A maioria das vezes, mas nem sempre, a infesta\u00e7\u00e3o das unhas ocorre juntamente com a psor\u00edase cut\u00e2nea.  As altera\u00e7\u00f5es psoriasiformes t\u00edpicas das unhas s\u00e3o unhas manchadas, manchas de \u00f3leo, onic\u00f3lise, hiperqueratose e ranhuras longitudinais e transversais. A maioria das caracter\u00edsticas cl\u00ednicas s\u00e3o vis\u00edveis a olho nu; em casos pouco claros, o “corte de unhas” e os estudos de imagem podem ajudar a melhorar a avalia\u00e7\u00e3o morfol\u00f3gica. Como a psor\u00edase das unhas \u00e9 um preditor de artrite psori\u00e1sica, o rastreio do envolvimento articular \u00e9 muito importante.<\/strong><\/p>\n

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Por ocasi\u00e3o da reuni\u00e3o anual deste ano da Academia Europeia de Dermatologia e Veneorologia<\/em> (EADV) em Mil\u00e3o, Bertrand Richert, Universit\u00e9 Libre de Bruxelles, Bruxelas (B\u00e9lgica), falou sobre o trabalho de diagn\u00f3stico em doentes com suspeita de psor\u00edase das unhas. A infesta\u00e7\u00e3o das unhas (psor\u00edase unguium) ocorre frequentemente em combina\u00e7\u00e3o com les\u00f5es da pele, mas em 6-10% \u00e9 um sintoma isolado [1]. A psor\u00edase das unhas est\u00e1 associada a uma maior severidade na psor\u00edase em placas, mas a infesta\u00e7\u00e3o das unhas tamb\u00e9m pode ocorrer na psor\u00edase ligeira [2,3]. Se se suspeitar de psor\u00edase de unhas isoladas, devem ser primeiro exclu\u00eddas as onicomicoses (cerca de 50% das distrofias de unhas s\u00e3o infec\u00e7\u00f5es f\u00fangicas). A onic\u00f3lise e a hiperqueratose \u00e0 volta das unhas \u00e9 mais sugestiva de psor\u00edase, enquanto que a onicomicose \u00e9 um pouco mais prov\u00e1vel se os dedos dos p\u00e9s forem afectados [1]. No entanto, a detec\u00e7\u00e3o de fungos n\u00e3o exclui a psor\u00edase das unhas subjacente, uma vez que as infec\u00e7\u00f5es f\u00fangicas ou bacterianas se manifestam em 4,6-30% dos doentes com psor\u00edase das unhas [4,5]. Para al\u00e9m das onicomicoses, as distrofias das unhas tamb\u00e9m podem ser manifesta\u00e7\u00f5es de rubor de l\u00edquen do \u00f3rg\u00e3o das unhas ou eczema paraungual. No entanto, os tumores (por exemplo, melanoma subungueal), bem como as distrofias cong\u00e9nitas e adquiridas das unhas devem tamb\u00e9m ser considerados no diagn\u00f3stico diferencial.<\/p>\n

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Aspecto cl\u00ednico<\/h2>\n

As caracter\u00edsticas cl\u00ednicas da psor\u00edase das unhas variam consoante a estrutura do aparelho ungueal afectada (Fig. 1) <\/span>[6]. O envolvimento da matriz de unhas leva tipicamente a unhas manchadas (o achado mais comum na psor\u00edase das unhas) (Fig. 2A)<\/span>. As manchas s\u00e3o pequenos focos de paraqueratose na superf\u00edcie do prego [7]. Quando a paraqueratose solta rebenta, surgem covinhas, estas s\u00e3o pequenas depress\u00f5es regulares da superf\u00edcie da placa do prego [7]. Outras formas de manifesta\u00e7\u00e3o na \u00e1rea da matriz das unhas s\u00e3o as onicodistrofias e a leucon\u00edquia (Fig. 2D)<\/span>. As “gotas de \u00f3leo” (Fig. 2B)<\/span>, por outro lado, representam les\u00f5es psori\u00e1sicas na matriz distal e no leito das unhas [6,8]. O epit\u00e9lio \u00e9 caracterizado por uma pronunciada paraqueratose e capilares dilatados nas papilas [7]. As inclus\u00f5es de sangue circunscritas nas alturas da queratose subungueal directamente sob a placa ungueal s\u00e3o macroscopicamente vis\u00edveis como hemorragias com farpas (linhas negras estreitas da ponta \u00e0 cut\u00edcula) (Fig. 2C) <\/span>[7]. A paron\u00edquia psori\u00e1sica (inflama\u00e7\u00e3o do leito das unhas) \u00e9 poss\u00edvel com psor\u00edase na regi\u00e3o periungual [6]. Em les\u00f5es inflamat\u00f3rias graves, pode desenvolver-se psor\u00edase combinada de matriz de unhas e de leito de unhas, formando uma “psor\u00edase de migalhas”  (Fig. 2B)<\/span> [8]. Os capilares dilatados, tortuosos, alongados, distribu\u00eddos de forma d\u00e9rmica, s\u00e3o tipicamente vistos no hipon\u00edquio na psor\u00edase das unhas.<\/p>\n

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Descobertas cl\u00ednicas pouco claras: o que se segue?<\/h2>\n

As t\u00e9cnicas de imagem n\u00e3o invasivas podem revelar caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas caracter\u00edsticas que complementam a avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica [1]. Para al\u00e9m da onicoscopia e da videodermatoscopia, o exame ultra-s\u00f3nico do aparelho das unhas tamb\u00e9m fornece informa\u00e7\u00f5es \u00fateis para avalia\u00e7\u00e3o morfol\u00f3gica (Fig. 3)<\/span> [9]. Al\u00e9m disso, estudos t\u00eam encontrado caracter\u00edsticas ultra-sonogr\u00e1ficas de entesopatia do tend\u00e3o extensor dos dedos na base da falange distal em mais de metade dos doentes com artrite psori\u00e1sica com psor\u00edase das unhas [9]. Um achado t\u00edpico da psor\u00edase das unhas na videodermatoscopia s\u00e3o os capilares dilatados na \u00e1rea do hipon\u00edquio. [10]. Em casos clinicamente pouco claros, a recolha de uma amostra de unhas por “corte de unhas” com posterior exame histopatol\u00f3gico e imuno-histoqu\u00edmico tamb\u00e9m pode ser informativa. A colora\u00e7\u00e3o imunohistoqu\u00edmica (por exemplo, Giemsa ou azul toluidina) pode tornar facilmente vis\u00edvel a hiperqueratose e a paraqueratose.<\/p>\n

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Avalia\u00e7\u00e3o da severidade<\/h2>\n

A psor\u00edase das unhas pode ser aguda ou cr\u00f3nica e ter diferentes graus de severidade. A infesta\u00e7\u00e3o dos pregos pode ocorrer em um ou todos os dedos das m\u00e3os e dos p\u00e9s e pode levar \u00e0 perda do prego [11]. Para a avalia\u00e7\u00e3o objectiva da gravidade da psor\u00edase das unhas e para a avalia\u00e7\u00e3o do curso da doen\u00e7a, foi estabelecido o \u00cdndice de Gravidade da Psor\u00edase das Unhas (NAPSI) em estudos cl\u00ednicos [12]. A pontua\u00e7\u00e3o do NAPSI avalia os quadrantes dos pregos, com altera\u00e7\u00f5es no leito dos pregos e na matriz dos pregos a serem avaliadas independentemente [6]. Os valores individuais de 0 a 4 s\u00e3o somados para cada prego. Assim, cada m\u00e3o e cada p\u00e9 atinge uma pontua\u00e7\u00e3o m\u00e1xima de 40. No total, o NAPSI para todos os pregos juntos situa-se entre 0 e 160. Quanto mais alto o valor da pontua\u00e7\u00e3o NAPSI, mais severamente as unhas s\u00e3o afectadas pela psor\u00edase. Alternativamente, a pontua\u00e7\u00e3o NAPPA (Nail Assessment in Psoriasis and Psoriatic Arthritis) pode ser usada [13]. Este procedimento regista, por um lado, as altera\u00e7\u00f5es patol\u00f3gicas das unhas e, por outro lado, as queixas f\u00edsicas, psicol\u00f3gicas e sociais concomitantes do paciente.<\/p>\n

O rastreio para infesta\u00e7\u00e3o de articula\u00e7\u00f5es \u00e9 crucial<\/h2>\n

A psor\u00edase das unhas n\u00e3o \u00e9 apenas um problema est\u00e9tico, pode tamb\u00e9m levar a limita\u00e7\u00f5es funcionais das m\u00e3os. Al\u00e9m disso, a psor\u00edase das unhas (como a psor\u00edase do couro cabeludo e o envolvimento perianal) est\u00e1 associada \u00e0 artrite psori\u00e1sica [14]. Nos doentes com psor\u00edase das unhas, especialmente com altera\u00e7\u00f5es onicol\u00edticas das unhas, o risco de desenvolver envolvimento articular \u00e9 tr\u00eas vezes maior em compara\u00e7\u00e3o com os doentes com psor\u00edase sem envolvimento das unhas, sublinhou o Prof. Richert [1]. Por conseguinte, os doentes com onic\u00f3lise, em particular, devem ser sempre questionados sobre as dores articulares, que ocorrem preferencialmente de manh\u00e3 [1,15]. O orador recomenda que se inicie um encaminhamento para o reumatologista ao menor ind\u00edcio de envolvimento conjunto. O envolvimento conjunto pode ser detectado numa fase precoce atrav\u00e9s de procedimentos de imagem (MRI, ultra-som) [16]. A exist\u00eancia ou n\u00e3o de envolvimento conjunto tem implica\u00e7\u00f5es para a terapia. Uma hist\u00f3ria familiar positiva de artrite psori\u00e1sica \u00e9 encontrada em cerca de metade dos doentes com psor\u00edase cut\u00e2nea e infesta\u00e7\u00e3o das unhas [17].<\/p>\n

Congresso: Reuni\u00e3o Anual da EADV<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. “Psor\u00edase das unhas: como fazer um diagn\u00f3stico”, Prof. Bertrand Richert, MD, ID de apresenta\u00e7\u00e3o D3T11.1C, Reuni\u00e3o Anual da EADV, 07-10.09.22,<\/li>\n
  2. Augustin M, et al: Gravidade da doen\u00e7a, qualidade de vida e cuidados de sa\u00fade na psor\u00edase tipo placa: um estudo transversal multic\u00eantrico na Alemanha, Dermatologia 2008; 216(4): 366-372.<\/li>\n
  3. Augustin M, et al: Br J Dermatol 2010; 163(3): 580-585.<\/li>\n
  4. Nenoff P, et al. S1 Guideline Onychomycosis (AWMF Register No. 013-003), 2022, www.awmf.org\/leitlinien\/detail\/ll\/013-003.html, \u00faltimo acesso 20.09.2022<\/li>\n
  5. Natarajan V, et al: Indian J Dermatol Venereol Leprol 2010; 76(6): 723.<\/li>\n
  6. Painsi C: Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas para a psor\u00edase das unhas, estudo de literatura DFP, www.oeadf.at\/files\/E-Learning\/ClinicumDerma_11_052017.pdf, (\u00faltimo acesso 20.09.2022).<\/li>\n
  7. e.Medpedia: Histopatologia da pele: Doen\u00e7as das unhas, www.springermedizin.de\/emedpedia\/histopathologie-der-haut\/krankheiten-der-naegel?epediaDoi=10.1007%2F978-3-662-44367-5_21. (\u00faltimo acesso 20.09.22)<\/li>\n
  8. Oram Y, Akkaya AD. Dermatol Res Pract 2013; 2013: 180496.<\/li>\n
  9. Krajewska-Wlodarczyk M, Owczarczyk-Saczonek A: Int J Environ Res Publich Health 2022; 19: 5611.<\/li>\n
  10. Iorizzo M, et al: JAAD 2008; 58(4): 714-715.<\/li>\n
  11. OMS: Relat\u00f3rio Global sobre a Psor\u00edase, 2016, http:\/\/apps.who.int,(acessado pela \u00faltima vez em 20.09.2022)<\/li>\n
  12. Rich P, Scher RK: JAAD 2003; 49(2): 206-212.<\/li>\n
  13. Augustin M, et al:. Br J Dermatol. 2014; 170: 591-598.<\/li>\n
  14. Wilson FC, et al: Arthritis Rheum 2009; 61: 233-239<\/li>\n
  15. Love TJ, et al: J Rheumatol 2012; 39: 1441-1444.<\/li>\n
  16. Bagel J, Schwartzman S: Am J Clin Dermatol 2018; 19(6): 839-852.<\/li>\n
  17. Armesto S, et al: Actas Dermosifiliogr 2011; 102: 365-372.<\/li>\n
  18. Christophers E, Mrowietz U, Sterry W: Psor\u00edase. 2\u00aa edi\u00e7\u00e3o actualizada e ampliada. 2002. Thieme: Stuttgart.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2022; 32(5): 49-50<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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