{"id":324470,"date":"2022-10-15T01:00:00","date_gmt":"2022-10-14T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapias-combinadas-interdisciplinares-em-ascensao\/"},"modified":"2022-10-15T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-14T23:00:00","slug":"terapias-combinadas-interdisciplinares-em-ascensao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapias-combinadas-interdisciplinares-em-ascensao\/","title":{"rendered":"Terapias combinadas interdisciplinares em ascens\u00e3o"},"content":{"rendered":"<p><strong>Pequenas altera\u00e7\u00f5es feitas na actualiza\u00e7\u00e3o de 2022 BCLC podem ter grande impacto na terapia local de doentes com CHC fase 0 a C. As terapias combinadas e outras medidas interdisciplinares mostram melhorias curativas. Que pacientes s\u00e3o adequados para que tipos de terapia em que fase da doen\u00e7a se explica com base nas possibilidades, limita\u00e7\u00f5es e perspectivas futuras das terapias locorregionais no HCC.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>Uma extens\u00e3o actual da representa\u00e7\u00e3o do algoritmo BCLC na norma BCLC de 2022 [1] d\u00e1 lugar a discuss\u00e3o. Os tipos de terapias e vias de tratamento do carcinoma hepatocelular (HCC) a\u00ed delineados foram apenas complementados por pequenas diferen\u00e7as. Mas s\u00e3o precisamente estes &#8220;passos laterais&#8221; que representam oportunidades interessantes e boas, explicou o Professor Dr Roman Kl\u00f6ckner da Cl\u00ednica e Policl\u00ednica de Diagn\u00f3stico e Radiologia Intervencionista do Centro M\u00e9dico da Universidade de Mainz (D) [2].<\/p>\n<p>Para a fase muito precoce (0) e precoce (A) do HCC, as op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas at\u00e9 agora t\u00eam sido a abla\u00e7\u00e3o, a ressec\u00e7\u00e3o e, se necess\u00e1rio, o transplante. A escolha certa para o paciente individual depende, por exemplo, dos conhecimentos do centro, das op\u00e7\u00f5es de radiologia interventiva, da op\u00e7\u00e3o de transplante e da experi\u00eancia do cirurgi\u00e3o hep\u00e1tico. Um desafio especial, por\u00e9m, s\u00e3o os pr\u00f3prios pacientes, cujos quadros cl\u00ednicos s\u00e3o conhecidos por serem altamente complexos e com processos tumorais muito heterog\u00e9neos. O pr\u00f3prio facto de se ter de lidar sempre com dois quadros cl\u00ednicos simult\u00e2neos &#8211; com cirrose hep\u00e1tica, por um lado, e HCC, por outro. Devido \u00e0s muitas imagens diferentes de tumores e a uma gama de op\u00e7\u00f5es de interven\u00e7\u00e3o, a discuss\u00e3o interdisciplinar de cada paciente individual no quadro tumoral \u00e9, portanto, essencial, diz o Prof. Kl\u00f6ckner. Estes pacientes devem ser discutidos intensivamente, n\u00e3o apenas uma vez, mas antes de cada nova medida ou ciclo.<\/p>\n<p>Uma poss\u00edvel terapia local curativa para o carcinoma hepatocelular muito precoce e precoce \u00e9 &#8220;cozinh\u00e1-lo&#8221; de forma minimamente invasiva por meio da abla\u00e7\u00e3o e do uso de micro ou ondas de r\u00e1dio. O Professor Kl\u00f6ckner referiu-se \u00e0 chamada &#8220;T\u00e9cnica Sem Toque&#8221; como um exemplo, que n\u00e3o perfura directamente no tumor mas sim imediatamente junto a ele. Esta abordagem goza de muito bons resultados e tem tamb\u00e9m tr\u00eas vantagens, como explicou o perito:<\/p>\n<ul>\n<li>Redu\u00e7\u00e3o do risco de prolifera\u00e7\u00e3o de c\u00e9lulas tumorais<\/li>\n<li>Risco de ruptura de tumores em focos ex\u00f3ticos praticamente nulo<\/li>\n<li>Complica\u00e7\u00e3o da f\u00edstula biliopleural sob controlo<\/li>\n<\/ul>\n<p>Embora as taxas de recidiva sejam mais elevadas do que na cirurgia em todos os estudos, n\u00e3o se traduzem numa taxa de sobreviv\u00eancia mais baixa, pelo que a abla\u00e7\u00e3o pode certamente ser considerada aqui equivalente \u00e0 cirurgia.<\/p>\n<h2 id=\"combinacao-poderosa-ablacao-tace\">Combina\u00e7\u00e3o poderosa:&nbsp; Abla\u00e7\u00e3o + TACE<\/h2>\n<p>A combina\u00e7\u00e3o com a quimioemboliza\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea trans-arterial (TACE) torna poss\u00edvel a abla\u00e7\u00e3o de tumores at\u00e9 um corte de 7 cm. Isto porque o fluxo sangu\u00edneo chega a um impasse no tumor bem embolizado. O pr\u00f3prio arrefecimento do tumor \u00e9 assim eliminado, o resultado \u00e9 uma propaga\u00e7\u00e3o mais homog\u00e9nea do calor e, portanto, zonas de abla\u00e7\u00e3o um pouco maiores. Se for necess\u00e1rio, abater com duas agulhas e de v\u00e1rias posi\u00e7\u00f5es ou sobreposi\u00e7\u00e3o.<\/p>\n<p>Mesmo nesta fase, que at\u00e9 h\u00e1 pouco tempo era mais ou menos terapeuticamente dominada pelos radiologistas, h\u00e1 mudan\u00e7as. A terapia do sistema significativamente melhorado j\u00e1 oferece uma alternativa completa \u00e0 radiologia em alguns pacientes, e tamb\u00e9m aqui a discuss\u00e3o interdisciplinar abre o caminho para colocar o paciente no caminho da terapia. Hoje em dia, segundo o Prof. Kl\u00f6ckner, j\u00e1 n\u00e3o se deve cometer o erro de colocar o paciente numa &#8220;TACE intermin\u00e1vel&#8221; uma vez. Os desafios, especialmente com o BCLC B, s\u00e3o mais complexos do que poderiam aparecer num fluxograma S3, e muitos deles n\u00e3o s\u00e3o mapeados na directriz. Estes incluem a diferente carga tumoral e fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica, o padr\u00e3o de crescimento e localiza\u00e7\u00e3o do tumor, o fornecimento vascular, etc. Nem todos os doentes respondem igualmente bem ao TACE e por vezes beneficiam mais, por vezes menos desta terapia.<\/p>\n<p>Muitos factores determinam os pr\u00f3s e os contras da terapia locorregional <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(vis\u00e3o geral&nbsp;1),<\/span> incluindo, por exemplo, problemas vasculares: se um paciente tem um stent de canal biliar, isto argumenta contra o TACE e a favor da terapia do sistema ou da radioemboliza\u00e7\u00e3o. Esta \u00faltima n\u00e3o conduz a necrose directa e, portanto, n\u00e3o conduz a qualquer risco de infec\u00e7\u00e3o, como pode acontecer com TACE, mas decomp\u00f5e lentamente o tumor.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-19709\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/10\/ubersicht1-oh4_s28.png\" style=\"height:431px; width:400px\" width=\"745\" height=\"803\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"pequenos-passos-laterais-grande-efeito\">Pequenos passos laterais &#8211; grande efeito<\/h2>\n<p>A classifica\u00e7\u00e3o em pr\u00f3 e contra TACE mostra a dimens\u00e3o dos pequenos passos laterais nos tipos de terapia mencionados no in\u00edcio: os casos classificados como &#8220;contra TACE&#8221; e que s\u00e3o classificados na fase interm\u00e9dia na directriz teriam sido embolizados mais cedo. Hoje em dia, eles s\u00e3o, de qualquer forma, tratados principalmente com terapia sist\u00e9mica e podem tamb\u00e9m ser tratados com sucesso locoregionalmente se a resposta for boa.<\/p>\n<p>\u00c9 poss\u00edvel destruir uma carga tumoral elevada com TACE. No entanto, uma vez que a resposta do TACE demonstrou estar ligada ao tamanho do tumor, sabemos que tais tumores n\u00e3o respondem t\u00e3o bem. Existe tamb\u00e9m um risco de s\u00edndrome grave p\u00f3s-emboliza\u00e7\u00e3o se a carga tumoral for elevada.<\/p>\n<p>A invas\u00e3o macrovascular \u00e9 frequentemente negligenciada pelo radiologista, e no entanto afecta um ter\u00e7o dos doentes durante o curso da doen\u00e7a. Mesmo aqueles que s\u00e3o formalmente classificados como BCLC C e que seriam assim claramente &#8220;candidatos \u00e0 terapia do sistema&#8221; podem agora possivelmente ser tratados locoregionalmente. Alguns dados, especialmente do Jap\u00e3o, mostram uma abordagem curativa mesmo para interven\u00e7\u00f5es cir\u00fargicas nesta fase para pequenas infiltra\u00e7\u00f5es. Devido \u00e0 situa\u00e7\u00e3o de dados muito pobre, a \u00faltima palavra ainda n\u00e3o foi dita. O Prof. Kl\u00f6ckner v\u00ea o TACE criticamente aqui, se, ent\u00e3o, ele ainda trataria com SIRT.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19710 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/10\/kasten_oh4_s29.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 737px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 737\/1530;height:830px; width:400px\" width=\"737\" height=\"1530\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"sirt-apenas-adequado-para-alguns-mas-depois-realmente-bom\">SIRT: apenas adequado para alguns &#8211; mas depois realmente bom<\/h2>\n<p>Devido \u00e0 m\u00e1 situa\u00e7\u00e3o dos dados causada pelo fracasso dos estudos SARAH e SIRveNIB, o SIRT foi mais ou menos anulado. Na fase avan\u00e7ada, com poucas excep\u00e7\u00f5es, j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 um problema, especialmente porque tamb\u00e9m \u00e9 caro e necessita de uma boa justifica\u00e7\u00e3o. No entanto, existem tamb\u00e9m aqui pequenos nichos onde SIRT fornece resultados valiosos na opini\u00e3o do Prof. Kl\u00f6ckner.<\/p>\n<p>Em pacientes que n\u00e3o querem ser operados devido a hipertens\u00e3o ou que n\u00e3o querem ser abortados devido \u00e0 proximidade do tumor ao canal biliar ou ao vaso, pode-se ter sucesso com SIRT super-selectivo &#8211; pelo menos ao n\u00edvel segmentar ou ainda mais selectivo. \u00c9 necess\u00e1ria uma dosimetria correspondentemente individualizada. Com min. 210 Dose tumoral cinzenta at\u00e9 \u00e0 gama de quatro d\u00edgitos em alguns casos, o segmento tipicamente triangular \u00e9 tratado. Neste caso, o SIRT \u00e9 curativo, embora n\u00e3o de um dia para o outro.<\/p>\n<p>Uma \u00faltima altera\u00e7\u00e3o diz respeito \u00e0 inclus\u00e3o do Conceito de Migra\u00e7\u00e3o em Etapa de Tratamento na actualiza\u00e7\u00e3o do BCLC. Isto \u00e9 importante porque permite aos terapeutas alterar a terapia normalmente pretendida no caminho de orienta\u00e7\u00e3o, dando boas raz\u00f5es. Por exemplo, para tratar um paciente que tenha respondido excelentemente \u00e0 terapia do sistema com uma terapia locoregional. O Prof. Kl\u00f6ckner sublinhou mais uma vez a import\u00e2ncia de um bom interc\u00e2mbio entre todas as disciplinas a fim de fazer justi\u00e7a a estes pacientes complexos.<\/p>\n<h2 id=\"tace-sirt-plus-imunoterapia-novo-incendio-para-o-sistema\">TACE\/SIRT plus imunoterapia &#8211; novo inc\u00eandio para o sistema?<\/h2>\n<p>A combina\u00e7\u00e3o de TACE e TKI demonstrou ser negativa em v\u00e1rios estudos, em \u00faltima an\u00e1lise a toxicidade era demasiado elevada e, por conseguinte, a conformidade era fraca. Isto contrasta com a combina\u00e7\u00e3o de TACE\/SIRT mais imunoterapia, que tem um perfil de efeito secund\u00e1rio mais favor\u00e1vel e pode, portanto, ser combinada muito melhor<span style=\"font-family:franklin gothic demi\"> (Fig.&nbsp;1)<\/span> [3].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19711 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/10\/abb1_oh4_s28.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/568;height:310px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"568\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Uma tal combina\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m tem a esperan\u00e7a de estimular o sistema imunit\u00e1rio com a terapia combinada. A resposta \u00e0 imunoterapia, por si s\u00f3, era ainda fraca, com 27%. No entanto, juntamente com o TACE\/SIRT, espera-se uma maior taxa de resposta atrav\u00e9s da via de destrui\u00e7\u00e3o de tumores, liberta\u00e7\u00e3o de TAAs, estimula\u00e7\u00e3o do sistema imunit\u00e1rio e, espera-se, uma resposta mais forte da imunoterap\u00eautica contra o HCC. No caso terap\u00eautico ideal, ocorre n\u00e3o s\u00f3 um aditivo mas at\u00e9 mesmo um efeito sinerg\u00e9tico.<\/p>\n<p>\n<em>Congresso:&nbsp;GI-Oncologia 2022<\/em><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Reig M, Forner A, Rimola J, et al: Estrat\u00e9gia BCLC para previs\u00e3o de progn\u00f3stico e recomenda\u00e7\u00e3o de tratamento: A actualiza\u00e7\u00e3o de 2022. J Hepatol 2022; 76(3): 681-693; doi: 10.1016\/j.jhep.2021.11.018.<\/li>\n<li>GI-Oncologia 2022 &#8211; 18\u00aa Actualiza\u00e7\u00e3o Interdisciplinar; Evento em sala de aula em 11.6.2022 em Wiesbaden (D)<\/li>\n<li>Galle PR, Finn RS, Qin S, et al: ASCO GI 2020; Abstr 476; doi: 10.1200\/JCO.2020.38.4_suppl.476.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>InFo ONCOLOGY &amp; HEMATOLOGY 2022; 10(4): 28-29<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Pequenas altera\u00e7\u00f5es feitas na actualiza\u00e7\u00e3o de 2022 BCLC podem ter grande impacto na terapia local de doentes com CHC fase 0 a C. 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