{"id":324511,"date":"2022-10-10T01:00:00","date_gmt":"2022-10-09T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/estrategia-de-tratamento-orientada-para-os-sintomas-a-paciencia-compensa\/"},"modified":"2022-10-10T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-09T23:00:00","slug":"estrategia-de-tratamento-orientada-para-os-sintomas-a-paciencia-compensa","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/estrategia-de-tratamento-orientada-para-os-sintomas-a-paciencia-compensa\/","title":{"rendered":"Estrat\u00e9gia de tratamento orientada para os sintomas – a paci\u00eancia compensa"},"content":{"rendered":"

Na pr\u00e1tica cl\u00ednica, tornou-se evidente que a classifica\u00e7\u00e3o de subtipos anteriormente utilizada n\u00e3o reflecte adequadamente o colectivo de doentes com ros\u00e1cea. Isto porque os diferentes sintomas se sobrep\u00f5em frequentemente e as transi\u00e7\u00f5es s\u00e3o fluidas. Isto reflecte-se melhor na abordagem baseada no fen\u00f3tipo com implica\u00e7\u00f5es importantes para um tratamento direccionado. Para al\u00e9m da subst\u00e2ncia activa apropriada, a ades\u00e3o \u00e0 terapia e as expectativas dos doentes s\u00e3o tamb\u00e9m factores decisivos. O sucesso do tratamento vis\u00edvel s\u00f3 aparece frequentemente ap\u00f3s alguns meses. <\/strong><\/p>\n

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Os sintomas caracter\u00edsticos da ros\u00e1cea s\u00e3o eritema transit\u00f3rio ou persistente com telangiectasia; no curso posterior, as p\u00e1pulas e p\u00fastulas formam-se frequentemente e pode ocorrer linfedema. Al\u00e9m disso, podem ocorrer placas, secura da pele, fitoplasma dos ases faciais e envolvimento dos olhos. Os doentes com ros\u00e1cea tamb\u00e9m sofrem de sintomas como queimadura, aperto, picadas e sensa\u00e7\u00e3o de calor [1]. Uma vez que a classifica\u00e7\u00e3o por subtipo (eritema, papulopustular, f\u00edma, ocular) que era comum at\u00e9 h\u00e1 alguns anos n\u00e3o reflecte suficientemente as manifesta\u00e7\u00f5es observadas na pr\u00e1tica, o painel ROSCO (ROSazea COsensus) prop\u00f4s um diagn\u00f3stico baseado no fen\u00f3tipo em vez de [2\u20134]. \u00c9 verdade que h\u00e1 pacientes que apenas mostram eritema ou telangiectasia ou apenas p\u00e1pulas ou p\u00fastulas. “Mas muito mais comum \u00e9 uma sobreposi\u00e7\u00e3o destes sintomas”, explicou o Prof. Dr. med. Martin Schaller, University Skin Clinic T\u00fcbingen (D) [5]. Muitas vezes coexistem sinais cl\u00ednicos diferentes. Com base nestes resultados, peritos nacionais e internacionais definiram um algoritmo terap\u00eautico baseado no fen\u00f3tipo, que propaga essencialmente uma abordagem de tratamento orientada para os sintomas. Isto \u00e9 descrito em pormenor, por exemplo, na vers\u00e3o actualizada da directriz s2k publicada em 2022 [1]. O espectro de op\u00e7\u00f5es de tratamento medicamentoso inclui prepara\u00e7\u00f5es t\u00f3picas e terapias sist\u00e9micas, sendo tamb\u00e9m poss\u00edveis terapias combinadas, especialmente em casos graves (Fig. 1, caixa) <\/strong>. O orador salienta que muitas vezes demora muito tempo at\u00e9 que uma terapia bem sucedida se torne aparente. “A terapia da ros\u00e1cea \u00e9 uma maratona”, diz o Prof. Schaller e explica: “\u00c9 preciso tratar durante meses para levar os doentes a uma terapia bem sucedida” [5]. \u00c9 importante informar previamente os doentes sobre esta terapia.<\/p>\n

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Contrariar p\u00e1pulas, p\u00fastulas e eritema com t\u00f3picos<\/h2>\n

O metronidazol \u00e9 uma das terap\u00eauticas locais mais frequentemente utilizadas para a ros\u00e1cea [1]. Esta subst\u00e2ncia antibi\u00f3tica e antiparasit\u00e1ria demonstrou reduzir p\u00e1pulas e p\u00fastulas inflamat\u00f3rias. O vasoconstritor t\u00f3pico brimonidina (0,33% gel) \u00e9 recomendado para o tratamento do eritema centrofacial persistente. A brimonidina \u00e9 um agonista receptor alfa-2-adren\u00e9rgico altamente selectivo. Na pele facial dos doentes com ros\u00e1cea, a sua actividade vasoconstritiva directa leva a uma forte constri\u00e7\u00e3o tempor\u00e1ria das arter\u00edolas d\u00e9rmicas dilatadas e, portanto, a um desvanecimento do eritema. Este efeito come\u00e7a logo 20-30 minutos ap\u00f3s a aplica\u00e7\u00e3o t\u00f3pica de um gel de brimonidina a 0,33%, atinge o seu m\u00e1ximo ap\u00f3s 3-6 horas e dura um total de 8-10 horas [1]. \u00c0 medida que a liga\u00e7\u00e3o da brimonidina ao receptor alfa-2 diminui e a subst\u00e2ncia \u00e9 decomposta, a vasodilata\u00e7\u00e3o recome\u00e7a e o eritema regressa. A efic\u00e1cia e a tolerabilidade foram confirmadas em dois estudos cl\u00ednicos paralelos controlados e aleatorizados e num estudo a longo prazo [6\u20138]. Al\u00e9m do seu efeito vasoconstritor, a brimonidina tem tamb\u00e9m um efeito anti-inflamat\u00f3rio [9].<\/p>\n

Beta-bloqueadores: eficazes contra ruboriza\u00e7\u00e3o adicional<\/h2>\n

Carvedilol \u00e9 um  n\u00e3o selectivo \u03b2-receptor bloqueador com \u03b11-antagonista que pode ser considerado para a terapia sist\u00e9mica do eritema persistente e sintomas de ruboriza\u00e7\u00e3o da ros\u00e1cea. O efeito \u00e9 baseado em v\u00e1rios factores. O bloqueio de receptoresadren\u00e9rgicos do \u03b2 no m\u00fasculo liso dos vasos sangu\u00edneos cut\u00e2neos leva \u00e0 vasoconstri\u00e7\u00e3o. Ansiedade e taquicardia, que podem desencadear uma exacerba\u00e7\u00e3o dos sintomas de rubor, s\u00e3o tamb\u00e9m atenuadas. O carvedilol tem tamb\u00e9m propriedades antioxidantes e anti-inflamat\u00f3rias. A dose padr\u00e3o \u00e9 de 2\u00d7 25 mg di\u00e1rios [5]. Para eritema persistente, 6,25 mg duas vezes por dia gradualmente, depois at\u00e9 12,5 mg tr\u00eas vezes. “Com muitos doentes v\u00ea-se uma clara melhoria ap\u00f3s 2-3 semanas”, diz o Prof. Schaller [5].<\/p>\n

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Tratamento t\u00f3pico ou sist\u00e9mico ou ambos?<\/strong>
\n De acordo com a directriz, a terapia t\u00f3pica \u00e9 suficiente em muitos casos para o tratamento de eritema transit\u00f3rio ou persistente, bem como de p\u00e1pulas e p\u00fastulas de gravidade ligeira a moderada [1]. Mas tamb\u00e9m as formas graves e altamente inflamat\u00f3rias da ros\u00e1cea s\u00e3o tratadas topicamente em combina\u00e7\u00e3o com terapias sist\u00e9micas. Para o tratamento da ros\u00e1cea t\u00f3pica, existem provas para medicamentos que cont\u00eam metronidazol (gel, creme), gel de brimonidina e creme de ivermectina com base em estudos aleat\u00f3rios, controlados por ve\u00edculos, em dupla oculta\u00e7\u00e3o ou estudos “cabe\u00e7a a cabe\u00e7a” [11]. Outros t\u00f3picos s\u00e3o utilizados fora do r\u00f3tulo para a ros\u00e1cea, incluindo o \u00e1cido azelaico na Su\u00ed\u00e7a. A escolha do respectivo princ\u00edpio activo e a sua concentra\u00e7\u00e3o \u00e9 feita individualmente de acordo com as caracter\u00edsticas fenot\u00edpicas da ros\u00e1cea presente em cada caso, bem como a natureza aguda da doen\u00e7a e o tipo de pele do doente [1]. Nas formas graves e altamente inflamat\u00f3rias, a terapia t\u00f3pica \u00e9 combinada com o tratamento sist\u00e9mico [1].<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Com isotretino\u00edna, n\u00e3o se esque\u00e7a de usar uma dosagem baixa.<\/h2>\n

Em v\u00e1rios estudos, o derivado \u00e1cido da vitamina A isotretino\u00edna foi capaz de trazer uma melhoria na ros\u00e1cea [1]. \u00c9 importante utilizar uma dosagem baixa. Em contraste com a dose habitual de 0,5-1,0 mg\/kg de peso corporal (pb) por dia, uma dose mais baixa como 10-20 mg di\u00e1rios pode ser tratada com sucesso com um perfil de efeito secund\u00e1rio muito mais baixo. Schaller teve experi\u00eancias muito boas com 10 mg de isotretino\u00edna diariamente, e dependendo do curso da doen\u00e7a, o intervalo de dosagem pode ser alargado a cada segundo ou terceiro dia [5]. Os doentes com ros\u00e1cea extrafacial ou com uma componente granulomatosa tamb\u00e9m respondem muito bem a este tratamento. Na ros\u00e1cea ocular, a terapia de baixa dose de isotretino\u00edna de 10 mg di\u00e1rios n\u00e3o \u00e9 contra-indicada, mas leva frequentemente a uma melhoria dos sintomas oculares. Em doentes com doen\u00e7a de Morbihan, a combina\u00e7\u00e3o de isotretino\u00edna de dose baixa (10 mg\/d) com um anti-histam\u00ednico (por exemplo, desloratadina 5 mg\/d) demonstrou ser eficaz – mas os doentes devem ser informados de que se trata de uma terapia a longo prazo. No entanto, a experi\u00eancia mostra que os sintomas melhoram significativamente ap\u00f3s 1-2 anos de tratamento. Porque \u00e9 que a isotretino\u00edna \u00e9 uma terapia n\u00e3o rotulada, apesar das boas provas serem explicadas pelo facto de que a dermatite induzida pela isotretino\u00edna ocorreu em estudos de registo numa dose elevada e isto foi interpretado como um agravamento da ros\u00e1cea, explicou o orador [5].<\/p>\n

A azitromicina pode ser considerada como um tratamento de segunda linha<\/h2>\n

O n\u00edvel de evid\u00eancia de azitromicina na ros\u00e1cea \u00e9 baixo numa revis\u00e3o da Cochrane, mas a azitromicina \u00e9 um dos macrol\u00eddeos que podem ser utilizados, especialmente em casos de intoler\u00e2ncia \u00e0s tetraciclinas ou contra-indica\u00e7\u00f5es [1,10]. O Prof. Schaller tamb\u00e9m teve uma boa experi\u00eancia com doentes com ros\u00e1cea fulminante, uma forma muito debilitante de ros\u00e1cea [5]. A azitromicina \u00e9 um macrol\u00eddeo com um forte efeito anti-inflamat\u00f3rio e uma longa meia-vida de 2-4 dias. Ap\u00f3s administra\u00e7\u00e3o oral, \u00e9 rapidamente absorvido pela circula\u00e7\u00e3o, armazenado no espa\u00e7o intracelular e lentamente libertado a partir da\u00ed. Schaller recomenda uma dose de 500 mg 3\u00d7\/semana durante quatro semanas, seguida de 2\u00d7\/semana e 1\u00d7\/semana durante mais quatro semanas [5]. Se necess\u00e1rio, a terapia de manuten\u00e7\u00e3o da administra\u00e7\u00e3o de azitromicina uma vez por semana tamb\u00e9m pode ser executada.<\/p>\n

Visar tamb\u00e9m o al\u00edvio de sintomas invis\u00edveis<\/h2>\n

N\u00e3o s\u00f3 as manifesta\u00e7\u00f5es cl\u00ednicas vis\u00edveis da ros\u00e1cea, mas tamb\u00e9m os sintomas invis\u00edveis podem levar a um elevado n\u00edvel de sofrimento. “Os pacientes tamb\u00e9m t\u00eam frequentemente picadas, queimaduras, secura e prurido”, diz o Prof. Schaller [5]. Num estudo com 25 doentes com ros\u00e1cea, foi demonstrado que estas queixas sentidas subjectivamente eram significativamente atenuadas pelo tratamento com creme de ivermectina. Na linha de base, 50% dos pacientes tinham picadas e queimaduras moderadas ou graves; na semana 16, 80% estavam livres de sintomas. Resultados semelhantes foram observados para secura e prurido.<\/p>\n

\nCongresso: Actualiza\u00e7\u00e3o da Inflama\u00e7\u00e3o L\u00fcbeck<\/em><\/p>\n

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\nLiteratura:<\/p>\n

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  1. Orienta\u00e7\u00e3o S2k: “Rosacea”, 2022, AWMF n\u00famero de registo 013-065.<\/li>\n
  2. Wilkin J, et al: Standard classification of rosacea: Report of the National Rosacea Society Expert Committee on the Classification and Staging of Rosacea. J Am Acad Dermatol 2002; 46: 584-587.<\/li>\n
  3. Tan J, et al: Actualiza\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico, classifica\u00e7\u00e3o e avalia\u00e7\u00e3o da ros\u00e1cea: recomenda\u00e7\u00f5es do painel global do ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol 2017; 176(2): 431-438.<\/li>\n
  4. Schaller M, et al: Recommendations for rosacea diagnosis, classification and management: update from the global ROSacea COnsensus 2019 panel. Br J Dermatol 2020; 182(5): 1269-1276.<\/li>\n
  5. “Diagnostic criteria, classification and therapy algorithm of rosacea”, Prof. Dr. med. Martin Schaller, Inflammation Update L\u00fcbeck, 05.03.2022.<\/li>\n
  6. Fowler J, et al: Gel de tartarato de brimonidina de uso di\u00e1rio 0,5% \u00e9 um novo tratamento para o eritema facial moderado a severo da ros\u00e1cea: resultados de dois estudos multic\u00eantricos, randomizados e controlados por ve\u00edculo. Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.<\/li>\n
  7. Fowler J, Jr, et al: Efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do gel de tartarato de brimonidina de uso di\u00e1rio 0,5% para o tratamento do eritema facial moderado a grave da ros\u00e1cea: resultados de dois estudos fulcrais aleat\u00f3rios, duplo-cegos, e controlados por ve\u00edculo. J Dermatol 2013; 12(6): 650-656.<\/li>\n
  8. Moore A, et al: Seguran\u00e7a e efic\u00e1cia a longo prazo do gel de tartarato de brimonidina de uso di\u00e1rio 0,5% para o tratamento do eritema facial moderado a grave da ros\u00e1cea: resultados de um estudo de 1 ano com r\u00f3tulo aberto. J Dermatol 2014; 13(1): 56-61.<\/li>\n
  9. Piwnica D, et al.: Vasoconstri\u00e7\u00e3o e propriedades anti-inflamat\u00f3rias da selectiva \u03b1-adrenergic receptor agonista brimonidina. J Dermatol Sci 2014; 75(1): 49-54.<\/li>\n
  10. van Zuuren EJ, et al: Interven\u00e7\u00f5es para a ros\u00e1cea. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015(4): Cd003262.<\/li>\n
  11. Gollnick H, et al: isotretino\u00edna sist\u00e9mica no tratamento da ros\u00e1cea – doxiciclina e estudo cl\u00ednico aleat\u00f3rio controlado por placebo. JDDG 2010; 8(7): 505-515.<\/li>\n
  12. Schaller M, et al: Rosacea Management: Actualiza\u00e7\u00e3o sobre medidas gerais e op\u00e7\u00f5es de tratamento t\u00f3pico. JDDG 2016; 14 Suppl 6: 17-27.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2022; 32(4): 46-48<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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