{"id":324519,"date":"2022-10-13T01:00:00","date_gmt":"2022-10-12T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/foco-na-regurgitacao-funcional-de-valvulas-mitrais\/"},"modified":"2022-10-13T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-12T23:00:00","slug":"foco-na-regurgitacao-funcional-de-valvulas-mitrais","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/foco-na-regurgitacao-funcional-de-valvulas-mitrais\/","title":{"rendered":"Foco na regurgita\u00e7\u00e3o funcional de v\u00e1lvulas mitrais"},"content":{"rendered":"

A regurgita\u00e7\u00e3o mitral funcional (FMR), ao contr\u00e1rio da regurgita\u00e7\u00e3o mitral prim\u00e1ria, \u00e9 causada por disfun\u00e7\u00e3o ventricular. Como \u00e9 sempre uma consequ\u00eancia de doen\u00e7a ventricular esquerda, a terapia medicamentosa ideal para a insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 o primeiro passo na gest\u00e3o destes pacientes. Al\u00e9m disso, nos \u00faltimos anos tamb\u00e9m se estabeleceram procedimentos de interven\u00e7\u00e3o de cateteres para terapia, incluindo a chamada repara\u00e7\u00e3o edge-to-edge utilizando o sistema MitraClip.<\/strong><\/p>\n

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A regurgita\u00e7\u00e3o mitral \u00e9 o segundo defeito valvar adquirido mais comum em adultos e a forma mais comum de insufici\u00eancia valvular. De acordo com a sua etiologia, dividem-se em insufici\u00eancias prim\u00e1rias (degenerativas) e secund\u00e1rias (funcionais), em que a respectiva estrat\u00e9gia de tratamento \u00e9 fundamentalmente diferente. Ao contr\u00e1rio da regurgita\u00e7\u00e3o mitral prim\u00e1ria, na qual a v\u00e1lvula \u00e9 afectada per se por anomalias estruturais ou processos degenerativos da pr\u00f3pria v\u00e1lvula, a regurgita\u00e7\u00e3o mitral secund\u00e1ria ou funcional (FMR), que ocorre no contexto de disfun\u00e7\u00e3o ventricular esquerda, n\u00e3o s\u00f3 \u00e9 mais comum e associada a um pior progn\u00f3stico em pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca, o benef\u00edcio da repara\u00e7\u00e3o cir\u00fargica da v\u00e1lvula \u00e9 tamb\u00e9m mais incerto em compara\u00e7\u00e3o com a regurgita\u00e7\u00e3o mitral prim\u00e1ria. Anteriormente, a FMR era predominantemente vista como sendo baseada em doen\u00e7a ventricular, quer em cardiomiopatia isqu\u00e9mica (ICMP) ou em cardiomiopatia dilatada (DCMP). Nos \u00faltimos anos, contudo, o diagn\u00f3stico de IM atrial funcional (AFMR) na presen\u00e7a de dilata\u00e7\u00e3o atrial esquerda, geralmente no contexto de fibrila\u00e7\u00e3o atrial cr\u00f3nica, tornou-se mais comum (Fig. 1)<\/span> [2]. Isto \u00e9 de import\u00e2ncia crucial pois permite a classifica\u00e7\u00e3o fisiopatol\u00f3gica da IM grave frequentemente encontrada apesar da fun\u00e7\u00e3o e geometria ventriculares normais, bem como a mobilidade normal das c\u00faspides das v\u00e1lvulas. Os resultados do estudo inicial sugerem tamb\u00e9m que os pacientes com AFMR podem beneficiar da terapia.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica com baixo risco peri-intervencional<\/h2>\n

Contra o pano de fundo da necessidade existente de terapia mitral nestes pacientes, terapias intervencionistas menos invasivas t\u00eam sido capazes de se estabelecer nos \u00faltimos anos, as quais s\u00e3o modeladas em t\u00e9cnicas de reconstru\u00e7\u00e3o cir\u00fargica. O m\u00e9todo mais utilizado \u00e9 a reconstru\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea da v\u00e1lvula mitral “edge-to-edge repair” usando o sistema MitraClip (Abbott Vascular), que \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o de tratamento com baixo risco periintervencional. Num ensaio randomizado controlado (EVEREST II) incluindo 279 pacientes com regurgita\u00e7\u00e3o mitral predominantemente prim\u00e1ria, o sistema MitraClip foi comparado com a cirurgia card\u00edaca numa randomiza\u00e7\u00e3o 2:1. A terapia MitraClip foi inferior \u00e0 cirurgia em termos de redu\u00e7\u00e3o da insufici\u00eancia, mas mostrou uma seguran\u00e7a superior e um benef\u00edcio cl\u00ednico compar\u00e1vel \u00e0 cirurgia, mesmo ap\u00f3s cinco anos [3]. Contudo, tal como na terapia cir\u00fargica, n\u00e3o foi demonstrado qualquer benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia para o procedimento MitraClip em ensaios controlados em compara\u00e7\u00e3o com a terapia com medicamentos apenas. At\u00e9 \u00e0 data, apenas existe uma an\u00e1lise post hoc do estudo EVEREST II e um estudo monoc\u00eantrico, retrospectivo e de propens\u00e3o, que sugerem equival\u00eancia com a terapia cir\u00fargica e superioridade sobre a terapia medicamentosa.<\/p>\n

Revelando a controv\u00e9rsia entre COAPT e MITRA-FR<\/h2>\n

Os resultados de dois ensaios controlados aleatorizados recentes (COAPT e MITRA-FR) comparando a terapia conservadora e a MitraClip t\u00eam sido contrastantes. A repara\u00e7\u00e3o percut\u00e2nea da v\u00e1lvula mitral com o MitraClip reduziu a mortalidade por todas as causas e a estadia hospitalar em doentes com regurgita\u00e7\u00e3o mitral pelo menos moderada a grave no ensaio COAPT, em compara\u00e7\u00e3o com a terapia medicamentosa baseada apenas em directrizes. Contudo, os dados do ensaio MITRA-FR, publicado em simult\u00e2neo, n\u00e3o mostraram qualquer benef\u00edcio progn\u00f3stico para os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca avan\u00e7ada e ventr\u00edculo esquerdo gravemente aumentado, pelo que o tratamento MitraClip s\u00f3 deve ser realizado ap\u00f3s uma cuidadosa selec\u00e7\u00e3o dos doentes e a tomada de decis\u00f5es da equipa card\u00edaca [4,5].<\/p>\n

Crit\u00e9rios de selec\u00e7\u00e3o dos pacientes<\/h2>\n

De acordo com o Prof. Dr. Philipp Lurz, M\u00e9dico Director da Cl\u00ednica Universit\u00e1ria de Cardiologia do Centro do Cora\u00e7\u00e3o de Leipzig, a selec\u00e7\u00e3o de um paciente com FMR para tratamento transcat\u00e9ter depende, portanto, de v\u00e1rios aspectos. Estes incluem a gravidade da regurgita\u00e7\u00e3o mitral e disfun\u00e7\u00e3o ventricular esquerda, bem como a optimiza\u00e7\u00e3o da terapia m\u00e9dica guiada (GDMT) [1]. A terapia medicamentosa ideal para insufici\u00eancia card\u00edaca e, se indicada, o implante de um pacemaker de ressincroniza\u00e7\u00e3o (sistema CRT) continuam, portanto, a ser as pedras angulares da terapia para regurgita\u00e7\u00e3o funcional da v\u00e1lvula mitral. No entanto, mesmo com uma terap\u00eautica \u00f3ptima com f\u00e1rmacos e CRT, a maioria dos pacientes permanece com regurgita\u00e7\u00e3o mitral grave sintom\u00e1tica. De acordo com a directriz, se a revasculariza\u00e7\u00e3o n\u00e3o for indicada e o risco cir\u00fargico n\u00e3o for baixo, um procedimento percut\u00e2neo de borda a borda pode ser realizado em doentes com regurgita\u00e7\u00e3o mitral secund\u00e1ria grave e uma FEVE >30% que permanecem sintom\u00e1ticos apesar do tratamento m\u00e9dico \u00f3ptimo (incluindo TRC se indicado) e em quem a ecocardiografia mostra a morfologia apropriada da v\u00e1lvula para evitar a futilidade deve ser considerada. A repara\u00e7\u00e3o transcateter edge-to-edge (TEER) deve ser considerada em doentes sintom\u00e1ticos seleccionados que n\u00e3o sejam candidatos a cirurgia e que satisfa\u00e7am crit\u00e9rios que sugiram uma maior probabilidade de resposta \u00e0 terapia [6].<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A regurgita\u00e7\u00e3o mitral funcional est\u00e1 associada \u00e0 insufici\u00eancia card\u00edaca.<\/li>\n
  • A terapia com medicamentos \u00e9 sempre a primeira escolha de tratamento.<\/li>\n
  • Se n\u00e3o houver resposta \u00e0 terapia medicamentosa, as op\u00e7\u00f5es de terapia intervencionista s\u00e3o uma boa op\u00e7\u00e3o.
    \n\t <\/li>\n<\/ul>\n

    Congresso: Simp\u00f3sio Cl\u00ednico Interdisciplinar da DGIM<\/em><\/p>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Prof. Dr. Philipp Lurz: Terapia interventiva da v\u00e1lvula mitral – em que ponto estamos hoje e o que dizer da regurgita\u00e7\u00e3o tric\u00faspide residual, DGIM Interdisciplinary Clinical Symposium, 30.04.2022.<\/li>\n
    2. Dferm S, et al: Atrial Functional Mitral Regurgitation: JACC Review Topic of the Week. JACC 2019;  .<\/li>\n
    3. Mauri L, et al: The EVEREST II Trial: concep\u00e7\u00e3o e fundamenta\u00e7\u00e3o para um estudo randomizado do sistema mitraclip de avalia\u00e7\u00e3o em compara\u00e7\u00e3o com a cirurgia da v\u00e1lvula mitral para regurgita\u00e7\u00e3o mitral. Am Heart J 2010; doi: 10.1016\/j.ahj.2010.04.009.<\/li>\n
    4. Stone GW, et al: Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018; doi: 10.1056\/NEJMoa1805374.<\/li>\n
    5. Obadia JF, et al: Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2018; doi: 10.1056\/NEJMoa1805374.<\/li>\n
    6. Vahanian A, et al: 2021 ESC\/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal 2022; doi: https:\/\/doi.org\/10.1093\/eurheartj\/ehac051.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      CARDIOVASC 2022; 21(3): 24-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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