{"id":324520,"date":"2022-10-06T01:00:00","date_gmt":"2022-10-05T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/para-feridas-que-nao-cicatrizam-considere-tambem-causas-raras\/"},"modified":"2022-10-06T01:00:00","modified_gmt":"2022-10-05T23:00:00","slug":"para-feridas-que-nao-cicatrizam-considere-tambem-causas-raras","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/para-feridas-que-nao-cicatrizam-considere-tambem-causas-raras\/","title":{"rendered":"Para feridas que n\u00e3o cicatrizam, considere tamb\u00e9m causas raras"},"content":{"rendered":"

Existem muitas causas diferentes e por vezes raras de feridas cr\u00f3nicas. O diagn\u00f3stico correcto \u00e9 crucial para um tratamento adequado. Uma bi\u00f3psia \u00e9 frequentemente \u00fatil para causas raras e pouco claras. O diagn\u00f3stico e terapia de feridas devem ser efectuados como parte de cuidados colaborativos multimodais. <\/strong><\/p>\n

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Se as causas de pacientes com feridas n\u00e3o cicatrizantes n\u00e3o forem identificadas, isto pode ter consequ\u00eancias muito graves, explicou o Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Hospital Universit\u00e1rio de Essen (D), na confer\u00eancia anual da Associa\u00e7\u00e3o Austr\u00edaca de Feridas<\/em> (AWA). “O diagn\u00f3stico e a terapia devem definitivamente ser realizados de forma interdisciplinar e interprofissional”, apela o orador e sublinha que a biopsia tem um significado muito importante para o diagn\u00f3stico de causas raras de feridas [1]. A fim de determinar factores desencadeantes ou envolvimento extracut\u00e2neo, um historial m\u00e9dico completo e testes laboratoriais seleccionados tamb\u00e9m fazem parte do procedimento de clarifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica. As doen\u00e7as \u00f3rf\u00e3s s\u00e3o descritas na base de dados da Orphanet [2].<\/p>\n

A fim de melhorar a qualidade de vida dos doentes com feridas cr\u00f3nicas e de combater as complica\u00e7\u00f5es de feridas n\u00e3o cicatrizantes, a gest\u00e3o moderna de feridas e, se necess\u00e1rio, a terapia da dor s\u00e3o indicadas como medidas de acompanhamento. <\/p>\n

Angite leucocitoc\u00edtica cut\u00e2nea – p\u00farpura palp\u00e1vel como sintoma principal<\/h2>\n

A angite leucocitoc\u00edtica cut\u00e2nea \u00e9 a forma mais comum de vasculite cut\u00e2nea. A doen\u00e7a pode ocorrer em qualquer idade e manifesta-se tipicamente como p\u00farpura palp\u00e1vel e\/ou pet\u00e9quias nas extremidades inferiores com distribui\u00e7\u00e3o unifocal ou multifocal. A vasculite est\u00e1 associada \u00e0 inflama\u00e7\u00e3o neutrof\u00edlica predominantemente confinada \u00e0s v\u00eanulas cut\u00e2neas p\u00f3s-capilares superficiais, sem vasculite sist\u00e9mica ou glomerulonefrite.<\/p>\n

O eritema l\u00edvido ocorre frequentemente, o que \u00e9 uma indica\u00e7\u00e3o de que a inflama\u00e7\u00e3o est\u00e1 presente, explica o Prof. Dissemond. Ocorrem necrose e geralmente m\u00faltiplas \u00falceras. Normalmente ambas as pernas s\u00e3o afectadas. “Puremente unilateral seria extremamente invulgar para a angite leucocitoc\u00edtica cut\u00e2nea”, disse o orador [1]. <\/p>\n

O diagn\u00f3stico de angite leucocitoc\u00edtica cut\u00e2nea \u00e9 um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o. Em geral, as amostras de biopsia de pele de les\u00f5es com idades entre 24 e 48 horas devem ser examinadas com microscopia ligeira e imunofluoresc\u00eancia directa. As causas comuns desta doen\u00e7a rara s\u00e3o infec\u00e7\u00f5es e\/ou drogas, sendo at\u00e9 50% dos casos idiop\u00e1ticos. Como op\u00e7\u00e3o de tratamento cl\u00e1ssica, o Prof. Dissemond menciona corticoster\u00f3ides sist\u00e9micos, por exemplo prednisolona 1 mg por kg\/KG.<\/p>\n

Pyoderma gangraenosum – Paracelsus facilita o diagn\u00f3stico<\/h2>\n

O pioderma gangraenosum caracteriza-se por \u00falceras recorrentes da pele com exsudado muco-purulento ou hemorr\u00e1gico. Come\u00e7a frequentemente com uma p\u00fastula esterilizada. O pus \u00e9 est\u00e9ril porque \u00e9 granul\u00f3cito neutrof\u00edlico, explica o Prof. Dissemond [1]. A incid\u00eancia \u00e9 maior na faixa et\u00e1ria dos 20-50 anos, sendo as mulheres mais frequentemente afectadas do que os homens. T\u00edpica desta dermatose neutrof\u00edlica s\u00e3o as margens minadas e o eritema sombrio-l\u00edvido. Em cerca de 70% dos doentes, os lados extensores das extremidades inferiores (canela) s\u00e3o afectados, mas tamb\u00e9m s\u00e3o poss\u00edveis outras localiza\u00e7\u00f5es. As comorbidades comuns s\u00e3o doen\u00e7as inflamat\u00f3rias cr\u00f3nicas do intestino (doen\u00e7a de Crohn, colite ulcerativa), mas as neoplasias tamb\u00e9m n\u00e3o s\u00e3o incomuns nestes pacientes. “\u00c9 uma doen\u00e7a potencialmente paraneopl\u00e1sica”, disse o orador [1]. Portanto, os doentes com pioderma gangraenosum, especialmente se tiverem um curso de terapia-refract\u00e1ria, devem ser examinados especialmente para neoplasias hematol\u00f3gicas (por exemplo, s\u00edndrome mielodispl\u00e1sica). Como se diagnostica o pioderma gangraenosum? A classifica\u00e7\u00e3o como diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o j\u00e1 n\u00e3o est\u00e1 actualizada, sublinha o Prof. Dissemond e acrescenta: “Hoje, \u00e9 poss\u00edvel fazer o diagn\u00f3stico com relativamente poucas medidas” [1]. \u00c9 \u00fatil utilizar a pontua\u00e7\u00e3o Paracelsus recomendada nas directrizes alem\u00e3s (Tab. 1)<\/strong>. O orador refere a imunossupress\u00e3o como as medidas terap\u00eauticas mais importantes. O tratamento mais bem documentado \u00e9 o tratamento sist\u00e9mico com corticoster\u00f3ides e ciclosporina A.<\/p>\n

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Necrobiosis lipoidica – as ulcera\u00e7\u00f5es s\u00e3o extremamente dolorosas<\/h2>\n

A necrobiose lipoidica (Fig. 1) <\/strong>\u00e9 uma doen\u00e7a granulomatosa rara, cuja etiologia ainda \u00e9 mal compreendida. Os lados extensores das extremidades inferiores s\u00e3o tamb\u00e9m o local de predilec\u00e7\u00e3o para esta doen\u00e7a \u00f3rf\u00e3 – em at\u00e9 90% dos casos, as manifesta\u00e7\u00f5es da doen\u00e7a s\u00e3o localizadas nesta \u00e1rea. Um sinal cl\u00ednico t\u00edpico \u00e9 uma placa amarelo-laranja com atrofia e telangiectasia. “N\u00e3o ulcera necessariamente, mas quando ulcera, d\u00f3i terrivelmente”, diz o Prof. Dissemond [1]. Contudo, se n\u00e3o houver ulcera\u00e7\u00f5es, a necrobiose lipoidica \u00e9 quase impercept\u00edvel para os pacientes. Normalmente come\u00e7a com uma perna, a segunda perna segue-se ap\u00f3s alguns meses ou anos. Uma bi\u00f3psia \u00e9 muito importante para o diagn\u00f3stico. O nome anterior era necrobiosis lipoidica diabeticorum. Como sabemos hoje, no entanto, apenas 50% dos casos est\u00e3o associados \u00e0 diabetes mellitus, explicou o orador. Contudo, as pessoas afectadas t\u00eam um risco acrescido de desenvolver diabetes.<\/p>\n

As op\u00e7\u00f5es de tratamento situam-se na \u00e1rea n\u00e3o rotulada. “N\u00e3o h\u00e1 terapia aprovada”, disse o orador [1]. O tratamento com cortisona aplicada sistemicamente \u00e9 delicado em diab\u00e9ticos. Na literatura, encontram-se descri\u00e7\u00f5es do uso de \u00e1cido fum\u00e1rico, e por vezes s\u00e3o tamb\u00e9m utilizados produtos biol\u00f3gicos (por exemplo, inibidores de TNF-alfa), acrescenta o Prof.<\/p>\n

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Livedovasculopatia – associada a par\u00e2metros pr\u00f3-coagulantes<\/h2>\n

A livedovasculopatia (Fig. 2)<\/strong>\u00e9 uma doen\u00e7a vascular cr\u00f3nica recorrente. A trombose na microcircula\u00e7\u00e3o leva a uma perfus\u00e3o reduzida e subsequente ulcera\u00e7\u00e3o da pele. As ulcera\u00e7\u00f5es afectam exclusivamente a extremidade inferior, especialmente a regi\u00e3o malleolar. A directriz S1 sobre o diagn\u00f3stico e tratamento da ovasculopatia vivida publicada em 2021 aponta que a confirma\u00e7\u00e3o histol\u00f3gica do diagn\u00f3stico s\u00f3 \u00e9 poss\u00edvel na fase aguda da doen\u00e7a, a fase de isquemia [3]. Recomenda-se que seja retirado um exemplar suficientemente grande (de prefer\u00eancia uma bi\u00f3psia do fuso) da \u00e1rea marginal da \u00e1rea afectada. As caracter\u00edsticas s\u00e3o frequentemente dif\u00edceis de reconhecer os dep\u00f3sitos de fibrina nas paredes dos vasos, bem como os trombos de fibrina, que se encontram principalmente nos vasos da derme superior e m\u00e9dia. V\u00e1rios par\u00e2metros procoagulat\u00f3rios s\u00e3o descritos na vivovasculopatia. Estes incluem defeitos na activa\u00e7\u00e3o do plasminog\u00e9nio endotelial, disfun\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria e aumento da forma\u00e7\u00e3o de fibrina. A deposi\u00e7\u00e3o de fibrina e a forma\u00e7\u00e3o de trombos levam \u00e0 isquemia dos tecidos e subsequentemente \u00e0 ulcera\u00e7\u00e3o. Atrofia pode desenvolver-se como uma manifesta\u00e7\u00e3o cr\u00f3nica e ponto final de processos de remodela\u00e7\u00e3o de cicatrizes. Esta \u00e9 uma cicatriz em forma de rel\u00e2mpago ou estrela, semelhante a uma porcelana.<\/p>\n

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Para prevenir a progress\u00e3o do enfarte cr\u00f3nico recorrente da pele com transforma\u00e7\u00e3o cicatricial do local de manifesta\u00e7\u00e3o, \u00e9 necess\u00e1rio o in\u00edcio precoce da terapia medicamentosa. A estrat\u00e9gia de tratamento mudou em compara\u00e7\u00e3o com o passado. “Actualmente, os doentes s\u00e3o tratados reologicamente, o que significa heparina de baixo peso molecular”, explica o orador. Em poucos dias, os pacientes t\u00eam significativamente menos dor. Os DOAKs (anticoagulantes orais directos) s\u00e3o outra op\u00e7\u00e3o de tratamento. Na melhor das hip\u00f3teses, a cortisona pode ser adicionada nos primeiros dias, relata o Prof. Dissemond.<\/p>\n

Calciflaxis – risco de vida se n\u00e3o tratada<\/h2>\n

Em 90-95% dos casos desta vasculopatia, tamb\u00e9m chamada “arteriolopatia ura\u00e9mica calcificante”, envolve pacientes com insufici\u00eancia renal em fase terminal. O local de predilec\u00e7\u00e3o s\u00e3o as extremidades inferiores, as manifesta\u00e7\u00f5es t\u00edpicas s\u00e3o a necrose e o eritema l\u00edvido. A fase inicial caracteriza-se por uma endurecimento doloroso da pele, que pode assemelhar-se a uma neuralgia zoster [4]. A pele \u00e9 frequentemente l\u00edvida avermelhada, com uma descolora\u00e7\u00e3o de padr\u00e3o reticular. T\u00edpico \u00e9 o desenvolvimento de um achado de palpa\u00e7\u00e3o em couro, em forma de placa. O quadro completo \u00e9 caracterizado por ulcera\u00e7\u00f5es profundas que excedem claramente a derme. A maior parte das vezes, o aro tem uma textura irregular, semelhante a um mapa. \u00c9 uma condi\u00e7\u00e3o m\u00e9dica grave. Terap\u00eauticamente, uma tentativa de tratamento com tiossulfato de s\u00f3dio pode ser \u00fatil. Em duas s\u00e9ries de casos n\u00e3o controlados com pacientes com calcifica\u00e7\u00e3o (n=199), o tiossulfato de s\u00f3dio foi utilizado como parte de uma abordagem terap\u00eautica multimodal [5,6]. Foi administrada uma dose de 25 g de tiossulfato de s\u00f3dio sob a forma de infus\u00e3o no final \/ no final de cada hemodi\u00e1lise. A dura\u00e7\u00e3o do tratamento pode ser de semanas ou meses [4].<\/p>\n

S\u00edndrome de Klinefelter – aumento do risco de flebothrombose<\/h2>\n

Existem tamb\u00e9m causas gen\u00e9ticas de dist\u00farbios graves de cicatriza\u00e7\u00e3o de feridas. A an\u00e1lise gen\u00e9tica \u00e9 necess\u00e1ria para o diagn\u00f3stico. Na s\u00edndrome de Klinefelter, existe uma aberra\u00e7\u00e3o cromoss\u00f3mica num\u00e9rica sob a forma de trissomia (47, XXY). A incid\u00eancia de flebothrombose \u00e9 at\u00e9 20 vezes maior do que na popula\u00e7\u00e3o normal devido a v\u00e1rios factores trombog\u00e9nicos. As feridas cr\u00f3nicas correspondem geralmente a uma \u00falcera p\u00f3s-tromb\u00f3tica da perna.<\/p>\n

Congresso: Associa\u00e7\u00e3o Austr\u00edaca de Feridas <\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Dissemond J: Causas raras de feridas cr\u00f3nicas (“doen\u00e7as \u00f3rf\u00e3s”). Prof. Dr. med. Joachim Dissemond, Associa\u00e7\u00e3o Austr\u00edaca de Feridas, 25.03.2022<\/li>\n
  2. Orphanet, www.orpha.net (\u00faltimo acesso 17.08.2022)<\/li>\n
  3. G\u00f6rge T, et al: S1-Leitlinie Diagnostik und Therapie der Livedovaskulopathie, 2021; 013-098.<\/li>\n
  4. Brandenburg VM, et al: Calciphylaxis. Dtsch Med Wochenschr 2015; 140: 347-351.<\/li>\n
  5. Nigwekar SU, et al: Sodium thiosulfate therapy for calcific uremic uremic arteriolopathy. Clin J Am Soc Nephrol 2013; 8: 1162-1170.<\/li>\n
  6. Zitt E, et al: Utiliza\u00e7\u00e3o de tiossulfato de s\u00f3dio num ambiente multi -intervencional para o tratamento da calcifica\u00e7\u00e3o em doentes em di\u00e1lise. Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 1232-1240.<\/li>\n
  7. Hobbs MM, Ortega-Loayza AG: Pyoderma gangrenosum: Das perspectivas hist\u00f3ricas \u00e0s investiga\u00e7\u00f5es emergentes. Int Wound J 2020; 17(5): 1255-1265.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2022; 32(4): 40-41
    \nPR\u00c1TICA DO GP 2022; 17(9): 16-17<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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