{"id":324701,"date":"2022-09-20T01:00:00","date_gmt":"2022-09-19T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/avaliacao-e-gestao-do-risco-de-dissecacao-aortica-de-tipo-b\/"},"modified":"2023-01-12T14:01:49","modified_gmt":"2023-01-12T13:01:49","slug":"avaliacao-e-gestao-do-risco-de-dissecacao-aortica-de-tipo-b","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/avaliacao-e-gestao-do-risco-de-dissecacao-aortica-de-tipo-b\/","title":{"rendered":"Avalia\u00e7\u00e3o e gest\u00e3o do risco de disseca\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica de tipo B"},"content":{"rendered":"\n

Numa dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta, a parede da aorta rasga-se primeiro do interior, fazendo com que as camadas da parede se separem. O resultado: \u00e9 criado um l\u00famen adicional. O que fazer?<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Numa dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta, a parede a\u00f3rtica rasga primeiro do interior e a consequente separa\u00e7\u00e3o das camadas da parede (\u00edntima-m\u00e9dia da advent\u00edcia) cria um l\u00famen adicional (a que chamamos o verdadeiro l\u00famen) para al\u00e9m do l\u00famen original do vaso (a que chamamos o falso l\u00famen). O correlato cl\u00ednico \u00e9 uma dor tor\u00e1cica aguda, frequentemente migrat\u00f3ria. A classifica\u00e7\u00e3o cl\u00e1ssica d\u00e1 uma dissec\u00e7\u00e3o envolvendo a aorta ascendente, a defini\u00e7\u00e3o dissec\u00e7\u00e3o Tipo A, uma dissec\u00e7\u00e3o envolvendo o arco a\u00f3rtico sem a aorta ascendente; a defini\u00e7\u00e3o dissec\u00e7\u00e3o Tipo N\u00e3o-A-n\u00e3o-B e uma dissec\u00e7\u00e3o envolvendo a aorta descendente, a defini\u00e7\u00e3o dissec\u00e7\u00e3o Tipo B [1].<\/p>\n\n

A localiza\u00e7\u00e3o da lacera\u00e7\u00e3o prim\u00e1ria (entrada) determina o curso cl\u00ednico da dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta. O princ\u00edpio essencial da doen\u00e7a subjacente \u00e9 que, ap\u00f3s o desenvolvimento da entrada prim\u00e1ria, a propaga\u00e7\u00e3o na parede da aorta ocorre com e contra o fluxo sangu\u00edneo, levando ao alargamento da dissec\u00e7\u00e3o [2].<\/p>\n\n

A localiza\u00e7\u00e3o da entrada prim\u00e1ria pode muitas vezes ser atribu\u00edda a um segmento da aorta. Contudo, apenas a sua extens\u00e3o final ao longo e contra o fluxo sangu\u00edneo determina a evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica, a nossa defini\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a (tipo A, tipo n\u00e3o-A-n\u00e3o-B ou tipo B) e a medida terap\u00eautica invasiva imediata ou retardada resultante, para al\u00e9m da terapia medicamentosa, que inicialmente consiste sobretudo em baixar a tens\u00e3o arterial [3,4].<\/p>\n\n

Propaga\u00e7\u00e3o contra a corrente sangu\u00ednea<\/h2>\n\n

A dissec\u00e7\u00e3o aguda com entrada prim\u00e1ria na aorta ascendente, independentemente da propaga\u00e7\u00e3o e extens\u00e3o, \u00e9 sempre referida como dissec\u00e7\u00e3o tipo A e a repara\u00e7\u00e3o cir\u00fargica aguda \u00e9 o padr\u00e3o de ouro, uma vez que a propaga\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada para a raiz da aorta leva a regurgita\u00e7\u00e3o aguda da v\u00e1lvula a\u00f3rtica de alto grau devido ao prolapso comissural e a transuda\u00e7\u00e3o atrav\u00e9s da parede da aorta leva ao tamponamento peric\u00e1rdico. Neste caso, a ruptura da aorta \u00e9 um processo metacr\u00f3nico que pode ocorrer imediatamente, com um atraso de tempo ou, em casos individuais, de forma alguma [5].<\/p>\n\n

Uma entrada prim\u00e1ria na aorta descendente \u00e9 chamada dissec\u00e7\u00e3o de tipo B, mas mais uma vez, a localiza\u00e7\u00e3o da entrada prim\u00e1ria e a extens\u00e3o fazem uma diferen\u00e7a significativa no tratamento, ou se uma dissec\u00e7\u00e3o aguda de tipo B j\u00e1 causou complica\u00e7\u00f5es, ou se s\u00e3o esperadas complica\u00e7\u00f5es, ou se \u00e9 prov\u00e1vel que a dissec\u00e7\u00e3o seja descomplicada. Definimos “complicado” como a ocorr\u00eancia de m\u00e1 perfus\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os devido a obstru\u00e7\u00e3o din\u00e2mica ou est\u00e1tica atrav\u00e9s da membrana dissecante de ramos laterais ou terminais da aorta (medula espinal, est\u00f4mago\/intestino, rim e extremidades); mas tamb\u00e9m sintomas de dor persistente (a dor \u00e9 um biomarcador muito bom no decurso dos primeiros dias) e uma diferen\u00e7a na press\u00e3o sangu\u00ednea entre as extremidades superiores e inferiores (no sentido de uma pseudocoarcta\u00e7\u00e3o causada pela membrana dissecante) s\u00e3o classificados como cursos “complicados”. Qualquer forma de derrame pleural sangrento e, compreensivelmente, qualquer forma de ruptura coberta e descoberta s\u00e3o tamb\u00e9m pontuadas como “complicadas”. Se todos os sintomas acima mencionados estiverem ausentes, falamos de uma dissec\u00e7\u00e3o do tipo B “sem complica\u00e7\u00f5es”, desde que o di\u00e2metro total da aorta dissecada n\u00e3o exceda 40 mm.<\/p>\n\n

Consideramos as dissec\u00e7\u00f5es como “potencialmente complicadas” se cumprirem crit\u00e9rios morfol\u00f3gicos que muitas vezes precedem as complica\u00e7\u00f5es acima mencionadas, as mais importantes s\u00e3o a localiza\u00e7\u00e3o da entrada prim\u00e1ria no lado interior do arco a\u00f3rtico (porque na propaga\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada nenhuma barreira anat\u00f3mica pode impedir a progress\u00e3o do processo para o arco a\u00f3rtico e para a aorta ascendente, que \u00e9 frequentemente impedida no lado exterior do arco pelos vasos da cabe\u00e7a e do pesco\u00e7o) e uma curta dist\u00e2ncia entre a entrada prim\u00e1ria e a art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda (dist\u00e2ncias inferiores a 2 cm s\u00e3o aqui consideradas curtas) [2,6,7].<\/p>\n\n

Propaga\u00e7\u00e3o ao longo da corrente sangu\u00ednea<\/h2>\n\n

O nosso foco principal durante muitos anos foi quase exclusivamente a propaga\u00e7\u00e3o ao longo da corrente sangu\u00ednea, o que \u00e9 intuitivamente correcto, uma vez que uma entrada prim\u00e1ria localizada imediatamente ao n\u00edvel da art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda mostra o seu efeito apenas nos segmentos a jusante da aorta, especialmente ao n\u00edvel dos vasos viscerais e renais, atrav\u00e9s do colapso da luz verdadeira com m\u00e1 perfus\u00e3o dos \u00f3rg\u00e3os terminais afectados. [3,8].<\/p>\n\n

Mecanismos para a m\u00e1 perfus\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os<\/h2>\n\n

A causa principal \u00e9 a compress\u00e3o est\u00e1tica ou din\u00e2mica do l\u00famen verdadeiro. A presen\u00e7a ou aus\u00eancia de malperfus\u00e3o depende muito da localiza\u00e7\u00e3o da entrada prim\u00e1ria e da din\u00e2mica da membrana dissecante ao longo do ciclo card\u00edaco, tendo a localiza\u00e7\u00e3o da entrada prim\u00e1ria em segmentos angulados da aorta (como o arco a\u00f3rtico e a a aorta descendente proximal) uma correla\u00e7\u00e3o mais forte com a ocorr\u00eancia de malperfus\u00e3o [2\u20135].<\/p>\n\n

Mecanismos para a forma\u00e7\u00e3o de aneurismas<\/h2>\n\n

A principal raz\u00e3o para a forma\u00e7\u00e3o do aneurisma \u00e9 a diferen\u00e7a na press\u00e3o sangu\u00ednea entre o l\u00famen verdadeiro e falso e o \u00e2ngulo em que o fluxo sangu\u00edneo atinge a parede da aorta. Estes factores s\u00e3o por sua vez determinados pela localiza\u00e7\u00e3o da entrada principal e tamb\u00e9m pelo n\u00famero e tamanho das comunica\u00e7\u00f5es entre a lumina (anteriormente tamb\u00e9m referidas como entradas m\u00faltiplas e reentradas). Outro factor importante \u00e9 o tamanho da comunica\u00e7\u00e3o mais distal entre a luz ou tamb\u00e9m como o rasgo mais distal (reentrada), uma vez que – no caso de uma reentrada pequena ou ausente – a press\u00e3o arterial m\u00e9dia no falso l\u00famen pode ser significativamente mais elevada do que no l\u00famen verdadeiro, resultando num aumento da resist\u00eancia perif\u00e9rica [9,10].<\/p>\n\n

Estrat\u00e9gia terap\u00eautica activa<\/h2>\n\n

O princ\u00edpio b\u00e1sico de qualquer estrat\u00e9gia terap\u00eautica activa \u00e9 sempre o de fechar a entrada prim\u00e1ria quer por ressec\u00e7\u00e3o e substitui\u00e7\u00e3o do vaso em cirurgia aberta, quer excluindo a entrada prim\u00e1ria da corrente sangu\u00ednea atrav\u00e9s da inser\u00e7\u00e3o de um stent, quer como “repara\u00e7\u00e3o da aorta endovascular tor\u00e1cica (TEVAR)”, quer em cirurgia aberta pela t\u00e9cnica chamada Frozen Elephant Trunk (FET). (Fig. 1).<\/span> A aproxima\u00e7\u00e3o resultante do cilindro intima-media e advent\u00edcia leva a uma descompress\u00e3o do l\u00famen verdadeiro com restaura\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea dos di\u00e2metros transversais regulares dos segmentos a jusante da aorta e assim a uma estabiliza\u00e7\u00e3o da membrana de disseca\u00e7\u00e3o, No entanto, o n\u00famero e o tamanho da comunica\u00e7\u00e3o entre a lumin\u00e1ria tamb\u00e9m t\u00eam influ\u00eancia, pelo que \u00e9 sempre necess\u00e1rio realizar um alongamento do stent, uma vez que grandes comunica\u00e7\u00f5es entre a lumin\u00e1ria ainda podem provocar s\u00edndromes persistentes de m\u00e1 perfus\u00e3o apesar do encerramento bem sucedido da entrada prim\u00e1ria. Portanto, em casos individuais \u00e9 tamb\u00e9m necess\u00e1rio colocar stents n\u00e3o cobertos (abertos) sobre as sa\u00eddas dos vasos viscerais e renais.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Sa\u00edda dos grandes ramos laterais do l\u00famen verdadeiro e\/ou falso<\/h2>\n\n

No decurso do evento agudo, todos os ramos continuam inicialmente a afastar-se do l\u00famen verdadeiro, e os cilindros intima\/media dos grandes ramos laterais estendem-se inicialmente como tubos atrav\u00e9s do l\u00famen falso recentemente criado at\u00e9 ao respectivo \u00f3rg\u00e3o final. Uma vez que estes cilindros intima\/media s\u00e3o muito fr\u00e1geis, rasgam-se frequentemente mais cedo ou mais tarde dentro do falso l\u00famen, o que resulta ent\u00e3o morfologicamente na circunst\u00e2ncia de partida do falso l\u00famen. \u00c9 essencial estar consciente de que este \u00e9 um efeito secund\u00e1rio e que a comunica\u00e7\u00e3o resultante entre a lumin\u00e1ria \u00e9 sempre do tamanho do di\u00e2metro de sa\u00edda do ramo lateral. Por esta raz\u00e3o, o fluxo sangu\u00edneo atrav\u00e9s desta comunica\u00e7\u00e3o entre o l\u00famen verdadeiro e falso \u00e9 suficiente para a perfus\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os finais na maioria dos casos, e a oclus\u00e3o da entrada prim\u00e1ria com a preven\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o no falso l\u00famen n\u00e3o tem efeitos adversos no fluxo sangu\u00edneo para os respectivos \u00f3rg\u00e3os finais, independentemente de ter sido utilizada a cirurgia aberta, TEVAR ou a t\u00e9cnica FET. [12].<\/p>\n\n

Resumo da fisiopatologia<\/h2>\n\n

Deve-se ter sempre presente que as defini\u00e7\u00f5es actuais (tipo A, tipo n\u00e3o-A-n\u00e3o-B, dissec\u00e7\u00e3o tipo B) s\u00e3o apenas aproxima\u00e7\u00f5es para descrever o mesmo processo fisiopatol\u00f3gico em que o in\u00edcio (entrada prim\u00e1ria) e o respectivo fim (ao longo e contra o fluxo sangu\u00edneo) da dissec\u00e7\u00e3o fazem a diferen\u00e7a fundamental no curso cl\u00ednico e a necessidade de uma estrat\u00e9gia de tratamento activa.<\/p>\n\n

Qual \u00e9 a melhor estrat\u00e9gia de tratamento para a dissec\u00e7\u00e3o sem complica\u00e7\u00f5es do tipo B?<\/h2>\n\n

Durante muitos anos, o curso cl\u00ednico da dissec\u00e7\u00e3o aguda tipo B foi interpretado como a dissec\u00e7\u00e3o “inofensiva” da aorta (especialmente em compara\u00e7\u00e3o com a dissec\u00e7\u00e3o frequentemente dram\u00e1tica tipo A), uma vez que raramente havia necessidade de ac\u00e7\u00e3o na situa\u00e7\u00e3o aguda [13]. No entanto, um olhar mais atento \u00e0 hist\u00f3ria natural da doen\u00e7a mostrou que um grande n\u00famero de doentes desenvolve complica\u00e7\u00f5es em determinados momentos e depois precisa de ser tratado activamente [14]. Constatou-se que as causas e o timing variam com a m\u00e1 perfus\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os, propaga\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada para o arco a\u00f3rtico e a aorta ascendente (dissec\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada tipo A) predominando na fase aguda da doen\u00e7a e depois forma\u00e7\u00e3o de aneurisma predominando nas fases subaguda e cr\u00f3nica [15]. A resposta \u00e0 quest\u00e3o de quais os pacientes que frequentar\u00e3o qual o curso prim\u00e1rio e quem desenvolver\u00e1 complica\u00e7\u00f5es secund\u00e1rias foi demonstrada principalmente em par\u00e2metros morfol\u00f3gicos e funcionais e levou \u00e0 defini\u00e7\u00e3o de grupos de alto risco [16,17].<\/p>\n\n

Calend\u00e1rio da doen\u00e7a<\/h2>\n\n

A fase aguda \u00e9 definida desde o in\u00edcio imediato do evento prim\u00e1rio da dor at\u00e9 ao dia 14 seguinte, entre o dia 15 e o dia 90 falamos da fase subaguda e a partir do dia 91 falamos da fase cr\u00f3nica [13].<\/p>\n\n

ensaio INSTEAD<\/h2>\n\n

O ensaio INSTEAD (Investiga\u00e7\u00e3o de Enxertos de STEnt na Dissec\u00e7\u00e3o da Aorta) e o seguimento a longo prazo (ensaio INSTEAD-XL) compararam prospectivamente se o implante de stent profil\u00e1tico adicional (TEVAR) tem uma vantagem sobre a terapia medicamentosa \u00f3ptima apenas em pacientes com dissec\u00e7\u00e3o do tipo B n\u00e3o complicada entre 2 e 52 semanas ap\u00f3s o evento agudo. Ap\u00f3s 5 anos, os doentes que receberam TEVAR profil\u00e1tico adicional mostraram um efeito positivo significativo na sobreviv\u00eancia e progress\u00e3o da doen\u00e7a subjacente relacionada com a a aorta [18,19].<\/p>\n\n

Ensaio ADSORB<\/h2>\n\n

O ensaio ADSORB (Endopr\u00f3tese de Dissec\u00e7\u00e3o Aguda ou Melhor Tratamento M\u00e9dico)<\/em> compara prospectivamente se o TEVAR adicional tem uma vantagem sobre a terapia m\u00e9dica \u00f3ptima apenas em pacientes com dissec\u00e7\u00e3o aguda tipo B n\u00e3o complicada entre 0 e 2 semanas ap\u00f3s o evento agudo. O ponto final prim\u00e1rio aqui foi uma combina\u00e7\u00e3o do estado de trombose l\u00famen verdadeiro e, dilata\u00e7\u00e3o da aorta ou eventos a\u00f3rticos adversos (ruptura) a um ano. A conclus\u00e3o a que se chegou foi que o TEVAR poderia conseguir tanto a remodela\u00e7\u00e3o positiva da aorta como a redu\u00e7\u00e3o do di\u00e2metro com trombose consecutiva (intencional) do falso l\u00famen, mas que era necess\u00e1rio esperar resultados a longo prazo, que n\u00e3o est\u00e3o dispon\u00edveis neste momento [20].<\/p>\n\n

Estes dois estudos representam o mais alto n\u00edvel de evid\u00eancia dispon\u00edvel neste momento. O ensaio INSTEAD XL, em particular, levou a uma modifica\u00e7\u00e3o das \u00faltimas Directrizes A\u00f3rticas ESC e elevou o TEVAR profil\u00e1ctico em disseca\u00e7\u00e3o tipo B sem complica\u00e7\u00f5es para uma recomenda\u00e7\u00e3o de Classe IIA, N\u00edvel B.<\/p>\n\n

Curso natural de disseca\u00e7\u00e3o tipo B sem complica\u00e7\u00f5es<\/h2>\n\n

Ap\u00f3s a fase aguda, ocorre a cronifica\u00e7\u00e3o e a membrana dissecante encontra-se numa fase de transi\u00e7\u00e3o entre o estado agudo altamente el\u00e1stico e fr\u00e1gil para um estado est\u00e1tico. O efeito da completa reposi\u00e7\u00e3o das camadas das paredes \u00e9 melhor nas primeiras semanas ap\u00f3s o evento agudo [21]. \u00c9 muito raro que complica\u00e7\u00f5es como a m\u00e1 perfus\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os ou a propaga\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada na aorta ascendente (dissec\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada tipo A) ainda ocorram nesta fase; contudo, h\u00e1 sempre um aumento do di\u00e2metro transversal m\u00e1ximo da aorta. Esta circunst\u00e2ncia de aumento do di\u00e2metro pode ser antecipada com base em crit\u00e9rios morfol\u00f3gicos ou rastreada nos controlos de angiografia computorizada<\/em> (CTA) e pode ent\u00e3o ser parada pela TEVAR numa fase inicial e, no melhor dos casos, invertida [16].<\/p>\n\n

Estrat\u00e9gia de tratamento \u00f3ptima para dissec\u00e7\u00e3o aguda n\u00e3o complicada do tipo B<\/h2>\n\n

Com base nas provas actualmente dispon\u00edveis, \u00e9 correcto recomendar a terapia medicamentosa ideal como base de tratamento para qualquer dissec\u00e7\u00e3o aguda do tipo B. A an\u00e1lise morfol\u00f3gica precisa permite a identifica\u00e7\u00e3o de subgrupos de alto risco que beneficiam progn\u00f3sticos de TEVAR precoce. Estes s\u00e3o, em \u00faltima an\u00e1lise, muitos pacientes, em alguns colectivos, at\u00e9 80%. O ensaio INSTEAD e o seu seguimento de 5 anos (ensaio INSTEAD XL) fornecem-nos as melhores provas actualmente dispon\u00edveis para o benef\u00edcio de uma estrat\u00e9gia endovascular em pacientes com dissec\u00e7\u00e3o do tipo B n\u00e3o complicada. O TEVAR profil\u00e1tico deve ser considerado se a anatomia for adequada [19]. Nos \u00faltimos anos, este conhecimento alargado j\u00e1 encontrou o seu caminho em directrizes internacionais e documentos de consenso de especialistas [22,23].<\/p>\n\n

\u00a0<\/h2>\n\n
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Estudo de caso 1 – Disseca\u00e7\u00e3o aguda complicada tipo B<\/strong><\/h3>\n

Um homem de 57 anos de idade sofre de uma s\u00fabita dor aguda no peito que come\u00e7a entre as omoplatas e se irradia para a virilha. Ap\u00f3s 5 minutos, desenvolve primeiro perturba\u00e7\u00f5es sensoriais e depois paraparesia e finalmente paraplegia da extremidade inferior direita; o m\u00e9dico de urg\u00eancia chamado ao local detecta clinicamente um d\u00e9fice de pulso na virilha direita e suspeita de uma dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta, tendo em conta os sintomas de dor vagarosa e o d\u00e9fice de pulso. Al\u00e9m disso, o paciente desenvolve clinicamente um abd\u00f3men agudo com dor e guarda. \u00c9 transferido para a sala de emerg\u00eancia mais pr\u00f3xima, onde \u00e9 realizada uma AIC de toda a aorta, com base no diagn\u00f3stico suspeito.<\/p>\n

Resultado da CTA:<\/span> A CTA mostra uma dissec\u00e7\u00e3o de tipo B com a entrada prim\u00e1ria no arco a\u00f3rtico interno essencialmente sem dist\u00e2ncia \u00e0 art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda. H\u00e1 um colapso da luz verdadeira ao n\u00edvel dos vasos viscerais e renais e a art\u00e9ria il\u00edaca comum direita est\u00e1 tamb\u00e9m funcionalmente oclu\u00edda.<\/p>\n

Curso cl\u00ednico: <\/span>O lactato de soro sobe para 10 mmol\/l e a diurese p\u00e1ra. H\u00e1 uma necessidade aguda de ac\u00e7\u00e3o para fechar a entrada prim\u00e1ria para descomprimir o l\u00famen verdadeiro e restaurar o fluxo sangu\u00edneo para os segmentos a jusante da aorta e extremidade inferior direita.<\/p>\n

Constela\u00e7\u00e3o que favorece um TEVAR prim\u00e1rio. <\/span>Como parte do diagn\u00f3stico da ATC, foram tamb\u00e9m examinados os vasos da cabe\u00e7a e do pesco\u00e7o. A art\u00e9ria vertebral esquerda \u00e9 pequena e n\u00e3o contribui para a compet\u00eancia do C\u00edrculo de Willisi. Nesta constela\u00e7\u00e3o, pode ser realizado um TEVAR prim\u00e1rio com sobretens\u00e3o da sa\u00edda da art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda para resolver a situa\u00e7\u00e3o aguda, a probabilidade de desencadear isquemia aguda do membro superior \u00e9 baixa, mas deve ser realizada uma medi\u00e7\u00e3o da satura\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica de oxig\u00e9nio no bra\u00e7o esquerdo e o procedimento posterior deve ainda depender da evolu\u00e7\u00e3o cl\u00ednica (claudica\u00e7\u00e3o de esfor\u00e7o).<\/p>\n

Constela\u00e7\u00e3o favorecendo o TEVAR e a revasculariza\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea da art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda: <\/span>A art\u00e9ria vertebral esquerda \u00e9 um vaso muito grande e o c\u00edrculo de Willisi \u00e9 interrompido, o que significa que no caso de uma art\u00e9ria vertebral direita hipopl\u00e1sica, a art\u00e9ria esquerda \u00e9 de import\u00e2ncia fundamental. Portanto, um bypass carot\u00eddeo-subcl\u00e1vio \u00e9 realizado antes do implante do stent para preservar a circula\u00e7\u00e3o cerebral posterior e para preservar a entrada na art\u00e9ria espinal anterior (evitando a isquemia da medula posterior).<\/p>\n

Constela\u00e7\u00e3o que favorece a implanta\u00e7\u00e3o de FET prim\u00e1rio:<\/span> O doente tem uma aorta ascendente e um aneurisma do arco a\u00f3rtico com um di\u00e2metro transversal m\u00e1ximo de 5 cm, o que significa que n\u00e3o existe uma zona de aterragem proximal adequada e n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel realizar o TEVAR.<\/p>\n<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

\u00a0<\/h2>\n\n

Subgrupos “de alto risco” com disseca\u00e7\u00e3o aguda tipo B – Localiza\u00e7\u00e3o da entrada principal<\/h2>\n\n

A localiza\u00e7\u00e3o da entrada prim\u00e1ria no lado interior do arco a\u00f3rtico demonstrou ser um dos factores de risco morfol\u00f3gico mais significativos para a presen\u00e7a ou ocorr\u00eancia de complica\u00e7\u00f5es da dissec\u00e7\u00e3o aguda tipo B, especialmente a m\u00e1 perfus\u00e3o de \u00f3rg\u00e3os e a dissec\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada tipo A nos primeiros 14 dias ap\u00f3s o evento agudo [2,16,17].<\/p>\n\n

Dist\u00e2ncia entre a entrada prim\u00e1ria e a sa\u00edda da art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda<\/h2>\n\n

A dist\u00e2ncia entre a entrada prim\u00e1ria e a sa\u00edda da art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda \u00e9 tamb\u00e9m um preditor significativo, com o risco a diminuir significativamente com uma maior dist\u00e2ncia [16, 24-26].<\/p>\n\n

Tamanho da entrada principal<\/h2>\n\n

A dimens\u00e3o da entrada prim\u00e1ria \u00e9 tamb\u00e9m prognosticalmente relevante, particularmente em rela\u00e7\u00e3o ao aumento precoce do di\u00e2metro transversal m\u00e1ximo da aorta, a partir de 10 mm de di\u00e2metro transversal m\u00e1ximo o risco aumenta significativamente para a expans\u00e3o e ruptura precoce da aorta. O melhor m\u00e9todo, mas por raz\u00f5es pragm\u00e1ticas raramente utilizado principalmente \u00e9 a ecocardiografia transesof\u00e1gica<\/em> (TEE) [25]. A raz\u00e3o para isto deve-se tamb\u00e9m a um pico de tens\u00e3o arterial frequentemente associado ao ETE, que geralmente se quer evitar na dissec\u00e7\u00e3o da aorta.<\/p>\n\n

Di\u00e2metro total da aorta e di\u00e2metro do falso l\u00famen<\/h2>\n\n

Um di\u00e2metro total de 40 mm ou superior medido inicialmente no diagn\u00f3stico da ATC e um di\u00e2metro inicial do l\u00famen fibroso igual ou superior a 22 mm tamb\u00e9m demonstraram ser factores de previs\u00e3o de aumento de tamanho ao longo do tempo e justificar a coloca\u00e7\u00e3o de stent endovascular [17,27,28].<\/p>\n\n

N\u00famero e tamanho das comunica\u00e7\u00f5es entre a lumin\u00e1ria<\/h2>\n\n

O n\u00famero e o tamanho das comunica\u00e7\u00f5es entre lumina em toda a aorta toracoabdominal tamb\u00e9m demonstraram ser factores de influ\u00eancia significativa para o aumento do tamanho ao longo do tempo. Mesmo depois do TEVAR, as comunica\u00e7\u00f5es de grande calibre entre os l\u00famenes distais \u00e0 endopr\u00f3tese podem funcionar como uma nova entrada prim\u00e1ria. Um mecanismo semelhante pode ser observado se, ap\u00f3s TEVAR, a membrana de dissec\u00e7\u00e3o na extremidade distal do stent se rasgar para dentro do l\u00famen errado devido a for\u00e7as de cisalhamento excessivas (geralmente com um stent<\/em> sobredimensionado), isto \u00e9 conhecido como Stent-graft Induced New Entry<\/em>(dSINE) distal<\/em> [29,30].<\/p>\n\n

Trombose do falso l\u00famen em graus vari\u00e1veis<\/h2>\n\n

A trombose parcial do falso l\u00famen tamb\u00e9m demonstrou ser um substituto progn\u00f3stico para um resultado desfavor\u00e1vel. A trombose parcial pode frequentemente ser caracterizada como um fen\u00f3meno de fluxo com imagens mais modernas, mas a hip\u00f3tese de aumento da press\u00e3o arterial m\u00e9dia no falso l\u00famen devido ao atraso na sa\u00edda (menor comunica\u00e7\u00e3o interluminal distal) continua a ser a mesma que a resist\u00eancia perif\u00e9rica \u00e9 aumentada no falso l\u00famen [10].<\/p>\n\n

TEVAR para cada paciente com dissec\u00e7\u00e3o tipo B sem complica\u00e7\u00f5es?<\/h2>\n\n

O objectivo do TEVAR profil\u00e1tico permanece para evitar a forma\u00e7\u00e3o posterior de aneurisma e as complica\u00e7\u00f5es tardias associadas, uma vez que a m\u00e1 perfus\u00e3o e a dissec\u00e7\u00e3o espont\u00e2nea retr\u00f3grada tipo A s\u00f3 ocorrem durante a fase aguda. Contudo, a dissec\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada tipo A tamb\u00e9m pode ocorrer durante o TEVAR e isto, combinado com outras complica\u00e7\u00f5es muito raras mas que ocorrem relacionadas com o procedimento, tais como acidente vascular cerebral e isquemia sintom\u00e1tica da medula espinal, s\u00e3o as raz\u00f5es pelas quais a indica\u00e7\u00e3o deve continuar a ser bem justificada. Uma aorta ascendente ect\u00e1tica, um arco a\u00f3rtico ect\u00e1tico e procedimentos de transposi\u00e7\u00e3o extensivos para alcan\u00e7ar uma zona de aterragem proximal adequada s\u00e3o outros factores de risco [31,32].<\/p>\n\n

\n

Estudo de caso 2 – Disseca\u00e7\u00e3o aguda tipo B n\u00e3o complicada<\/strong><\/h3>\n

Uma mulher de 64 anos sofre de dores agudas no peito que come\u00e7am entre as omoplatas e continuam at\u00e9 ao n\u00edvel do diafragma. Ela perde a consci\u00eancia durante 30 segundos, depois a dor melhora. O m\u00e9dico de urg\u00eancia faz um diagn\u00f3stico cl\u00ednico suspeito de s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda e encaminha o paciente para o departamento de urg\u00eancia mais pr\u00f3ximo, com uma esta\u00e7\u00e3o de cateteres, para posterior diagn\u00f3stico.<\/p>\n

Mais investiga\u00e7\u00f5es:<\/span> \u00c9 colhida uma amostra de sangue, as enzimas card\u00edacas s\u00e3o normais mas o D-d\u00edmero est\u00e1 elevado. \u00c9 realizada uma AIC para excluir embolia pulmonar ou dissec\u00e7\u00e3o da aorta. CTA mostra uma dissec\u00e7\u00e3o de tipo B com uma entrada prim\u00e1ria no lado exterior do arco a\u00f3rtico sem evid\u00eancia de m\u00e1 perfus\u00e3o.<\/p>\n

constela\u00e7\u00e3o que favorece uma abordagem essencialmente conservadora:<\/span> A dist\u00e2ncia da entrada prim\u00e1ria \u00e0 art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda \u00e9 de 3 cm, o di\u00e2metro transversal m\u00e1ximo da entrada prim\u00e1ria \u00e9 de 5 mm, o di\u00e2metro total da aorta \u00e9 de 37 mm e o di\u00e2metro do falso l\u00famen \u00e9 de 16 mm. N\u00e3o h\u00e1 imagens ou sinais cl\u00ednicos de malperfus\u00e3o. Nesta constela\u00e7\u00e3o, existe uma situa\u00e7\u00e3o de baixo risco e \u00e9 iniciado um procedimento essencialmente conservador com terapia e controlo \u00f3ptimos da AIC.<\/p>\n

Constela\u00e7\u00e3o que favorece o TEVAR profil\u00e1tico:<\/strong><\/p>\n

    \n
  • A entrada prim\u00e1ria \u00e9 no exterior do arco a\u00f3rtico, mas a dist\u00e2ncia para a art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda \u00e9 de apenas 3 mm, o di\u00e2metro total da aorta \u00e9 de 47 mm com uma progress\u00e3o r\u00e1pida entre o diagn\u00f3stico e o controlo da CTA de 8 mm dentro de poucos dias. O di\u00e2metro do falso l\u00famen \u00e9 de 38 mm e o verdadeiro l\u00famen ao n\u00edvel dos vasos viscerais e renais \u00e9 de 5 mm.<\/li>\n
  • A entrada prim\u00e1ria \u00e9 no arco a\u00f3rtico interior e a dist\u00e2ncia entre a entrada prim\u00e1ria e a art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda \u00e9 de 7mm, o l\u00famen verdadeiro tem um di\u00e2metro transversal m\u00e1ximo de 10mm.<\/li>\n<\/ul>\n

    Apesar da dissec\u00e7\u00e3o formal “sem complica\u00e7\u00f5es” do tipo B, estas duas constela\u00e7\u00f5es podem ser consideradas constela\u00e7\u00f5es de “alto risco” e deve ser realizada uma terapia TEVAR precoce para fechar a entrada prim\u00e1ria. Basicamente – se o TEVAR for realizado em circunst\u00e2ncias planeadas, deve ser colocado um dreno do LCR antes do procedimento de protec\u00e7\u00e3o da medula espinal (o dreno do LCR \u00e9 a fasciotomia da medula espinal).<\/p>\n<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n

    Avalia\u00e7\u00e3o do risco de potenciais complica\u00e7\u00f5es associadas \u00e0 terapia<\/h2>\n\n

    O risco residual de AVC est\u00e1 no intervalo percentual baixo de um d\u00edgito. Aqui, \u00e9 poss\u00edvel fazer uma declara\u00e7\u00e3o pr\u00e9via precisa, avaliando a AIC de diagn\u00f3stico no que diz respeito \u00e0s les\u00f5es arterioscler\u00f3ticas na proximidade das sa\u00eddas dos ramos supraa\u00f3rticos e assim compreender ou excluir um risco potencial de embolia atrav\u00e9s da manipula\u00e7\u00e3o de cateteres.<\/p>\n\n

    Uma quest\u00e3o importante continua a ser a isquemia sintom\u00e1tica da medula espinal de v\u00e1rios graus, desde dist\u00farbios sensoriais a paraplegia completa. Nos \u00faltimos anos, tem havido um salto qu\u00e2ntico de conhecimento sobre os mecanismos subjacentes e a sua preven\u00e7\u00e3o. Deve-se notar que a medula espinal, an\u00e1loga \u00e0 arcada de fornecimento arterial visceral de Riolan, tem mecanismos de apoio extra e intraspinal que podem compensar, at\u00e9 certo ponto, a perda de sangue aguda e cr\u00f3nica. Antes de mais, o conceito de “quatro territ\u00f3rios” deve ser discutido aqui [33]. Isto pressup\u00f5e a exist\u00eancia anat\u00f3mica de quatro tribut\u00e1rios arteriais da medula espinal, que s\u00e3o de valor igual, nomeadamente a art\u00e9ria subcl\u00e1via (com a sua continua\u00e7\u00e3o na art\u00e9ria vertebral e, portanto, na art\u00e9ria espinal anterior), as art\u00e9rias segmentares tor\u00e1cicas (vasos intercostais), as art\u00e9rias segmentares lombares (vasos lombares) e a art\u00e9ria iliacae internae, todas elas formando tribut\u00e1rias para as art\u00e9rias radiculomedulares anteriores e, portanto, para a art\u00e9ria espinal anterior. Se um destes tribut\u00e1rios arteriais for oclu\u00eddo (por exemplo, se v\u00e1rias art\u00e9rias segmentares tor\u00e1cicas forem cobertas por um stent), isto n\u00e3o tem um impacto significativo no risco de isquemia sintom\u00e1tica da medula espinal. No entanto, se dois tribut\u00e1rios forem oclu\u00eddos ao mesmo tempo (por exemplo, sobreposi\u00e7\u00e3o adicional da art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda), isto aumenta significativamente o risco de paraplegia, uma vez que esta extens\u00e3o do fluxo sangu\u00edneo reduzido j\u00e1 n\u00e3o pode ser compensada. Mesmo uma fase de hipotens\u00e3o pronunciada por si s\u00f3 pode aumentar o risco de paraplegia (por exemplo, TEVAR agudo em rotura). A natureza tem a possibilidade de compensar a redu\u00e7\u00e3o aguda do fornecimento de sangue, por exemplo, da sec\u00e7\u00e3o tor\u00e1cica da medula espinal, atrav\u00e9s dos m\u00fasculos aut\u00f3ctones das costas e de induzir a germina\u00e7\u00e3o de vasos capilares na \u00e1rea insuficientemente suprida [34]. Dentro da medula espinal existem at\u00e9 mesmo – recipientes colaterais formados que podem intervir em tais situa\u00e7\u00f5es, mas a capacidade desta rede colateral \u00e9 apenas limitada e qualquer forma de hipotens\u00e3o intra ou p\u00f3s-operat\u00f3ria contribui para o risco [35].<\/p>\n\n

    Uma medida muito \u00fatil na situa\u00e7\u00e3o eletiva para prevenir a isquemia medular sintom\u00e1tica \u00e9 a aplica\u00e7\u00e3o de uma drenagem do l\u00edquido cefalorraquidiano antes da opera\u00e7\u00e3o. Cada tecido, incluindo a medula espinal, reage \u00e0 isquemia aguda com incha\u00e7o do tecido, mas a medula espinal \u00e9 muito limitada na sua capacidade de incha\u00e7o no canal espinal estreito devido \u00e0 presen\u00e7a do seu fluido portador, ou seja, o l\u00edquido cefalorraquidiano, e – an\u00e1logo \u00e0 isquemia dos membros sem fasciotomia – h\u00e1 uma compress\u00e3o do leito capilar e, portanto, um c\u00edrculo vicioso, que termina com a perda de \u00f3rg\u00e3os; a este respeito, a drenagem do l\u00edquido cefalorraquidiano pode ser descrita como uma fasciotomia da medula espinal. [36]. Mesmo em casos de isquemia medular sintom\u00e1tica secund\u00e1ria, por exemplo, alguns dias ap\u00f3s a cirurgia, a aplica\u00e7\u00e3o de uma drenagem do LCR est\u00e1 frequentemente associada a um sucesso cl\u00ednico impressionante.<\/p>\n\n

    Outra medida de monitoriza\u00e7\u00e3o muito \u00fatil no TEVAR \u00e9 a medi\u00e7\u00e3o de potenciais evocados motores e somatossensoriais (MEPs\/ SSEPs) [37]. Isto torna poss\u00edvel detectar \u00e1reas de isquemia funcional numa fase precoce e contrari\u00e1-las em conformidade, por exemplo, aumentando a press\u00e3o arterial m\u00e9dia ou aumentando o hemat\u00f3crito; estas medidas tamb\u00e9m podem ser muito \u00fateis na fase inicial da isquemia aguda da medula espinal.<\/p>\n\n

    Nos \u00faltimos anos, a t\u00e9cnica FET foi estabelecida no tratamento de uma variedade de patologias agudas e cr\u00f3nicas da aorta tor\u00e1cica, mas tamb\u00e9m em pacientes com dissec\u00e7\u00e3o complexa do tipo B que n\u00e3o t\u00eam uma zona de aterragem proximal adequada para a ancoragem do stent. Esta indica\u00e7\u00e3o, embora rara, deve ser considerada se o risco avaliado de disseca\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada do tipo A for elevado. Os resultados deste procedimento para esta indica\u00e7\u00e3o s\u00e3o muito bons em centros experientes [33]. A cirurgia aberta cl\u00e1ssica atrav\u00e9s de uma toracotomia lateral esquerda, por outro lado, j\u00e1 n\u00e3o tem qualquer import\u00e2ncia hoje em dia.<\/p>\n\n

    As opera\u00e7\u00f5es de fenestra\u00e7\u00e3o aberta, nas quais a membrana de disseca\u00e7\u00e3o \u00e9 parcialmente excisada, tamb\u00e9m s\u00e3o hoje obsoletas. Al\u00e9m disso, o \u00fanico tratamento intervencional de um \u00f3rg\u00e3o final mal-fundido n\u00e3o tem qualquer valor, uma vez que a causa da m\u00e1 perfus\u00e3o continuaria a existir atrav\u00e9s da entrada prim\u00e1ria aberta e permaneceria por resolver.<\/p>\n\n

    \u00a0<\/h2>\n\n

    \"\"<\/h2>\n\n

    \u00a0<\/h2>\n\n

    Escolher o momento certo para o tratamento<\/h2>\n\n

    As provas actualmente dispon\u00edveis sugerem que um intervalo de tempo mais longo entre o evento agudo e o TEVAR (mais de 2 semanas) \u00e9 favor\u00e1vel em termos de complica\u00e7\u00f5es relacionadas com o procedimento, assumindo a estabilidade cl\u00ednica [38,39].<\/p>\n\n

    Algoritmo de diagn\u00f3stico e tratamento recomendado<\/h2>\n\n

    O diagn\u00f3stico de dissec\u00e7\u00e3o aguda e subaguda sem complica\u00e7\u00f5es de tipo B requer um algoritmo de avalia\u00e7\u00e3o complexo no qual os par\u00e2metros de substitui\u00e7\u00e3o mencionados para complica\u00e7\u00f5es precoces e tardias devem ser avaliados antes de se fazer o diagn\u00f3stico de dissec\u00e7\u00e3o “sem complica\u00e7\u00f5es” de tipo B. A figura 2<\/span> mostra o algoritmo de diagn\u00f3stico que tamb\u00e9m \u00e9 recomendado pelas principais sociedades profissionais para definir estes subgrupos de alto risco e depois tomar o caminho de tratamento correcto em cada caso.<\/p>\n\n

    Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
      \n
    • A incid\u00eancia de dissec\u00e7\u00e3o verdadeiramente descomplicada do tipo B \u00e9 inferior ao que se pensava anteriormente.<\/li>\n\n\n\n
    • Um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o por etapas para confirmar ou excluir substitutos “de alto risco” deve ser aplicado utilizando a angiografia CT antes de se estabelecer o diagn\u00f3stico de “sem complica\u00e7\u00f5es”.<\/li>\n\n\n\n
    • O potencial de remodela\u00e7\u00e3o positiva da aorta (redu\u00e7\u00e3o do di\u00e2metro, aproxima\u00e7\u00e3o das camadas das paredes) diminui com o tempo, e isto deve ser tido em conta na escolha do tempo de tratamento (“janela de oportunidade de 90 dias”).<\/li>\n\n\n\n
    • A aten\u00e7\u00e3o \u00e0 manuten\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o medular tanto quanto poss\u00edvel atrav\u00e9s dos quatro principais tribut\u00e1rios arteriais \u00e9 um factor cr\u00edtico na redu\u00e7\u00e3o do risco residual de isquemia sintom\u00e1tica da medula espinal.<\/li>\n\n\n\n
    • A drenagem do LCR \u00e9 uma medida altamente eficaz para a preven\u00e7\u00e3o e tamb\u00e9m para a terapia da isquemia sintom\u00e1tica da medula espinal.<\/li>\n\n\n\n
    • Nos doentes que necessitam de tratamento mas que est\u00e3o em alto risco de dissec\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada do tipo A, a t\u00e9cnica FET deve ser considerada.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      Literatura:<\/p>\n\n

        \n
      1. Czerny M, Schmidli J, Adler S, et al: Current options and recommendations for the treatment of thoracic aortic patologies involving the aortic arch- an expert consensus document of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Vascular Surgery (ESVS). Eur J Cardiothorac Surg 2019(55): 133-162.<\/li>\n\n\n\n
      2. Loewe C, Czerny M, Sodeck GH, et al: Um novo mecanismo pelo qual uma dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta tipo B \u00e9 principalmente complicada, torna-se complicada, ou permanece descomplicada. Ann Thorac Surg 2012; 93: 1215-1522.<\/li>\n\n\n\n
      3. Ante M, Mylonas S, Skrypnik D, et al: Preval\u00eancia dos preditores tomogr\u00e1ficos computorizados DISSECT em dissec\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica tipo B n\u00e3o complicada de Stanford. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 56: 525-533.<\/li>\n\n\n\n
      4. Weiss G, Wolner I, Folkmann S, et al: A localiza\u00e7\u00e3o da lacera\u00e7\u00e3o de entrada prim\u00e1ria na dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta tipo B afecta o resultado precoce. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 42: 571-576.<\/li>\n\n\n\n
      5. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases – Documento que cobre as doen\u00e7as agudas e cr\u00f3nicas da aorta tor\u00e1cica e abdominal do adulto – The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35: 2873-2926.<\/li>\n\n\n\n
      6. Rylski B, Reser D, Kari F, et al: dissec\u00e7\u00e3o aguda n\u00e3o A, n\u00e3o B da aorta: defini\u00e7\u00e3o, tratamento e resultado. Eur J Cardiothorac Surg 2017; 52: 1111-1117.<\/li>\n\n\n\n
      7. Grimm M, Loewe C, Gottardi R, et al: Novidades sobre os mecanismos e tratamento do hematoma intramural que afecta toda a aorta tor\u00e1cica. Ann Thorac Surg 2008; 86: 453-456.<\/li>\n\n\n\n
      8. Trimarchi S, Jonker FH, van Bogerijen GH, et al: Previs\u00e3o do alargamento da aorta na dissec\u00e7\u00e3o da aorta de tipo B. Ann Cardiothorac Surg 2014; 3: 285-291.<\/li>\n\n\n\n
      9. Czerny M, Eggebrecht H, Rousseau H, et al: stent-graft distal induziu nova entrada depois de TEVAR ou FET – percep\u00e7\u00f5es sobre uma nova doen\u00e7a da EuREC. Ann Thorac Surg 2020, e-pub antes da impress\u00e3o.<\/li>\n\n\n\n
      10. Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, et al: Registo Internacional de Dissec\u00e7\u00e3o Aguda da Aorta. Trombose parcial da falsa luz em pacientes com dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta do tipo B. N Engl J Med 2007; 357: 349-59.<\/li>\n\n\n\n
      11. Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, et al: Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection: Uma experi\u00eancia de 20 anos de investiga\u00e7\u00e3o cl\u00ednica colaborativa. Circula\u00e7\u00e3o 2018; 137: 1846-1860.<\/li>\n\n\n\n
      12. Czerny M, Rodler S, Fakhimi S, et al: Resultados a m\u00e9dio prazo de TEVAR em doentes com aneurismas envolvendo a aorta descendente proveniente de dissec\u00e7\u00f5es cr\u00f3nicas do tipo B. Ann Thorac Surg 2010; 90:90-94.<\/li>\n\n\n\n
      13. Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, et al: Insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection: Uma experi\u00eancia de 20 anos de investiga\u00e7\u00e3o cl\u00ednica colaborativa. Circula\u00e7\u00e3o 2018; 137: 1846-1860.<\/li>\n\n\n\n
      14. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al: Apresenta\u00e7\u00e3o, diagn\u00f3stico, e resultados da dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta: tend\u00eancias de 17 anos do registo internacional de dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 350-358.<\/li>\n\n\n\n
      15. Zeeshan A, Woo EY, Bavaria JE, et al: Repara\u00e7\u00e3o endovascular tor\u00e1cica da aorta para dissec\u00e7\u00e3o aguda complicada da aorta tipo B: superioridade em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 terapia cir\u00fargica e m\u00e9dica convencional aberta. J Thorac Cardiovasc Surg 2010; 140(6 Suppl): S109-15.<\/li>\n\n\n\n
      16. Trimarchi S, Jonker FH, van Bogerijen GH, et al: Previs\u00e3o do alargamento da aorta na dissec\u00e7\u00e3o da aorta de tipo B. Ann Cardiothorac Surg 2014; 3: 285-291.<\/li>\n\n\n\n
      17. Ante M, Mylonas S, Skrypnik, et al: Preval\u00eancia dos preditores tomogr\u00e1ficos computorizados DISSECT em dissec\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica tipo B n\u00e3o complicada de Stanford. Eur J Vasc Endovasc Surg 2018; 56: 525-533.<\/li>\n\n\n\n
      18. Nienaber C, Rousseau H, Eggebrecht H, et al: Uma compara\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria de estrat\u00e9gias para disseca\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica n\u00e3o complicada do tipo B – o ensaio INSTEAD (INvestigation of STEnt-grafts in Aortic Dissection). Circula\u00e7\u00e3o 2009; 120: 2519-2528.<\/li>\n\n\n\n
      19. Nienaber CA, Kische S, Rousseau H, et al: Endovascular repair of type B aortic dissection: resultados a longo prazo da investiga\u00e7\u00e3o aleat\u00f3ria de endopr\u00f3teses em ensaio de dissec\u00e7\u00e3o da aorta. Circ Cardiovasc Intervent 2013; 6: 407-416.<\/li>\n\n\n\n
      20. Brunkwall J, Kasprzak P, Verhoeven E, et al: A repara\u00e7\u00e3o endovascular da dissec\u00e7\u00e3o aguda n\u00e3o complicada da aorta tipo B promove a remodela\u00e7\u00e3o da aorta; resultados de 1 ano do ensaio ADSORB. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48: 285-291. Erratum in Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 50: 130.<\/li>\n\n\n\n
      21. Moulakakis KG, Mylonas SN, Dalainas I, et al: Gest\u00e3o de dissec\u00e7\u00f5es agudas complicadas e descomplicadas do tipo B. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e uma meta-an\u00e1lise. Ann Cardiothorac Surg 2014; 3: 234-246.<\/li>\n\n\n\n
      22. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al: 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases – Documento que cobre as doen\u00e7as agudas e cr\u00f3nicas da aorta tor\u00e1cica e abdominal do adulto – The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2014; 35: 2873-2926.<\/li>\n\n\n\n
      23. Grabenw\u00f6ger M, Alfonso F, Bachet J, et al: Declara\u00e7\u00e3o de posi\u00e7\u00e3o ESC\/EACTS sobre a repara\u00e7\u00e3o da aorta endovascular tor\u00e1cica (TEVAR). Eur J Cardiothorac Surg 2012; 42: 17-24.<\/li>\n\n\n\n
      24. Weiss G, Wolner I, Folkmann S, et al: A localiza\u00e7\u00e3o da lacera\u00e7\u00e3o de entrada prim\u00e1ria na dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta tipo B afecta o resultado precoce. Eur J Cardiothorac Surg 2012; 42: 571-576.<\/li>\n\n\n\n
      25. Evangelista A, Salas A, Ribera A, et al: Resultado a longo prazo da dissec\u00e7\u00e3o da aorta com falso l\u00famen patente: papel preditivo do tamanho e localiza\u00e7\u00e3o do rasg\u00e3o de entrada. Circula\u00e7\u00e3o 2012; 125: 3133-3141.<\/li>\n\n\n\n
      26. Codner JA, Lou X, Duwayri YM, et al: A dist\u00e2ncia do rasg\u00e3o intimal prim\u00e1rio da art\u00e9ria subcl\u00e1via esquerda prev\u00ea o crescimento da aorta em dissec\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica do tipo B sem complica\u00e7\u00f5es. J Vasc Surg 2019; 69: 692-700.<\/li>\n\n\n\n
      27. Song JM, Kim SD, Kim JH, et al: Preditores de longo prazo de altera\u00e7\u00f5es aneurism\u00e1ticas descendentes da aorta em doentes com dissec\u00e7\u00e3o da aorta. J Am Coll Cardiol 2007; 50: 799-804.<\/li>\n\n\n\n
      28. Fattori R Cao P, De Rango P, et al: Documento de consenso interdisciplinar de especialistas sobre o tratamento endovascular da dissec\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica do tipo B. J Am Coll Cardiol 2013; 61: 1661-1678.<\/li>\n\n\n\n
      29. Czerny M, Eggebrecht H, Rousseau H, et al.: O stent-graft distal induziu nova entrada depois de TEVAR ou FET – percep\u00e7\u00f5es sobre uma nova doen\u00e7a da EuREC. Ann Thorac Surg 2020, no prelo.<\/li>\n\n\n\n
      30. Lou X, Duwayri YM, Jordan WD Jr, et al: The Safety and Efficacy of Extended TEVAR in Acute Type B Aortic Dissection. Ann Thorac Surg 2020, no prelo.<\/li>\n\n\n\n
      31. Cochennec F, Tresson P, Cross J, et al: Repara\u00e7\u00e3o h\u00edbrida de dissec\u00e7\u00f5es do arco a\u00f3rtico. J Vasc Surg 2013; 57: 1560-1567.<\/li>\n\n\n\n
      32. Eggebrecht H, Thompson M, Rousseau H, et al; em nome do Registo Europeu de Complica\u00e7\u00f5es na Repara\u00e7\u00e3o Endovascular da Aorta. Dissec\u00e7\u00e3o retr\u00f3grada da aorta ascendente durante ou ap\u00f3s a coloca\u00e7\u00e3o do stent da aorta tor\u00e1cica – observa\u00e7\u00f5es do Registo Europeu sobre complica\u00e7\u00f5es da repara\u00e7\u00e3o endovascular da aorta (EuREC). Circula\u00e7\u00e3o 2009; 120: S276-281.<\/li>\n\n\n\n
      33. Czerny M, Eggebrecht H, Sodeck G, et al: Mecanismos de isquemia sintom\u00e1tica da medula espinal ap\u00f3s TEVAR- Insights from the European Registry of Endovascular Aortic Repair Complications (EuREC). J Endovasc Ther 2012; 19: 37-43.<\/li>\n\n\n\n
      34. Etz CD, Kari FA, Mueller CS, et al: O conceito de rede colateral: remodela\u00e7\u00e3o da rede colateral arterial ap\u00f3s sacrif\u00edcio experimental da art\u00e9ria segmentar. J Thorac Cardiovasc Surg 2011; 141: 1029-1036.<\/li>\n\n\n\n
      35. Heber U, Mayrhofer M, Gottardi R, et al: The intraspinal arterial collateral network – uma nova base anat\u00f3mica para a compreens\u00e3o e preven\u00e7\u00e3o de paraplegia durante a repara\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica. Eur J Cardiothorac Surg 2020, no prelo.<\/li>\n\n\n\n
      36. Etz C, Weigang E, Hartert M, et al: Contemporary espinal medula protection during thoracic and thoracoabdominal aortic surgery and endovascular aortic repair: A position paper of the vascular domain of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 47: 943-957.<\/li>\n\n\n\n
      37. Maier S, Shcherbakova M, Beyersdorf F, et al: Benef\u00edcios e riscos do cateter profil\u00e1ctico de fluido cerebro-espinhal e evocado potencial de monitoriza\u00e7\u00e3o na isquemia sintom\u00e1tica da medula espinhal repara\u00e7\u00e3o endovascular da aorta tor\u00e1cica de baixo risco. Thorac Cardiovasc Surg 2018; 67: 379-384.<\/li>\n\n\n\n
      38. Kreibich M, Berger T, Morlock J, et al: A t\u00e9cnica da tromba de elefante congelado para o tratamento da dissec\u00e7\u00e3o aguda complicada da aorta do tipo B. Eur J Cardiothorac Surg 2018; 53: 525-530.<\/li>\n\n\n\n
      39. Desai ND, Gottret JP, Szeto WY, et al: Impact of timing on major complications after thoracic endovascular aortic repair for acute type B aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg 2015; 149(2 Suppl): S151-156.<\/li>\n\n\n\n
      40. Heijmen R, Fattori R, Thompson M, et al: Resultados a m\u00e9dio prazo e remodela\u00e7\u00e3o da aorta ap\u00f3s repara\u00e7\u00e3o endovascular tor\u00e1cica para dissec\u00e7\u00e3o aguda, subaguda e cr\u00f3nica da aorta: o Registo VIRTUE. Eur J Vasc Endovasc Surg 2014; 48: 363-371.<\/li>\n\n\n\n
      41. Czerny M, Pacini D, Aboyans V, et al.Op\u00e7\u00f5es e recomenda\u00e7\u00f5es actuais para a utiliza\u00e7\u00e3o da repara\u00e7\u00e3o endovascular da aorta tor\u00e1cica na doen\u00e7a a\u00f3rtica tor\u00e1cica aguda e cr\u00f3nica: um documento de consenso de peritos do Grupo de Trabalho da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) de Cirurgia Cardiovascular, do Grupo de Trabalho do ESC sobre Aorta e Doen\u00e7as Vasculares Perif\u00e9ricas, da Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Interven\u00e7\u00f5es Cardiovasculares Percut\u00e2neas (EAPCI) do ESC e da Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Cirurgia Card\u00edaco-Tor\u00e1cica (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2021 Jan 4;59(1): 65-73.<\/li>\n<\/ol>\n\n

        CARDIOVASC 2022; 21(3): 6-12<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

        Numa dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta, a parede da aorta rasga-se primeiro do interior, fazendo com que as camadas da parede se separem. O resultado: \u00e9 criado um l\u00famen adicional. O…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":124953,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Dissec\u00e7\u00e3o aguda da aorta","footnotes":""},"category":[11367,11536,11390,11339,11521,22618,11524,11551],"tags":[13974,13972,13973,11754],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-324701","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-cardiologia-pt-pt","category-casos-pt-pt","category-cirurgia","category-conteudo-do-parceiro","category-estudos","category-formacao-cme","category-formacao-continua","category-rx-pt","tag-avaliacao-de-risco","tag-cirurgia-vascular","tag-dissecacao-da-aorta","tag-formacao-cme","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-15 18:28:24","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":324741,"slug":"evaluacion-del-riesgo-y-tratamiento-de-la-diseccion-aortica-de-tipo-b","post_title":"Evaluaci\u00f3n del riesgo y tratamiento de la disecci\u00f3n a\u00f3rtica de tipo B","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/evaluacion-del-riesgo-y-tratamiento-de-la-diseccion-aortica-de-tipo-b\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324701","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=324701"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324701\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":324724,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324701\/revisions\/324724"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/124953"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=324701"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=324701"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=324701"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=324701"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}