{"id":324865,"date":"2022-09-02T17:03:25","date_gmt":"2022-09-02T15:03:25","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novos-dados-nao-justificam-a-exclusao-geral\/"},"modified":"2022-09-02T17:03:25","modified_gmt":"2022-09-02T15:03:25","slug":"novos-dados-nao-justificam-a-exclusao-geral","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novos-dados-nao-justificam-a-exclusao-geral\/","title":{"rendered":"Novos dados n\u00e3o justificam a exclus\u00e3o geral"},"content":{"rendered":"

Os doentes com AIT e AVC com estenoses intracranianas avan\u00e7adas n\u00e3o devem, em geral, ser stented – de acordo com uma decis\u00e3o do G-BA a partir de 2016. Um estudo randomizado recente [1] mostra: Os pacientes clinicamente est\u00e1veis n\u00e3o beneficiam da interven\u00e7\u00e3o. No entanto, resta saber qual o benef\u00edcio que o stent tem para os pacientes de alto risco. De acordo com o G-BA, os doentes “qualificam-se” para o uso de stents ao terem um segundo evento. Segundo os peritos da DGN, isto pode por vezes ser demasiado tarde – \u00e9 necess\u00e1ria uma selec\u00e7\u00e3o mais precisa dos pacientes a fim de se poder dar \u00e0s pessoas afectadas uma terapia preventiva a tempo.<\/strong><\/p>\n

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Uma poss\u00edvel causa de AVC isqu\u00e9micos s\u00e3o as chamadas estenoses intracranianas ateroscler\u00f3ticas. Estes s\u00e3o estreitamentos dos vasos no interior do cr\u00e2nio devido a dep\u00f3sitos de gorduras como o colesterol na camada interior das paredes dos vasos. Coloquialmente, o termo “calcifica\u00e7\u00e3o vascular” \u00e9 frequentemente utilizado. O armazenamento de gorduras e outras subst\u00e2ncias nas paredes dos vasos constringe os vasos – at\u00e9 \u00e0 oclus\u00e3o, inclusive. Em “pessoas de cor” e em pessoas de origem asi\u00e1tica, um ter\u00e7o de todos os acidentes vasculares cerebrais isqu\u00e9micos s\u00e3o devidos a aterosclerose aqui localizada. Nos caucasianos, foram encontradas estenoses ateroscler\u00f3ticas no c\u00e9rebro em 12% de todos aqueles que sofreram um AVC isqu\u00e9mico ou um “mini-acidente vascular cerebral isqu\u00e9mico”, um chamado ataque isqu\u00e9mico transit\u00f3rio (AIT), especialmente nos idosos.<\/span><\/p>\n

A considera\u00e7\u00e3o de fornecer a estes pacientes stents para al\u00e9m da profilaxia de f\u00e1rmacos (inibi\u00e7\u00e3o da dupla plaqueta) para prevenir derrames secund\u00e1rios, a fim de manter os vasos permanentemente abertos mesmo ap\u00f3s um derrame isqu\u00e9mico agudo, tinha assim uma l\u00f3gica compreens\u00edvel. Contudo, em 2014\/2015, v\u00e1rios ensaios randomizados, incluindo SAMMPRIS [2] e VISSIT [3], levaram a d\u00favidas sobre a efic\u00e1cia dos stents intracranianos para a preven\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria de AVC na estenose intracraniana sintom\u00e1tica. Os pacientes com stents tiveram um resultado pior. A Sociedade Alem\u00e3 de Cardiologia, a Associa\u00e7\u00e3o Profissional de Neuroradiologistas Alem\u00e3es (BDNR), a Sociedade Alem\u00e3 de Neuroradiologia (DGNR) e a DGN criticaram estes estudos na altura [4]: As pessoas afectadas com uma condi\u00e7\u00e3o neurol\u00f3gica inst\u00e1vel, que podem requerer uma interven\u00e7\u00e3o aguda, foram explicitamente exclu\u00eddas. A relev\u00e2ncia hemodin\u00e2mica da vasoconstri\u00e7\u00e3o tamb\u00e9m n\u00e3o foi tida em conta. As sociedades profissionais tomaram a posi\u00e7\u00e3o de que a situa\u00e7\u00e3o dos dados fala contra um m\u00e9todo n\u00e3o selectivo, mas n\u00e3o geralmente contra a utiliza\u00e7\u00e3o deste m\u00e9todo de tratamento. Em 2016, o Comit\u00e9 Misto Federal (G-BA) decidiu excluir em grande medida a utiliza\u00e7\u00e3o de stents no tratamento de pacientes com estenose intracraniana [5]. <\/span><\/p>\n

No estudo actual aqui relatado [1], apenas foram inclu\u00eddos doentes com AIT e AVC com estenoses intracranianas avan\u00e7adas (diminui\u00e7\u00e3o do l\u00famen de 70-99 l\u00famen). Mas mais uma vez, estas eram pessoas em que o AVC isqu\u00e9mico n\u00e3o tinha conduzido a defici\u00eancias cl\u00ednicas relevantes (Pontua\u00e7\u00e3o de Rankin Modificada de 0-2). Os estudos antigos tamb\u00e9m s\u00f3 inclu\u00edam pacientes que se encontravam clinicamente est\u00e1veis.<\/span><\/p>\n

No estudo actual, 358 indiv\u00edduos afectados foram aleatorizados para receberem ou terapia antiplaquet\u00e1ria dupla ou, para al\u00e9m desta terapia medicamentosa, tratamento intervencionista com stents por neuroradiologistas. O par\u00e2metro prim\u00e1rio incluiu o risco de derrame e\/ou morte subsequente e n\u00e3o houve diferen\u00e7a significativa entre os dois grupos de tratamento a este respeito (8,0% vs. 7,2%; p= 0,80). Os grupos de estudo tamb\u00e9m n\u00e3o diferiram no que diz respeito aos pontos finais secund\u00e1rios, incluindo a ocorr\u00eancia de acidentes vasculares cerebrais secund\u00e1rios na \u00e1rea da estenose. Houve tamb\u00e9m uma tend\u00eancia para o aumento da mortalidade no grupo de interven\u00e7\u00e3o. A mortalidade de 3 anos foi de 4,4% no grupo do stent e de 3,2% no grupo tratado convencionalmente (p=0,08).<\/span><\/p>\n

“O resultado confirma o dos estudos que j\u00e1 apareceram h\u00e1 oito anos e que mostram: Em pacientes com estenoses intracranianas que se encontram num estado clinicamente est\u00e1vel e cujas estenoses n\u00e3o t\u00eam, portanto, qualquer relev\u00e2ncia hemodin\u00e2mica, os stents n\u00e3o trazem qualquer benef\u00edcio adicional – e mais uma vez podemos concluir que o procedimento intervencionista n\u00e3o deve ser realizado de forma n\u00e3o selectiva. Como ent\u00e3o, no entanto, temos de afirmar mais uma vez: H\u00e1 indica\u00e7\u00f5es em que a interven\u00e7\u00e3o pode no entanto ser justificada”, explica o Professor Dr. Hans-Christoph Diener, porta-voz da imprensa da DGN. Como o perito explica mais adiante, \u00e9 o caso, por exemplo, de AVC desencadeados por estenoses hemodinamicamente relevantes que provam ser resistentes ao tratamento com medicamentos. Isto significa que, apesar da terapia antitromb\u00f3tica, outras TIAs ou um novo AVC isqu\u00e9mico ir\u00e3o ocorrer. O G-BA tamb\u00e9m v\u00ea uma indica\u00e7\u00e3o para a implanta\u00e7\u00e3o de stents principalmente em pacientes com uma estenose intracraniana com um grau de estenose de pelo menos 70% que sofreram pelo menos mais um enfarte ap\u00f3s um enfarte relacionado com uma estenose, apesar da terapia medicamentosa intensiva subsequente.<\/span><\/p>\n

“Claro que s\u00e3o desej\u00e1veis estudos que examinem mais detalhadamente os benef\u00edcios e os riscos da implanta\u00e7\u00e3o de stents – mas que n\u00e3o tratem de todo as pessoas afectadas com sintomas neurol\u00f3gicos progressivos devido \u00e0 falta de dados e \u00e0 espera at\u00e9 que um evento subsequente ocorra”, diz Diener. “Precisamos, portanto, de uma selec\u00e7\u00e3o mais precisa dos doentes, a fim de podermos levar as pessoas afectadas \u00e0 terapia em tempo \u00fatil”.<\/span><\/p>\n

O Secret\u00e1rio Geral da DGN, Dr. Peter Berlit, acrescenta: “O presente estudo confirmou o que sabemos, mas n\u00e3o investigou a quest\u00e3o aberta de saber at\u00e9 que ponto os doentes de alto risco beneficiam de uma interven\u00e7\u00e3o precoce. Um segundo evento deve ser evitado e n\u00e3o esperado como crit\u00e9rio indicativo. O que tamb\u00e9m \u00e9 certo \u00e9 que os dados n\u00e3o apoiam de forma alguma a exclus\u00e3o geral do uso de stents em pacientes internados com estenose intracraniana”.<\/span><\/p>\n

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Literatura<\/span>
\n[1] Gao P, Wang T, Wang D, et al. Efeito do Stenting Plus Terapia M\u00e9dica vs Terapia M\u00e9dica Sozinha no Risco de AVC e Morte em Pacientes com Estenose Intracraniana Sintom\u00e1tica: O Ensaio Cl\u00ednico Aleat\u00f3rio CASSISS. JAMA. 2022;328(6):534-542. doi:10.1001\/jama.2022.12000 <\/span>
\n[2] Derdeyn C, Chimowitz M, Lynn M et al. Tratamento m\u00e9dico agressivo com ou sem stent em doentes de alto risco com estenose intracraniana (SAMMPRIS): os resultados finais de um ensaio aleat\u00f3rio. Lanceta 2014; 383: 333-341<\/span>
\n[3] Zaidat O, Fitzsimmons B, Woodward B et al. Efeito de um stent intracraniano bal\u00e3o-expans\u00edvel versus terapia m\u00e9dica no risco de AVC em doentes com estenose intracraniana sintom\u00e1tica – re VISSIT ensaio cl\u00ednico aleat\u00f3rio. JAMA 2015; 3013: 1240-1248<\/span>
\n[4] Avalia\u00e7\u00e3o dos benef\u00edcios das endopr\u00f3teses para o tratamento das estenoses intracranianas sintom\u00e1ticas<\/span>
\nComent\u00e1rio sobre o Relat\u00f3rio R\u00e1pido do Instituto para a Qualidade e Efici\u00eancia nos Cuidados de Sa\u00fade (IQWiG) pelo BDNR, DGNR, DGN e DSG. Dispon\u00edvel em <\/span>https:\/\/www.dsg-info.de\/nachrichten\/stellungnahmen-der-dsg\/421-nutzenbewertung-v…<\/a> <\/span>
\n[5] G-BA-Beschluss: Richtlinie Methoden Krankenhausbehandlung:Einsatz von Stents zur Behandlung intrakranieller arterieller Stenosen. Data da decis\u00e3o: 15.09.2016, dispon\u00edvel em <\/span>https:\/\/www.g-ba.de\/beschluesse\/2718\/<\/a><\/p>\n

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Publica\u00e7\u00e3o original:<\/span><\/h5>\n

doi:10.1001\/jama.2022.12000<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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