{"id":324866,"date":"2022-09-03T01:00:00","date_gmt":"2022-09-02T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/chegando-ao-diagnostico-com-bandeiras-vermelhas\/"},"modified":"2022-09-03T01:00:00","modified_gmt":"2022-09-02T23:00:00","slug":"chegando-ao-diagnostico-com-bandeiras-vermelhas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/chegando-ao-diagnostico-com-bandeiras-vermelhas\/","title":{"rendered":"Chegando ao diagn\u00f3stico com “Bandeiras Vermelhas"},"content":{"rendered":"

As dores de cabe\u00e7a s\u00e3o a segunda causa de dor mais comum em todo o mundo [1]. Tr\u00eas mil milh\u00f5es de pessoas s\u00e3o afectadas todos os anos e muitas vezes o diagn\u00f3stico dos diferentes tipos de dores de cabe\u00e7a \u00e9 uma dor de cabe\u00e7a mesmo para os terapeutas. O Dr. Uwe Pohl, m\u00e9dico s\u00e9nior do Centro Neuromuscular do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique, e chefe da consulta sobre a dor de cabe\u00e7a no local, explica como detectar a dor [2].<\/strong><\/p>\n

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Ao diagnosticar dores de cabe\u00e7a, uma divis\u00e3o em dores de cabe\u00e7a prim\u00e1rias e secund\u00e1rias provou ser \u00fatil, uma vez que as terapias s\u00e3o tamb\u00e9m muito diferentes. A dor de cabe\u00e7a prim\u00e1ria \u00e9 uma express\u00e3o de uma tend\u00eancia persistente para a dor de cabe\u00e7a do mesmo fen\u00f3tipo ou de fen\u00f3tipo semelhante, mesmo sem um gatilho e, portanto, geralmente recorrente. Gatilhos como o stress, priva\u00e7\u00e3o de sono ou luz brilhante podem ter influ\u00eancia na propens\u00e3o para a dor, mas n\u00e3o desencadear a dor em si. Normalmente ocupam terapeutas durante um longo per\u00edodo de tempo. O desafio com este tipo de dor de cabe\u00e7a \u00e9 evitar que a dor se repita.<\/p>\n

As dores de cabe\u00e7a secund\u00e1rias, por outro lado, t\u00eam uma condi\u00e7\u00e3o sine qua non: uma causa potencialmente evit\u00e1vel sem a qual a dor nunca teria ocorrido. Os gatilhos neste tipo de dor de cabe\u00e7a actuam directamente sobre os receptores e desencadeiam a pr\u00f3pria dor. Estes rapidamente diminuem quando a causa j\u00e1 n\u00e3o existe. Portanto, a primeira prioridade aqui \u00e9 encontrar a causa da dor. No entanto, isto nem sempre pode ser solicitado ao paciente. Por conseguinte, uma classifica\u00e7\u00e3o adicional em causas indesej\u00e1veis e n\u00e3o indesej\u00e1veis faz sentido (Tab. 1)<\/span>.<\/p>\n

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\"\"<\/p>\n

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Passo a passo para o diagn\u00f3stico correcto<\/h2>\n

O Dr. Pohl recomenda uma abordagem sistem\u00e1tica em 4-5 passos:<\/p>\n

    \n
  1. Pergunte sobre o fen\u00f3tipo, porque \u00e9 assim que se distinguem as dores de cabe\u00e7a prim\u00e1rias.<\/li>\n
  2. Pergunte sobre poss\u00edveis desencadeadores de dores de cabe\u00e7a secund\u00e1rias, uma vez que estas s\u00e3o diferenciadas de acordo com a sua causa.<\/li>\n
  3. Consultar as bandeiras vermelhas para encontrar provas de uma dor de cabe\u00e7a secund\u00e1ria que o doente n\u00e3o possa reconhecer como tal.<\/li>\n
  4. Verificar o estado neurol\u00f3gico. S\u00f3 quando um dos quatro pontos indica que pode ser uma dor de cabe\u00e7a secund\u00e1ria, \u00e9 dado o \u00faltimo passo:<\/li>\n
  5. Providenciar exames adicionais. Basicamente, o perito encoraja uma “anamnese orientada por hip\u00f3teses”: assim que suspeitar de um certo tipo de dor de cabe\u00e7a, deve perguntar especificamente nesse sentido. \u00c9 da responsabilidade do terapeuta obter as informa\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias. \u00c9 preciso tempo e assist\u00eancia suficientes para obter declara\u00e7\u00f5es importantes e correctas na complicada comunica\u00e7\u00e3o com os pacientes. O Dr. Pohl citou um caso ilustrativo da sua cirurgia:<\/li>\n<\/ol>\n

    Pergunta-se ao doente se \u00e9 particularmente sens\u00edvel \u00e0 luz durante a dor (“n\u00e3o”) e se prefere estar num quarto claro ou escuro (“claro que num quarto escuro”). Mesmo a quest\u00e3o do que o paciente faz durante um ataque (“tomar medicamentos”) ou se existe algum comportamento especial (“n\u00e3o”) s\u00f3 obt\u00e9m a afirma\u00e7\u00e3o certa atrav\u00e9s de mais assist\u00eancia quanto a se o paciente talvez se deite (“Sim, claro, todos fazem isso, isso \u00e9 claro”).<\/p>\n

     <\/p>\n\n\n\n
    \n

    Dores de cabe\u00e7a depois da vacina\u00e7\u00e3o contra mRNA?<\/strong><\/p>\n

    Para o tratamento da dor de cabe\u00e7a de tens\u00e3o associada \u00e0 vacina, o Dr Pohl aconselha a distinguir entre o seguinte: A dor de cabe\u00e7a associada \u00e0 vacina\u00e7\u00e3o ocorre normalmente directamente no dia ou no dia ap\u00f3s a vacina\u00e7\u00e3o e, como resposta inflamat\u00f3ria do corpo \u00e0 vacina\u00e7\u00e3o, pode ser bem tratada com AINEs como o ibuprofeno. Se a dor ocorrer 5-7 dias ap\u00f3s a vacina\u00e7\u00e3o, aconselha-se a exclus\u00e3o da trombose venosa cerebral por imagem. Se a dor persistir, a cortisona poderia ajudar, caso contr\u00e1rio classificar-se-ia mais atrav\u00e9s dos fen\u00f3tipos.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

     <\/h2>\n

    Reconhecer os fen\u00f3tipos mais comuns das dores de cabe\u00e7a prim\u00e1rias<\/h2>\n

    Enxaqueca: <\/span>Afecta cerca de 20% da popula\u00e7\u00e3o feminina e cerca de 10% da popula\u00e7\u00e3o masculina. Caracteriza-se pelos seus cinco principais sintomas sensibilidade \u00e0 luz e ao som, n\u00e1useas\/v\u00f3mitos, fadiga, mais frequentemente: necessidade de se retirar, e por uma sequ\u00eancia repetitiva: sintomas prodr\u00f3micos com a \u00e2nsia de comer (da\u00ed a m\u00e1 reputa\u00e7\u00e3o do chocolate como um desencadeador de enxaquecas), fadiga, in\u00edcio da sensibilidade \u00e0 luz, som e cheiro, por vezes seguida de urg\u00eancia ou reten\u00e7\u00e3o urin\u00e1ria. Em alguns pacientes, isto \u00e9 seguido pela aura, ap\u00f3s a qual se instala a fase da dor com os sintomas principais pronunciados. A enxaqueca n\u00e3o tratada entra frequentemente num sono profundo depois e a dor diminui. Mas: Os sintomas ainda est\u00e3o presentes nesta \u00faltima fase, que muitas vezes n\u00e3o s\u00e3o percebidos ou reconhecidos como tal pelos pacientes. Perguntar sobre cansa\u00e7o, fadiga, irritabilidade, mas tamb\u00e9m euforia ou aumento da urina\u00e7\u00e3o ap\u00f3s a dor de cabe\u00e7a [3].<\/p>\n

    A aura dura um m\u00ednimo de 5 e um m\u00e1ximo de 60 minutos. \u00c9 desencadeada por uma onda de despolariza\u00e7\u00e3o que se espalha pelo c\u00f3rtex e leva a dist\u00farbios perceptuais diferentes e – crucialmente – mut\u00e1veis, tais como fortifica\u00e7\u00f5es, formigueiros, perturba\u00e7\u00f5es da fala ou tonturas \u00e0 medida que ocorrem [4].<\/p>\n

    Dor de cabe\u00e7a de grupo: <\/span>O segundo fen\u00f3tipo afecta 0,04% a 0,4% da popula\u00e7\u00e3o, os homens duas vezes mais frequentemente do que as mulheres. Caracteriza-se pela sua extrema intensidade de dor (“dor de cabe\u00e7a suicida”) e ocorre sempre estritamente de um dos lados. Os lados podem mudar, mas nunca s\u00e3o afectados ao mesmo tempo. Os ataques ocorrem episodicamente ao longo de 6-8 semanas, at\u00e9 7-8 vezes por dia com dura\u00e7\u00e3o de 15-180 minutos, 1-1,5 horas em m\u00e9dia se n\u00e3o forem tratados. Ocorrem principalmente \u00e0 noite, atingindo o pico \u00e0 1 da manh\u00e3, ligeiramente mais cedo nas mulheres. Ap\u00f3s tal epis\u00f3dio, h\u00e1 uma longa pausa que pode durar um ano, mas tamb\u00e9m para toda a vida. Pode observar-se uma acumula\u00e7\u00e3o na Primavera e no Outono.<\/p>\n

    Uma caracter\u00edstica especial s\u00e3o os fen\u00f3menos auton\u00f3micos (tamb\u00e9m estritamente unilaterais): l\u00e1grimas e corrimento nasal, atr\u00e1s do qual se encontra o reflexo trigemino-auton\u00f3mico, conhecido, por exemplo, pela depenagem de sobrancelhas. Isto pode ser possivelmente influenciado terapeuticamente com triptanos e oxig\u00e9nio, o mais prov\u00e1vel \u00e9 que estes abrandem o reflexo. Isto porque se assume que o reflexo, uma vez desencadeado, faz com que o limiar da dor des\u00e7a cada vez mais, tornando assim a dor cada vez mais forte. Os pacientes relatam, por conseguinte, ataques de dor que se tornam mais intensos durante 6-8 minutos e depois chegam a um planalto onde permanecem por enquanto. Outra indica\u00e7\u00e3o \u00e9 a s\u00edndrome de Horner, presumivelmente desencadeada pela press\u00e3o sobre a art\u00e9ria oft\u00e1lmica e possivelmente sobre a art\u00e9ria car\u00f3tida interna , levando a uma les\u00e3o de fibras auton\u00f3micas e causando mioses e\/ou ptose tempor\u00e1ria ou permanente. Lipoedema e sudorese unilateral da testa tamb\u00e9m ocorrem.<\/p>\n

    O que distingue claramente os doentes de enxaqueca \u00e9 a sua forte inquietude. Isto pode manifestar-se em movimentos repetitivos, agress\u00e3o ou automutila\u00e7\u00e3o maci\u00e7a. Um grupo excepcional de pacientes deita-se apesar da inquieta\u00e7\u00e3o. Estes respondem frequentemente particularmente bem \u00e0 indometacina.<\/p>\n

    Dor de cabe\u00e7a de tens\u00e3o: <\/span>A maioria das pessoas est\u00e1 familiarizada com esta dor, que \u00e9 chamada “dor de cabe\u00e7a sem caracter\u00edsticas” devido \u00e0 sua falta de sintomas de acompanhamento. A cabe\u00e7a parece estar presa por um v\u00edcio. A dor \u00e9 premente, n\u00e3o pulsante, suave a moderadamente intensa e n\u00e3o \u00e9 aumentada pela actividade f\u00edsica. A fotofobia ou fonofobia s\u00f3 ocorre isoladamente, se \u00e9 que ocorre de todo. O diagn\u00f3stico diferencial deve incluir a disfun\u00e7\u00e3o craniomandibular (ranger dos dentes), que pode ser reconhecida, por exemplo, por marcas de dentes claramente vis\u00edveis na borda da l\u00edngua.<\/p>\n

    Estreitar ainda mais as dores de cabe\u00e7a secund\u00e1rias com Bandeiras Vermelhas<\/h2>\n

    Se, ap\u00f3s cuidadosa an\u00e1lise e exame da hist\u00f3ria, n\u00e3o ficar claro se se trata de uma dor de cabe\u00e7a secund\u00e1ria, s\u00e3o utilizadas as chamadas bandeiras vermelhas. Tal como um teste de rastreio, fornecem informa\u00e7\u00f5es sobre se existe uma elevada probabilidade de uma dor de cabe\u00e7a secund\u00e1ria e se s\u00e3o necess\u00e1rios exames adicionais. Em doentes com dores de cabe\u00e7a de causa desconhecida, um sinal ou sintoma \u00e9 uma bandeira vermelha se a dor de cabe\u00e7a secund\u00e1ria for mais prov\u00e1vel com essa bandeira vermelha do que sem ela [5].<\/p>\n

    No entanto, segundo o Dr. Pohl, a lista de bandeiras vermelhas (vis\u00e3o geral 1)<\/span> deve ser utilizada com cautela; h\u00e1 muito poucos estudos sobre a mesma, e a maioria dos pontos s\u00e3o meramente baseados na emin\u00eancia. Factores de risco como os itens 2, 5, 11 ou 14 apenas nos dizem algo sobre a probabilidade de fingir, mas nada sobre a dor de cabe\u00e7a a ser procurada e s\u00e3o, portanto, de menor import\u00e2ncia. No entanto, os sintomas das doen\u00e7as que desencadeiam dores de cabe\u00e7a secund\u00e1rias s\u00e3o diferentes – estas s\u00e3o as que devem ser tidas em conta. Estes incluem os pontos 1, 7, 8, 9 e 12.<\/p>\n

     <\/p>\n

    \"\"<\/p>\n

     <\/p>\n

    Os sintomas sist\u00e9micos (1) incluem principalmente febre, tamb\u00e9m um d\u00e9fice neurol\u00f3gico, especialmente se este for recente. As dores de cabe\u00e7a posicionais (7) podem ser devidas a sobre ou subpress\u00e3o do QCA. As dores de cabe\u00e7a (8) provocadas por espirros, tosse ou esfor\u00e7o podem ter a sua causa nas patologias da fossa posterior. Em caso de dores oculares repetidas com sintomas auton\u00f3micos (12), tamb\u00e9m se deve pensar, com raz\u00e3o, em dores de cabe\u00e7a de cacho, mas na primeira ocorr\u00eancia tamb\u00e9m de glaucoma. Este tem tipicamente uma pupila dilatada quando \u00e9 doloroso, e uma pupila com dores de cabe\u00e7a em grupo (Horner). Se n\u00e3o houver dor durante a consulta, deve pedir ao oftalmologista um esclarecimento sobre a press\u00e3o. O uso excessivo de medicamentos (15), o novo (6) ou at\u00edpico (10) dores de cabe\u00e7a n\u00e3o ajudam na selec\u00e7\u00e3o de investiga\u00e7\u00f5es adicionais necess\u00e1rias.<\/p>\n

    Mensagens Take-Home<\/h2>\n
      \n
    • Sempre que encontrar um sintoma que n\u00e3o possa ser explicado pela dor de cabe\u00e7a, encomende testes adicionais.<\/li>\n
    • A anamnese \u00e9 da maior import\u00e2ncia nas dores de cabe\u00e7a.<\/li>\n
    • As dores de cabe\u00e7a prim\u00e1rias s\u00e3o diferenciadas de acordo com o seu fen\u00f3tipo.<\/li>\n
    • As dores de cabe\u00e7a secund\u00e1rias s\u00e3o devidas a uma causa separada.<\/li>\n
    • Lembre-se que os doentes nem sempre conhecem estas causas. Nesses casos, as Bandeiras Vermelhas podem ajudar.<\/li>\n<\/ul>\n

       <\/p>\n

      Literatura:<\/p>\n

        \n
      1. Colaboradores do GBD 2017 Incid\u00eancia e Preval\u00eancia de Doen\u00e7as e Les\u00f5es: Incid\u00eancia, preval\u00eancia e anos vividos com incapacidade para 354 doen\u00e7as e les\u00f5es em 195 pa\u00edses e territ\u00f3rios, 1990-2017: uma an\u00e1lise sistem\u00e1tica para o Estudo da Carga Global de Doen\u00e7as 2017. Lancet 2018; 392: 1789-1858; doi: 10.1016\/S0140-6736(18)32279-7.<\/li>\n
      2. WebUp Expert Forum “Update Neurology”, 06.04.2022.<\/li>\n
      3. Blau JN: enxaqueca: teorias da patog\u00e9nese. Lancet 1992; 339: 1202-1207; doi: 10.1016\/0140-6736(92)91140-4.<\/li>\n
      4. Pietrobon D, Moskowitz MA: Patofisiologia da enxaqueca. Annu Rev Physiol 2013; 75: 365-391; doi: 10.1146\/annurev-physiol-030212-183717.<\/li>\n
      5. Pohl H: Bandeiras Vermelhas no tratamento de dores de cabe\u00e7a. Dor de cabe\u00e7a 2022; doi: 10. 1111\/head.14273.<\/li>\n
      6. Do TP, Remmers A, Schytz HW, et al: Bandeiras vermelhas e laranja para dores de cabe\u00e7a secund\u00e1rias na pr\u00e1tica cl\u00ednica: lista SNNOOP10. Neurologia 2019; 92(3): 134-144; doi: 10.1212\/WNL.0000000000006697.<\/li>\n<\/ol>\n

         <\/p>\n

        InFo DOR & GERIATURA 2022; 4(1-2): 30-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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