{"id":324950,"date":"2022-08-25T01:00:00","date_gmt":"2022-08-24T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/antifibroticos-e-biologos-como-alternativas-aos-esteroides\/"},"modified":"2022-08-25T01:00:00","modified_gmt":"2022-08-24T23:00:00","slug":"antifibroticos-e-biologos-como-alternativas-aos-esteroides","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/antifibroticos-e-biologos-como-alternativas-aos-esteroides\/","title":{"rendered":"Antifibr\u00f3ticos e bi\u00f3logos como alternativas aos ester\u00f3ides"},"content":{"rendered":"

A doen\u00e7a pulmonar intersticial (DPI) pode ocorrer como complica\u00e7\u00e3o de v\u00e1rias doen\u00e7as do tecido conjuntivo, e o aumento da mortalidade e morbilidade s\u00e3o as consequ\u00eancias. Pensa-se que a ILD \u00e9 impulsionada por inflama\u00e7\u00e3o imuno-mediada e subsequente dano arquitect\u00f3nico nos pulm\u00f5es. Os investigadores brit\u00e2nicos voltaram a sua aten\u00e7\u00e3o para as op\u00e7\u00f5es de tratamento de pacientes com esclerose sist\u00e9mica, artrite reumat\u00f3ide e miopatias inflamat\u00f3rias.<\/strong><\/p>\n

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As op\u00e7\u00f5es farmacol\u00f3gicas destinam-se principalmente \u00e0 imunossupress\u00e3o, mas a terapia antifibr\u00f3tica tamb\u00e9m demonstrou recentemente ser prometedora. Os glicocortic\u00f3ides tamb\u00e9m s\u00e3o utilizados, mas s\u00f3 devem ser administrados em doses baixas e durante o menor tempo poss\u00edvel devido aos perfis de efeitos secund\u00e1rios, escrever o Dr Zhe Wu e o Dr Philip Molyneaux, ambos do National Heart and Lung Institute, Imperial College London, e Royal Brompton and Harefield Hospitals, London [1].<\/p>\n

Esclerose sist\u00e9mica<\/h2>\n

De todas as doen\u00e7as dos tecidos conjuntivos, a DPI ocorre mais frequentemente na esclerose sist\u00e9mica (SSc) (70-90%) e \u00e9 a causa mais comum de morte aqui.  As imagens revelam frequentemente um padr\u00e3o n\u00e3o espec\u00edfico de pneumonia intersticial (NSIP), com uma propor\u00e7\u00e3o significativa de pacientes a desenvolverem hipertens\u00e3o pulmonar.<\/p>\n

Na SSc, a extens\u00e3o da fibrose determina o progn\u00f3stico, e apenas os pacientes com doen\u00e7a moderada a grave necessitam de tratamento. Se a tomografia computorizada de alta resolu\u00e7\u00e3o (TCAR) mostrar extens\u00e3o da doen\u00e7a em mais de 30% do pulm\u00e3o ou envolvimento entre 10-30% com uma capacidade vital for\u00e7ada (CVF) <70%, o m\u00e9dico deve tomar medidas terap\u00eauticas. No passado, os glucocorticoides eram utilizados principalmente aqui. No entanto, a utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo de ester\u00f3ides em doses superiores a 10 mg de prednisolona diariamente est\u00e1 associada a um risco acrescido de crise renal e deve ser evitada.<\/p>\n

V\u00e1rios ensaios controlados aleatoriamente abordaram a abordagem de tratamento para os agentes de distribui\u00e7\u00e3o de ester\u00f3ides: o Estudo multic\u00eantrico Scleroderma Lung Study I (SLS I) mostrou que a ciclofosfamida oral (CYC) foi eficaz em 1-2 mg por kgKG\/dia teve um impacto modesto mas estatisticamente significativo na CVF e na capacidade pulmonar total (TLC) ap\u00f3s um ano de tratamento em compara\u00e7\u00e3o com o placebo (melhoria m\u00e9dia de 2,5% e 4,1%, respectivamente). Foram tamb\u00e9m observadas melhorias clinicamente relevantes no que diz respeito \u00e0 dispneia, altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas e estado funcional. Al\u00e9m disso, as tomografias computorizadas dos pacientes no bra\u00e7o do placebo tinham mais probabilidades de mostrar fibrose progressiva. No entanto, o benef\u00edcio do CVF n\u00e3o persistiu um ano ap\u00f3s o fim do tratamento.<\/p>\n

O ensaio SLS-II subsequente comparou o tratamento com CYC oral durante 12 meses com 24 meses de micofenolato mofetil (MMF). A dose di\u00e1ria alvo de MMF era de 3 g. Com a mesma efic\u00e1cia, o MMF foi muito melhor tolerado, com um risco significativamente menor de desenvolver leucopenia e trombocitopenia.<\/p>\n

A EULAR recomenda o CYC<\/h2>\n

O ensaio FAST utilizou ester\u00f3ides de baixa dose em combina\u00e7\u00e3o com seis infus\u00f5es intravenosas de CYC (com uma dose de 600 mg\/m2<\/sup> por m\u00eas), seguido de terapia de manuten\u00e7\u00e3o com azatioprina (2,5 mg\/kgKG por dia), e mostrou efeitos positivos na CVF e na extens\u00e3o radiol\u00f3gica da doen\u00e7a, embora estes resultados n\u00e3o tenham alcan\u00e7ado significado estat\u00edstico – possivelmente devido ao tamanho reduzido da amostra, os autores escrevem. Al\u00e9m disso, a coorte estudada mostrou menos disfun\u00e7\u00e3o pulmonar em compara\u00e7\u00e3o com o grupo SLS-I. Notavelmente, de acordo com o Dr Wu e o Dr Molyneaux, o perfil de efeito colateral do regime de CYC intravenoso parecia ser mais favor\u00e1vel do que o da administra\u00e7\u00e3o oral. O impacto disto \u00e9 importante no contexto do mundo real, onde a conformidade vari\u00e1vel ou mesmo a descontinua\u00e7\u00e3o do tratamento \u00e9 comum. Como resultado destes estudos, a Liga Europeia contra o Reumatismo (EULAR) recomenda o uso de CYC em doentes com doen\u00e7as pulmonares agravadas.<\/p>\n

Relativamente \u00e0 utiliza\u00e7\u00e3o de antifibr\u00f3ticos na fibrose pulmonar, o ensaio SENSCIS investigou a efic\u00e1cia e seguran\u00e7a do nintedanib em SSc-ILD em compara\u00e7\u00e3o com a terapia padr\u00e3o. O estudo envolveu 576 sujeitos com mais de 10% de fibrose, cerca de metade dos quais receberam micofenolato mofetil na linha de base. A redu\u00e7\u00e3o relativa do decl\u00ednio da CVF com o nintedanib foi de 44%, semelhante \u00e0s taxas anteriormente observadas nos ensaios do IPF. Contudo, n\u00e3o foi observado qualquer efeito de tratamento sobre a dispneia, qualidade de vida ou manifesta\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas. O Nintedanib foi bem tolerado, com mais de quatro quintos dos pacientes no bra\u00e7o activo a completarem a dura\u00e7\u00e3o total do tratamento. Subsequentemente, uma an\u00e1lise post-hoc mostrou que o nintedanib teve efeitos semelhantes na redu\u00e7\u00e3o relativa do decl\u00ednio da CVF tanto nos grupos MMF como n\u00e3o-MFM (40% e 46%, respectivamente). Contudo, o momento ideal para a introdu\u00e7\u00e3o da terapia antifibr\u00f3tica continua a ser question\u00e1vel. Os ensaios mais pequenos da fase inicial da pirfenidona na SSc-ILD demonstraram agora seguran\u00e7a e tolerabilidade favor\u00e1veis, levando ao ensaio SLS-III actualmente em curso, que ir\u00e1 avaliar o efeito de uma combina\u00e7\u00e3o de MMF e pirfenidona em compara\u00e7\u00e3o com a monoterapia de MMF.<\/p>\n

Entre os bi\u00f3logos, rituximab (RTX) tem demonstrado ser prometedor em v\u00e1rias pequenas provas. O RECITAL RCT multic\u00eantrico comparou RTX (duas doses com 14,5 dias de intervalo) com infus\u00f5es mensais de CYC intravenosas (seis doses) para o tratamento de uma gama de CTDs, incluindo SSc. Aguardam-se os resultados sobre este assunto. O agente anti-interleucina (IL)-6 tocilizumab mostrou um potencial efeito estabilizador sobre o FVC em dois RCTs (faSScinate e focuSSced), embora a matr\u00edcula n\u00e3o tenha sido rastreada para a presen\u00e7a de ILD na linha de base. Os participantes tiveram, portanto, um comprometimento m\u00ednimo da fun\u00e7\u00e3o pulmonar, e a efic\u00e1cia dos medicamentos anti-IL-6 em pacientes com DPI moderada a grave requer uma avalia\u00e7\u00e3o mais aprofundada, disseram os autores.<\/p>\n

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Artrite reumat\u00f3ide<\/h2>\n

A preval\u00eancia da DPI na artrite reumat\u00f3ide (AR) \u00e9 estimada em 5-10%, com o n\u00famero a aumentar \u00e0 medida que aumenta o rastreio dos doentes com AR. O padr\u00e3o predominante da CT \u00e9 a habitual pneumonia intersticial (UIP), seguida da NSIP, com a primeira a dar um pior progn\u00f3stico. H\u00e1 um consenso geral de que os ester\u00f3ides devem ser as drogas de primeira escolha. A literatura actual n\u00e3o fornece provas concludentes para a terapia de partilha de ester\u00f3ides, embora RTX tenha mostrado alguns resultados promissores, Wu e Molyneaux escrevem.<\/p>\n

O estudo INBUILD investigou a efic\u00e1cia do nintedanib em v\u00e1rios subtipos de ILD com fen\u00f3tipo progressivo. Embora o estudo n\u00e3o tenha sido concebido para analisar especificamente o efeito em pacientes de AR, o sinal global foi positivo. Por conseguinte, parece prov\u00e1vel que os pacientes com AR e uma imagem mais fibr\u00f3tica do UIP recebam terapia antifibr\u00f3tica mais cedo no seu curso da doen\u00e7a no futuro.<\/p>\n

Uma controv\u00e9rsia j\u00e1 hist\u00f3rica na gest\u00e3o do CTD-ILD \u00e9 a liga\u00e7\u00e3o entre o metotrexato (MTX) e o ILD em doentes RA: Algumas publica\u00e7\u00f5es mais antigas de baixa qualidade sugerem que o MTX est\u00e1 associado a ILD fibr\u00f3tico, mas estes estudos foram realizados antes da utiliza\u00e7\u00e3o de tomografias computorizadas. Estudos muito maiores e robustos refutaram recentemente a associa\u00e7\u00e3o e sugerem que a utiliza\u00e7\u00e3o do MTX pode atrasar o in\u00edcio da DPI. Um estudo contrastou a exposi\u00e7\u00e3o ao MTX em pacientes RA com DPI (n=410) versus pacientes sem (n=673) e mostrou que a utiliza\u00e7\u00e3o de MTX estava associada a um risco mais baixo de desenvolvimento de DPI (OR 0,43; 95% CI 0,26-0,69). Esta descoberta foi confirmada num estudo de coorte prospectivo multic\u00eantrico de mais de 2000 doentes com AR rec\u00e9m-diagnosticada. V\u00e1rios outros estudos apoiaram ainda mais estas descobertas, pelo que o MTX j\u00e1 n\u00e3o deve ser rotineiramente descontinuado em pacientes com artrite reumat\u00f3ide com doen\u00e7a articular bem controlada que desenvolvem DPI, concluem os autores.<\/p>\n

Miopatias inflamat\u00f3rias idiop\u00e1ticas<\/h2>\n

As miopatias inflamat\u00f3rias idiop\u00e1ticas (IIMs) s\u00e3o um grupo de perturba\u00e7\u00f5es que incluem polimiosite, dermatomiosite e s\u00edndrome anti-sintetase (ASD). Os padr\u00f5es mais comuns de DPI s\u00e3o NSIP e pneumonia organizativa, que pode muitas vezes ocorrer simultaneamente. Os doentes com o subtipo de anticorpos anti-MDA5 desenvolvem frequentemente um fen\u00f3tipo clinicamente amiof\u00e1rmaco e rapidamente progressivo que se assemelha a uma pneumonia intersticial aguda. Requerem frequentemente uma abordagem terap\u00eautica agressiva e combinada semelhante ao tratamento da pneumonia intersticial aguda.<\/p>\n

Tal como com outras CTD-ILDs, os ester\u00f3ides s\u00e3o a terapia de primeira linha, mas as reca\u00eddas s\u00e3o comuns e a adi\u00e7\u00e3o de uma terap\u00eautica de segunda linha \u00e9 frequentemente necess\u00e1ria para se conseguir a remiss\u00e3o. Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica concluiu que a administra\u00e7\u00e3o intravenosa de CYC durante 6-12 meses melhorou a fun\u00e7\u00e3o pulmonar e o aspecto do TAC em mais de metade dos pacientes e restaurou a for\u00e7a muscular em quatro quintos. O Rituximab mostrou promessa num pequeno estudo piloto de 10 sujeitos com DEA que reca\u00edram ap\u00f3s a terapia imunossupressora inicial: Na maioria dos doentes (9 em 10), o rituximab estabilizou ou melhorou a fun\u00e7\u00e3o pulmonar. Outra s\u00e9rie de casos retrospectiva monoc\u00eantrica examinando a efic\u00e1cia a longo prazo da RTX em 34 pacientes com ASA (seguimento mediano de 52 meses) relatou uma melhoria de 24% na CVF mediana e uma melhoria de 17% na capacidade de difus\u00e3o do pulm\u00e3o para o mon\u00f3xido de carbono.<\/p>\n

O tacrolimus inibidor de calcineurina provou ser eficaz como terapia adicional aos ester\u00f3ides e tamb\u00e9m em combina\u00e7\u00e3o com outros imunossupressores. Contudo, as provas n\u00e3o s\u00e3o claras e, dada a elevada mortalidade, h\u00e1 uma necessidade urgente de descobrir tratamentos para esta coorte, dizem os autores. Ela conclui que um acompanhamento atento da fun\u00e7\u00e3o pulmonar \u00e9 geralmente essencial para orientar o in\u00edcio do tratamento e avaliar a resposta. A utiliza\u00e7\u00e3o de antifibr\u00f3ticos \u00e9 um campo promissor, mas levanta mais quest\u00f5es sobre o momento do in\u00edcio do tratamento e se \u00e9 utilizado com imunossupress\u00e3o simult\u00e2nea ou como terapia aut\u00f3noma.<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Wu Z, Molyneaux PL: escolha de farmacoterapia para ILD em pacientes com doen\u00e7a do tecido conjuntivo. Respira\u00e7\u00e3o 2021; 17: 210114; doi: 10.1183\/20734735.0114-2021.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo DOR & GERIATURA 2022; 4(1-2): 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    A doen\u00e7a pulmonar intersticial (DPI) pode ocorrer como complica\u00e7\u00e3o de v\u00e1rias doen\u00e7as do tecido conjuntivo, e o aumento da mortalidade e morbilidade s\u00e3o as consequ\u00eancias. Pensa-se que a ILD \u00e9…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":123662,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"ILD em esclerose, RA e miopatias idiop\u00e1ticas","footnotes":""},"category":[11521,11524,11421,11305,11547,11496,11551],"tags":[14285,13820,14289,13814],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-324950","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-continua","category-infecciologia","category-medicina-interna-geral","category-pneumologia-pt-pt","category-reumatologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-esclerose","tag-ild-pt-pt","tag-miopatia-pt-pt","tag-reumatismo-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-10 12:45:42","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":324956,"slug":"antifibroticos-y-biologicos-como-alternativas-a-los-esteroides","post_title":"Antifibr\u00f3ticos y biol\u00f3gicos como alternativas a los esteroides","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/antifibroticos-y-biologicos-como-alternativas-a-los-esteroides\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324950","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=324950"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/324950\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/123662"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=324950"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=324950"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=324950"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=324950"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}