{"id":325049,"date":"2022-08-18T14:00:00","date_gmt":"2022-08-18T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/recomendacoes-de-peritos-actualizadas\/"},"modified":"2022-08-18T14:00:00","modified_gmt":"2022-08-18T12:00:00","slug":"recomendacoes-de-peritos-actualizadas","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/recomendacoes-de-peritos-actualizadas\/","title":{"rendered":"Recomenda\u00e7\u00f5es de peritos actualizadas"},"content":{"rendered":"

De acordo com a orienta\u00e7\u00e3o da Sociedade Europeia de Cardiologia<\/em> (ESC), que foi actualizada no ano passado, a insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 classificada de acordo com a frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o do ventr\u00edculo esquerdo em HFrEF, HFmrEF e HFpEF. No que diz respeito \u00e0 terapia medicamentosa, a terapia de combina\u00e7\u00e3o precoce com ACE-i, ARNI, MRA e SGLT-2-i foi recentemente recomendada para todos os pacientes. O facto de pacientes com HFpEF tamb\u00e9m poderem beneficiar de terapia com inibidores SGLT-2 \u00e9 demonstrado em particular pelos novos dados de ensaios cl\u00ednicos publicados pouco depois da publica\u00e7\u00e3o da directriz.<\/strong><\/p>\n

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A insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 uma s\u00edndrome cl\u00ednica causada por altera\u00e7\u00f5es card\u00edacas estruturais e funcionais e est\u00e1 associada a uma redu\u00e7\u00e3o da frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o ou a um aumento das press\u00f5es de enchimento, tanto em repouso como em exerc\u00edcio. O diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia card\u00edaca requer a presen\u00e7a de sintomas, bem como provas objectivas de disfun\u00e7\u00e3o card\u00edaca (Fig. 1)<\/span>. Os sinais cl\u00ednicos t\u00edpicos s\u00e3o a falta de ar, fadiga e incha\u00e7o do tornozelo. Ap\u00f3s diagn\u00f3stico inicial, os doentes com insufici\u00eancia card\u00edaca s\u00e3o hospitalizados, em m\u00e9dia, uma vez por ano [9]. Em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 evolu\u00e7\u00e3o demogr\u00e1fica e ao aumento das comorbidades, os peritos assumem que o n\u00famero de admiss\u00f5es hospitalares poder\u00e1 aumentar significativamente [7,8]. Fibrila\u00e7\u00e3o atrial, IMC elevado e n\u00edveis elevados de HbA1c ou baixa taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular (eGFR) s\u00e3o fortes preditores de hospitaliza\u00e7\u00e3o [10]. “O nosso objectivo deve ser identificar os pacientes numa fase precoce, a fim de poder evitar a progress\u00e3o para uma insufici\u00eancia card\u00edaca grave”, explicou Sabine Genth-Zotz, m\u00e9dica chefe, Marienhaus Klinikum Mainz [1].<\/p>\n

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Qual \u00e9 o algoritmo de diagn\u00f3stico recomendado?<\/h2>\n

Em primeiro lugar, deve ser feito um historial m\u00e9dico cuidadoso. A actual directriz ESC indica que a presen\u00e7a de insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 mais prov\u00e1vel em doentes com historial de enfarte do mioc\u00e1rdio, ou naqueles com hipertens\u00e3o arterial, doen\u00e7a coron\u00e1ria, diabetes mellitus, abuso de \u00e1lcool ou doen\u00e7a renal cr\u00f3nica. \u00c9 essencial perguntar sobre resili\u00eancia f\u00edsica e quaisquer epis\u00f3dios de falta de ar. No exame cl\u00ednico que se segue \u00e0 anamnese, deve ser dada especial aten\u00e7\u00e3o ao edema e ausculta\u00e7\u00e3o do cora\u00e7\u00e3o e pulm\u00f5es (ritmo galopante? sinais de congest\u00e3o?), como sublinha o Prof. Genth-Zotz. O pr\u00f3ximo passo no algoritmo de diagn\u00f3stico ESC \u00e9 um electrocardiograma (ECG). Um achado de ECG sem precedentes torna a presen\u00e7a de insufici\u00eancia card\u00edaca improv\u00e1vel [5]. Anormalidades normais tais como fibrila\u00e7\u00e3o atrial, ondas Q, hipertrofia ventricular esquerda e um complexo QRS dilatado, por outro lado, aumentam a probabilidade da presen\u00e7a de insufici\u00eancia card\u00edaca. Neste caso, s\u00e3o indicadas outras investiga\u00e7\u00f5es, como mostra a Figura 1 <\/span>. O que deve ser registado pelos diagn\u00f3sticos laboratoriais? A directriz recomenda electr\u00f3litos, ureia s\u00e9rica, creatinina, e um hemograma completo. Para fins de diagn\u00f3stico diferencial, os testes de fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e tiroideia tamb\u00e9m podem ser \u00fateis. De acordo com a actual directriz do CES, os pept\u00eddeos natriur\u00e9ticos desempenham um papel muito importante [2]. Se o valor NT-proBNP for superior a 125 pg\/ml, devem ser efectuados mais diagn\u00f3sticos; o mesmo se aplica ao BNP \u226535 pg\/ml. Se os valores medidos estiverem abaixo disso, a probabilidade de insufici\u00eancia card\u00edaca \u00e9 baixa, acrescenta o Prof. Genth-Zotz. Se n\u00e3o for poss\u00edvel medir os pept\u00eddeos natriur\u00e9ticos, o orador recomenda que se proceda directamente \u00e0 ecocardiografia [1].<\/p>\n

\u00c9 HFrEF, HFmrEF ou HFpEF?<\/h2>\n

Segundo o ESC, se a ecocardiografia revelar descobertas patol\u00f3gicas, a insufici\u00eancia card\u00edaca (AF) pode ser dividida nestas tr\u00eas entidades de acordo com a frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o:<\/p>\n

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  • HFrEF (“HF com uma frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o reduzida”): LVEF \u226440 %<\/li>\n
  • HFmrEF (“HF com frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o ligeiramente reduzida”): LVEF 41-49%<\/li>\n
  • HFpEF (“HF com fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada”): LVEF \u226550%<\/li>\n<\/ul>\n

    As an\u00e1lises do registo a longo prazo do ESC de pacientes externos com insufici\u00eancia card\u00edaca mostram que 60% s\u00e3o afectados por HFrEF, 24% por HFmrEF, e 16% por HFpEF [6]. Os homens mais jovens s\u00e3o frequentemente encontrados entre os doentes com HFmrEF. As doen\u00e7as coron\u00e1rias est\u00e3o presentes em cerca de metade dos casos, mas as comorbilidades n\u00e3o card\u00edacas s\u00e3o raras. O tratamento de pacientes com HFmrEF \u00e9 estruturado de forma muito semelhante aos pacientes com HFrEF. HFpEF, por outro lado, tende a ser uma popula\u00e7\u00e3o de doentes especial, na sua maioria doentes mais velhos, frequentemente mulheres, e muitas vezes com comorbilidades n\u00e3o cardiovasculares (por exemplo, diabetes, insufici\u00eancia renal).<\/p>\n

    Mudan\u00e7a de paradigma: quatro pilares da terapia medicamentosa<\/h2>\n

    O tratamento medicamentoso sugerido pela directriz baseia-se na classifica\u00e7\u00e3o terminol\u00f3gica de HFrEF, HFmrEF ou HFpEF [2]. Uma nova recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 que todos os pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca possam inicialmente receber um inibidor da ECA (ACE-I), um inibidor do receptor de angiotensina neprilysina (ARNI), um bloqueador beta, um antagonista do receptor de cortic\u00f3ide mineral (ARM) e um inibidor de SGLT2 (SGLT2-i) (Fig. 2)<\/span>. Idealmente, todos estes medicamentos deveriam ser administrados no prazo de quatro semanas. No entanto, como o per\u00edodo de hospitaliza\u00e7\u00e3o \u00e9 geralmente de apenas 4-5 dias, os cl\u00ednicos geralmente d\u00e3o uma recomenda\u00e7\u00e3o aos m\u00e9dicos respons\u00e1veis pelo tratamento de acompanhamento ambulat\u00f3rio quanto ao que deve ser titulado e em que dose, explica o orador. Nos pacientes ap\u00f3s a descompensa\u00e7\u00e3o card\u00edaca, \u00e9 necess\u00e1rio ter especial cuidado com a titula\u00e7\u00e3o e, na presen\u00e7a de comorbilidades, \u00e9 muito importante um acompanhamento atento.<\/p>\n

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    SGLT-2-i: adequado para a maioria dos pacientes – tamb\u00e9m em HFpEF<\/h2>\n

    O que considerar nos doentes com hipotens\u00e3o foi formulado por McMurray e Packer num artigo publicado em 2021 [3]. Assim, os pacientes com tens\u00e3o arterial<100 mmHg, podem ser iniciados num bloqueador de receptores de angiotensina. Al\u00e9m disso, o uso de inibidores SGLT-2 \u00e9 inofensivo a este respeito. “Temos visto em v\u00e1rios estudos que a redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial com a inicia\u00e7\u00e3o de um inibidor SGLT-2 \u00e9 apenas muito marginal”, explica o Prof. Genth-Zotz [1]. Que os doentes com HFpEF tamb\u00e9m beneficiam desta op\u00e7\u00e3o de tratamento \u00e9 demonstrado pelos resultados do estudo EMPEROR-Preserved, que foi publicado pouco depois da publica\u00e7\u00e3o da directriz ESC [4]. Isto mostra que a empagliflozina pode efectivamente reduzir o risco de hospitaliza\u00e7\u00e3o relacionada com a insufici\u00eancia card\u00edaca em doentes com HFpEF. “Na insufici\u00eancia card\u00edaca, independentemente da frac\u00e7\u00e3o de ejec\u00e7\u00e3o de que falamos, podemos usar empagliflozina: muito simplesmente numa dose de 10 mg uma vez por dia”, resume o orador [1].<\/p>\n

    O que se deve ter sempre em mente independentemente disto s\u00e3o os diur\u00e9ticos – estes desempenham um papel na maioria dos pacientes, especialmente na descompensa\u00e7\u00e3o, mas: “Se o paciente for recompensado, deve sempre certificar-se de que reduz os diur\u00e9ticos, mesmo no ambiente de escrit\u00f3rio”, sublinha o Prof. Genth-Zotz [1]. Al\u00e9m disso, a quest\u00e3o de saber se existem outras altera\u00e7\u00f5es fisiopatol\u00f3gicas que possam ser abordadas, tais como o bloco de ramos esquerdos, n\u00e3o deve ser negligenciada. E se os pacientes tiverem uma insufici\u00eancia mitral de alto grau ou estenose da v\u00e1lvula a\u00f3rtica, isto tamb\u00e9m deve ser tratado, e o mesmo se aplica \u00e0 revasculariza\u00e7\u00e3o em doen\u00e7a coron\u00e1ria grave, explica o orador.<\/p>\n

    \nCongresso: DGIM Internistenkongress<\/em><\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. “Guidelines update: What’s new in heart failure”, Prof. Dra. Sabine Genth-Zotz, 128. Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Medicina Interna (DGIM), 30.04.2022<\/li>\n
    2. McDonagh TA, et al.: Grupo de Documentos Cient\u00edficos ESC: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Com a contribui\u00e7\u00e3o especial da Associa\u00e7\u00e3o da Insufici\u00eancia Card\u00edaca (HFA) do CES. Eur J Heart Fail 2022; 24(1): 4-131.<\/li>\n
    3. McMurray JJV, Packer M: How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction: A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circula\u00e7\u00e3o 2021; 143(9): 875-877.<\/li>\n
    4. Anker SD, et al; EMPEROR-Preserve Trial Investigators. Empagliflozina na insufici\u00eancia card\u00edaca com uma frac\u00e7\u00e3o de Ejec\u00e7\u00e3o Preservada. N Engl J Med 2021; 385(16): 1451-1461.<\/li>\n
    5. Mant J, et al: Revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise individual de dados do paciente de diagn\u00f3stico de insufici\u00eancia card\u00edaca, com modela\u00e7\u00e3o das implica\u00e7\u00f5es de diferentes estrat\u00e9gias de diagn\u00f3stico nos cuidados prim\u00e1rios. Health Technol Assess 2009; 13:1-207, iii.<\/li>\n
    6. Chioncel O, et al: Epidemiologia e resultados de um ano em pacientes com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica e fra\u00e7\u00e3o de eje\u00e7\u00e3o preservada, de m\u00e9dio alcance e reduzida: uma an\u00e1lise do Registo de Insufici\u00eancia Card\u00edaca ESC a Longo Prazo. Eur J Heart Fail 2017; 19: 1574-1585.<\/li>\n
    7. Savarese G, Lund LH: Carga global da insufici\u00eancia card\u00edaca para a sa\u00fade p\u00fablica. Cart\u00e3o Fail Rev 2017; 3: 7-11.<\/li>\n
    8. Al-Mohammad A, et al: Chronic Heart Failure Guideline Development Group. Diagn\u00f3stico e gest\u00e3o de adultos com insufici\u00eancia card\u00edaca cr\u00f3nica: resumo das orienta\u00e7\u00f5es actualizadas da NICE. BMJ 2010; 341: c4130.<\/li>\n
    9. Barasa A, et al: Insufici\u00eancia card\u00edaca em adultos jovens: tend\u00eancias de 20 anos de hospitaliza\u00e7\u00e3o, etiologia, e casos fatais na Su\u00e9cia. Eur Heart J 2014; 35: 25-32.<\/li>\n
    10. Mosterd A, Hoes AW: Epidemiologia cl\u00ednica da insufici\u00eancia card\u00edaca. Cora\u00e7\u00e3o 2007; 93: 1137-1146.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1TICA DO GP 2022; 17(7): 30-32<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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