{"id":325054,"date":"2022-08-21T01:00:00","date_gmt":"2022-08-20T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/directrizes-actualizadas-informacao-util-para-a-pratica-clinica-diaria\/"},"modified":"2022-08-21T01:00:00","modified_gmt":"2022-08-20T23:00:00","slug":"directrizes-actualizadas-informacao-util-para-a-pratica-clinica-diaria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/directrizes-actualizadas-informacao-util-para-a-pratica-clinica-diaria\/","title":{"rendered":"Directrizes actualizadas &#8211; informa\u00e7\u00e3o \u00fatil para a pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria"},"content":{"rendered":"<p><strong>O diagn\u00f3stico precoce correcto da pancreatite aguda \u00e9 crucial para a abordagem terap\u00eautica. Embora se possa esperar um curso suave da doen\u00e7a na maioria das pessoas afectadas, a pancreatite aguda grave pode ser associada a uma morbilidade consider\u00e1vel. A necrose infectada est\u00e1 associada a um aumento do risco de mortalidade. A avalia\u00e7\u00e3o da gravidade e a previs\u00e3o do curso da doen\u00e7a s\u00e3o uma base importante para a escolha, orientada para o doente, de um tratamento adequado.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>A directriz S3 actualizada publicada sob a \u00e9gide da Sociedade Alem\u00e3 de Gastroenterologia, Doen\u00e7as Digestivas e Metab\u00f3licas (DGVS) resume o estado de desenvolvimento r\u00e1pido do conhecimento sobre pancreatite aguda e cr\u00f3nica [1]. &#8220;A pancreatite aguda \u00e9 definida patofisiologicamente como uma inflama\u00e7\u00e3o do p\u00e2ncreas essencialmente est\u00e9ril, caracterizada pela activa\u00e7\u00e3o n\u00e3o fisiol\u00f3gica de enzimas que levam a uma reac\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria com edema, danos vasculares e morte celular&#8221;, explica o autor principal da directriz, PD Dr. Georg Beyer, LMU Klinikum M\u00fcnchen [2]. O diagn\u00f3stico de pancreatite aguda pode ser feito se estiverem presentes pelo menos dois dos seguintes crit\u00e9rios [1]:<\/p>\n<ul>\n<li>Dor abdominal t\u00edpica (in\u00edcio agudo, dor abdominal superior persistente, muitas vezes com radia\u00e7\u00e3o tipo cintur\u00e3o nas costas)<\/li>\n<li>Aumento da lipase s\u00e9rica para pelo menos tr\u00eas vezes o valor limite superior<\/li>\n<li>resultados morfol\u00f3gicos caracter\u00edsticos<\/li>\n<\/ul>\n<p>A pancreatite aguda recorrente \u00e9 definida como dois ou mais ataques de pancreatite aguda com intervalos sem sintomas, sem evid\u00eancia da presen\u00e7a de pancreatite cr\u00f3nica. A pancreatite cr\u00f3nica, na qual o par\u00eanquima pancre\u00e1tico \u00e9 substitu\u00eddo por tecido conjuntivo fibr\u00f3tico devido a epis\u00f3dios recorrentes de inflama\u00e7\u00e3o, deve ser distinguida desta.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-19518\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/08\/tab1-hp7_s34.png\" style=\"height:229px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"420\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<h2 id=\"avaliar-a-gravidade-e-o-curso-da-doenca\">Avaliar a gravidade e o curso da doen\u00e7a<\/h2>\n<p>Os determinantes da gravidade da pancreatite aguda s\u00e3o transit\u00f3rios (&lt;48 h) e persistentes (&gt;48 h) falha de \u00f3rg\u00e3os, bem como complica\u00e7\u00f5es locais ou sist\u00e9micas. Estes progn\u00f3sticos s\u00e3o incorporados nos v\u00e1rios n\u00edveis de severidade da classifica\u00e7\u00e3o revista de Atlanta <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(Tab.&nbsp;1) <\/span>[3]. Os factores de risco espec\u00edficos do paciente incluem a idade mais avan\u00e7ada e certas comorbilidades. Os doentes com uma s\u00edndrome metab\u00f3lica t\u00eam um risco acrescido de um curso moderado, severo ou letal. Isto parece ser principalmente devido \u00e0 actividade inflamat\u00f3ria da gordura visceral. O mesmo se aplica aos triglic\u00e9ridos, cujo n\u00edvel se correlaciona proporcionalmente e independentemente da causa da pancreatite com a fal\u00eancia persistente dos \u00f3rg\u00e3os [4].<\/p>\n<p>A pancreatite aguda desencadeada pelo \u00e1lcool tem uma taxa particularmente elevada de cursos de necropsia que requerem cuidados m\u00e9dicos intensivos [5]. Foi demonstrado que os sistemas de pontua\u00e7\u00e3o progn\u00f3stica n\u00e3o t\u00eam vantagem significativa sobre a determina\u00e7\u00e3o dos crit\u00e9rios de SIRS (systemic inflammatory response syndrome), pelo que se recomenda a utiliza\u00e7\u00e3o dos crit\u00e9rios SIRS devido \u00e0 simplicidade <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(Tab.&nbsp;2) <\/span>[1,3]. Se o SIRS estiver presente no dia da admiss\u00e3o no hospital, existe uma probabilidade de 85-100% de um curso severo. A aus\u00eancia de SIRS tem um elevado valor preditivo negativo (98-100%) [7].<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19519 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/08\/tab2-hp7_s35.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/435;height:237px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"435\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Se houver suspeita cl\u00ednica de complica\u00e7\u00f5es de pancreatite aguda, deve ser realizada uma sonografia transabdominal, seguida de TC contrastada se os resultados forem inconclusivos. A colangiopancreatografia retr\u00f3grada endosc\u00f3pica (ERCP) n\u00e3o \u00e9 indicada em pancreatite biliar ligeira. De acordo com a directriz, \u00e9 considerado quando h\u00e1 colangite concomitante, coledocolit\u00edase detect\u00e1vel e\/ou obstru\u00e7\u00e3o da via biliar. O estudo APEC n\u00e3o tinha demonstrado nenhum benef\u00edcio de sobreviv\u00eancia ou morbilidade de CPRE precoce (&lt;24&nbsp;h) em doentes com pancreatite grave sem colangite [8].<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19520 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/08\/abb1-hp7_s35.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/658;height:359px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"658\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"iniciar-a-terapia-apropriada-num-ambiente-adequado\">Iniciar a terapia apropriada num ambiente adequado<\/h2>\n<p>Para al\u00e9m do diagn\u00f3stico correcto e da avalia\u00e7\u00e3o da gravidade, a terapia correcta da pancreatite na fase inicial \u00e9 de import\u00e2ncia decisiva. A terapia com fluidos adequados desempenha um papel particularmente importante no progn\u00f3stico do paciente, uma vez que o desenvolvimento e a extens\u00e3o da necrose pancre\u00e1tica depende disso. A severidade prevista \u00e9 a base para escolher o n\u00edvel adequado de cuidados, incluindo o cen\u00e1rio apropriado (enfermaria normal, cuidados interm\u00e9dios ou cuidados intensivos) para satisfazer as necessidades da paciente e os caprichos do curso da doen\u00e7a. Al\u00e9m da terapia da dor, para a qual n\u00e3o h\u00e1 actualiza\u00e7\u00f5es relevantes na nova directriz, a terapia de volume e nutri\u00e7\u00e3o s\u00e3o os componentes centrais da terapia precoce.<\/p>\n<p><span style=\"font-family:franklin gothic demi\">Terapia de volume com solu\u00e7\u00e3o de lactato de Ringer:<\/span> A terapia de volume deve ser iniciada cedo, ou seja, se poss\u00edvel dentro de 24 h ap\u00f3s a confirma\u00e7\u00e3o do diagn\u00f3stico de pancreatite aguda. &#8220;Em compara\u00e7\u00e3o com a solu\u00e7\u00e3o salina isot\u00f3nica, solu\u00e7\u00f5es electrol\u00edticas inteiras equilibradas parecem ter vantagens, especialmente na forma\u00e7\u00e3o de inflama\u00e7\u00e3o sist\u00e9mica&#8221;, sublinha o Dr. Beyer [2]. A directriz recomenda a utiliza\u00e7\u00e3o predominante da solu\u00e7\u00e3o de lactato de Ringer para a terapia inicial de volume controlado. Nas primeiras 24 horas &#8211; se necess\u00e1rio ap\u00f3s a administra\u00e7\u00e3o inicial do bolo &#8211; a taxa de infus\u00e3o deve ser de 200-250&nbsp;ml\/h. Em doentes com insufici\u00eancia renal em fase terminal ou insufici\u00eancia card\u00edaca grave, deve ser seleccionada uma taxa de substitui\u00e7\u00e3o mais baixa, se necess\u00e1rio. A administra\u00e7\u00e3o do volume inicial \u00e9 sempre feita sob monitoriza\u00e7\u00e3o e reavalia\u00e7\u00e3o de par\u00e2metros cl\u00ednicos importantes, tais como press\u00e3o arterial, frequ\u00eancia card\u00edaca, diurese e procura\/respira\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio. Subsequentemente, deve ser administrada terapia de volume direccionada, que em pancreatite aguda grave se baseia em &#8220;nitrog\u00e9nio ureico sangu\u00edneo&#8221; (ou ureia s\u00e9rica), hemat\u00f3crito e par\u00e2metros de monitoriza\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica avan\u00e7ada.<\/p>\n<p><span style=\"font-family:franklin gothic demi\">Terapia nutricional:<\/span> Tem havido uma mudan\u00e7a de paradigma na terapia nutricional. Se poss\u00edvel, a nutri\u00e7\u00e3o oral ou enteral deve ser dada o mais cedo poss\u00edvel, no caso de um curso suave j\u00e1 no primeiro dia ap\u00f3s a admiss\u00e3o. Por um lado, isto ajuda a parar o catabolismo e o esgotamento do ATP no p\u00e2ncreas (e portanto a necrose pancre\u00e1tica), e por outro lado, a integridade da mucosa intestinal \u00e9 mantida atrav\u00e9s da promo\u00e7\u00e3o do fluxo sangu\u00edneo, de acordo com o Dr. Beyer [2]. Para pacientes com um curso severo previsto ou manifesto, a recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 tamb\u00e9m iniciar a alimenta\u00e7\u00e3o oral ou enteral por sonda numa fase precoce, se poss\u00edvel. O fundo \u00e9 uma meta-an\u00e1lise segundo a qual um in\u00edcio precoce da nutri\u00e7\u00e3o enteral em compara\u00e7\u00e3o com a nutri\u00e7\u00e3o parenteral reduz significativamente o risco de fal\u00eancia de \u00f3rg\u00e3os e complica\u00e7\u00f5es [9].<\/p>\n<h2 id=\"-4\">&nbsp;<\/h2>\n<table border=\"1\" cellpadding=\"5\" cellspacing=\"1\" style=\"width:725px\">\n<tbody>\n<tr>\n<td style=\"width:709px\">\n<p><strong>Cuidados de acompanhamento para evitar danos consequentes<\/strong><\/p>\n<p>O risco de recidiva, insufici\u00eancia pancre\u00e1tica e pancreatite cr\u00f3nica aumenta com gravidade e depende da etiologia [1]. Por conseguinte, o acompanhamento ambulat\u00f3rio estruturado deve ser providenciado nos seguintes casos ap\u00f3s o primeiro epis\u00f3dio de pancreatite aguda: gravidade n\u00e3o leve, pancreatite induzida pelo \u00e1lcool, etiologia pouco clara e idade superior a 40 anos, falta de al\u00edvio dos sintomas ap\u00f3s a alta. Dados emp\u00edricos mostram que o acompanhamento ambulatorial estruturado ap\u00f3s o primeiro epis\u00f3dio de pancreatite induzida pelo \u00e1lcool com interven\u00e7\u00e3o comportamental repetida reduz significativamente o risco de recidiva [11]. Nos primeiros dois anos, os pacientes sem sintomas devem ser submetidos a um exame cl\u00ednico de 6 em 6 meses e ser avaliados para insufici\u00eancia ex\u00f3crina e end\u00f3crina por um cl\u00ednico geral, internista ou gastroenterologista praticante. &#8220;Evidentemente, o preditor mais importante nesta situa\u00e7\u00e3o \u00e9 a retirada do \u00e1lcool&#8221;, disse o orador. O objectivo \u00e9 a abstin\u00eancia total do \u00e1lcool.<\/p>\n<p>O acompanhamento estruturado tamb\u00e9m \u00e9 recomendado para pacientes com mais de 40 anos de idade ap\u00f3s uma pancreatite aguda idiop\u00e1tica. As imagens transversais ou endoscopia com contraste devem ser realizadas o mais tardar tr\u00eas meses ap\u00f3s a pancreatite ter cicatrizado. Ap\u00f3s 12-24 meses, uma verifica\u00e7\u00e3o por imagem repetida pode ser \u00fatil devido ao aumento do risco de cancro pancre\u00e1tico.<\/p>\n<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<h2 id=\"-5\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"necrotismo-pancreatite-terapia-por-etapas\">Necrotismo pancreatite: terapia por etapas<\/h2>\n<p>&#8220;A necrose pancre\u00e1tica infectada \u00e9 uma das complica\u00e7\u00f5es mais graves porque \u00e9 um preditor ou uma das principais causas de fal\u00eancia de \u00f3rg\u00e3os&#8221;, diz o Dr. Beyer.&nbsp;  A necrose (peri)pancre\u00e1tica infectada ocorre em 20-40% das pancreatites agudas graves. Nestes casos, o objectivo principal do tratamento \u00e9 a preven\u00e7\u00e3o ou controlo da fal\u00eancia de \u00f3rg\u00e3os, e n\u00e3o a remo\u00e7\u00e3o da necrose, salientou o orador. Por conseguinte, uma certa conten\u00e7\u00e3o \u00e9 apropriada. Uma nota importante na directriz \u00e9 que a indica\u00e7\u00e3o para interven\u00e7\u00e3o deve ser cl\u00ednica e n\u00e3o baseada em imagens. Em primeiro lugar, o procedimento com a menor invasividade deve ser sempre procurado, como parte de uma abordagem faseada, come\u00e7ando com antibi\u00f3ticos, seguido por cateteres de pequeno e grande l\u00famen, e apenas numa etapa final realizando uma necrosectomia. Num ensaio aleat\u00f3rio, 39% dos doentes n\u00e3o necessitaram de uma interven\u00e7\u00e3o, mas apenas de antibi\u00f3ticos [10]. Em caso de interven\u00e7\u00e3o, a directriz recomenda principalmente a abordagem endosc\u00f3pica, uma vez que esta causa menos f\u00edstulas e est\u00e1 associada a uma estadia hospitalar mais curta. No entanto, em \u00faltima an\u00e1lise, a per\u00edcia local no centro \u00e9 tamb\u00e9m um crit\u00e9rio importante para a escolha do acesso, salientou o Dr. Beyer.<\/p>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Beyer G, et al.: S3-Leitlinie Pankreatitis &#8211; Directriz da Sociedade Alem\u00e3 de Gastroenterologia, Doen\u00e7as Digestivas e Metab\u00f3licas (DGVS). 2020; AWMF n\u00famero de registo 021-003.<\/li>\n<li>&#8220;Pancreatite aguda e cr\u00f3nica&#8221;, Dr. Georg Beyer, 128. Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Medicina Interna, 03.05.2022.<\/li>\n<li>&nbsp;Bancos PA, et al: Gut 2013; 62: 102-111.<\/li>\n<li>Nawaz H, et al: Am J Gastroenterol 2015; 110: 1497-1503.<\/li>\n<li>Lankisch PG, et al: Int J Pancreatol 1999; 26: 55-57.<\/li>\n<li>Mounzer R, et al: Gastroenterologia 2012; 142: 1476-1482.<\/li>\n<li>Kumar A, Chari ST, Vege SS: Pancreas 2014; 43: 1101-1110.<\/li>\n<li>Schepers NJ, et al: The Lancet 2020. DOI: 10.1016\/S0140-6736(20)30539-0.<\/li>\n<li>Bakker OJ, et al: Pancreatology 2014; DOI: 10.1016\/j.pan.2014.07.008.<\/li>\n<li>Boxhoorn L, et al.: New England Journal of Medicine. 2021 DOI: 10.1056\/NEJMoa2100826.<\/li>\n<li>Nordback I, et al. Gastroenterologia 2009; 136(3): 848-855.<\/li>\n<li>Sternby H, et al: Ann Surg 2019; 270: 348-355.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2022; 17(7): 34-35<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>O diagn\u00f3stico precoce correcto da pancreatite aguda \u00e9 crucial para a abordagem terap\u00eautica. 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