{"id":325151,"date":"2022-07-25T14:00:00","date_gmt":"2022-07-25T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/apontar-para-tratamento-multifactorial-em-vez-de-glucocentrico\/"},"modified":"2022-07-25T14:00:00","modified_gmt":"2022-07-25T12:00:00","slug":"apontar-para-tratamento-multifactorial-em-vez-de-glucocentrico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/apontar-para-tratamento-multifactorial-em-vez-de-glucocentrico\/","title":{"rendered":"Apontar para tratamento multifactorial em vez de glucoc\u00eantrico"},"content":{"rendered":"

A fim de proteger o cora\u00e7\u00e3o e os rins, \u00e9 cada vez mais recomendado combinar inicialmente metformina com um inibidor SGLT-2 ou um agonista receptor GLP-1. Em contraste, as sulfonilureias e os inibidores de DPP-4 tornaram-se menos importantes. Contudo, nem todos os pacientes na Su\u00ed\u00e7a que poderiam beneficiar das vantagens dos novos grupos de medicamentos os recebem de facto. A este respeito, os peritos acreditam na necessidade de recuperar o atraso – e por boas raz\u00f5es.<\/strong><\/p>\n

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As actuais recomenda\u00e7\u00f5es da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia (SGED) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2 proporcionam uma boa base para o m\u00e9dico de cl\u00ednica geral escolher a melhor estrat\u00e9gia de tratamento poss\u00edvel em conjunto com o paciente, explica o Prof. Roger Lehmann, MD, Chefe do Departamento de Endocrinologia, Diabetologia e Nutri\u00e7\u00e3o Cl\u00ednica do Hospital Universit\u00e1rio de Zurique. [1,2]. No contexto da moderna terapia da diabetes, o controlo da glicemia \u00e9 um objectivo terap\u00eautico importante, mas \u00e9 visada uma redu\u00e7\u00e3o do risco multifactorial para al\u00e9m deste objectivo (caixa, Fig. 1)<\/span>. Os crit\u00e9rios mais importantes para a decis\u00e3o terap\u00eautica podem ser esclarecidos com base nas quatro perguntas seguintes:<\/p>\n

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  1. O doente precisa de insulina?<\/span> Isto aplica-se a cerca de 25% dos diab\u00e9ticos do tipo 2. Nestes casos, pode-se come\u00e7ar com insulina basal ou com insulina co-formulada.<\/li>\n
  2. O eGFR \u00e9 inferior a 60 ml\/min?<\/span> Isto tamb\u00e9m se aplica a cerca de um quarto dos pacientes. Aqui a recomenda\u00e7\u00e3o \u00e9 de prescrever SGLT-2-i ou GLP-1-RA.<\/li>\n
  3. O doente tem uma doen\u00e7a cardiovascular?<\/span> Este tem sido o caso de um quarto a um ter\u00e7o. O SGLT-2-i ou GLP-1-RA tamb\u00e9m deve ser utilizado nestes casos.<\/li>\n
  4. A insufici\u00eancia card\u00edaca est\u00e1 presente?<\/span> Isto \u00e9 cumprido por cerca de 10-25% dos diab\u00e9ticos do tipo 2. Aqui, para todas as formas de insufici\u00eancia card\u00edaca, o SGLT-2-i deve ser prescrito.<\/li>\n<\/ol>\n

    Embora a terapia de primeira linha ainda seja metformina, desde que a taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular (eGFR) seja superior a 30 ml\/min, em muitos casos \u00e9 \u00fatil uma combina\u00e7\u00e3o com um SGLT-2-i e\/ou um GLP-1 RA. Se n\u00e3o for eficaz, deve ser prescrita uma combina\u00e7\u00e3o tripla de metformina mais SGLT-2-i mais GLP-1-RA, aconselha o orador. Se isto tamb\u00e9m n\u00e3o for bem sucedido, a insulina \u00e9 indicada.<\/p>\n

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    Recomenda-se a combina\u00e7\u00e3o precoce com SGLT-2-i e\/ou GLP-1-RA<\/h2>\n

    Tanto SGLT-2-i como GLP-1-RA – em contraste com a metformina – foram demonstrados nos grandes estudos de par\u00e2metros cardiovasculares como tendo um benef\u00edcio adicional em termos de MACE de 3 pontos e preven\u00e7\u00e3o de insufici\u00eancia card\u00edaca, bem como um efeito positivo na manuten\u00e7\u00e3o do eGFR. O Prof. Lehmann argumenta que especialmente os diab\u00e9ticos do tipo 2 que t\u00eam doen\u00e7a renal cr\u00f3nica devem todos receber SGLT-2-i ou GLP-1-RA – mas actualmente apenas cerca de metade dos pacientes com esta indica\u00e7\u00e3o s\u00e3o receitados. A recomenda\u00e7\u00e3o oficial de que a terapia com SGLT-i pode ser mantida at\u00e9 que seja necess\u00e1ria a di\u00e1lise s\u00f3 foi feita at\u00e9 agora para a canagliflozina, mas de acordo com os dados actuais, isto deve na realidade aplicar-se tamb\u00e9m \u00e0 empagliflozina, dapagliflozina e ertugliflozina. “Demorar\u00e1 algum tempo at\u00e9 que as recomenda\u00e7\u00f5es oficiais cheguem”, explica o orador [1].<\/p>\n

    No que diz respeito ao risco cardiovascular, \u00e9 importante olhar n\u00e3o apenas para um per\u00edodo de dez anos, mas para todo o per\u00edodo de vida. O risco cumulativo correspondente de um HbA1c mal controlado durante muitos anos \u00e9 consider\u00e1vel.<\/p>\n

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    Ter em conta as caracter\u00edsticas individuais do paciente<\/h2>\n

    A terapia multifactorial da diabetes tamb\u00e9m inclui o tratamento de outros factores de risco importantes, em particular a hipertens\u00e3o, o tabagismo e a dislipidemia. Em diab\u00e9ticos do tipo 2 com mais de 50 anos de idade, uma redu\u00e7\u00e3o no LDL de 1 mmol, uma redu\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular de 50-55%, explicou o orador. Em pacientes obesos e geralmente quando se deseja perder peso, bem como em pacientes mais jovens com uma longa esperan\u00e7a de vida, as GLP-1-RAs s\u00e3o mais adequadas como uma combina\u00e7\u00e3o inicial com metformina. H\u00e1 provas de numerosos estudos que a GLP-1-RA reduz a inflama\u00e7\u00e3o caracter\u00edstica da diabetes tipo 2, tanto card\u00edaca como vascular [3]. “Certamente que s\u00e3o prefer\u00edveis aos inibidores DPP-4”, acrescenta o orador. O principal mecanismo de ac\u00e7\u00e3o da GLP-1-RA \u00e9 aumentar a insulina, diminuir o glucagon e reduzir o apetite. De acordo com dados actuais, SGLT-2-i tem uma pequena vantagem sobre GLP-1-RA na redu\u00e7\u00e3o do eGFR [1]. (Tab. 1).<\/span> Outras caracter\u00edsticas dos pacientes que s\u00e3o mais indicativas do SGLT-2-i s\u00e3o: Suspeita de insufici\u00eancia card\u00edaca e idade avan\u00e7ada. Em doentes que n\u00e3o podem tolerar GLP-1-RA, SGLT-2-i pode ser utilizado se o IMC for inferior a 28.   Lehmann descreve os mecanismos de ac\u00e7\u00e3o do SGLT-2-i da seguinte forma: “A glicose \u00e9 filtrada no rim e 90% da reabsor\u00e7\u00e3o acontece atrav\u00e9s do SGLT-2 – se o inibir, uma parte substancial da glicose \u00e9 excretada na urina” [1]. Quanto mais baixa a fun\u00e7\u00e3o renal, menos a\u00e7\u00facar \u00e9 excretado e mais baixa a redu\u00e7\u00e3o de HbA1c. “Mas o efeito nefroprotector mant\u00e9m-se”, sublinha o orador [1]. O principal efeito secund\u00e1rio do SGLT-2-i s\u00e3o as infec\u00e7\u00f5es micotr\u00f3picas genitais, uma vez que a excre\u00e7\u00e3o de glucose na urina proporciona condi\u00e7\u00f5es de crescimento \u00f3ptimas para a Candida.<\/p>\n

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    Cuidado com sulfonilureias e inibidores de DPP-4<\/h2>\n

    As sulfonilureias, que antes tamb\u00e9m eram utilizadas na Su\u00ed\u00e7a, perderam a sua import\u00e2ncia neste pa\u00eds. Isto deve-se principalmente ao ganho de peso demonstrado em estudos e ao aumento do risco de hipoglic\u00e9mia, explica o Prof. Lehmann. Contudo, os subtipos da diabetes MODY 1, MODY 3 e diabetes neonatal respondem muito bem \u00e0s sulfonilureias, pelo que esta op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica poderia ser considerada para os doentes em quest\u00e3o, o orador colocou em perspectiva. \u00c9 importante notar, no entanto, que as sulfonilureias nunca devem ser administradas em combina\u00e7\u00e3o com insulina, uma vez que isto acarreta um risco 40 vezes maior de hipoglic\u00e9mia. Os inibidores DPP-4 tamb\u00e9m perderam import\u00e2ncia. Isto deve-se principalmente \u00e0 falta de benef\u00edcios cardiovasculares adicionais nos estudos de par\u00e2metros correspondentes (CARMELINA, TECOS, SAVOR-TIMI) [1,5\u20137]. Existem v\u00e1rias explica\u00e7\u00f5es para o facto de os inibidores DPP-4 serem, no entanto, frequentemente utilizados: por um lado, estes medicamentos baixam de forma fi\u00e1vel o HbA1c, por outro lado, podem ser prescritos sem complica\u00e7\u00f5es e n\u00e3o levam a hipoglic\u00e9mia ou aumento de peso. No entanto, uma vez que os inibidores DPP-4 n\u00e3o mostraram quaisquer efeitos sobre os eventos cardiovasculares, s\u00e3o hoje em dia apenas considerados como segunda escolha ap\u00f3s a metformina, explica o orador. Porque: “Todos os pacientes com diabetes tipo 2 t\u00eam um risco elevado ou muito elevado”, diz o Prof. Lehmann.<\/p>\n

    O que mais deve ser considerado? De acordo com as “Regras do Dia do Doente” do SGED, a ingest\u00e3o de metformina e SGLT-2-i deve ser temporariamente interrompida se ocorrerem os seguintes sintomas: v\u00f3mitos, diarreia, hospitaliza\u00e7\u00e3o, cirurgia (tamb\u00e9m antes da colonoscopia, por exemplo). Isto \u00e9 devido ao risco de cetoacidose com SGLT-2-i e acidose l\u00e1ctica com metformina, de acordo com o orador [1,4].<\/p>\n

    Congresso: FomF General Internal Medicine Update Refresher<\/em><\/p>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. “Diabetes Tipo 2 – Uma Vis\u00e3o Geral”, Prof. Roger Lehmann, MD, F\u00f3rum de Educa\u00e7\u00e3o M\u00e9dica Cont\u00ednua, Update Refresher, 19.05.2022<\/li>\n
    2. Lehmann R, et al.: Recomenda\u00e7\u00f5es da Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Endocrinologia e Diabetologia (SGED\/SSED) para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2, 2020; www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sged-empfehlungen-diabetologie, (\u00faltimo acesso 30.06.2022).<\/li>\n
    3. Drucker DJ: The Cardiovascular Biology of Glucagon-like Peptide-1. Cell Metab 2016; 12; 24: 15-30.<\/li>\n
    4. SGED: Regras do Dia do Doente, www.sgedssed.ch\/diabetologie\/sick-day-rules-card, (\u00faltimo acesso 30.06.2022)<\/li>\n
    5. Rosenstock J, et al; CARMELINA Investigadores. Efeito de Linagliptin vs Placebo nos Principais Eventos Cardiovasculares em Adultos com Diabetes Tipo 2 e Alto Risco Cardiovascular e Renal: O Ensaio Cl\u00ednico Aleat\u00f3rio CARMELINA. JAMA 2019; 321(1): 69-79.<\/li>\n
    6. Green JB, et al; TECOS Study Group. Efeito do Sitagliptin nos resultados cardiovasculares na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2015; 373(3): 232-242.<\/li>\n
    7. Scirica BM, et al; SAVOR-TIMI 53 Comit\u00e9 Director e Investigadores. Saxagliptin e resultados cardiovasculares em doentes com diabetes mellitus tipo 2. N Engl J Med 2013; 369(14): 1317-1326.<\/li>\n
    8. Schneider L, Lehmann R: Apoio \u00e0 decis\u00e3o para terapia personalizada na diabetes mellitus tipo 2. “Swiss Diabetes Guide”. Swiss Med Forum 2021; 21(1516): 251-256.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2022; 17(7): 20-21<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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