{"id":325433,"date":"2022-07-02T14:00:00","date_gmt":"2022-07-02T12:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/novas-armas-na-luta-contra-o-les\/"},"modified":"2022-07-02T14:00:00","modified_gmt":"2022-07-02T12:00:00","slug":"novas-armas-na-luta-contra-o-les","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/novas-armas-na-luta-contra-o-les\/","title":{"rendered":"Novas armas na luta contra o LES"},"content":{"rendered":"<p><strong>O l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico (LES) \u00e9 frequentemente um grande desafio n\u00e3o s\u00f3 para as pessoas afectadas, mas tamb\u00e9m para os m\u00e9dicos. Apesar das numerosas op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas, o tratamento \u00e9 geralmente um andar de corda bamba entre a perigosa actividade auto-imune e a imunossupress\u00e3o com muitos efeitos secund\u00e1rios. As directrizes actuais servem de apoio a uma terapia \u00f3ptima. Gra\u00e7as aos medicamentos recentemente aprovados, os limites da terapia de orienta\u00e7\u00e3o podem ser expandidos.<\/strong><\/p>\n<p> <!--more--> <\/p>\n<p>O LES \u00e9 uma doen\u00e7a multiorg\u00e2nica com uma apar\u00eancia multifacetada. Tipicamente, a doen\u00e7a tem um curso de reca\u00edda. Ter estes epis\u00f3dios sob controlo nem sempre \u00e9 f\u00e1cil. No entanto, o objectivo deve ser o de alcan\u00e7ar a menor actividade de doen\u00e7a poss\u00edvel. Isto porque as recidivas recorrentes causam danos irrevers\u00edveis, o que est\u00e1 associado a um mau progn\u00f3stico. Mas como pode a actividade da doen\u00e7a ser contida?<\/p>\n<h2 id=\"avaliacao-da-acitividade-da-doenca\">Avalia\u00e7\u00e3o da acitividade da doen\u00e7a<\/h2>\n<p>L\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico \u00e9, como o nome sugere, sist\u00e9mico. Por conseguinte, v\u00e1rios resultados cl\u00ednicos que mapeiam sistemas de m\u00faltiplos \u00f3rg\u00e3os s\u00e3o utilizados principalmente para avaliar a actividade da doen\u00e7a. O SLEDAI, o BILAG, o SLAM, o LAI e o ECLAM s\u00e3o todos pontua\u00e7\u00f5es fi\u00e1veis e funcionais para avaliar a actividade lupus. Nas actuais directrizes EULAR <em>(European Alliance Of Associations For Rheumatology) <\/em>, contudo, o SLEDAI e o BILAG s\u00e3o utilizados principalmente, raz\u00e3o pela qual explicamos aqui brevemente estas duas pontua\u00e7\u00f5es [2].<\/p>\n<ul>\n<li>O SLEDAI <em>(Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index)<\/em> bem como a sua modifica\u00e7\u00e3o, o SELENA-SLEDAI, consiste em 24 valores laboratoriais ponderados e resultados cl\u00ednicos. O SLEDAI \u00e9 provavelmente a pontua\u00e7\u00e3o mais f\u00e1cil de usar e tem um valor m\u00e1ximo de 105 [3]. \u00c9 ideal para utiliza\u00e7\u00e3o no ambiente cl\u00ednico.<\/li>\n<li>O BILAG avalia a actividade de doen\u00e7as cl\u00ednicas em oito sistemas de \u00f3rg\u00e3os e integra assim um total de 86 dados. Cada \u00f3rg\u00e3o \u00e9 avaliado individualmente e dividido em categorias de A a E. A descreve uma actividade muito elevada da doen\u00e7a no \u00f3rg\u00e3o correspondente, D um curso est\u00e1vel da doen\u00e7a e E significa que o \u00f3rg\u00e3o nunca foi afectado pelo l\u00fapus. Os n\u00fameros s\u00e3o ent\u00e3o atribu\u00eddos \u00e0 classifica\u00e7\u00e3o alfab\u00e9tica: A = 9, B = 3, C = 1, D = 0, E = 0. Assim, a actividade global do LES pode ser estimada. O valor m\u00e1ximo \u00e9 72. O BILAG \u00e9 mais sens\u00edvel do que o SLEDAI para a monitoriza\u00e7\u00e3o de um novo epis\u00f3dio de doen\u00e7a. No entanto, o BILAG \u00e9 relativamente pesado de recolher e \u00e9, portanto, mais adequado para fins de estudo [3].<\/li>\n<\/ul>\n<p>Nas directrizes actuais, a actividade da doen\u00e7a do LES est\u00e1 dividida em 3 categorias. Simplificada, esta classifica\u00e7\u00e3o pode ser feita utilizando as pontua\u00e7\u00f5es que acab\u00e1mos de explicar.<\/p>\n<ul>\n<li>Suave: SLEDAI \u22646; \u22641 BILAG B<br \/>\n  Manifesta\u00e7\u00f5es<\/li>\n<li>Moderado: SLEDAI 7-12; \u2265 2 BILAG B<br \/>\n  Manifesta\u00e7\u00f5es e<\/li>\n<li>Pesado: SLEDAI &gt; 12; BILAG A<br \/>\n  Manifesta\u00e7\u00f5es<\/li>\n<\/ul>\n<h2 id=\"directrizes-actuais-para-o-tratamento-do-les\">Directrizes actuais para o tratamento do LES<\/h2>\n<p>A terapia do LES \u00e9 realizada de acordo com um esquema sofisticado passo-a-passo de acordo com a actividade da doen\u00e7a da pessoa afectada <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">(Fig.&nbsp;1) <\/span>. O objectivo \u00e9 a remiss\u00e3o do LES ou, pelo menos, a realiza\u00e7\u00e3o de uma baixa actividade de doen\u00e7a (LDA). Para este fim, a terapia com hidroxicloroquina tem sido recomendada para todos os pacientes com l\u00fapus activo desde 2019. Anteriormente, a hidroxicloroquina s\u00f3 era indicada para pacientes com manifesta\u00e7\u00f5es leves a moderadas. Para hidroxicloroquina, 5&nbsp;mg\/kg de peso corporal n\u00e3o deve ser excedido devido \u00e0 retinotoxicidade da utiliza\u00e7\u00e3o a longo prazo. Isto leva a cabe\u00e7as aquecidas, j\u00e1 que a efic\u00e1cia da hidroxicloroquina foi provada com uma dose de 6,5&nbsp;mg\/kg de peso corporal. No entanto, forma sem d\u00favida a terapia de primeira linha. Al\u00e9m disso, os glucocorticoides fazem sempre parte da terapia de uma reca\u00edda. Contudo, estes n\u00e3o devem atingir uma dose m\u00e1xima de 7,5&nbsp;mg\/d equivalente de prednisona para administra\u00e7\u00e3o a longo prazo e devem ser descontinuados se poss\u00edvel. \u00c9 \u00fatil para reduzir a terapia com ester\u00f3ides iniciando a terapia imunomoduladora [2]. Al\u00e9m disso, o belimumab pode agora ser administrado em cursos refract\u00e1rios, que ser\u00e3o discutidos mais detalhadamente a seguir.<\/p>\n<h2 id=\"\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-2\"><img fetchpriority=\"high\" decoding=\"async\" class=\" size-full wp-image-19306\" alt=\"\" src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb1_hp6_s24.png\" style=\"height:344px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"631\"><\/h2>\n<h2 id=\"-3\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"novos-medicamentos\">Novos medicamentos<\/h2>\n<p>A seguir, discutimos brevemente tr\u00eas medicamentos para os quais foram publicados estudos importantes desde a publica\u00e7\u00e3o das directrizes da EULAR. As terapias ainda n\u00e3o est\u00e3o, portanto, integradas nas directrizes actualmente aplic\u00e1veis. No entanto, s\u00e3o particularmente interessantes para o tratamento da lupus nephritis. Esta manifesta\u00e7\u00e3o de l\u00fapus \u00e9 actualmente tratada como terapia de segunda linha, para al\u00e9m da terapia sist\u00e9mica de l\u00fapus estabelecida com inibidores de calcineurina conhecidos, tais como o tacrolimus ou a ciclosporina.<\/p>\n<h3 id=\"anifrolumab-saphnelo\">Anifrolumab (Saphnelo)<\/h3>\n<p>O anifrolumab \u00e9 um anticorpo monoclonal que inibe o receptor de interfer\u00e3o tipo 1 em macr\u00f3fagos e c\u00e9lulas NK. Reduz assim o efeito de IFN\u03b1 e de outros interfer\u00f5es de tipo 1, que est\u00e3o significativamente envolvidos na patog\u00e9nese do LES.<\/p>\n<p>O anifrolumab foi administrado como terapia adicional aos regimes de terapia padr\u00e3o com hidroxicloroquina, glucocortic\u00f3ides e imunomoduladores. O ponto final prim\u00e1rio no estudo TULIP-2 fase III foi uma melhoria singificativa no BICLA (BILAG-Based Composite Lupus Assessment). J\u00e1 ap\u00f3s as primeiras oito semanas, um efeito significativo poderia ser detectado em compara\u00e7\u00e3o com o grupo placebo. Tamb\u00e9m n\u00e3o houve efeitos secund\u00e1rios adicionais, excepto uma maior incid\u00eancia de herpes zoster. Consequentemente, o anifrolumab foi aprovado pela FDA no ano passado para manifesta\u00e7\u00f5es moderadas e graves de l\u00fapus. A aprova\u00e7\u00e3o da EMA est\u00e1 ainda pendente.<\/p>\n<h3 id=\"belimumab-benlysta\">Belimumab (Benlysta)<\/h3>\n<p>Belimumab \u00e9 um anticorpo monoclonal que inibe o BLyS <em>(Factor Estimulante dos Linf\u00f3citos B) <\/em>. BLyS \u00e9 normalmente produzido por mon\u00f3citos e neutr\u00f3filos.<\/p>\n<p>Belimumab j\u00e1 foi aprovado pela FDA e pela EMA para a terapia do LES em 2011. Contudo, s\u00f3 em 2020 \u00e9 que o ensaio BLISS-LN demonstrou a efic\u00e1cia do belimumab contra a nefrite lupus. O desfecho prim\u00e1rio foi a resposta renal parcial com uma uPCR \u22640.7 (rela\u00e7\u00e3o prote\u00edna urin\u00e1ria creatinina). O par\u00e2metro secund\u00e1rio foi a resposta renal completa (uPCR \u22640.5). Os pontos finais prim\u00e1rios e secund\u00e1rios foram atingidos por mais 10% de indiv\u00edduos ap\u00f3s 104 semanas. Estudos posteriores da fase IV mostraram mesmo uma melhor resposta renal em mais de 20 por cento dos sujeitos.<\/p>\n<h3 id=\"voclosporin-lupkynis\">Voclosporin (Lupkynis)<\/h3>\n<p>Voclosporin \u00e9 um an\u00e1logo de ciclosporina. Tal como a ciclosporina, a voclosporina inibe a calcineurina. A voclosporina reduz assim a produ\u00e7\u00e3o de interleucina-2, o que \u00e9 importante para a resposta imunit\u00e1ria mediada por c\u00e9lulas T. A voclosporina n\u00e3o s\u00f3 \u00e9 mais potente do que a ciclosporina, como tamb\u00e9m tem uma gama terap\u00eautica mais ampla. Este aumento da seguran\u00e7a da voclosporina elimina a necessidade da habitual monitoriza\u00e7\u00e3o da dose quando se toma ciclosporina. Al\u00e9m disso, a voclosporina estabiliza o citoesqueleto de actina dos pod\u00f3citos renais. Isto apoia a fun\u00e7\u00e3o da membrana da cave.<\/p>\n<p>O estudo fase III Aurora 1 investigou a efic\u00e1cia contra a nefrite lupus. O par\u00e2metro prim\u00e1rio era a resposta renal completa e o par\u00e2metro secund\u00e1rio era a resposta renal parcial. Ap\u00f3s 52 semanas, a terapia com voclosporina em combina\u00e7\u00e3o com micofenolato mofetil e glucocorticoides de baixa dose mostrou uma taxa mais elevada de resposta renal completa. O perfil do efeito secund\u00e1rio era compar\u00e1vel ao do grupo placebo. Consequentemente, a voclosporina foi aprovada pela FDA em 2021. A aprova\u00e7\u00e3o da EMA est\u00e1 ainda pendente. A voclosporina \u00e9 prefer\u00edvel \u00e0 belimumab na nefrite por l\u00fapus com alta protein\u00faria. Se o componente nefr\u00edtico estiver presente na lupus nephritis, recomenda-se a terapia com belimumab.<\/p>\n<h2 id=\"-4\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"-5\"><img decoding=\"async\" class=\"size-full wp-image-19307 lazyload\" alt=\"\" data-src=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25.png\" style=\"--smush-placeholder-width: 1100px; --smush-placeholder-aspect-ratio: 1100\/303;height:165px; width:600px\" width=\"1100\" height=\"303\" data-srcset=\"https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25.png 1100w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-800x220.png 800w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-120x33.png 120w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-90x25.png 90w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-320x88.png 320w, https:\/\/medizinonline.com\/wp-content\/uploads\/2022\/07\/abb2_hp6_s25-560x154.png 560w\" data-sizes=\"(max-width: 1100px) 100vw, 1100px\" src=\"data:image\/svg+xml;base64,PHN2ZyB3aWR0aD0iMSIgaGVpZ2h0PSIxIiB4bWxucz0iaHR0cDovL3d3dy53My5vcmcvMjAwMC9zdmciPjwvc3ZnPg==\" \/><\/h2>\n<h2 id=\"-6\">&nbsp;<\/h2>\n<h2 id=\"estrategia-de-tratamento-ao-alvo\">Estrat\u00e9gia de tratamento ao alvo<\/h2>\n<p>O objectivo geral da terapia do LES \u00e9 a remiss\u00e3o sem medica\u00e7\u00e3o cont\u00ednua para al\u00e9m da hidroxicloroquina. Os doentes s\u00e3o os que mais beneficiam de uma estrat\u00e9gia de tratamento orientada. Esta estrat\u00e9gia de tratamento est\u00e1 dividida em tr\u00eas passos, como mostra a <span style=\"font-family:franklin gothic demi\">figura&nbsp;2 <\/span>. Quando a remiss\u00e3o for alcan\u00e7ada, o objectivo deve ser o de parar os glicocortic\u00f3ides e, mais tarde, o de parar os imunomoduladores. Se o doente tiver apenas atingido uma baixa actividade da doen\u00e7a e nenhuma remiss\u00e3o na linha de base, recomenda-se a redu\u00e7\u00e3o gradual dos glicocortic\u00f3ides e imunomoduladores. Felizmente, a terap\u00eautica eficaz ajuda t\u00e3o bem que, na grande maioria dos casos, um ataque agudo pode ser travado. O problema muito maior \u00e9 o controlo a longo prazo da actividade da doen\u00e7a. Por conseguinte, a actividade lupus deve ser controlada a cada quatro a seis meses entre as etapas de tratamento. Desta forma, uma reca\u00edda pode ser detectada numa fase precoce durante a redu\u00e7\u00e3o da terapia. Isto \u00e9 particularmente importante porque ocorrem muitos danos de \u00f3rg\u00e3os, especialmente no in\u00edcio de uma reca\u00edda. Ap\u00f3s 6 meses de actividade lupus, j\u00e1 s\u00e3o vis\u00edveis danos irrevers\u00edveis em cerca de um quinto dos doentes. Os dois factores prognosticamente relevantes que t\u00eam um efeito protector na evolu\u00e7\u00e3o da doen\u00e7a s\u00e3o, por um lado, uma longa dura\u00e7\u00e3o da remiss\u00e3o e, por outro lado, a dura\u00e7\u00e3o acumulada da ingest\u00e3o de hidroxicloroquina. No entanto, muitas vezes \u00e9 apenas uma quest\u00e3o de tempo at\u00e9 que a pr\u00f3xima reca\u00edda ocorra. Gra\u00e7as aos novos mecanismos de ac\u00e7\u00e3o dos medicamentos recentemente aprovados, h\u00e1 pelo menos alguma esperan\u00e7a de que as fases de remiss\u00e3o durem mais tempo no futuro.<\/p>\n<p>\n<em>Congresso:&nbsp;SSAI<\/em><br \/>\n&nbsp;<\/p>\n<p>Literatura:<\/p>\n<ol>\n<li>Andrea Doria (Padova IT), New Strategies in the Management of SLE, Confer\u00eancia SSAI 28.01.2022.<\/li>\n<li>Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, et al: 2019 actualiza\u00e7\u00e3o das recomenda\u00e7\u00f5es da EULAR para a gest\u00e3o do l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico. Annals of the Rheumatic Diseases 2019;78:736-745.<\/li>\n<li>Lam GK, Petri M: Avalia\u00e7\u00e3o do l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico. Clin Exp Rheumatol. 2005 Set-Out; 23(5 Suppl 39): S120-132.<\/li>\n<\/ol>\n<p>&nbsp;<\/p>\n<p><em>PR\u00c1TICA DO GP 2022; 17(6): 24-25<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>O l\u00fapus eritematoso sist\u00e9mico (LES) \u00e9 frequentemente um grande desafio n\u00e3o s\u00f3 para as pessoas afectadas, mas tamb\u00e9m para os m\u00e9dicos. 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