{"id":325480,"date":"2022-06-26T01:00:00","date_gmt":"2022-06-25T23:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/encurtar-a-terapia-para-casos-moderadamente-graves\/"},"modified":"2022-06-26T01:00:00","modified_gmt":"2022-06-25T23:00:00","slug":"encurtar-a-terapia-para-casos-moderadamente-graves","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/encurtar-a-terapia-para-casos-moderadamente-graves\/","title":{"rendered":"Encurtar a terapia para casos moderadamente graves"},"content":{"rendered":"

Em 2021, foi publicada uma actualiza\u00e7\u00e3o da directriz S3 da Sociedade Alem\u00e3 de Pneumologia e Medicina Respirat\u00f3ria (DGP) sobre pneumonia adquirida na comunidade, na qual a Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Pneumologia (SGP) e a Sociedade Su\u00ed\u00e7a de Doen\u00e7as Infecciosas (SGInf), entre outras, tamb\u00e9m estiveram envolvidas [1]. As principais altera\u00e7\u00f5es da actualiza\u00e7\u00e3o foram apresentadas na DGIM. A inova\u00e7\u00e3o mais importante: a dura\u00e7\u00e3o da terapia est\u00e1 a tornar-se cada vez mais curta.<\/strong><\/p>\n

<\/p>\n

No regime de internamento, o diagn\u00f3stico de pneumonia n\u00e3o \u00e9 basicamente um problema. As imagens de raios X e outras medidas de diagn\u00f3stico est\u00e3o dispon\u00edveis aqui. \u00c9 mais dif\u00edcil no sector ambulatorial. Tamb\u00e9m aqui, se houver suspeita cl\u00ednica de pneumonia, devem ser realizadas imagens tor\u00e1cicas para confirmar o diagn\u00f3stico, se poss\u00edvel (forte recomenda\u00e7\u00e3o, prova C). No entanto, se isto n\u00e3o for vi\u00e1vel (fim-de-semana, zona rural), existem alternativas como a sonografia do t\u00f3rax. Contudo, isto tem a desvantagem de a profundidade de penetra\u00e7\u00e3o ser limitada, explicou o Prof. Dr. Santiago Ewig, Thoraxzentrum Ruhrgebiet, Clinics for Pneumology and Infectiology, EVK Herne e Augusta-Kranken-Anstalt Bochum, e citou outros contra-argumentos contra a imagem tor\u00e1cica: Quanto mais suave for a pneumonia, menos informativo \u00e9 o t\u00f3rax. Portanto, \u00e9 de esperar que, apesar das imagens, o diagn\u00f3stico nem sempre seja feito.<\/p>\n

Ent\u00e3o, com que intensidade devem os diagn\u00f3sticos ser continuados? Por um lado, \u00e9 claro, a admiss\u00e3o na urg\u00eancia pode ser uma op\u00e7\u00e3o – “mas isso coloca o nosso paciente de volta em outras m\u00e3os”. A segunda op\u00e7\u00e3o \u00e9 administrar antibi\u00f3ticos se houver uma suspeita razo\u00e1vel, mesmo sem confirma\u00e7\u00e3o. “Mas o \u00f3nus da prova n\u00e3o \u00e9 menor no dia seguinte. Portanto, o que n\u00e3o p\u00f4de fazer na sexta-feira ou no s\u00e1bado, deve ent\u00e3o compensar na segunda-feira”, diz o autor principal da directriz. As terapias de curto prazo n\u00e3o s\u00e3o excessivamente problem\u00e1ticas em termos de efeitos adversos dos antibi\u00f3ticos.<\/p>\n

Estratifica\u00e7\u00e3o<\/h2>\n

A avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica \u00e9 validada pelos crit\u00e9rios de gravidade frequ\u00eancia respirat\u00f3ria <\/min, press\u00e3o arterial 90\/\u226460 mmHg, perturba\u00e7\u00f5es da consci\u00eancia e – novo – satura\u00e7\u00e3o de oxig\u00e9nio \u226530%. A idade do paciente, por outro lado, n\u00e3o desempenha um papel, “porque embora seja um factor de risco, n\u00e3o deve ser um crit\u00e9rio para colocar algu\u00e9m no hospital ou n\u00e3o”. Tamb\u00e9m importante: comorbidade inst\u00e1vel e acamamento cr\u00f3nico como factores de risco individuais.<\/p>\n

Se estes crit\u00e9rios n\u00e3o estiverem presentes, uma pneumonia leve pode ser assumida e tratada sem risco como um doente externo (desde que n\u00e3o haja contra-indica\u00e7\u00f5es sociais). Se o crit\u00e9rio \u22651 for seguido, a hospitaliza\u00e7\u00e3o geralmente segue-se e \u00e9 necess\u00e1ria uma avalia\u00e7\u00e3o posterior.<\/p>\n

No hospital, por outro lado, outros factores t\u00eam de ser tidos em conta: O paciente precisa de ser monitorizado ou em cuidados intensivos? H\u00e1 aqui tr\u00eas constela\u00e7\u00f5es – se o paciente j\u00e1 vem ventilado ou em choque, \u00e9 claro que \u00e9 uma emerg\u00eancia. Se um ou dois dos chamados crit\u00e9rios menores forem preenchidos num doente (incluindo os crit\u00e9rios CRB65, temperatura corporal <36\u00b0C, plaquetas <100.000 c\u00e9lulas\/mm3, insufici\u00eancia renal aguda), isto j\u00e1 \u00e9 considerado como sendo uma pneumonia moderadamente grave, com um risco aumentado de letalidade, hospitaliza\u00e7\u00e3o e monitoriza\u00e7\u00e3o intensiva at\u00e9 que a estabilidade cl\u00ednica seja alcan\u00e7ada. Se os crit\u00e9rios forem todos negativos, ainda \u00e9 importante procurar comorbidades inst\u00e1veis – especialmente card\u00edacas – e um valor de lactato >2 mmol\/l. Se um dos dois factores \u00e9 positivo neste grupo, j\u00e1 estamos a lidar com uma letalidade crescente e com a necessidade de uma monitoriza\u00e7\u00e3o intensificada. Mas se tudo isso for negativo, “ent\u00e3o podemos sentar-nos e fazer o que fazemos a maior parte do tempo – dar um antibi\u00f3tico e fazer rondas no dia seguinte”.<\/p>\n

Diagn\u00f3sticos microbiol\u00f3gicos<\/h2>\n

Sem altera\u00e7\u00f5es e ainda fortemente recomendado (Evid\u00eancia B) \u00e9 o diagn\u00f3stico patog\u00e9nico com<\/p>\n

    \n
  • pelo menos 2 pares de culturas de sangue,<\/li>\n
  • um teste de antig\u00e9nios de urina para legionella e<\/li>\n
  • expectora\u00e7\u00e3o adequada a ser processada para a colora\u00e7\u00e3o e cultura de Gramas no prazo de quatro horas.<\/li>\n<\/ul>\n

    Uma nova adi\u00e7\u00e3o \u00e0 directriz \u00e9 o teste de antig\u00e9nio de urina para pneumococos (recomenda\u00e7\u00e3o moderada, prova C). O teste deve ser usado para detectar pneumonia pneumoc\u00f3cica e (se positivo) para focalizar a terapia, se necess\u00e1rio. “\u00c9 uma das poucas detec\u00e7\u00f5es de agentes patog\u00e9nicos em que podemos basear uma terapia muito estreita, a penicilina”, diz o Professor Ewig.<\/p>\n

    Terapia antimicrobiana e interac\u00e7\u00f5es<\/h2>\n

    As estatinas frequentemente administradas e ainda mais frequentemente os anticoagulantes administrados passam todos pelo sistema CYP3A4. Se um macrol\u00eddeo \u00e9 dado ou, por exemplo, o sumo de toranja \u00e9 bebido de manh\u00e3, os sistemas de CYP s\u00e3o inibidos e os substratos multiplicam-se. Isto leva a uma intensifica\u00e7\u00e3o do efeito. Portanto, o conselho do Prof. Ewig: Se a claritromicina \u00e9 administrada como um antibi\u00f3tico macrol\u00eddeo muito frequentemente prescrito, \u00e9 melhor mudar para azitromicina, que n\u00e3o tem estas interac\u00e7\u00f5es.<\/p>\n

    Em termos de terapia, nada mudou na actualiza\u00e7\u00e3o das directrizes em compara\u00e7\u00e3o com a vers\u00e3o anterior, excepto que a azitromicina \u00e9 colocada antes da claritromicina pelas raz\u00f5es mencionadas. Al\u00e9m disso, os macrol\u00eddeos como co-terapia para pneumonia moderada n\u00e3o foram provados em estudos prospectivos, mas apenas em estudos retrospectivos. “Prospectivamente, existem dados negativos para um efeito de macrol\u00eddeos, mas infelizmente nos doentes errados, nomeadamente os saud\u00e1veis. Por conseguinte, permanece apenas uma recomenda\u00e7\u00e3o +\/-“, explicou o pneumologista. Contudo, em pneumonia grave e especialmente com pneumococos, os macrol\u00eddeos s\u00e3o obrigat\u00f3rios durante os primeiros tr\u00eas dias.<\/p>\n

    Dura\u00e7\u00e3o da terapia<\/h2>\n

    A cada nova actualiza\u00e7\u00e3o das directrizes, a dura\u00e7\u00e3o da terapia recomendada torna-se cada vez mais curta. Na \u00faltima vers\u00e3o, era ainda 7 dias que a terapia antimicrobiana deveria ser administrada. Para a pneumonia ligeira a moderada, s\u00e3o agora acrescentados 5 dias. Contudo, de acordo com a restri\u00e7\u00e3o, o paciente deve ser clinicamente est\u00e1vel durante pelo menos dois dias antes do fim da terapia (forte recomenda\u00e7\u00e3o, prova A).<\/p>\n

    “S\u00f3 em casos de pneumonia grave n\u00e3o nos atrevemos a fazer isso”, diz o Prof. A raz\u00e3o para isto \u00e9 que S. aureus e Pseudomonas podem certamente ser problemas em cursos severos e, em tais casos, s\u00e3o tratados um pouco mais de qualquer forma. Em caso de pneumonia grave, a dura\u00e7\u00e3o da terapia deve portanto ser de 7 dias, tamb\u00e9m com pelo menos dois dias de estabiliza\u00e7\u00e3o cl\u00ednica (forte recomenda\u00e7\u00e3o, prova A).<\/p>\n

    \nFonte: 128. Congresso da Sociedade Alem\u00e3 de Medicina Interna (DGIM)<\/em>
    \n <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Ewig S, Kolditz M, Pletz M, et al: Tratamento de doentes adultos com pneumonia adquirida na comunidade – Actualiza\u00e7\u00e3o 2021; 75(09): 665-729; doi: 10.1055\/a-1497-0693; registo AWMF n\u00ba 020-020.<\/li>\n<\/ol>\n

       <\/p>\n

      InFo PNEUMOLOGIA & ALERGOLOGIA 2022; 4(2): 36 <\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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