{"id":326204,"date":"2022-04-03T02:00:00","date_gmt":"2022-04-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/menor-risco-de-hipoglicemia-com-analogos-de-insulina-de-segunda-geracao\/"},"modified":"2022-04-03T02:00:00","modified_gmt":"2022-04-03T00:00:00","slug":"menor-risco-de-hipoglicemia-com-analogos-de-insulina-de-segunda-geracao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/menor-risco-de-hipoglicemia-com-analogos-de-insulina-de-segunda-geracao\/","title":{"rendered":"Menor risco de hipoglic\u00e9mia com an\u00e1logos de insulina de segunda gera\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

A diabetes tipo 2 desenvolve-se gradualmente ao longo dos anos e \u00e9 geralmente diagnosticada na idade adulta m\u00e9dia a mais velha – frequentemente por acaso durante os controlos de rotina. Um controlo glic\u00e9mico adequado \u00e9 muito importante para prevenir complica\u00e7\u00f5es agudas e sequelas a longo prazo. Se os valores-alvo individuais n\u00e3o forem alcan\u00e7ados com antidiab\u00e9ticos orais e\/ou agonistas receptores de GLP-1, o tratamento com insulina deve ser iniciado. A insulina basal \u00e9 muitas vezes suficiente no in\u00edcio; hoje em dia, os an\u00e1logos de insulina de ac\u00e7\u00e3o prolongada s\u00e3o sobretudo utilizados.<\/strong><\/p>\n

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Fisiopatologicamente, na diabetes tipo 2, a produ\u00e7\u00e3o insuficiente de insulina ou a ac\u00e7\u00e3o da insulina prejudicada leva a uma absor\u00e7\u00e3o insuficiente da glicose do sangue, resultando em n\u00edveis elevados de glicose no sangue. Isto porque a hormona insulina, produzida pelas c\u00e9lulas beta do p\u00e2ncreas, assegura que as c\u00e9lulas do corpo possam absorver e processar a glicose. A terapia para a diabetes tipo 2 visa manter os n\u00edveis de glicose no sangue ao n\u00edvel adequado. Inicialmente, as mudan\u00e7as de estilo de vida podem ser suficientes, com muitos doentes a necessitarem de medica\u00e7\u00e3o complementar. \u00c0 medida que a doen\u00e7a progride, a insulinoterapia pode tamb\u00e9m tornar-se necess\u00e1ria. A insulina basal cobre as necessidades b\u00e1sicas de insulina independentemente das refei\u00e7\u00f5es, mesmo \u00e0 noite, e \u00e9 injectada pelo menos uma vez por dia ou com maior frequ\u00eancia, dependendo da situa\u00e7\u00e3o. Os an\u00e1logos de insulina basal de ac\u00e7\u00e3o prolongada (tab. 1)<\/span> prevaleceram sobre a insulina NPH (Neutral Protamine Hagedorn). Para al\u00e9m de uma redu\u00e7\u00e3o da hipoglicemia nocturna, outra vantagem \u00e9 a facilidade de manipula\u00e7\u00e3o sob a forma de uma solu\u00e7\u00e3o clara, enquanto que a aplica\u00e7\u00e3o de insulina NPH requer uma suspens\u00e3o pr\u00e9via da insulina.<\/p>\n

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Verificar a indica\u00e7\u00e3o de insulinoterapia individualmente<\/h2>\n

Actualmente, as estrat\u00e9gias de tratamento da diabetes tipo 2 s\u00e3o determinadas individualmente e com o envolvimento do doente, explica o Prof. Dr. Martin Pfohl, M\u00e9dico Chefe do Hospital Bethesda de Duisburg [1]. Se o n\u00edvel de HbA1c se mantiver acima da gama alvo apesar das mudan\u00e7as de estilo de vida (dieta saud\u00e1vel e aumento da actividade f\u00edsica), recomenda-se o tratamento com medicamentos antidiab\u00e9ticos, desde que n\u00e3o haja contra-indica\u00e7\u00f5es [2]. A Directriz Nacional de Sa\u00fade Alem\u00e3 Diabetes mellitus Tipo 2 recomenda um corredor alvo HbA1c entre 48 e 69 mmol\/mol (6,5-8,5%) como valor-guia, embora este possa variar individualmente tendo em conta v\u00e1rias caracter\u00edsticas do paciente, tais como idade, comorbilidade, risco de hipoglic\u00e9mia ou aumento de peso [3].<\/p>\n

A terapia oral come\u00e7a normalmente com metformina. Se os valores alvo de HbA1c n\u00e3o forem alcan\u00e7ados com isto, pode-se mudar para a terapia combinada, em que podem ser utilizados sulfonilureias, inibidores DPP-4, inibidores SGLT-2 (SGLT2i) e\/ou agonistas receptores GLP-1 (GLP-1-RA). Se o HbA1c estiver acima do valor alvo individual de HbA1c, apesar da medica\u00e7\u00e3o com antidiab\u00e9ticos orais e\/ou com um an\u00e1logo GLP-1 inject\u00e1vel, e especialmente no caso de desequil\u00edbrios metab\u00f3licos (valor HbA1c >10%), aconselha-se a administra\u00e7\u00e3o de insulina [2]. Na maioria dos diab\u00e9ticos de tipo 2, a depend\u00eancia de insulina s\u00f3 se desenvolve ap\u00f3s v\u00e1rios anos de diabetes, quando ocorre uma defici\u00eancia absoluta de insulina como resultado de um defeito das c\u00e9lulas beta. Se o tratamento inicial com insulina \u00e9 necess\u00e1rio em doentes com diabetes tipo 2 deve tamb\u00e9m ser esclarecido numa base individual – na an\u00e1lise de um grupo de trabalho sueco sobre uma coorte de 8980 pessoas com diabetes recentemente diagnosticada, a propor\u00e7\u00e3o de diab\u00e9ticos do tipo 2 com defici\u00eancia end\u00f3gena grave de insulina (“diabetes com defici\u00eancia grave de insulina”) era de cerca de 17,5% [4].<\/p>\n

O tratamento tempor\u00e1rio da insulina pode tamb\u00e9m ser necess\u00e1rio no contexto de uma infec\u00e7\u00e3o ou de uma pr\u00f3xima opera\u00e7\u00e3o, ou de outras situa\u00e7\u00f5es que conduzam a uma deteriora\u00e7\u00e3o do efeito da insulina ou a uma maior necessidade de insulina [3].<\/p>\n

Terapia oral assistida basal<\/h2>\n

A Terapia Oral Basal (BOT) \u00e9 bem adequada como primeira forma de insulinoterapia para a maioria dos diab\u00e9ticos de tipo 2. Uma dose fixa de insulina basal \u00e9 geralmente administrada \u00e0 noite. Foi demonstrado que a combina\u00e7\u00e3o com metformina atingiu um controlo glic\u00e9mico semelhante ao da monoterapia com insulina, mas o peso corporal foi afectado de forma mais favor\u00e1vel [5,6]. Detemir (Levemir\u00ae) ou glargina-100 (Lantus\u00ae) s\u00e3o recomendados como ponto de partida e, no que respeita ao regime de titula\u00e7\u00e3o, um in\u00edcio com 10 E (\u00e9 permitido mais em doentes com excesso de peso) com um aumento de 2 E a cada 2 dias at\u00e9 que o valor de glicemia em jejum <seja 8 mmol\/l, idealmente 6-7 mmol\/l [7,8]. (Aten\u00e7\u00e3o: N\u00e3o aumentar mais a dose de insulina basal de cerca de um ter\u00e7o do peso corporal, mas adicionar insulina em bolus) [7]. O Tresiba\u00ae de ac\u00e7\u00e3o ultra-longa pode ser prescrito se ocorrer hiperglicemia de manh\u00e3 apesar da utiliza\u00e7\u00e3o de detemir ou glargina-100, ou se a glicemia aumentar de um dia para o outro, ou se o paciente n\u00e3o se injectar antes de se deitar (o Tresiba\u00ae pode ser injectado a qualquer altura do dia).<\/p>\n

Que doentes beneficiam de insulinas basais de ac\u00e7\u00e3o ultra-longa?<\/h2>\n

A glargina-300 de insulina e o degludec de insulina s\u00e3o actualmente os dois an\u00e1logos de insulina com maior dura\u00e7\u00e3o de ac\u00e7\u00e3o e menor risco de hipoglicemia (caixa)<\/span>. Quanto mais velhos s\u00e3o os diab\u00e9ticos de tipo 2, mais tendem a utilizar estas insulinas basais de segunda gera\u00e7\u00e3o de ac\u00e7\u00e3o muito longa, explica o Prof. Pohl. Isto remonta ao estudo do SENIOR [17]. Investigou como funciona a titula\u00e7\u00e3o em doentes idosos e a frequ\u00eancia da hipoglic\u00e9mia. Aqui, a glargina-300 foi considerada eficaz em pessoas idosas (\u226565 anos) com uma maior dura\u00e7\u00e3o da diabetes, com taxas mais baixas de hipoglic\u00e9mia sintom\u00e1tica documentada em compara\u00e7\u00e3o com a glargina-100, particularmente em doentes \u226575 anos. Estes resultados s\u00e3o consistentes com os dados de uma meta-an\u00e1lise post-hoc dos estudos da EDI\u00c7\u00c3O 1, 2 e 3 em adultos com \u226565 anos.<\/p>\n

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An\u00e1logos de insulina de ac\u00e7\u00e3o ultra-r\u00e1pida<\/strong><\/p>\n

No decurso da diabetes tipo 2, a insulinoterapia \u00e9 frequentemente necess\u00e1ria, especialmente com uma maior dura\u00e7\u00e3o da diabetes e\/ou insufici\u00eancia renal grave [11]. Estudos mostram que os mais recentes an\u00e1logos de insulina basal de ac\u00e7\u00e3o ultra-longa, como a insulina degludec (Tresiba\u00ae) ou a glargina de insulina 300 (Toujeo\u00ae), levam a uma hipoglicemia significativamente menor do que as insulinas basais existentes [12,13]. O estudo de alto risco DELIVER demonstrou que, nos doentes com diabetes de tipo 2 com elevado risco de hipoglic\u00e9mia, a glargina-300 – um an\u00e1logo de insulina basal de segunda gera\u00e7\u00e3o – estava associada a um risco significativamente menor de hipoglic\u00e9mia do que os an\u00e1logos de insulina basal de primeira gera\u00e7\u00e3o, um ano ap\u00f3s a passagem de uma insulina basal de primeira gera\u00e7\u00e3o, com controlo glic\u00e9mico compar\u00e1vel [16]. As combina\u00e7\u00f5es fixas com GLP-1-RA combinam v\u00e1rias vantagens. [14,15]O degludec de insulina combinado com o liraglutido GLP-1 RA resultou num melhor controlo glic\u00e9mico e menos hipoglicemias em compara\u00e7\u00e3o com a glargarina insul\u00ednica 100 . O estudo DEVOTE mostrou que n\u00e3o havia maior risco cardiovascular com degludec em compara\u00e7\u00e3o com a glargina [6].<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

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Em pacientes com fun\u00e7\u00e3o renal prejudicada, a glargina-300 foi superior \u00e0 insulina degludec no estudo BRIGHT. Isto \u00e9 demonstrado por uma an\u00e1lise de subgrupo na qual foi alcan\u00e7ada uma maior redu\u00e7\u00e3o de HbA1c com glargina-300 do que com insulina degludec em diab\u00e9ticos do tipo 2 cominsufici\u00eancia renal<\/span>[9]. BRIGHT foi um estudo de 24 semanas, multic\u00eantrico, aberto, randomizado, controlado activamente, com dois bra\u00e7os, em grupo paralelo, na diabetes tipo 2 n\u00e3o controlada de insulina. Os participantes foram randomizados 1:1 para glargina-300 (n=466) ou insulina degludec-100 (n=463) e estratificados para an\u00e1lise com base na taxa de filtra\u00e7\u00e3o glomerular estimada (eGFR). Glargina-300 e insulina Degludec-100 foram administrados uma vez por dia entre 18 e 20 Rel\u00f3gio administrado pelos pr\u00f3prios doentes (Tab.2).<\/span> Especialmente num subgrupo de pacientes com um eGFR <60 ml\/min\/1,73 m2, a<\/sup> glargina-300 foi associada a redu\u00e7\u00f5es m\u00e9dias de HbA1c significativamente mais elevadas da linha de base para a semana 24 (8,58% a 6,94%) em compara\u00e7\u00e3o com a insulina degludec-100 (8,30% a 7,28%) [9]. Os perfis de glicose auto-medidos tamb\u00e9m foram considerados melhores neste subgrupo sob glargina-300, enquanto que nos diab\u00e9ticos de tipo 2 com fun\u00e7\u00e3o renal sem restri\u00e7\u00f5es os valores eram aproximadamente os mesmos. N\u00e3o sabemos exactamente qual \u00e9 a raz\u00e3o para isto, diz o Prof. Pfohl.<\/p>\n

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Se BOT n\u00e3o for suficiente: combina\u00e7\u00e3o fixa com GLP-1-RA<\/h2>\n

As insulinas basais tamb\u00e9m podem ser combinadas com agonistas receptores GLP-1 numa caneta. Especialmente para diab\u00e9ticos muito obesos do tipo 2 que j\u00e1 necessitam de terapia insul\u00ednica, a combina\u00e7\u00e3o de insulina e mimetismo incremental faz sentido, uma vez que isto pode impedir o r\u00e1pido ganho de peso. Xultophy\u00ae \u00e9 uma combina\u00e7\u00e3o fixa de GLP-1-RA (liraglutido) e insulina degludec [8]. Suliqua\u00ae \u00e9 uma prepara\u00e7\u00e3o combinada de GLP-1-RA e glargina-100 [8] de insulina. A dosagem \u00e9 individual para ambas as combina\u00e7\u00f5es fixas e \u00e9 titulada de acordo com as necessidades de insulina do paciente. O pedido tem lugar uma vez por dia.<\/p>\n

No estudo LixiLan-L, um n\u00famero significativamente maior de pacientes atingiu HbA1c <7% sem hipoglic\u00e9mia e aumento de peso sob a combina\u00e7\u00e3o fixa de GLP-1-RA e glargina de insulina 100 E\/ml (p<0.0001) [10].<\/p>\n

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Kongess: Diabetologia sem fronteiras<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Pfohl M: Import\u00e2ncia da fase de titula\u00e7\u00e3o em diabetes mellitus tipo II com insulina basal. Diabetologia sem limites, 04.02.2022<\/li>\n
  2. “Antidiab\u00e9ticos orais e an\u00e1logos GLP-1”, Swiss Med Forum 2019; 19(1920): 339-340.<\/li>\n
  3. National Health Care Guideline Diabetes 2021, www.leitlinien.de\/themen\/diabetes\/2-auflage\/kapitel-2#abb6 (\u00faltimo acesso 24.02.2022)<\/li>\n
  4. Ahlqvist E, et al.: Subgrupos novos de diabetes no adulto e a sua associa\u00e7\u00e3o com resultados: Uma an\u00e1lise de agrupamento orientada por dados de seis vari\u00e1veis. Lancet Diabetes Endocrinol 2018; 6(5): 361-369.<\/li>\n
  5. Instituto para a Qualidade e Efici\u00eancia nos Cuidados de Sa\u00fade. An\u00e1logos de insulina de ac\u00e7\u00e3o prolongada para o tratamento da diabetes mellitus tipo 2; relat\u00f3rio final; vers\u00e3o 1.1; comiss\u00e3o A05-03 [online]. 26.02.2009 www.iqwig.de (\u00faltimo acesso em 24.02.2022)<\/li>\n
  6. Manual do M\u00e9dico. O caminho de tratamento para o Programa de Gest\u00e3o de Doen\u00e7as. Diabetes mellitus tipo 2. Novembro de 2020, estado: www.arztnoe.at (\u00faltimo acesso 24.02.2022)<\/li>\n
  7. Kohler S, Beise U, Huber F: Diabetes mellitus, medix Guideline, www.medix.ch (\u00faltimo acesso 24.02.2022)<\/li>\n
  8. Swissmedic: Informa\u00e7\u00e3o sobre produtos medicinais, www.swissmedicinfo.ch (\u00faltimo acesso 24.02.2022)<\/li>\n
  9. Haluz\u00edk M, et al.: Controlo glic\u00e9mico diferencial com glargina basal de insulina 300 U\/mL versus degludec 100 U\/mL de acordo com a fun\u00e7\u00e3o renal na diabetes tipo 2: Uma suban\u00e1lise do ensaio BRIGHT. Diabetes Obes Metab 2020; 22(8): 1369-1377.<\/li>\n
  10. Aroda VR; LixiLan-L Trial Investigators: Efficacy and Safety of LixiLan, a Titratable Fixed-Ratio Combination of Insulin Glargine Plus Lixisenatide in Type 2 Diabetes Inadequadamente Controlled on Basal Insulin and Metformin: The LixiLan-L Randomized Trial. Cuidados de Diabetes. 2016 Nov;39(11): 1972-1980.<\/li>\n
  11. Schneider L, Lehmann R: Guia Su\u00ed\u00e7o da Diabetes. Swiss Med Forum 2021; 21(1516): 251-256.<\/li>\n
  12. Marso SP, et al: Efic\u00e1cia e Seguran\u00e7a de Degludec versus Glargina na Diabetes Tipo 2. N Engl J Med 2017; 377(8): 723-732.<\/li>\n
  13. Rosenstock J, et al: Mais semelhan\u00e7as do que diferen\u00e7as Teste de Glargina de Insulina 300 Unidades\/mL versus Degludec de Insulina 100 Unidades\/mL em Diabetes Insulino-Naive Tipo 2: O Teste Aleat\u00f3rio de Glargina de Cabe\u00e7a-Cabe\u00e7a-Cabe\u00e7a Diabetes Care 2018; 41(10): 2147-2154.<\/li>\n
  14. Lingvay I, et al: Effect of Insulin Glargine Up-titration vs Insulin Degludec\/Liraglutide on Glycated Hemoglobin Levels in Patients With Uncontrolled Type 2 Diabetes: The DUAL V Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315(9): 898-907.<\/li>\n
  15. Billings LK, et al: Efic\u00e1cia e Seguran\u00e7a da Insulinoterapia IDegLira Versus Basal-Bolus em Pacientes com Diabetes Tipo 2 N\u00e3o Controlada com Metformina e Insulina Basal: O Ensaio Cl\u00ednico Aleat\u00f3rio DUAL VII. Diabetes Care 2018; 41(5): 1009-1016.<\/li>\n
  16. Pfohl M, et al: Clinical Diabetology. Os doentes diab\u00e9ticos de tipo 2 com risco elevado de hipoglic\u00e9mia em an\u00e1logos de insulina basal de primeira gera\u00e7\u00e3o tinham um risco mais baixo de hipoglic\u00e9mia ap\u00f3s a mudan\u00e7a para a glargina de insulina 300 E\/ml (Gla-300) (DELIVER High-Risk Study). Diabetologia e Metabolismo 2021; 16(S 01): S13<\/li>\n
  17. Ritzel R, al.: Um ensaio aleat\u00f3rio controlado comparando a efic\u00e1cia e seguran\u00e7a da glargina de insulina 300 unidades\/mL contra 100 unidades\/mL em pessoas idosas com diabetes tipo 2: Resultados do Estudo SENIOR. Diabetes Care 2018; 1672-1680.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2022; 17(3): 30-31
    \nCARDIOVASC 2022; 21(2): 30-31<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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