{"id":326222,"date":"2022-03-30T02:00:00","date_gmt":"2022-03-30T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/endocardite-em-cardiopatias-congenitas-um-desafio-crescente\/"},"modified":"2023-01-12T14:02:01","modified_gmt":"2023-01-12T13:02:01","slug":"endocardite-em-cardiopatias-congenitas-um-desafio-crescente","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/endocardite-em-cardiopatias-congenitas-um-desafio-crescente\/","title":{"rendered":"Endocardite em cardiopatias cong\u00e9nitas: um desafio crescente"},"content":{"rendered":"\n

Os defeitos cong\u00e9nitos do cora\u00e7\u00e3o est\u00e3o entre os defeitos cong\u00e9nitos de nascen\u00e7a mais comuns. Com a ajuda de desenvolvimentos modernos em cirurgia card\u00edaca, estes podem geralmente ser remediados com sucesso. No entanto, isto n\u00e3o \u00e9 o fim da hist\u00f3ria. Isto porque o risco de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares aumenta para os doentes adultos com defeitos card\u00edacos. Por exemplo, a endocardite infecciosa \u00e9 uma amea\u00e7a crescente.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Os defeitos cong\u00e9nitos do cora\u00e7\u00e3o s\u00e3o os defeitos de nascen\u00e7a mais comuns. Cerca de 1\/100 nascidos vivos s\u00e3o afectados e cerca de 6\/1000 beb\u00e9s t\u00eam um problema card\u00edaco cong\u00e9nito complexo [1]. Sem interven\u00e7\u00e3o, muitos destes defeitos card\u00edacos t\u00eam um progn\u00f3stico muito pobre. Contudo, gra\u00e7as aos desenvolvimentos da medicina card\u00edaca moderna, especialmente da cirurgia card\u00edaca, a maioria destes defeitos podem agora ser reparados com sucesso e a maioria dos pacientes afectados atinge agora a idade adulta [2]. Este desenvolvimento significa que os coortes de adultos com defeitos card\u00edacos cong\u00e9nitos est\u00e3o a crescer rapidamente [3,4]. O remendo n\u00e3o \u00e9 curado! Embora a maioria dos pacientes adultos com defeitos card\u00edacos tenha uma boa qualidade de vida, o risco de complica\u00e7\u00f5es cardiovasculares \u00e9 elevado. Para al\u00e9m de um risco elevado de arritmias card\u00edacas e de um risco acrescido de desenvolvimento de insufici\u00eancia card\u00edaca, a endocardite infecciosa \u00e9 uma amea\u00e7a crescente.<\/p>\n\n

Epidemiologia e risco de endocardite<\/h2>\n\n

Em estudos baseados na popula\u00e7\u00e3o, tem sido observado nas \u00faltimas duas d\u00e9cadas um aumento lento mas constante da incid\u00eancia de endocardite infecciosa, especialmente nas pessoas idosas [5]. Este aumento \u00e9 provavelmente devido ao envelhecimento da sociedade e ao aumento das interven\u00e7\u00f5es card\u00edacas na popula\u00e7\u00e3o idosa. Estas interven\u00e7\u00f5es incluem a implanta\u00e7\u00e3o de pacemakers e desfibriladores transvenosos, e em particular o aumento das interven\u00e7\u00f5es valvares devido \u00e0 disponibilidade de op\u00e7\u00f5es de tratamento baseadas em cateteres percut\u00e2neos.<\/p>\n\n

Em contraste, a incid\u00eancia de endocardite infecciosa na coorte de adultos com defeitos card\u00edacos cong\u00e9nitos \u00e9 muitas vezes maior do que na popula\u00e7\u00e3o em geral. Em estudos populacionais contempor\u00e2neos, a incid\u00eancia de endocardite infecciosa na popula\u00e7\u00e3o geral \u00e9 de aproximadamente 7,6 casos\/100.000 doentes-anos, enquanto a incid\u00eancia em adultos com doen\u00e7as card\u00edacas cong\u00e9nitas \u00e9 de 133 casos\/100.000 doentes-anos [5\u20137]. Consequentemente, o n\u00famero de adultos afectados com endocardite infecciosa em cardiopatias cong\u00e9nitas que requerem tratamento em centros especializados est\u00e1 a aumentar acentuadamente (Fig. 1)<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

A raz\u00e3o para o aumento do n\u00famero de casos e do risco acrescido de endocardite em adultos com defeitos card\u00edacos cong\u00e9nitos \u00e9, por um lado, o r\u00e1pido aumento do n\u00famero de doentes afectados e, por outro, o facto de cerca de 20-25% dos adultos afectados com defeitos card\u00edacos cong\u00e9nitos pertencerem ao grupo com o maior risco de endocardite infecciosa (Resumo 1)<\/span> [4,8].<\/p>\n\n

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Apresenta\u00e7\u00e3o e diagn\u00f3stico<\/h2>\n\n

Tal como nos doentes com endocardite infecciosa na doen\u00e7a card\u00edaca adquirida, o diagn\u00f3stico de endocardite infecciosa em adultos com doen\u00e7a card\u00edaca cong\u00e9nita baseia-se na apresenta\u00e7\u00e3o cl\u00ednica do doente, cardiopatia individual, evid\u00eancia do agente causador (em tecidos, hemoculturas ou serologias) e evid\u00eancia de altera\u00e7\u00f5es morfol\u00f3gicas endocard\u00edticas t\u00edpicas nas v\u00e1lvulas card\u00edacas ou material estranho (pacemaker ou el\u00e9ctrodos de CDI). Os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico cl\u00ednico para endocardite infecciosa est\u00e3o resumidos na s\u00edntese 2<\/span> (crit\u00e9rios Duke modificados) [9].<\/p>\n\n

\u00a0<\/h2>\n\n

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Caracter\u00edsticas especiais em adultos com defeitos card\u00edacos cong\u00e9nitos<\/h2>\n\n

Endocardite da v\u00e1lvula pulmonar: <\/strong>Endocardite da pr\u00f3tese da v\u00e1lvula pulmonar ilustrada na vinheta do caso apresenta um desafio particular. A hemodin\u00e2mica residual das vias de sa\u00edda do ventr\u00edculo direito \u00e9 comum em adultos com doen\u00e7as card\u00edacas cong\u00e9nitas reparadas. Em particular, a popularidade da cirurgia de Ross e a indica\u00e7\u00e3o liberal para substitui\u00e7\u00e3o secund\u00e1ria da valva pulmonar em pacientes com regurgita\u00e7\u00e3o valvar pulmonar residual ap\u00f3s cirurgia de repara\u00e7\u00e3o na inf\u00e2ncia, levou a uma coorte de adolescentes e adultos mais jovens com pr\u00f3teses valvares pulmonares [10]. Em casos de degenera\u00e7\u00e3o da pr\u00f3tese valvar pulmonar, a substitui\u00e7\u00e3o valvar pulmonar percut\u00e2nea tornou-se o procedimento padr\u00e3o nas \u00faltimas duas d\u00e9cadas. V\u00e1rios estudos demonstraram que o risco de endocardite infecciosa ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o da valva pulmonar prot\u00e9tica, especialmente ap\u00f3s a substitui\u00e7\u00e3o da valva percut\u00e2nea, \u00e9 muito elevado e ascende a pelo menos 2% por ano de paciente [11].<\/p>\n\n

Enquanto a endocardite valvar pulmonar \u00e9 uma raridade excepcional na popula\u00e7\u00e3o em geral, a endocardite da pr\u00f3tese valvar pulmonar \u00e9 agora a forma mais comum de endocardite em adultos com defeitos card\u00edacos cong\u00e9nitos. Apresenta\u00e7\u00e3o, sinais cl\u00ednicos e imagens s\u00e3o frequentemente at\u00edpicos e desconhecidos dos cardiologistas e m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral n\u00e3o especializados. Na nossa experi\u00eancia, o diagn\u00f3stico \u00e9, portanto, frequentemente atrasado, o que est\u00e1 associado ao aumento da morbilidade [12].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Ao contr\u00e1rio da endocardite valvar nativa, que frequentemente se apresenta com regurgita\u00e7\u00e3o valvar progressiva, a endocardite prot\u00e9tica valvar pulmonar apresenta mais frequentemente a obstru\u00e7\u00e3o valvar como a principal manifesta\u00e7\u00e3o hemodin\u00e2mica (aproximadamente 60% dos casos). Isto pode ser muito pronunciado e pode levar a um choque cardiog\u00e9nico. Para al\u00e9m da infec\u00e7\u00e3o n\u00e3o controlada, a obstru\u00e7\u00e3o grave das v\u00e1lvulas \u00e9 a indica\u00e7\u00e3o mais comum para a substitui\u00e7\u00e3o cir\u00fargica de v\u00e1lvulas de emerg\u00eancia. A transfer\u00eancia precoce dos pacientes afectados para um centro especializado com a possibilidade de interven\u00e7\u00e3o cir\u00fargica r\u00e1pida \u00e9, portanto, importante. Devido \u00e0 posi\u00e7\u00e3o anterior da pr\u00f3tese valvar pulmonar no t\u00f3rax, \u00e9 por vezes dif\u00edcil visualiz\u00e1-las em ecocardiografia tranesof\u00e1gica e um cuidadoso exame transtor\u00e1cico deve ser sempre realizado principalmente. Os \u00eambolos pulmonares s\u00e9pticos s\u00e3o comuns e podem ser \u00fateis como crit\u00e9rio secund\u00e1rio adicional para fazer o diagn\u00f3stico se a v\u00e1lvula prot\u00e9tica for dif\u00edcil de visualizar ecocardiograficamente. Embolias pulmonares s\u00e9pticas clinicamente manifestas ou mesmo abcessos pulmonares ocorrem frequentemente com diagn\u00f3stico tardio e devem ser distinguidas da simples pneumonia se a constela\u00e7\u00e3o for apropriada (Fig. 2)<\/span> [12].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Endocardite na \u00e1rea das les\u00f5es do jacto<\/h2>\n\n

Na patog\u00e9nese da endocardite, assumimos que os defeitos endoc\u00e1rdicos (subcl\u00ednicos) s\u00e3o o factor de risco mais importante para o desenvolvimento da endocardite devido \u00e0 bacteriemia quotidiana. Estes defeitos endoc\u00e1rdicos s\u00e3o causados por fluxo turbulento de sangue em v\u00e1lvulas card\u00edacas com funcionamento anormal ou corpos estranhos endovasculares. Altas velocidades de fluxo sangu\u00edneo com elevados gradientes de press\u00e3o favorecem estes defeitos endoc\u00e1rdicos (v\u00e1lvulas card\u00edacas esquerdas, pequenos defeitos do septo ventricular), enquanto que as estruturas com velocidades de fluxo mais baixas dificilmente s\u00e3o (por exemplo, v\u00e1lvulas pulmonares nativas em pacientes sem hipertens\u00e3o pulmonar) ou nunca s\u00e3o afectadas por endocardite (por exemplo, defeitos do septo atrial).<\/p>\n\n

No entanto, tamb\u00e9m podem ocorrer defeitos endoc\u00e1rdicos na \u00e1rea das les\u00f5es do jacto e causar endocardite na \u00e1rea das estruturas card\u00edacas n\u00e3o alteradas primariamente. Isto aplica-se em particular a v\u00e1lvulas a\u00f3rticas bic\u00faspides insuficientes e a defeitos do septo ventricular. Com a v\u00e1lvula a\u00f3rtica bic\u00faspide, h\u00e1 frequentemente regurgita\u00e7\u00e3o a\u00f3rtica exc\u00eantrica dirigida \u00e0 c\u00faspide mitral anterior. Fig. 3A-C)<\/span> mostra um exemplo t\u00edpico de endocardite da v\u00e1lvula mitral na patologia da v\u00e1lvula a\u00f3rtica prim\u00e1ria. Endocardite em pequenos defeitos do septo ventricular tamb\u00e9m ocorre normalmente na \u00e1rea onde o jacto sist\u00f3lico da deriva\u00e7\u00e3o esquerda-direita encontra o aparelho subvalvar da v\u00e1lvula tric\u00faspide (Fig. 3D-F)<\/span>.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Preven\u00e7\u00e3o, profilaxia e educa\u00e7\u00e3o do paciente<\/h2>\n\n

At\u00e9 recentemente, o foco da preven\u00e7\u00e3o da endocardite era identificar os pacientes com maior risco de endocardite (Vis\u00e3o Geral 2)<\/span> e instru\u00ed-los sobre a protec\u00e7\u00e3o antibi\u00f3tica para procedimentos dent\u00e1rios (com identifica\u00e7\u00e3o adequada da endocardite). No entanto, como ilustrado na vinheta do caso, na nossa experi\u00eancia cl\u00ednica h\u00e1 frequentemente um diagn\u00f3stico tardio de endocardite com consequ\u00eancias por vezes devastadoras. Isto acontece porque a endocardite causada por germes orais \u00e9 respons\u00e1vel por apenas cerca de um quarto de todas as endocardite. Al\u00e9m disso, estudos mostram que a bacteremia transit\u00f3ria com germes orais ocorre v\u00e1rias vezes ao dia, por exemplo, ao escovar os dentes ou mastigar [13]. Para a preven\u00e7\u00e3o de endocardite infecciosa, a profilaxia antibi\u00f3tica durante os procedimentos dent\u00e1rios \u00e9, portanto, de import\u00e2ncia secund\u00e1ria. As directrizes su\u00ed\u00e7as revistas sobre endocardite t\u00eam este aspecto em conta [14]. O foco est\u00e1 agora principalmente na educa\u00e7\u00e3o do paciente para todos os pacientes com risco acrescido de endocardite. Em colabora\u00e7\u00e3o com a Funda\u00e7\u00e3o Su\u00ed\u00e7a do Cora\u00e7\u00e3o, foram desenvolvidos folhetos informativos que podem ser dados a doentes apropriados em risco de endocardite. Estes folhetos podem ser encomendados gratuitamente junto da Funda\u00e7\u00e3o Su\u00ed\u00e7a do Cora\u00e7\u00e3o (www.endocarditis.ch).<\/p>\n\n

A nossa pr\u00f3pria experi\u00eancia mostra que com um simples programa de educa\u00e7\u00e3o do paciente, que temos implementado na nossa rotina di\u00e1ria de consulta durante v\u00e1rios anos, o atraso desde o in\u00edcio dos sintomas at\u00e9 ao diagn\u00f3stico e tratamento correcto da endocardite infecciosa pode ser significativamente reduzido [12].<\/p>\n\n

A medida preventiva mais importante para evitar a endocardite da pr\u00f3tese valvar pulmonar \u00e9 evitar o implante de uma pr\u00f3tese! Por conseguinte, somos obrigados a ponderar muito cuidadosamente os benef\u00edcios e riscos para o curso a longo prazo ao determinar a indica\u00e7\u00e3o para a substitui\u00e7\u00e3o da valva pulmonar.<\/p>\n\n

Literatura:<\/p>\n\n

    \n
  1. Hoffman JI, Kaplan S: A incid\u00eancia de doen\u00e7as card\u00edacas cong\u00e9nitas. Journal of the American College of Cardiology 2002; 39(12): 1890-1900.<\/li>\n\n\n\n
  2. Moons P, Bovijn L, Budts W, et al: Temporal trends in survival to adulthood between patients born with congenital heart disease from 1970 to 1992 in Belgium. Circula\u00e7\u00e3o 2010; 122(22): 2264-2272.<\/li>\n\n\n\n
  3. Marelli AJ, Ionescu-Ittu R, Mackie AS, et al: Preval\u00eancia vital\u00edcia de doen\u00e7as card\u00edacas cong\u00e9nitas na popula\u00e7\u00e3o geral de 2000 a 2010. Circula\u00e7\u00e3o 2014; 130(9): 749-756.<\/li>\n\n\n\n
  4. Padrutt M, Bracher I, Bonassin F, et al: Impact of growing cohorts of adults with congenital heart disease on clinical workload: uma experi\u00eancia de 20 anos num centro de cuidados terci\u00e1rios. seman\u00e1rio m\u00e9dico su\u00ed\u00e7o 2017; 147: w14443.<\/li>\n\n\n\n
  5. Erichsen P, Gislason GH, Bruun NE: A incid\u00eancia crescente de endocardite infecciosa na Dinamarca, 1994-2011. Eur J Intern Med 2016; 35: 95-99.<\/li>\n\n\n\n
  6. Toyoda N, Chikwe J, Itagaki S, et al: Trends in infective endocarditis in California and New York State, 1998-2013. Jama 2017; 317(16): 1652-1660.<\/li>\n\n\n\n
  7. Kuijpers JM, Koolbergen DR, Groenink M, et al: Incid\u00eancia, factores de risco, e preditores de endocardite infecciosa em cardiopatias cong\u00e9nitas adultas: enfoque na utiliza\u00e7\u00e3o de material prot\u00e9tico. Revista europeia do cora\u00e7\u00e3o 2017; 38(26): 2048-2056.<\/li>\n\n\n\n
  8. Tobler D, Schwerzmann M, Bouchardy J, et al.: Swiss Adult Congenital HEart Disease Registry (SACHER) – racioc\u00ednio, desenho e primeiros resultados. seman\u00e1rio m\u00e9dico su\u00ed\u00e7o 2017; 147: w14519.<\/li>\n\n\n\n
  9. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endossado por: Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Cirurgia Cardio-Tor\u00e1cica (EACTS), a Associa\u00e7\u00e3o Europeia de Medicina Nuclear (EANM). European heart journal 2015;36(44): 3075-3128.<\/li>\n\n\n\n
  10. O’Byrne ML, Glatz AC, Mercer-Rosa L, et al: Tend\u00eancias na substitui\u00e7\u00e3o da v\u00e1lvula pulmonar em crian\u00e7as e adultos com tetralogia de fallot. The American journal of cardiology 2015; 115(1): 118-124.<\/li>\n\n\n\n
  11. Van Dijck I, Budts W, Cools B, et al: Endocardite infecciosa de uma v\u00e1lvula pulmonar transcat\u00e9ter em compara\u00e7\u00e3o com implantes cir\u00fargicos. Cora\u00e7\u00e3o 2015; 101(10): 788-793.<\/li>\n\n\n\n
  12. Babic D, Hammerli R, Santos Lopes B, et al: Impacto de um programa estruturado de educa\u00e7\u00e3o do paciente no diagn\u00f3stico precoce da endocardite prot\u00e9tica da valva pulmonar. Cardiologia nos jovens 2021: 1-6.<\/li>\n\n\n\n
  13. Lockhart PB, Brennan MT, Sasser HC, et al: Bacteremia associada \u00e0 escova\u00e7\u00e3o de dentes e \u00e0 extrac\u00e7\u00e3o dent\u00e1ria. Circula\u00e7\u00e3o 2008; 117(24): 3118-3125.<\/li>\n\n\n\n
  14. Sendi P, Hasse B, Frank M, et al: endocardite infecciosa: preven\u00e7\u00e3o e profilaxia antibi\u00f3tica. seman\u00e1rio m\u00e9dico su\u00ed\u00e7o 2021; 151: w20473.<\/li>\n<\/ol>\n\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2022; 17(3): 11-15<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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