{"id":326728,"date":"2022-01-24T14:00:00","date_gmt":"2022-01-24T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/reconhecer-e-tratar-paod-factos-importantes-para-os-gps\/"},"modified":"2022-01-24T14:00:00","modified_gmt":"2022-01-24T13:00:00","slug":"reconhecer-e-tratar-paod-factos-importantes-para-os-gps","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/reconhecer-e-tratar-paod-factos-importantes-para-os-gps\/","title":{"rendered":"Reconhecer e tratar PAOD – factos importantes para os GPs"},"content":{"rendered":"

No pior caso, a doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica (PAVD) pode levar \u00e0 oclus\u00e3o vascular e tornar as amputa\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias; o risco de ataque card\u00edaco ou AVC tamb\u00e9m \u00e9 significativamente aumentado nas pessoas afectadas. No entanto, esta grave perturba\u00e7\u00e3o circulat\u00f3ria dos vasos sangu\u00edneos que fornecem as extremidades permanece frequentemente sem ser detectada e n\u00e3o \u00e9 tratada adequadamente. As possibilidades terap\u00eauticas s\u00e3o m\u00faltiplas.<\/strong><\/p>\n

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Estudos mostram que pacientes com PAOD simples s\u00e3o subtratados em rela\u00e7\u00e3o aos seus factores de risco e doen\u00e7as concomitantes, diz Jan-Tobias Hensel, MD, M\u00e9dico S\u00e9nior, Cl\u00ednica Universit\u00e1ria M\u00e9dica, Hospital Cantonal Baselland [1,2]. Isto apesar do facto de a preval\u00eancia de pAOD sintom\u00e1tico ou manifesto em doentes com 45-75 anos na popula\u00e7\u00e3o geral ser de 8,2% (homens) e 5,5% (mulheres) [3]. Os grupos de risco incluem pessoas com mais de 65 anos de idade e pacientes com mais de 50 anos de idade com factores de risco para arteriosclerose, ou seja, diabetes mellitus, consumo de nicotina, dislipidemia, hipertens\u00e3o arterial ou um historial familiar positivo. Tamb\u00e9m inclui pacientes de qualquer idade com diabetes mellitus e outro factor de risco de aterosclerose, bem como pacientes com aterosclerose conhecida noutro \u00f3rg\u00e3o, tais como doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria, estenose carot\u00eddea, estenose subcl\u00e1via, estenose renal ou estenose da art\u00e9ria mesent\u00e9rica. Em doentes com mais de 65 anos de idade, 21% t\u00eam um \u00edndice tornozelo-braquial (ABI) <0,9 ou pAVD manifesto. Al\u00e9m disso, o PAOD est\u00e1 associado a um aumento significativo da mortalidade tanto em doentes sintom\u00e1ticos como assintom\u00e1ticos [4].<\/p>\n

Hist\u00f3ria m\u00e9dica e exame cl\u00ednico<\/h2>\n

O DAP \u00e9 causado pelo estreitamento das art\u00e9rias nas extremidades ou na aorta, geralmente devido a dep\u00f3sitos arterioscler\u00f3ticos. V\u00e1rias influ\u00eancias podem favorecer estes processos, tais como fumar, obesidade e falta de exerc\u00edcio. Classicamente, a pAVD caracteriza-se por claudica\u00e7\u00e3o intermitente, a chamada doen\u00e7a da montra como sinal de circula\u00e7\u00e3o perif\u00e9rica restrita. Uma sensa\u00e7\u00e3o de fadiga bem como de tens\u00e3o, c\u00e3ibras musculares ou dor nas extremidades inferiores ocorrem, que podem ser reproduzidas por esfor\u00e7o f\u00edsico e melhorar novamente com repouso consistente [5]. Embora pAVD seja tamb\u00e9m referida coloquialmente como “doen\u00e7a da montra”, \u00e9 de notar que cerca de dois ter\u00e7os dos pacientes com pAVD confirmado n\u00e3o t\u00eam os sintomas cl\u00e1ssicos da claudica\u00e7\u00e3o, mas t\u00eam sintomas “at\u00edpicos” ou est\u00e3o livres de sintomas [6]. A classifica\u00e7\u00e3o de pAVD de acordo com Fontaine ou Rutherford varia de pAVD assintom\u00e1tica a uma dist\u00e2ncia a p\u00e9 limitada a dores isqu\u00e9micas em repouso e manifesta\u00e7\u00f5es necr\u00f3ticas (Tab. 1) <\/span>[7] Por defini\u00e7\u00e3o, a dor isqu\u00e9mica em repouso ocorre acima >2 semanas, especialmente \u00e0 noite, o que pode ser explicado por uma diminui\u00e7\u00e3o do d\u00e9bito card\u00edaco e a consequente redu\u00e7\u00e3o da perfus\u00e3o do membro.<\/p>\n

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Durante o exame cl\u00ednico, o estado do pulso e o som do fluxo n\u00e3o devem ser desconsiderados. Embora a palpa\u00e7\u00e3o de pulso por si s\u00f3, com uma sensibilidade de 20%, n\u00e3o seja suficiente para a detec\u00e7\u00e3o de um PAOD, o estado do pulso deve ser verificado nos territ\u00f3rios vasculares inguinal, popl\u00edteo, tibial e pedal. A sensibilidade dos sons de fluxo \u00e9 de 75%, a especificidade 40% em combina\u00e7\u00e3o com a palpa\u00e7\u00e3o do pulso.<\/p>\n

Um outro exame cl\u00ednico para a clarifica\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica do pAVD \u00e9 o teste de posicionamento de acordo com Ratschow, que fornece informa\u00e7\u00f5es iniciais sobre a extens\u00e3o funcional da doen\u00e7a oclusiva. O teste de Ratschow pode ser muito informativo em termos de diagn\u00f3stico diferencial, explica o Dr. Hensel. O paciente \u00e9 colocado de costas e \u00e9-lhe pedido que levante as pernas verticalmente e realize movimentos circulares na articula\u00e7\u00e3o do tornozelo durante dois minutos. O paciente \u00e9 ent\u00e3o convidado a sentar-se, com as pernas penduradas livremente no sof\u00e1. Em pacientes saud\u00e1veis n\u00e3o h\u00e1 dor durante os movimentos, ap\u00f3s sentar-se o p\u00e9 avermelhado dentro de cinco segundos e as veias enchem-se dentro dos cinco segundos seguintes. Se houver PAVD, a perna afectada j\u00e1 rebenta durante a fase de movimento. Depois de se sentar, h\u00e1 um atraso na vermelhid\u00e3o da perna afectada, e as veias enchem-se com um atraso correspondente.<\/p>\n

O \u00edndice tornozelo-braquial (ABI) tamb\u00e9m pode ser utilizado para avaliar o risco cardiovascular e a progress\u00e3o do PAOD, embora os valores patol\u00f3gicos tenham uma elevada especificidade mas baixa sensibilidade. Em doentes vascularmente saud\u00e1veis, o ABI situa-se entre 0,9 e 1,3; um valor ABI inferior a 0,9 \u00e9 patognom\u00f3nico para um pAVD (Tab. 2) <\/span>[8].<\/p>\n

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Em caso de suspeita cl\u00ednica, deve ser efectuado um esclarecimento de emerg\u00eancia<\/h2>\n

Os sinais cl\u00ednicos de isquemia externa aguda incluem Pratt 6Ps: dor, palidez, aus\u00eancia de cascas, paralisia, parestesia e prostra\u00e7\u00e3o; e aetiologia card\u00edaca ou arterial, ou oclus\u00e3o de reconstru\u00e7\u00f5es arteriais. Nestes casos, a revasculariza\u00e7\u00e3o interventiva ou cir\u00fargica deve ser realizada o mais rapidamente poss\u00edvel. Idealmente, a progress\u00e3o da arteriosclerose \u00e9 inibida, e a terapia tamb\u00e9m visa reduzir o risco de eventos vasculares perif\u00e9ricos, reduzir os eventos cardiovasculares e cerebrovasculares, reduzir a dor e melhorar a resili\u00eancia, o desempenho da marcha e a qualidade de vida. De acordo com a directriz S3, tanto a cirurgia vascular como a reconstru\u00e7\u00e3o arterial endovascular devem ser o resultado de uma considera\u00e7\u00e3o interdisciplinar razo\u00e1vel, adequada ao n\u00edvel do esfor\u00e7o, do risco e do acontecimento [7].<\/p>\n

A forma\u00e7\u00e3o pedestre regular traz benef\u00edcios<\/h2>\n

O treino de marcha estruturado \u00e9 a terapia n\u00e3o medicamentosa mais importante para o tratamento consistente dos factores de risco cardiovascular, isto foi provado em v\u00e1rias revis\u00f5es da Cochrane [7]. Al\u00e9m disso, o resultado funcional a longo prazo do treino da marcha por si s\u00f3 n\u00e3o \u00e9 inferior \u00e0s interven\u00e7\u00f5es vasculares em doentes com claudica\u00e7\u00e3o [9]. H\u00e1 um aumento significativo no desempenho da marcha na passadeira e uma diminui\u00e7\u00e3o da claudica\u00e7\u00e3o ap\u00f3s o treino da marcha [10]. Deve notar-se, contudo, que a efic\u00e1cia do treino di\u00e1rio de marcha sem supervis\u00e3o \u00e9 significativamente pior do que a efic\u00e1cia de um programa de treino supervisionado estruturado.<\/p>\n

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Medidas b\u00e1sicas num relance<\/h2>\n

Mudan\u00e7as no estilo de vida: <\/span>Os princ\u00edpios b\u00e1sicos do tratamento b\u00e1sico incluem, acima de tudo, exerc\u00edcio, perda de peso, optimiza\u00e7\u00e3o alimentar e treino de caminhada conduzido ou estruturado de forma independente. Al\u00e9m disso, deve ser feita uma recomenda\u00e7\u00e3o para a cessa\u00e7\u00e3o da nicotina em cada consulta m\u00e9dica, se necess\u00e1rio com apoio medicamentoso.<\/p>\n

Hipertens\u00e3o arterial: <\/span>Em hipertens\u00e3o, a press\u00e3o arterial alvo deve ser <140\/90 mmHg, se a terapia intensificada tolerada tamb\u00e9m mostrar benef\u00edcios, como mostrado, por exemplo, no estudo SPRINT (“Systolic Pressure Intervention Trial”) [13]. Caso contr\u00e1rio, os inibidores da ECA e os antagonistas da ATII [7] devem de prefer\u00eancia ser utilizados.<\/p>\n

Dislipidemia: <\/span>Em caso de dislipidemia, o LDL alvo deve ser <1.4 mmol\/l\u00b2. Para pacientes que n\u00e3o atingem os n\u00edveis alvo de LDL apesar da terapia com estatina tolerada ao m\u00e1ximo, os inibidores PCSK9 podem ser considerados como outra op\u00e7\u00e3o de tratamento. [12]. No entanto, o pedido deve ser apresentado ao respons\u00e1vel m\u00e9dico (angiologia, cardiologia, endocrinologia, nefrologia, neurologia). Al\u00e9m disso, s\u00e3o necess\u00e1rias instru\u00e7\u00f5es especiais para a aplica\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

Diabetes mellitus: <\/span>A diabetes mellitus tamb\u00e9m deve ter um corredor alvo HbA1c dependendo da idade\/comorbidades (6,5-7%\/<7,5%). E deve ser dada aten\u00e7\u00e3o aos cuidados meticulosos com os p\u00e9s e, se necess\u00e1rio, devem ser utilizadas palmilhas de al\u00edvio de press\u00e3o, especialmente em casos de polineuropatia.<\/p>\n

Arteriosclerose:<\/span> Na arteriosclerose, a monoterapia com aspirina ou clopidogrel deve ser feita devido \u00e0 agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria. Xarelto vascular\u00ae tamb\u00e9m est\u00e1 dispon\u00edvel (2,5 mg 1-0-1 para al\u00e9m de asperina). Xarelto vascular\u00ae \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o v\u00e1lida quando a dupla terapia antiplaquet\u00e1ria j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 necess\u00e1ria. Especialmente os pacientes mais jovens de alto risco <65 anos beneficiam deste medicamento. Os doentes idosos >75 anos est\u00e3o em risco acrescido de sangramento [11].<\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Hensel JT: Doen\u00e7a oclusiva arterial perif\u00e9rica. Dias de forma\u00e7\u00e3o de GP, 08.09.2021.<\/li>\n
  2. Hirsch AT, et al: Gaps in public knowledge of peripheral arterial disease: the first national PAD public awareness survey. Circula\u00e7\u00e3o 2007, doi: 10.1161\/CIRCULATIONAHA.107.725101.<\/li>\n
  3. Kr\u00f6ger K, et al: Preval\u00eancia de doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica – resultados do estudo Heinz Nixdorf recall. Eur J Epidemiol 2006, doi: 10.1007\/s10654-006-0015-9.<\/li>\n
  4. Diehm C, et al: High All-Cause Mortality in Patients with Peripheral Arterial Disease in Primary Care: Five-Year Results of the getabi Study. Circula\u00e7\u00e3o 2007.<\/li>\n
  5. Gerhard-Herman MD, et al: 2016 AHA\/ACC Guideline on the Management of Patients with Lower Extremity Peripheral Artery Disease: Executive Summary. Vasc Med 2017, doi: 10.1177\/1358863X17701592.<\/li>\n
  6. Hirsch, AT et al: Detec\u00e7\u00e3o de doen\u00e7as arteriais perif\u00e9ricas, sensibiliza\u00e7\u00e3o, e tratamento nos cuidados prim\u00e1rios. JAMA 2001, doi: 10.1001\/jama.286.11.1317.<\/li>\n
  7. Deutsche Gesellschaft f\u00fcr Angiologie – Gesellschaft f\u00fcr Gef\u00e4ssmedizin: S3-Leitline zur Diagnostik, Therapie und Nachsorge der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. www.awmf.org\/uploads\/tx_szleitlinien\/065-003l_S3_PAVK_periphere_arterielle_Verschlusskrankheit_2020-05.pdf.<\/li>\n
  8. Jeanneret-Gris C: Doen\u00e7a arterial oclusiva perif\u00e9rica (PAOD). O diagn\u00f3stico diferencial mais importante na dor nas pernas. Phlebology 2014, doi: 10.12687\/phleb2241-6-2014.<\/li>\n
  9. Nordanstig J. et al: Desempenho da caminhada e qualidade de vida relacionada com a sa\u00fade ap\u00f3s tratamento cir\u00fargico ou endovascular invasivo versus n\u00e3o-invasivo para claudica\u00e7\u00e3o intermitente. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011, doi: 10.1016\/j.ejvs.2011.02.019. Epub 2011 Mar 11.<\/li>\n
  10. Nicolai SP, et al: ensaio cl\u00ednico multic\u00eantrico randomizado de terapia de exerc\u00edcio supervisionado com ou sem feedback versus conselhos de marcha para claudica\u00e7\u00e3o intermitente. J Vasc Surg 2010, doi: 10.1016\/j.jvs.2010.02.022. Epub 2010 15 de Maio.<\/li>\n
  11. Steffel J, et al: relat\u00f3rio de peritos su\u00ed\u00e7os sobre a utiliza\u00e7\u00e3o pr\u00e1tica do rivaroxaban 2,5 mg 2\u00d7 ao dia mais ASA para o tratamento de doentes com doen\u00e7a arterial coron\u00e1ria (CAD) e\/ou doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica. https:\/\/dreicast.com\/wp-content\/uploads\/2021\/01\/3_Schweizer-Experten-Bericht_Xarelto-vascular.pdf.<\/li>\n
  12. Gencer B, et al.: Impacto esperado da aplica\u00e7\u00e3o dos novos crit\u00e9rios das directrizes de colesterol AHA\/ACC de 2013 sobre o cumprimento do objectivo recomendado para os l\u00edpidos ap\u00f3s as s\u00edndromes coron\u00e1rias agudas. Aterosclerose 2015, doi: 10.1016\/j.atherosclerosis.2014.12.049.<\/li>\n
  13. Wright JT Jr, et al: Um ensaio aleat\u00f3rio de controlo intensivo versus controlo padr\u00e3o da press\u00e3o sangu\u00ednea. Grupo de investiga\u00e7\u00e3o SPRINT. N Engl J Med 2015; 373(22): 2103-2116.<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    PR\u00c1TICA DO GP 2021; 16(12): 26-27<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    No pior caso, a doen\u00e7a arterial perif\u00e9rica (PAVD) pode levar \u00e0 oclus\u00e3o vascular e tornar as amputa\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias; o risco de ataque card\u00edaco ou AVC tamb\u00e9m \u00e9 significativamente aumentado nas…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":114954,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Stenosing e doen\u00e7as vasculares oclusivas","footnotes":"","_members_access_role":[],"_members_access_error":""},"category":[11350,11367,11521,11524,11305,11551],"tags":[17555,17550,17545],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-326728","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-angiologia-pt-pt","category-cardiologia-pt-pt","category-estudos","category-formacao-continua","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-doenca-da-montra-da-loja","tag-doencas-vasculares","tag-pavk-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-07-21 07:47:50","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":326737,"slug":"reconocer-y-tratar-la-paod-datos-importantes-para-los-medicos-de-cabecera","post_title":"Reconocer y tratar la PAOD: datos importantes para los m\u00e9dicos de cabecera","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/reconocer-y-tratar-la-paod-datos-importantes-para-los-medicos-de-cabecera\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/326728","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=326728"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/326728\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/114954"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=326728"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=326728"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=326728"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=326728"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}