{"id":326928,"date":"2022-01-04T01:00:00","date_gmt":"2022-01-04T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/licoes-da-pandemia\/"},"modified":"2022-01-04T01:00:00","modified_gmt":"2022-01-04T00:00:00","slug":"licoes-da-pandemia","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/licoes-da-pandemia\/","title":{"rendered":"Li\u00e7\u00f5es da pandemia"},"content":{"rendered":"

O v\u00edrus SRA-CoV-2 \u00e9 um problema particular para os doentes hematol\u00f3gicos. <\/strong>perigo. Por um lado, o seu sistema imunit\u00e1rio \u00e9 frequentemente enfraquecido pela doen\u00e7a, e por outro lado, numerosas terapias reduzem adicionalmente a resposta imunit\u00e1ria. O que fazer quando o cancro do sangue e a COVID-19 se encontram? E qual \u00e9 a import\u00e2ncia da vacina\u00e7\u00e3o?<\/strong><\/p>\n

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Tendo em conta a pandemia, n\u00e3o s\u00f3 o cuidado dos doentes hematol\u00f3gicos est\u00e1 em risco, como surgiu outra amea\u00e7a para eles sob a forma de um v\u00edrus potencialmente mortal. Enquanto a mortalidade relacionada com a COVID-19 no sector hospitalar \u00e9 de cerca de 12,1% para os doentes n\u00e3o oncol\u00f3gicos em geral, \u00e9 de 20,5% para os doentes oncol\u00f3gicos – uma diferen\u00e7a estatisticamente significativa. Estes n\u00fameros s\u00e3o fornecidos pelo Registo<\/em>Europeu LEOSS (Lean European Open Survey on SARS-CoV-2 infected patients)<\/em>. Mesmo ap\u00f3s tratamento m\u00e9dico intensivo da infec\u00e7\u00e3o, segundo o registo, a mortalidade dos doentes afectados pelo cancro \u00e9 mais elevada do que a dos doentes sem diagn\u00f3stico oncol\u00f3gico. As pessoas afectadas por uma doen\u00e7a hematol\u00f3gica est\u00e3o adicionalmente em risco, como mostra um estudo publicado na revista cient\u00edfica Nature<\/em> em Agosto de 2020 [1]. Isto provou o que muitos j\u00e1 suspeitavam na altura: A mortalidade de doentes hematol\u00f3gicos na COVID-19 \u00e9 particularmente elevada. \u00c9 superior ao de todos os outros doentes oncol\u00f3gicos e compar\u00e1vel ao dos doentes imunossuprimidos. No primeiro ano de terapia, o risco de morrer do v\u00edrus SRA-CoV-2 \u00e9 mesmo aumentado por um factor de 2 em compara\u00e7\u00e3o com a popula\u00e7\u00e3o em geral. No que diz respeito \u00e0 doen\u00e7a subjacente, os linfomas em particular parecem ser um mau pr\u00e9-requisito para o curso da infec\u00e7\u00e3o pelo SRA-CoV-2 [2]. Estas descobertas dos \u00faltimos dois anos d\u00e3o raz\u00e3o para uma abordagem diferenciada da doen\u00e7a COVID-19 em doentes hematol\u00f3gicos e sublinham a import\u00e2ncia da melhor profilaxia poss\u00edvel nesta popula\u00e7\u00e3o – um desafio dada a situa\u00e7\u00e3o din\u00e2mica e o jovem panorama de estudo.<\/p>\n

Que pacientes est\u00e3o particularmente em risco?<\/h2>\n

Na reuni\u00e3o anual das Sociedades Alem\u00e3, Austr\u00edaca e Su\u00ed\u00e7a de Hematologia e Oncologia M\u00e9dica<\/em> em Outubro, o Prof. Clemens Wendtner, MD, M\u00e9dico Chefe da Cl\u00ednica Munique Schwabing e Secret\u00e1rio Cient\u00edfico do Grupo de Estudo CLL Alem\u00e3o (DCLLSG), salientou a import\u00e2ncia do tratamento do risco associado \u00e0 COVID-19. Em particular, os doentes submetidos a terapia com anticorpos anti-CD20 como o Rituximab e o tratamento com ester\u00f3ides est\u00e3o em risco, sendo que j\u00e1 >10 mg\/d equivalente de prednisona para >5 dias deve ser considerado cr\u00edtico. Os inibidores Checkpoint tamb\u00e9m est\u00e3o associados ao aumento da letalidade [2]. Um estudo tamb\u00e9m procurou factores para prever a progress\u00e3o grave da COVID-19 em doentes com tumores [2]. Aqui, a contagem de neutr\u00f3filos (>4,4\/nL) e o valor de CRP (>20 mg\/L) antes da infec\u00e7\u00e3o parecem ser de valor progn\u00f3stico. Os autores desenvolveram uma partitura a partir desta descoberta (Tab. 1)<\/span>.<\/p>\n

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Gest\u00e3o da SRA-CoV-2 em doentes hematol\u00f3gicos: Dan\u00e7ar com o diabo<\/h2>\n

Para al\u00e9m do aumento da susceptibilidade a cursos COVID-19 severos e fatais, o prolongamento da descama\u00e7\u00e3o viral at\u00e9 70 dias ap\u00f3s o diagn\u00f3stico \u00e9 tamb\u00e9m encontrado nas pessoas afectadas por malignidades hematol\u00f3gicas. Isto representa um risco potencial de infec\u00e7\u00e3o dos contactos – mesmo que o doente seja assintom\u00e1tico – e n\u00e3o deve ser negligenciado no tratamento de tais doentes [3]. Para al\u00e9m da estrita ades\u00e3o a medidas de higiene em benef\u00edcio de todos os envolvidos, o tratamento precoce reveste-se de particular import\u00e2ncia. Ao mesmo tempo, a melhor abordagem terap\u00eautica ainda n\u00e3o \u00e9 clara. Segundo os peritos do congresso, a optimiza\u00e7\u00e3o das medidas de apoio, em particular, est\u00e1 indubitavelmente em primeiro plano. Isto inclui a anticoagula\u00e7\u00e3o profil\u00e1ctica em pacientes hospitalizados, mas tamb\u00e9m uma boa profilaxia antibi\u00f3tica, antiviral e antif\u00fangica e terapia de infec\u00e7\u00f5es secund\u00e1rias. Por exemplo, uma protec\u00e7\u00e3o consistente contra drogas leva a uma incid\u00eancia significativamente mais baixa de aspergilose pulmonar associada \u00e0 COVID-19 [4]. As imunoglobulinas intravenosas (IVIG) podem e devem tamb\u00e9m ser utilizadas em casos de defici\u00eancia comprovada de imunoglobulinas secund\u00e1rias. Se qualquer imunossupress\u00e3o deve ser interrompida face \u00e0 doen\u00e7a COVID-19 n\u00e3o est\u00e1 actualmente esclarecida e deve ser decidida numa base individual. Em geral, o tratamento deste grupo de doentes particularmente vulner\u00e1vel deve ser individualizado e orientado de perto para a imunossupress\u00e3o e o t\u00edtulo de anticorpos.<\/p>\n

No que diz respeito \u00e0 terapia espec\u00edfica COVID-19, como em pacientes n\u00e3o hematol\u00f3gicos, s\u00e3o utilizados em particular o Remdesivir antiviral, Dexametasona e Tocilizumab. Cada vez mais, o tratamento usando a terapia passiva de anticorpos est\u00e1 tamb\u00e9m a tornar-se cada vez mais importante. Isto desempenha um papel crescente especialmente em doentes seronegativos – e os doentes imunossuprimidos e os afectados por malignidades hematol\u00f3gicas pertencem frequentemente a este grupo. Entretanto, existem alguns estudos sobre a combina\u00e7\u00e3o dos ingredientes activos casirivimab e imdevimab, tamb\u00e9m conhecidos como REGEN-COV. Alternativamente, o plasma convalescente pode ser utilizado, embora n\u00e3o existam actualmente estudos positivos sobre doentes imunossuprimidos. Em qualquer caso, o tratamento precoce dentro de 3-5 dias ap\u00f3s o in\u00edcio dos sintomas \u00e9 muito promissor. A utiliza\u00e7\u00e3o em doentes de alto risco como parte de uma profilaxia p\u00f3s-exposi\u00e7\u00e3o – por exemplo ap\u00f3s um surto nosocomial – \u00e9 conceb\u00edvel e est\u00e1 actualmente a ser investigada. Num estudo correspondente, este procedimento mostrou uma redu\u00e7\u00e3o de risco de 83% quando utilizado numa fase inicial, e est\u00e1 em curso um procedimento de aprova\u00e7\u00e3o com a US Food and Drug Administration [5]. Especialmente em doentes de alto risco, como os que se encontram em terapia de esgotamento de c\u00e9lulas B, o uso de tratamento de anticorpos ainda pode ser considerado mais tarde no decurso da doen\u00e7a se houver suspeita de que a produ\u00e7\u00e3o pr\u00f3pria do doente \u00e9 insuficiente. Isto \u00e9 recomendado pelo STAKOB (Standing Working Group of Competence and Treatment Centres for Diseases Caused by Highly Pathogenic Pathogens)<\/em> alem\u00e3o,<\/em> especialmente se a carga viral for elevada. Al\u00e9m disso, de acordo com o STAKOB, devem ser tomados anticorpos anti-spike e o resultado n\u00e3o tem de ser esperado. Com a terapia de anticorpos, o risco de reac\u00e7\u00f5es al\u00e9rgicas n\u00e3o deve ser negligenciado; \u00e9 necess\u00e1rio um acompanhamento cl\u00ednico rigoroso com um per\u00edodo de seguimento de pelo menos uma hora.<\/p>\n

No que diz respeito \u00e0 efic\u00e1cia do REGEN-COV, certas lacunas s\u00e3o evidentes tanto na \u00c1frica do Sul como nas variantes brasileiras e escocesas. O mais recente sotrovimab (VIR-7831), por outro lado, parece ser totalmente eficaz tamb\u00e9m aqui. Com o aparecimento cont\u00ednuo de outras variantes, \u00e9 prov\u00e1vel que haja alguns desafios para os m\u00e9dicos e para a ind\u00fastria farmac\u00eautica. \u00c9 importante manter um acompanhamento atento em todas as fases da pandemia e mantermo-nos actualizados a n\u00edvel individual. Esta \u00e9 a \u00fanica forma de assegurar o melhor cuidado poss\u00edvel.<\/p>\n

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Vacinar, vacinar, vacinar<\/h2>\n

Tamb\u00e9m no contexto da vacina\u00e7\u00e3o, o aparecimento de novas variantes est\u00e1 sempre em destaque – com preocupa\u00e7\u00f5es sobre a efic\u00e1cia da imuniza\u00e7\u00e3o activa que n\u00e3o podem ser descartadas de forma descontrolada. Isto varia entre as diferentes variantes de v\u00edrus. E tamb\u00e9m aqui, as pessoas afectadas por doen\u00e7as hematol\u00f3gicas s\u00e3o um caso especial. Por exemplo, uma an\u00e1lise de 88 pacientes ap\u00f3s transplante de c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas que tinham recebido a vacina\u00e7\u00e3o contra o mRNA mostrou que 41% n\u00e3o desenvolveram protec\u00e7\u00e3o vacinal suficiente [6]. A resposta \u00e0 vacina\u00e7\u00e3o foi particularmente fraca se a imunossupress\u00e3o tivesse sido realizada nos \u00faltimos tr\u00eas meses, se o transplante tivesse ocorrido menos de um ano antes e a contagem de linf\u00f3citos fosse <1 G\/L – todos os factores j\u00e1 conhecidos de outras vacina\u00e7\u00f5es. <\/span> <\/p>\n

Mas mesmo com uma resposta de vacina\u00e7\u00e3o comprovadamente mais fraca, os peritos na confer\u00eancia anual concordaram: a vacina\u00e7\u00e3o continua a ser a medida de preven\u00e7\u00e3o mais importante – e a baixa taxa de vacina\u00e7\u00e3o o maior problema. Porque mesmo que a protec\u00e7\u00e3o vacinal seja inferior em doentes imunodeprimidos, a vacina\u00e7\u00e3o n\u00e3o faz mal nenhum. Isto tamb\u00e9m \u00e9 recomendado antes, durante ou ap\u00f3s a terapia hemato-oncol\u00f3gica – independentemente do tipo de tratamento. Uma vez que a protec\u00e7\u00e3o n\u00e3o \u00e9 apenas de c\u00e9lulas B, mas tamb\u00e9m de c\u00e9lulas T mediadas, mesmo o esgotamento das c\u00e9lulas B e a terapia de alta dose com transplante de c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas n\u00e3o s\u00e3o contra-indica\u00e7\u00f5es absolutas de acordo com as directrizes actualmente v\u00e1lidas da Onkopedia [7]. No entanto, a resposta \u00e0 vacina\u00e7\u00e3o \u00e9 maior com o aumento do intervalo de tempo do transplante de c\u00e9lulas estaminais hematopoi\u00e9ticas. Por conseguinte, tendo em conta a situa\u00e7\u00e3o infecciosa, pode justificar-se uma abordagem de espera e observa\u00e7\u00e3o.<\/p>\n

A terceira dose de vacina \u00e9 actualmente alvo de grande esperan\u00e7a, o que dever\u00e1 aumentar a resposta e a dura\u00e7\u00e3o da resposta de vacina\u00e7\u00e3o. Para pacientes de transplante de \u00f3rg\u00e3os, j\u00e1 foi demonstrado que isto tem um efeito duradouro na resposta imunit\u00e1ria [8]. O risco de cursos graves na popula\u00e7\u00e3o em geral tamb\u00e9m pode ser significativamente reduzido pela terceira dose, de acordo com dados israelitas [9]. De acordo com os dados, isto \u00e9 aumentado por um factor de 19,5 em pessoas com mais de 60 anos sem vacina\u00e7\u00e3o de refor\u00e7o. O Prof. Wendtner suspeita que este efeito tamb\u00e9m ser\u00e1 percept\u00edvel em doentes com malignidades hematol\u00f3gicas. Num estudo com pacientes ap\u00f3s transplante alog\u00e9nico de c\u00e9lulas estaminais, a terceira vacina\u00e7\u00e3o mostrou uma melhoria significativa da resposta vacinal. No entanto, 22% dos participantes no estudo n\u00e3o obtiveram uma resposta de vacina\u00e7\u00e3o suficiente [10]. De acordo com o Prof. Wendtner, dependendo da situa\u00e7\u00e3o, j\u00e1 \u00e9 poss\u00edvel uma vacina\u00e7\u00e3o de refor\u00e7o ap\u00f3s 3-4 meses, uma administra\u00e7\u00e3o simult\u00e2nea com a vacina\u00e7\u00e3o contra a gripe n\u00e3o \u00e9 problem\u00e1tica e \u00e9 uma op\u00e7\u00e3o. A terceira vacina\u00e7\u00e3o deve em qualquer caso ser realizada com um agente baseado em mRNA, mesmo que tenha sido utilizada previamente uma vacina vectorial. O perito tamb\u00e9m aconselha a monitoriza\u00e7\u00e3o de baixo limiar de resposta de vacina\u00e7\u00e3o em doentes hematol\u00f3gicos e oncol\u00f3gicos para dar garantias aos doentes e profissionais de sa\u00fade.<\/p>\n

Fonte: Palestras “COVID 19 em doen\u00e7as hematol\u00f3gicas” de Clemens-Martin Wendtner e “COVID-19 em receptores de c\u00e9lulas estaminais alog\u00e9nicas” de Eduard Schulz no simp\u00f3sio cient\u00edfico “COVID 19 – Parte 1”. Reuni\u00e3o Anual das Sociedades Alem\u00e3, Austr\u00edaca e Su\u00ed\u00e7a de Hematologia e Oncologia M\u00e9dica, 02.10.2021, Berlim (D).<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Williamson EJ, et al: Factores associados \u00e0 morte relacionada com a COVID-19 usando OpenSAFELY. Natureza 2020; 584(7821): 430-436.<\/li>\n
  2. Kiani A, et al: Os par\u00e2metros do laborat\u00f3rio de pr\u00e9-infec\u00e7\u00e3o podem prever a gravidade da COVID-19 em pacientes com tumores. Cancer Med 2021; 10(13): 4424-4436.<\/li>\n
  3. Avanzato VA, et al.: Estudo de caso: Descarga prolongada de SRA-CoV-2 a partir de um indiv\u00edduo imunocomprometido com cancro. C\u00e9lula 2020; 183(7): 1901-1912.e9.<\/li>\n
  4. Hatzl S, et al: Antifungal prophylaxis for prevention of COVID-19-associated pulmonary aspergillosis in critically ill patients: an observational study. Crit\u00e9rios Cuidados 2021; 25(1): 335.<\/li>\n
  5. O’Brien MP, et al: Subcutaneous REGEN-COV Antibody Combination to Prevent Covid-19. N Engl J Med 2021; 385(13): 1184-1195.<\/li>\n
  6. Redjoul R, et al: Resposta de anticorpos ap\u00f3s a segunda dose de BNT162b2 em receptores alog\u00e9nicos de HSCT. Lancet 2021; 398(10297): 298-299.<\/li>\n
  7. Lilienfeld-Toal M, et al: Coronavirus infection (COVID-19) in patients with blood disorders and cancer – Onkopedia guideeline. Situa\u00e7\u00e3o Abril 2021. www.onkopedia.com\/de\/onkopedia\/guidelines\/coronavirus-infektion-covid-19-bei-patient-innen-mit-blut-und-krebserkrankungen\/@@guideline\/html\/index.html.<\/li>\n
  8. Kamar N, et al: Tr\u00eas doses de uma vacina contra o mRNA Covid-19 em receptores de transplante de \u00f3rg\u00e3os s\u00f3lidos. N Engl J Med 2021. 385: 661-662.<\/li>\n
  9. Bar-On YM, et al: Protection of BNT162b2 Vaccine Booster against Covid-19 in Israel. N Engl J Med 2021; 385(15): 1393-1400.<\/li>\n
  10. Redjoul R, et al: Resposta de anticorpos ap\u00f3s a terceira dose de BNT162b2 em receptores de HSCT alog\u00e9nico. Lancet Haematol 2021; 8(10): e681-e683.<\/li>\n<\/ol>\n

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    InFo ONCOLOGY & HEMATOLOGY 2021; 9(6): 23-24 (publicado 8.12.21, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

    O v\u00edrus SRA-CoV-2 \u00e9 um problema particular para os doentes hematol\u00f3gicos. perigo. Por um lado, o seu sistema imunit\u00e1rio \u00e9 frequentemente enfraquecido pela doen\u00e7a, e por outro lado, numerosas terapias reduzem…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":114384,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"COVID-19 em doentes hematol\u00f3gicos","footnotes":""},"category":[11521,11365,11421,11517,11379,11529,11551],"tags":[13217,18063,18066],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-326928","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-hematologia-pt-pt","category-infecciologia","category-noticias-pt-pt","category-oncologia-pt-pt","category-relatorios-do-congresso","category-rx-pt","tag-covid-pt-pt","tag-hematologia","tag-imunossupressao","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-26 05:55:42","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":326934,"slug":"lecciones-de-la-pandemia","post_title":"Lecciones de la pandemia","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/lecciones-de-la-pandemia\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/326928","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=326928"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/326928\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/114384"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=326928"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=326928"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=326928"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=326928"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}