{"id":327059,"date":"2021-12-16T01:00:00","date_gmt":"2021-12-16T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/terapias-de-sistema-para-nsclc-metastatico-em-mau-estado-geral-3\/"},"modified":"2023-01-12T14:02:13","modified_gmt":"2023-01-12T13:02:13","slug":"terapias-de-sistema-para-nsclc-metastatico-em-mau-estado-geral-3","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/terapias-de-sistema-para-nsclc-metastatico-em-mau-estado-geral-3\/","title":{"rendered":"Terapias de sistema para NSCLC metast\u00e1tico em mau estado geral"},"content":{"rendered":"\n

O cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas (NSCLC) \u00e9 o cancro com maior mortalidade a n\u00edvel mundial, com dois ter\u00e7os dos casos a serem detectados apenas em fases localmente avan\u00e7adas ou metast\u00e1ticas. Infelizmente, as recomenda\u00e7\u00f5es para pacientes com uma condi\u00e7\u00e3o geral reduzida n\u00e3o se baseiam, na sua maioria, em provas. Neste grupo vulner\u00e1vel de doentes, as decis\u00f5es de tratamento devem ser tomadas individualmente com base no estado de desempenho e nas caracter\u00edsticas do tumor.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

O cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas (NSCLC) \u00e9 o cancro com a mortalidade mais elevada a n\u00edvel mundial [1]. Dois ter\u00e7os das doen\u00e7as s\u00f3 s\u00e3o descobertas na fase localmente avan\u00e7ada ou metastasisada [2]. Desde a viragem do mil\u00e9nio, novos desenvolvimentos revolucionaram a terapia do sistema de NSCLC metast\u00e1sico (mNSCLC): Primeiro, o desenvolvimento dos chamados citost\u00e1ticos de terceira gera\u00e7\u00e3o, depois a descoberta de altera\u00e7\u00f5es do condutor em alguns tumores, nomeadamente a muta\u00e7\u00e3o no receptor do factor de crescimento epid\u00e9rmico (EGFR) entre muitos outros, e mais recentemente a inova\u00e7\u00e3o mais significativa, a chamada inibi\u00e7\u00e3o do ponto de controlo (“imunoterapia”) [3]. Enquanto no passado havia no m\u00e1ximo 1-2 linhas de terapia, hoje 5-7 linhas de terapia n\u00e3o s\u00e3o incomuns.<\/p>\n\n

Ao melhorar a terapia de apoio, os efeitos secund\u00e1rios da terapia do sistema poderiam ser melhor amortecidos. Especialmente como monoterapia, a inibi\u00e7\u00e3o do ponto de controlo \u00e9 novamente melhor tolerada do que a terapia do sistema [4]. Um factor progn\u00f3stico importante e independente no mNSCLC \u00e9 o chamado “estado de desempenho” (PS) [5], que foi dividido em 6 grupos pelo Grupo de Oncologia Cooperativa Oriental (ECOG) (Tab.<\/span> 1) <\/span>[6].<\/p>\n\n

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O tratamento do mNSCLC \u00e9 baseado em estudos realizados quase exclusivamente em doentes em PS 0 ou 1. Uma sa\u00fade geral mais deficiente foi um crit\u00e9rio de exclus\u00e3o na maioria dos ensaios da fase 3. Assim, pode dizer-se que quase todas as terapias com subst\u00e2ncias modernas para doentes em PS 2 – 4 n\u00e3o se baseiam em provas no verdadeiro sentido da palavra. Se houver pelo menos an\u00e1lises de subgrupos ou s\u00e9ries de casos para PS 2, a situa\u00e7\u00e3o dos dados para PS 3 – 4 \u00e9 extremamente fina.<\/p>\n\n

Os doentes que se encontram numa condi\u00e7\u00e3o geral reduzida devem agora ser privados de terapia orientada para tumores? Neste artigo gostaria de dar algumas – em parte cientificamente prov\u00e1veis, em parte muito subjectivas – ajudas \u00e0 tomada de decis\u00e3o.<\/p>\n\n

Estimativa da previs\u00e3o<\/h2>\n\n

O progn\u00f3stico de uma doen\u00e7a depende principalmente do estado geral do paciente e da fase do tumor. \u00c9 preciso lembrar que, naturalmente, tudo deve ser feito para optimizar o estado geral do paciente antes de se proceder \u00e0 sua terap\u00eautica. Espera-se tamb\u00e9m que a terapia conduza a uma melhoria, se for bem sucedida. Comorbidades importantes e trat\u00e1veis associadas ao mNSCLC que podem ser tratadas eficazmente s\u00e3o infec\u00e7\u00f5es, desequil\u00edbrios electrol\u00edticos tais como hiponatremia (comum no cancro do pulm\u00e3o de pequenas c\u00e9lulas) ou hipercalcemia, e desequil\u00edbrios hormonais tais como hiper- ou hipotiroidismo e defici\u00eancia de cortisol. Estas perturba\u00e7\u00f5es tamb\u00e9m ocorrem com mais frequ\u00eancia durante a imunoterapia. Condi\u00e7\u00f5es pr\u00e9-existentes n\u00e3o associadas ao tumor, tais como insufici\u00eancia card\u00edaca, doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica (DPOC) ou doen\u00e7as metab\u00f3licas podem tamb\u00e9m ter um grande impacto na sa\u00fade em geral.<\/p>\n\n

Se todos os par\u00e2metros acima referidos forem agora controlados de forma \u00f3ptima, \u00e9 crucial avaliar adequadamente o progn\u00f3stico da doen\u00e7a. Para al\u00e9m dos factores j\u00e1 mencionados de estado geral e est\u00e1gio do tumor, as caracter\u00edsticas moleculares do tumor tamb\u00e9m devem ser aqui consideradas: A presen\u00e7a de uma altera\u00e7\u00e3o trat\u00e1vel do condutor ou uma alta express\u00e3o de ligando de morte programada 1 (PD-L1) no tumor s\u00e3o marcadores para um bom sucesso de tratamento (Tab.<\/span> 2)<\/span>.<\/p>\n\n

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Uma ferramenta simples para avaliar o progn\u00f3stico \u00e9 a chamada “Pergunta Surpresa”: Ficaria surpreendido se o paciente morresse nos pr\u00f3ximos 12 meses? Se esta pergunta for respondida com “sim”, 92,1% dos pacientes ainda est\u00e3o vivos ap\u00f3s um ano. Se a resposta for “n\u00e3o”, apenas 45,2% ainda estavam vivos nessa altura. Ainda mais precisa \u00e9 a “Dupla pergunta surpresa”: Para os pacientes do grupo onde a primeira pergunta \u00e9 respondida com “n\u00e3o”, \u00e9 acrescentada uma segunda pergunta: Ficaria surpreendido se o paciente ainda estivesse vivo em 12 meses? Se esta pergunta for respondida com “sim”, um n\u00famero significativamente menor estar\u00e1 vivo ap\u00f3s um ano: 26,5% contra 60% se a resposta \u00e0 segunda pergunta for “n\u00e3o” [7]. Deve notar-se que n\u00e3o foram inclu\u00eddos neste estudo quaisquer pacientes com mNSCLC. Al\u00e9m disso, dado o progn\u00f3stico geralmente desfavor\u00e1vel do mNSCLC, um ano \u00e9 muito tempo, por isso \u00e9 pouco prov\u00e1vel que estas quest\u00f5es ajudem numa decis\u00e3o de tratamento. Um ganho de 2,5 a 3 meses na esperan\u00e7a de vida j\u00e1 \u00e9 considerado relevante aqui [8]. No final, o estado de desempenho continua a ser o par\u00e2metro mais fi\u00e1vel.<\/p>\n\n

Na sec\u00e7\u00e3o seguinte, resumi os resultados esperados em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 condi\u00e7\u00e3o geral para as terapias de sistemas seleccionados.<\/p>\n\n

Efic\u00e1cia das terapias sist\u00e9micas em fun\u00e7\u00e3o da condi\u00e7\u00e3o geral<\/h2>\n\n

Tumores sem altera\u00e7\u00f5es do condutor<\/strong><\/p>\n\n

No estado de desempenho 2, ainda existem dados razoavelmente v\u00e1lidos: Num estudo, a efic\u00e1cia da quimioterapia com carboplatina e paclitaxel semanal foi comparada com a monochemoterapia (vinorelbina ou gemzitabina). O principal desfecho foi a sobreviv\u00eancia global mediana. Isto foi significativamente mais longo no grupo carboplatina aos 10,3 meses do que no grupo monoterapia aos 6,2 meses (hazard ratio 0,64; p<0,0001). Dos 451 pacientes, 123 encontravam-se no estado PS 2. Neste grupo, foi alcan\u00e7ado um resultado semelhante com uma FC de 0,63 a favor da combina\u00e7\u00e3o [9]. Os dados sobre os doentes nas PS 3 e 4 n\u00e3o foram recolhidos em medida suficiente. A sua propor\u00e7\u00e3o em estudos \u00e9 demasiado baixa: num estudo de pacientes com DPOC em estado de desempenho \u22652,<\/span>apenas 8 dos 51 pacientes faziam parte deste grupo [10].<\/p>\n\n

Um grupo com uma resposta terap\u00eautica basicamente boa s\u00e3o os doentes com express\u00e3o elevada de PD-L1 quando tratados com imunoterapia. Num estudo, 153 pacientes com mNSCLC numa PS 2 e uma express\u00e3o PD-L1 de \u226550%<\/span>no tumor foram tratados com pembrolizumab de primeira linha. A sobreviv\u00eancia m\u00e9dia neste grupo foi de apenas tr\u00eas meses [11]. Em geral, pode esperar-se uma sobreviv\u00eancia m\u00e9dia de 4,5 meses apenas com os melhores cuidados de apoio [12], mas em todos os n\u00edveis de PS. Al\u00e9m disso, a mediana de sobreviv\u00eancia em pacientes com PS 0 ou 1 com PD-L1 \u226550%<\/span>no tumor \u00e9 de 26,3 meses [13] (Fig.<\/span> 1). <\/span>Numa an\u00e1lise mais aprofundada do estudo nomeado, a coorte foi ent\u00e3o dividida entre os pacientes cujo estado de desempenho foi causado por comorbidades e aqueles em que o tumor foi respons\u00e1vel pelo mau estado. No primeiro grupo, a minha sobreviv\u00eancia foi de 11,8 meses, no segundo de 2,8 meses (p<0,001) [11].<\/p>\n\n

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Num outro estudo retrospectivo, as taxas de resposta ao pembrolizumab em pacientes de primeira ou segunda linha com mNSCLC (independentemente da express\u00e3o PD-L1) foram comparadas com tais pacientes na PS 0 ou 1: A taxa de resposta foi significativamente inferior no primeiro grupo (9,1% contra 28,1%) do que no segundo, tal como a taxa de controlo da doen\u00e7a (27,3% contra 51,8%) [14].<\/p>\n\n

Num estudo de terapia p\u00f3s-linha com o anticorpo PD-L1 atezolizumab ap\u00f3s uma pr\u00e9-terapia com anticorpos -PD-1, o tempo para o fracasso do tratamento (TTF) foi determinado em fun\u00e7\u00e3o do estado de desempenho. (Fig.<\/span> 2). <\/span>Tamb\u00e9m aqui se pode ver que na PS 2 (apenas um paciente estava na PS 3), em m\u00e9dia, o insucesso do tratamento j\u00e1 ocorreu no primeiro ciclo [15]. Os tempos de sobreviv\u00eancia significativamente inferiores, especialmente em pacientes cujo estado geral \u00e9 reduzido pelo tumor, devem levar a uma vis\u00e3o cr\u00edtica do uso de imunoterapia j\u00e1 a partir de uma PS 2. Quase n\u00e3o h\u00e1 dados para os doentes nas PS 3 ou 4.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Tumores com altera\u00e7\u00f5es do condutor<\/strong><\/p>\n\n

Um estudo retrospectivo identificou 52 pacientes com uma muta\u00e7\u00e3o EGFR activa que tinham mNSCLC e estavam em PS 2 (40,4%), 3 (51,9%) ou 4 (7,7%). Estes foram tratados com o inibidor de tirosina quinase de primeira gera\u00e7\u00e3o (TKI) gefitinibe. A taxa de resposta foi de 65,4% e a mediana de sobreviv\u00eancia global foi de 19,6 meses. Infelizmente, a avalia\u00e7\u00e3o n\u00e3o fez distin\u00e7\u00e3o entre as fases de desempenho, apenas afirmou que na PS 4 o risco de morrer era -10,5 vezes maior [16].<\/p>\n\n

O osimertinib TKI de terceira gera\u00e7\u00e3o foi tamb\u00e9m objecto de uma an\u00e1lise retrospectiva: 30 pa-tients (24 PS 2 e 6 PS 3) com uma muta\u00e7\u00e3o de resist\u00eancia (T790M) ap\u00f3s a anterior terapia TKI ter sido analisada: A taxa de resposta foi de 53%, a m\u00e9dia de sobreviv\u00eancia sem progress\u00e3o foi de 8,2 meses. A mediana da sobreviv\u00eancia global ainda n\u00e3o foi alcan\u00e7ada. Uma informa\u00e7\u00e3o importante deste estudo \u00e9 tamb\u00e9m que 63% dos pacientes alcan\u00e7aram uma melhoria no PS [10]. H\u00e1 uma an\u00e1lise prospectiva para uma pequena coorte de pacientes com uma transloca\u00e7\u00e3o EML4 ALK: o estudo LOGiK-1401 tratou 18 pacientes com uma transloca\u00e7\u00e3o EML-4 ALK e uma condi\u00e7\u00e3o geral reduzida (12 com PS 2, 5 com PS 3 e 1 com PS 4) com a terceira gera\u00e7\u00e3o de TKI alectinib. A sobreviv\u00eancia global mediana atingiu 30,3 meses neste grupo [17].<\/p>\n\n

Assim, no caso de uma muta\u00e7\u00e3o EGFR activa ou uma transloca\u00e7\u00e3o EML-4-ALK, parece fazer sentido tentar uma terapia pelo menos at\u00e9 ao estado de desempenho 3. Para as outras altera\u00e7\u00f5es do condutor, a situa\u00e7\u00e3o dos dados \u00e9 demasiado fina, mas no caso de altera\u00e7\u00f5es ROS-1 ou BRAF, tamb\u00e9m se trataria por analogia.<\/p>\n\n

O princ\u00edpio da esperan\u00e7a. S\u00f3 em qu\u00ea?<\/h2>\n\n

A American Cancer Society emitiu uma declara\u00e7\u00e3o delineando as medidas “TOP 5” que tornar\u00e3o os cuidados aos doentes de cancro melhores e mais eficientes. Isto inclui o abandono da terapia do sistema nas PS 3 e 4 – especialmente se as terapias anteriores j\u00e1 foram mal sucedidas – fora dos ensaios cl\u00ednicos [18].<\/p>\n\n

Por outro lado, muitos colegas descobriram que pacientes com express\u00e3o elevada de PD-L1 ou altera\u00e7\u00e3o do condutor trat\u00e1vel, mesmo em mau estado geral, podem experimentar uma melhoria significativa na sua condi\u00e7\u00e3o como resultado do tratamento (“resposta de Lazarus”). A esperan\u00e7a pode justificar uma tentativa de terapia, mas os dados sobre isto limitam-se aos relat\u00f3rios de casos [19\u2009\u2013\u200921]. Por outro lado, uma melhoria das condi\u00e7\u00f5es pode tamb\u00e9m ser conseguida atrav\u00e9s de cuidados paliativos precoces [22,23]. Estes cuidados paliativos devem ser parte integrante dos cuidados do mNSCLC [24]. A continua\u00e7\u00e3o da terapia sist\u00e9mica n\u00e3o deve atrasar os cuidados paliativos adequados.<\/p>\n\n

Os pacientes devem ser ensinados que a terapia puramente de apoio tamb\u00e9m pode melhorar a condi\u00e7\u00e3o e que a terapia sist\u00e9mica por vezes s\u00f3 tem o efeito oposto.<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • O progn\u00f3stico das pessoas com mNSCLC \u00e9 em grande parte determinado pelo seu estado geral. Isto j\u00e1 pode por vezes ser melhorado atrav\u00e9s do tratamento de sintomas tumorais ou comorbidades.<\/li>\n\n\n\n
  • At\u00e9 \u00e0 PS 2, a terapia sist\u00e9mica justifica-se, embora na PS 2 a terapia puramente de apoio j\u00e1 possa ser discutida com o paciente como alternativa, especialmente se n\u00e3o houver uma express\u00e3o elevada de PD-L1 ou altera\u00e7\u00e3o do condutor trat\u00e1vel.<\/li>\n\n\n\n
  • Na PS 3, deve ser-se muito cr\u00edtico em rela\u00e7\u00e3o a uma terapia de sistema. Em princ\u00edpio, a situa\u00e7\u00e3o dos dados aqui s\u00f3 fala pela utiliza\u00e7\u00e3o de TKI nas altera\u00e7\u00f5es do condutor; os resultados das imunoterapias s\u00e3o decepcionantes. Na PS 4, do ponto de vista do autor, n\u00e3o h\u00e1, em princ\u00edpio, qualquer indica\u00e7\u00e3o para uma terapia de sistema. Excep\u00e7\u00f5es a isto s\u00e3o tamb\u00e9m as altera\u00e7\u00f5es do condutor em casos individuais quando o paciente deseja receber terapia com urg\u00eancia.<\/li>\n\n\n\n
  • A terapia hospitalar s\u00f3 deve ter lugar se for adequada para manter ou melhorar a qualidade de vida do paciente.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Jemal A, Bray F, Center MM, et al: Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61(2): 69-90; doi: 10.3322\/caac.20107 (PM:21296855).<\/li>\n\n\n\n
    2. Morgensztern D, Ng SH, Gao F, Govindan R.: Tend\u00eancias na distribui\u00e7\u00e3o por fases para doentes com cancro do pulm\u00e3o n\u00e3o pequeno: um inqu\u00e9rito da National Cancer Database. J Thorac Oncol 2010; 5(1): 29-33; doi: 10.1097\/JTO.0b013e3181c5920c.<\/li>\n\n\n\n
    3. Heigener DF, Reck M.: Imunoterapia: a terceira vaga no tratamento do cancro do pulm\u00e3o. The Lancet Respiratory medicine 2015; 3(12): 923-924; doi: 10.1016\/S2213-2600(15)00429-4.<\/li>\n\n\n\n
    4. Horn L, Spigel DR, Vokes EE, et al: Nivolumab Versus Docetaxel em Pacientes Anteriormente Tratados com Cancro Pulmonar Avan\u00e7ado de N\u00e3o-C\u00e9lulas Pequenas: Resultados de Dois Anos de Duas Experi\u00eancias Randomizadas, de Marca Aberta, Fase III (CheckMate 017 e CheckMate 057). Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 2017: JCO2017743062; doi: 10.1200\/JCO.2017.74.3062.<\/li>\n\n\n\n
    5. Kawaguchi T, Takada M, Kubo A, et al: O estado de desempenho e o estado de tabagismo s\u00e3o factores progn\u00f3sticos independentes favor\u00e1veis \u00e0 sobreviv\u00eancia no cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas: uma an\u00e1lise abrangente de 26.957 doentes com NSCLC. J ThoracOncol 2010; 5(5): 620-630; doi: 10.1097\/JTO.0b013e3181d2dcd9 (PM:20354456).<\/li>\n\n\n\n
    6. Oken MM, Creech RH, Tormey DC, et al: Toxicidade e crit\u00e9rios de resposta do Grupo Cooperativo de Oncologia Oriental. Revista americana de oncologia cl\u00ednica 1982; 5(6): 649-655.<\/li>\n\n\n\n
    7. Ermers DJ, Kuip EJ, Veldhoven C, et al: Identifica\u00e7\u00e3o atempada de pacientes com necessidade de cuidados paliativos utilizando a Quest\u00e3o da Dupla Surpresa: Um estudo prospectivo sobre pacientes externos com cancro. Medicina paliativa 2021; 35(3): 592-602; doi: 10.1177\/0269216320986720.<\/li>\n\n\n\n
    8. Ellis LM, Bernstein DS, Voest EE, et al: American Society of Clinical Oncology perspective: Raising the bar for clinical trials by defining clinically meaningful outcomes. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 2014; 32(12): 1277-1280; doi: 10.1200\/JCO.2013.53.8009.<\/li>\n\n\n\n
    9. Queixo E, Zalcman G, Oster JP, et al: Quimioterapia de carboplatina e paclitaxel doublet semanal em compara\u00e7\u00e3o com a monoterapia em doentes idosos com cancro do pulm\u00e3o avan\u00e7ado de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas: ensaio IFCT-0501 aleatorizado, fase 3. Lancet 2011; 378(9796): 1079-1088; doi: 10.1016\/S0140-6736(11)60780-0 (PM:21831418).<\/li>\n\n\n\n
    10. Gao G, Zhou C, Huang Y, et al: Estudo aleat\u00f3rio da fase III comparando os regimes de quimioterapia de primeira linha em pacientes com muta\u00e7\u00e3o de condutas – cancro do pulm\u00e3o avan\u00e7ado n\u00e3o pequeno e n\u00e3o negativo e mau estado de desempenho complicado com doen\u00e7a pulmonar obstrutiva cr\u00f3nica. Transl Lung Cancer Res 2021; 10(6): 2573-2587; doi: 10.21037\/tlcr-21-371.<\/li>\n\n\n\n
    11. Facchinetti F, Mazzaschi G, Barbieri F, et al: Pembrolizumab de primeira linha em doentes avan\u00e7ados com cancro do pulm\u00e3o n\u00e3o pequenos com mau estado de desempenho. Eur J Cancer 2020; 130: 155-167; doi: 10.1016\/j.ejca.2020.02.023.<\/li>\n\n\n\n
    12. Grupo NM-AC: a quimioterapia, para al\u00e9m dos cuidados de apoio, melhora a sobreviv\u00eancia no cancro do pulm\u00e3o avan\u00e7ado n\u00e3o de pequenas c\u00e9lulas: uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e meta-an\u00e1lise dos dados individuais dos doentes a partir de 16 ensaios controlados aleat\u00f3rios. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 2008; 26(28): 4617-4625; doi: 10.1200\/JCO.2008.17.7162.<\/li>\n\n\n\n
    13. Reck M, Rodriguez-Abreu D, Robinson AG, et al: Five-Year Outcomes With Pembrolizumab Versus Chemotherapy for Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer With PD-L1 Tumor Proportion Score \u226550. Journal of clinical oncology: jornal oficial da American Society of Clinical Oncology 2021; 39(21): 2339-2349; doi: 10.1200\/JCO.21.00174.<\/li>\n\n\n\n
    14. Matsubara T, Seto T, Takamori S, et al: Monoterapia Anti-PD-1 para doentes avan\u00e7ados do NSCLC com Idade Mais Velha ou doentes com mau desempenho. Onco Metas Ther 2021; 14: 1961-1968; doi: 10.2147\/OTT.S301500.<\/li>\n\n\n\n
    15. Furuya N, Nishino M, Wakuda K, et al: Real-world efficacy of atezolizumab in non-small cell lung cancer: Um estudo de coorte multic\u00eantrico centrado no estado de desempenho e no novo tratamento ap\u00f3s falha do anticorpo anti-PD-1. Thorac Cancer 2021; 12(5): 613-618; doi: 10.1111\/1759-7714.13824.<\/li>\n\n\n\n
    16. Okuma Y, Hosomi Y, Nagamata M, et al: Resultados cl\u00ednicos ap\u00f3s tratamento com inibidores EGFR de primeira linha para pacientes com NSCLC, muta\u00e7\u00e3o EGFR, e mau estado de desempenho. Anticancer Res 2013; 33(11): 5057-5064.<\/li>\n\n\n\n
    17. Iwama E, Goto Y, Murakami H, et al: Survival Analysis for Patients with ALK Rearrangement-Positive Non-Small Cell Lung Cancer and a Poor Performance Status Treated with Alectinib: Updated Results of Lung Oncology Group in Kyushu 1401. The oncologist 2020; 25(4): 306-e618; doi: 10.1634\/theoncologist.2019-0728.<\/li>\n\n\n\n
    18. Schnipper LE, Smith TJ, Raghavan D, et al: American Society of Clinical Oncology identifica cinco oportunidades chave para melhorar os cuidados e reduzir os custos: as cinco principais listas para oncologia. Journal of clinical oncology: revista oficial da Sociedade Americana de Oncologia Cl\u00ednica 2012; 30(14): 1715-1724; doi: 10.1200\/JCO.2012.42.8375.<\/li>\n\n\n\n
    19. Nie NF, Liu ZL, Feng MX, et al: Lazarus type response to immunotherapy in three patients with poor performance status and locally advanced NSCLC: a case series and literature review. Ann Palliat Med 2021; 10(1): 210-219; doi: 10.21037\/apm-20-2279.<\/li>\n\n\n\n
    20. Brosseau S, Gounant V, Naltet C, et al: S\u00edndrome de Lazarus com Crizotinib num doente com cancro do pulm\u00e3o n\u00e3o pequeno com ROS1 Rearranjo e Coagula\u00e7\u00e3o Intravascular Disseminada. Clin Lung Cancer 2018; 19(1): e57-e61; doi: 10.1016\/j.cllc.2017.07.003.<\/li>\n\n\n\n
    21. Takeda T, Takeuchi M, Nishimi Y, et al: “Lazarus response” de nivolumab num doente fr\u00e1gil com cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas. Respirol Case Rep 2017; 5(5): e00247; doi: 10.1002\/rcr2.247.<\/li>\n\n\n\n
    22. Temel JS, Greer JA, Muzikansky A, et al: Cuidados paliativos precoces para doentes com cancro do pulm\u00e3o metast\u00e1sico n\u00e3o de pequenas c\u00e9lulas. NEnglJMed 2010; 363(8): 733-742; doi: 10.1056\/NEJMoa1000678 (PM:20818875).<\/li>\n\n\n\n
    23. Bakitas M, Lyons KD, Hegel MT, et al: Effects of a palliative care intervention on clinical outcomes in patients with advanced cancer: the Project ENABLE II randomized controlled trial. JAMA 2009; 302(7): 741-749; doi: 10.1001\/jama.2009.1198.<\/li>\n\n\n\n
    24. Guidelines Programme Oncology (Sociedade Alem\u00e3 contra o Cancro DK, AWMF). Preven\u00e7\u00e3o, diagn\u00f3stico, terapia e acompanhamento do MNSCLC 2018.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2021; 9(6): 5-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      O cancro do pulm\u00e3o de c\u00e9lulas n\u00e3o pequenas (NSCLC) \u00e9 o cancro com maior mortalidade a n\u00edvel mundial, com dois ter\u00e7os dos casos a serem detectados apenas em fases localmente…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":114304,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Quimioterapia num hosp\u00edcio?","footnotes":""},"category":[11521,22618,11524,11379,11547,11551],"tags":[11726,11754,13808,11727,13809],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-327059","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-cme","category-formacao-continua","category-oncologia-pt-pt","category-pneumologia-pt-pt","category-rx-pt","tag-cancro-do-pulmao","tag-formacao-cme","tag-hospicio","tag-nsclc-pt-pt","tag-quimioterapia-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-05-03 08:25:13","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":327064,"slug":"terapias-sistemicas-para-el-cpnm-metastasico-en-mal-estado-general-3","post_title":"Terapias sist\u00e9micas para el CPNM metast\u00e1sico en mal estado general","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/terapias-sistemicas-para-el-cpnm-metastasico-en-mal-estado-general-3\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327059","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=327059"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327059\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":327063,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327059\/revisions\/327063"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/114304"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=327059"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=327059"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=327059"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=327059"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}