{"id":327143,"date":"2021-12-10T16:55:00","date_gmt":"2021-12-10T15:55:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/tratamento-em-doentes-idosos-e-frageis-um-desafio-2\/"},"modified":"2023-01-12T14:02:14","modified_gmt":"2023-01-12T13:02:14","slug":"tratamento-em-doentes-idosos-e-frageis-um-desafio-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/tratamento-em-doentes-idosos-e-frageis-um-desafio-2\/","title":{"rendered":"Tratamento em doentes idosos e fr\u00e1geis – um desafio"},"content":{"rendered":"\n

O tratamento da hipertens\u00e3o arterial em doentes idosos e fr\u00e1geis \u00e9 um desafio a muitos n\u00edveis. Uma vez que tendem a estar em risco acrescido de efeitos adversos, a medica\u00e7\u00e3o deve ser iniciada cautelosamente. Os valores alvo s\u00e3o 130-139 mmHg sist\u00f3lica e 70-79 mmHg diast\u00f3lica.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

O tratamento da hipertens\u00e3o arterial em doentes idosos e fr\u00e1geis \u00e9 um desafio a muitos n\u00edveis. No entanto, encontraremos este cen\u00e1rio com uma frequ\u00eancia crescente, uma vez que se pode assumir que a propor\u00e7\u00e3o crescente de pacientes idosos e muito idosos com hipertens\u00e3o arterial levar\u00e1 a um aumento de pacientes fr\u00e1geis e de pacientes com limita\u00e7\u00f5es cognitivas e funcionais.<\/p>\n\n

As Directrizes Europeias de Hipertens\u00e3o definem pacientes idosos como aqueles \u226565 anos e muito idosos como aqueles \u226580 anos [1]. Contudo, a tenta\u00e7\u00e3o de considerar apenas a idade cronol\u00f3gica na gest\u00e3o da hipertens\u00e3o arterial deve ser resistida; em vez disso, a idade biol\u00f3gica \u00e9 crucial. A idade por si s\u00f3 nunca deve ser uma raz\u00e3o para recusar a terapia anti-hipertensiva necess\u00e1ria [1].<\/p>\n\n

Epidemiologia<\/h2>\n\n

A incid\u00eancia e preval\u00eancia da hipertens\u00e3o arterial est\u00e1 constantemente a aumentar \u00e0 medida que a popula\u00e7\u00e3o envelhece e a incid\u00eancia da hipertens\u00e3o arterial mostra uma clara depend\u00eancia da idade. A esperan\u00e7a de vida de uma pessoa com 80 anos \u00e9 actualmente estimada em cerca de 9 anos, mais tr\u00eas anos do que em 1970 [2]; a percentagem de pessoas com mais de 80 anos na Uni\u00e3o Europeia \u00e9 estimada em 5,4%.<\/p>\n\n

A preval\u00eancia da hipertens\u00e3o arterial \u00e9 de cerca de 60% em crian\u00e7as com >60 anos e cerca de 75% em crian\u00e7as com >75 anos [1]. Dados de It\u00e1lia e Fran\u00e7a mostram que >80% dos residentes de lares de idosos t\u00eam hipertens\u00e3o arterial e que >80% tomam terapia anti-hipertensiva.<\/p>\n\n

Particularidades fisiopatol\u00f3gicas na velhice<\/h2>\n\n

Altera\u00e7\u00f5es vasculares na velhice: <\/span>Com a idade, os vasos sangu\u00edneos tornam-se mais r\u00edgidos e perdem elasticidade. H\u00e1 um aumento da velocidade da onda de pulso com aumento da tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica tardia. Isto leva a um aumento da amplitude da tens\u00e3o arterial prognosticalmente importante resp. numa constela\u00e7\u00e3o correspondente \u00e0 ocorr\u00eancia de hipertens\u00e3o sist\u00f3lica isolada. Isto \u00e9 significativamente mais frequente na idade mais avan\u00e7ada do que em pacientes jovens com hipertens\u00e3o (Fig.<\/span> 1) <\/span>. Como resultado, observa-se um aumento da tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica relacionado com a idade, com diminui\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial diast\u00f3lica para al\u00e9m da idade de cerca de 60 anos.<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

Fragilidade: <\/span>A fragilidade \u00e9 uma s\u00edndrome geri\u00e1trica multidimensional e corresponde ao correlato fisiopatol\u00f3gico do decl\u00ednio funcional com uma diminui\u00e7\u00e3o da aptid\u00e3o f\u00edsica, frequentemente tamb\u00e9m do peso corporal e da sarcopenia. Clinicamente, a fragilidade pode ser definida e quantificada de diferentes formas, e existe uma variedade de pontua\u00e7\u00f5es diferentes. Uma avalia\u00e7\u00e3o pragm\u00e1tica e quantifica\u00e7\u00e3o da fragilidade permite a escala de fragilidade cl\u00ednica (CFS) do Estudo Canadiano sobre Sa\u00fade e Envelhecimento (Fig.<\/span> 2)<\/span> [2, 3]. A defini\u00e7\u00e3o de fragilidade \u00e9 importante ao considerar e interpretar os resultados de estudos sobre a redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial nesta importante popula\u00e7\u00e3o de doentes [4].<\/p>\n\n

\"\"<\/figure>\n\n

O que considerar no diagn\u00f3stico de hipertensos idosos<\/h2>\n\n

A hipertens\u00e3o da pelagem branca \u00e9 mais comum em doentes idosos do que em doentes jovens [5] e deve ser exclu\u00edda antes de se iniciar a terapia medicamentosa. Os medicamentos que aumentam a press\u00e3o arterial s\u00e3o tamb\u00e9m tomados mais frequentemente por doentes mais velhos do que por doentes mais novos. Estes incluem anti-inflamat\u00f3rios n\u00e3o ester\u00f3ides, corticoster\u00f3ides, antidepressivos (venlafaxina, bupropiona) ou rem\u00e9dios para o frio (pseudoefedrina, fenilefrina). Todos os doentes idosos com hipertens\u00e3o arterial devem ter sempre a sua tens\u00e3o arterial medida em p\u00e9 (1 e 3 minutos depois de se levantarem), a fim de n\u00e3o perderem uma hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica relevante.<\/p>\n\n

Caracter\u00edsticas especiais da terapia anti-hipertensiva<\/h2>\n\n

Farmacoterapia na velhice: <\/span>Os doentes idosos sofrem frequentemente de doen\u00e7as concomitantes como insufici\u00eancia renal ou altera\u00e7\u00f5es vasculares ateroscler\u00f3ticas [1]. S\u00e3o mais propensos a efeitos secund\u00e1rios da terapia anti-hipertensiva, especialmente hipotens\u00e3o com\/sem quedas ou les\u00f5es [6]. Poss\u00edveis raz\u00f5es para isto s\u00e3o o estado de hidrata\u00e7\u00e3o frequentemente insuficiente, a redu\u00e7\u00e3o da sensibilidade barorreceptora, a altera\u00e7\u00e3o da farmacocin\u00e9tica ou um aumento da preval\u00eancia de um componente da pelagem branca [6]. Estas hipotonias est\u00e3o associadas ao aumento da morbilidade e mortalidade devido aos mecanismos auto-reguladores alterados dos diferentes \u00f3rg\u00e3os [6]. Por conseguinte, as Directrizes Europeias de Hipertens\u00e3o de 2018 [1] indicam que em doentes muito idosos, a terapia de combina\u00e7\u00e3o inicial recomendada pode ser desviada a favor da monoterapia, a fim de evitar estes efeitos secund\u00e1rios. Em doentes predispostos, os diur\u00e9ticos e bloqueadores alfa devem ser evitados devido \u00e0 associa\u00e7\u00e3o descrita com quedas [1]. A fun\u00e7\u00e3o renal deve ser verificada regularmente, pois uma terapia anti-hipertensiva suficiente (desejavelmente) reduz a press\u00e3o de perfus\u00e3o renal [1].<\/p>\n\n

Uma boa monitoriza\u00e7\u00e3o dos efeitos adversos da terapia anti-hipertensiva \u00e9 essencial, especialmente durante a fase de inicia\u00e7\u00e3o da terapia anti-hipertensiva. Estes efeitos adversos s\u00e3o provavelmente mais comuns na pr\u00e1tica di\u00e1ria do que os relatados nos ensaios aleatorizados, uma vez que o ambiente do ensaio prescreve normalmente um controlo apertado [1]. Por outro lado, a ades\u00e3o a medicamentos deve ser avaliada regularmente em doentes idosos hipertensivos, uma vez que a fragilidade \u00e9 um factor importante na n\u00e3o ader\u00eancia [7].<\/p>\n\n

Benef\u00edcio da terapia anti-hipertensiva em doentes idosos, muito idosos e fr\u00e1geis: <\/span>O estudo HYVET [8] randomizou 3845 doentes com mais de 80 anos de idade com tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica >160 mmHg para terapia com indapamida (+perindopril se necess\u00e1rio) ou placebo. O objectivo do tratamento era uma tens\u00e3o arterial de <150\/80 mmHg. Ap\u00f3s um per\u00edodo de seguimento m\u00e9dio de 1,8 anos, o grupo verum reduziu significativamente a mortalidade por todas as causas em 21%, a mortalidade por AVC em 39% e a taxa de eventos cardiovasculares em 34%. A redu\u00e7\u00e3o significativa dos eventos de insufici\u00eancia card\u00edaca devido \u00e0 terapia anti-hipertensiva tamb\u00e9m foi not\u00e1vel. As meta-an\u00e1lises mostraram mesmo que os pacientes idosos beneficiam mais de uma press\u00e3o arterial intensiva (alvo sist\u00f3lico 120-140 mmHg) baixando do que os pacientes mais jovens, e sem um aumento dos efeitos secund\u00e1rios [9]. O estudo SPRINT SENIOR [10] demonstrou um benef\u00edcio significativo da terapia anti-hipertensiva mesmo em pacientes >75 anos que foram classificados como “fr\u00e1geis” usando o \u00edndice de fragilidade de 37 pontos. Curiosamente, nem as an\u00e1lises post-hoc do HYVET nem as do estudo SPRINT encontraram um impacto de fragilidade no benef\u00edcio da terapia anti-hipertensiva. No entanto, com base nos crit\u00e9rios de inclus\u00e3o dos dois ensaios aleatorizados acima mencionados, \u00e9 evidente que pacientes fr\u00e1geis avan\u00e7ados n\u00e3o foram estudados ou n\u00e3o foram inclu\u00eddos no estudo. que a defini\u00e7\u00e3o de fragilidade tende a reflectir uma comorbidade mais pronunciada [4]. Pacientes de lares de idosos, pacientes com defici\u00eancia cognitiva significativa ou com autonomia reduzida foram exclu\u00eddos na maioria dos ensaios aleat\u00f3rios de terapia farmacol\u00f3gica da tens\u00e3o arterial [2]. No caso de pacientes muito velhos, multim\u00f3rbidos e\/ou fr\u00e1geis, ainda \u00e9, portanto, necess\u00e1ria uma abordagem muito individual. Podem ser extra\u00eddas conclus\u00f5es interessantes de estudos observacionais nesta popula\u00e7\u00e3o de doentes, embora os estudos observacionais de terapia anti-hipertensiva em doentes fr\u00e1geis avan\u00e7ados sejam mais dif\u00edceis de interpretar (e executar). Um estudo de uma coorte de doentes idosos da popula\u00e7\u00e3o em geral (foram inclu\u00eddos doentes fr\u00e1geis) mostrou que uma melhor ades\u00e3o \u00e0 terapia anti-hipertensiva estava associada a uma redu\u00e7\u00e3o do risco de eventos cardiovasculares e mortalidade mesmo em doentes muito idosos (>85 anos) [11], o que sublinha a import\u00e2ncia da ades\u00e3o \u00e0 medica\u00e7\u00e3o mesmo na velhice. Um estudo observacional baseado na popula\u00e7\u00e3o (estudo LEIDEN 85+) em doentes muito idosos (>85 anos) mostrou que a tens\u00e3o arterial sist\u00f3lica mais baixa sob tratamento anti-hipertensivo com >1 medicamento anti-hipertensivo, mas n\u00e3o sem tratamento, foi associado a um aumento da mortalidade e a um decl\u00ednio cognitivo mais r\u00e1pido [12], o que coloca em perspectiva a redu\u00e7\u00e3o agressiva da tens\u00e3o arterial em idade muito avan\u00e7ada. O estudo PARTAGE chegou a uma conclus\u00e3o semelhante com os residentes de lares >80 anos [13]. No entanto, a causalidade inversa deve ser considerada na interpreta\u00e7\u00e3o destes resultados de estudos observacionais [2], ou seja, a diminui\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial como express\u00e3o de uma sa\u00fade em decl\u00ednio com um progn\u00f3stico diminu\u00eddo. Apesar desta causalidade inversa dif\u00edcil de provar (ou a causalidade da diminui\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial com pior progn\u00f3stico), a auto-regula\u00e7\u00e3o prejudicada em doentes muito idosos em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 diminui\u00e7\u00e3o agressiva da tens\u00e3o arterial \u00e9 bastante conceb\u00edvel como explica\u00e7\u00e3o para a maior mortalidade observada [2] e sublinha que a terapia da tens\u00e3o arterial na fragilidade avan\u00e7ada deve ser individualizada.<\/p>\n\n

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Valores de tens\u00e3o arterial alvo e abordagem pr\u00e1tica: <\/span>As recomenda\u00e7\u00f5es de gest\u00e3o para idosos, muito idosos e hipertensivos fr\u00e1geis est\u00e3o resumidas no Quadro 1 <\/span>. Os valores-alvo da tens\u00e3o arterial de acordo com as Directrizes Europeias de Hipertens\u00e3o de 2018 [1] situam-se na gama de 130-139 mmHg sist\u00f3lica e 70-79 mmHg diast\u00f3lica em doentes idosos e muito idosos, desde que a terapia medicamentosa seja bem tolerada. Valores de press\u00e3o arterial <130 mmHg sist\u00f3lica deve ser evitada [1]. Para pacientes muito idosos, o foco est\u00e1 na redu\u00e7\u00e3o do decl\u00ednio funcional e na manuten\u00e7\u00e3o da independ\u00eancia e de uma boa qualidade de vida. Por conseguinte, \u00e9 importante evitar efeitos secund\u00e1rios da terapia anti-hipertensiva, tais como hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica, dist\u00farbios electrol\u00edticos (com amostras de sangue repetidas) e deteriora\u00e7\u00e3o da fun\u00e7\u00e3o renal sempre que poss\u00edvel. Por conseguinte, surgem estrat\u00e9gias individuais de gest\u00e3o para estes pacientes, em que a terapia anti-hipertensiva pode ser considerada em princ\u00edpio. A figura<\/span> 3 <\/span>mostra um algoritmo de decis\u00e3o para pacientes muito idosos . <\/span>Os valores-alvo da tens\u00e3o arterial s\u00f3 devem ser visados se a terapia medicamentosa for bem tolerada. No entanto, deve ser salientado que mesmo uma redu\u00e7\u00e3o da press\u00e3o arterial que n\u00e3o atinge o seu objectivo tem um benef\u00edcio cl\u00ednico [1]. Assim, a lei do “tudo ou nada” n\u00e3o se aplica \u00e0 terapia da tens\u00e3o arterial.<\/p>\n\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
    \n
  • Os doentes idosos e muito idosos com hipertens\u00e3o tendem a estar em risco acrescido de efeitos adversos da terapia anti-hipertensiva: a medica\u00e7\u00e3o deve ser iniciada e prolongada com cautela.<\/li>\n\n\n\n
  • Uma medi\u00e7\u00e3o da tens\u00e3o arterial em posi\u00e7\u00e3o sentada e em p\u00e9 faz parte do procedimento para pacientes idosos, a fim de detectar hipotens\u00e3o ortost\u00e1tica e evitar quedas.<\/li>\n\n\n\n
  • No caso de pacientes fr\u00e1geis, a indica\u00e7\u00e3o ou o alvo da tens\u00e3o arterial depende da extens\u00e3o da fragilidade: o factor decisivo \u00e9 a maior preserva\u00e7\u00e3o poss\u00edvel da qualidade de vida.<\/li>\n\n\n\n
  • Em doentes idosos e muito idosos em forma, apontar para um alvo de 130-139 mmHg sist\u00f3lico e 70-79 mmHg diast\u00f3lico. \u00c9 importante que a medica\u00e7\u00e3o anti-hipertensiva seja bem tolerada.<\/li>\n<\/ul>\n\n

    Literatura:<\/p>\n\n

      \n
    1. Williams B, et al: 2018 ESC\/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J, 2018. 39(33): 3021-3104.<\/li>\n\n\n\n
    2. Benetos A, Petrovic M, Strandberg T: Gest\u00e3o da Hipertens\u00e3o em Pacientes Mais Antigos e Mais Fracos. Circ Res, 2019. 124(7): 1045-1060.<\/li>\n\n\n\n
    3. Benziger P, Eidam A, Bauer J: Import\u00e2ncia cl\u00ednica da detec\u00e7\u00e3o de fragilidade. Z Gerontol Geriat, 2021. 54: 285-296.<\/li>\n\n\n\n
    4. Sch\u00f6nenberger A: Hipertens\u00e3o arterial em doentes fr\u00e1geis. Cardiovasc Med, 2021. 172: w10089.<\/li>\n\n\n\n
    5. Tanner RM, et al: White-Coat Effect Among Older Adults: Data from the Jackson Heart Study. J Clin Hypertens (Greenwich), 2016. 18(2): 139-145.<\/li>\n\n\n\n
    6. Rivasi G, et al: Gest\u00e3o da hipertens\u00e3o em adultos mais velhos fr\u00e1geis: uma lacuna em evid\u00eancia. J Hypertens, 2021. 39(3): 400-407.<\/li>\n\n\n\n
    7. Jankowska-Polanska B, et al: Ader\u00eancia ao tratamento farmacol\u00f3gico e n\u00e3o farmacol\u00f3gico de pacientes hipertensivos fr\u00e1geis. J Geriatr Cardiol, 2018. 15(2): 153-161.<\/li>\n\n\n\n
    8. Beckett NS, et al: Tratamento da hipertens\u00e3o em doentes com 80 anos de idade ou mais. N Engl J Med, 2008. 358(18): 1887-1898.<\/li>\n\n\n\n
    9. Roush GC, et al: O benef\u00edcio do tratamento para baixar os objectivos de tens\u00e3o arterial varia com a idade? Uma revis\u00e3o sistem\u00e1tica e uma meta-an\u00e1lise. J Hypertens, 2019. 37(8): 1558-1566.<\/li>\n\n\n\n
    10. Williamson JD, et al: Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged >\/=75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA, 2016. 315(24): 2673-2682.<\/li>\n\n\n\n
    11. Corrao, G., et al.: Efeitos protectores do tratamento anti-hipertensivo em doentes com 85 anos de idade ou mais. J Hypertens, 2017. 35(7): 1432-1441.<\/li>\n\n\n\n
    12. Streit S, Poortvliet RKE, Gussekloo J: A tens\u00e3o arterial mais baixa durante o tratamento anti-hipertensivo est\u00e1 associada a uma mortalidade mais elevada por todas as causas e a um decl\u00ednio cognitivo acelerado na idade mais antiga. Dados do Estudo Leiden 85-plus. Envelhecimento, 2018. 47(4): 545-550.<\/li>\n\n\n\n
    13. Benetos A, et al: Treatment With Multiple Blood Pressure Medications, Achieved Blood Pressure, and Mortality in Older Nursing Home Residents: The PARTAGE Study. JAMA Intern Med, 2015. 175(6): 989-895.<\/li>\n\n\n\n
    14. Franklin SS, et al: Predom\u00ednio da hipertens\u00e3o sist\u00f3lica isolada entre hipertensos americanos de meia idade e idosos: an\u00e1lise baseada no National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Hipertens\u00e3o arterial, 2001. 37(3): 869-874.<\/li>\n<\/ol>\n\n

      CARDIOVASC 2021; 20(4): 8-11<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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