{"id":327147,"date":"2021-12-14T01:00:00","date_gmt":"2021-12-14T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/dermato-e-onychomycoses-diagnostico-e-terapeutica\/"},"modified":"2023-01-12T14:02:14","modified_gmt":"2023-01-12T13:02:14","slug":"dermato-e-onychomycoses-diagnostico-e-terapeutica","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/dermato-e-onychomycoses-diagnostico-e-terapeutica\/","title":{"rendered":"Dermato- e Onychomycoses – Diagn\u00f3stico e Terap\u00eautica"},"content":{"rendered":"\n

As infec\u00e7\u00f5es f\u00fangicas s\u00e3o principalmente causadas por dermat\u00f3fitos, mas tamb\u00e9m por fungos e mais raramente por bolores. A base para um tratamento eficaz \u00e9 a identifica\u00e7\u00e3o atempada e espec\u00edfica da esp\u00e9cie do patog\u00e9neo atrav\u00e9s de diagn\u00f3sticos micol\u00f3gicos. As terapias antif\u00fangicas t\u00f3picas e orais actualmente dispon\u00edveis s\u00e3o eficazes na maioria dos pacientes quando usadas regularmente e conforme prescrito.<\/strong><\/p>\n\n\n\n

Os dermat\u00f3fitos patog\u00e9nicos humanos s\u00e3o fungos queratinol\u00edticos filamentosos dos g\u00e9neros Trichophyton, Microsporum, Nannizzia e Epidermophyton [1]. Os agentes patog\u00e9nicos incluem esp\u00e9cies antrop\u00f3filas que se adaptaram ao sistema imunit\u00e1rio humano e que se caracterizam por um curso cr\u00f3nico com dissemina\u00e7\u00e3o limitada e uma reac\u00e7\u00e3o inflamat\u00f3ria m\u00ednima; os representantes importantes s\u00e3o Trichophyton (T.) rubrum<\/em> e T. interdigitale.<\/em> Al\u00e9m disso, dermat\u00f3fitos zoof\u00edlicos (principalmente Microsporum [M .] canis<\/em> e cada vez mais Arthroderma [A .] benhamiae)<\/em> de import\u00e2ncia, que s\u00e3o transmitidas pelos animais e muitas vezes causam les\u00f5es altamente inflamat\u00f3rias. No entanto, dermat\u00f3fitos mais raros como o Epidermophyton (E.) floccosum,<\/em> T. verrucosum <\/em>e esp\u00e9cies geof\u00edlicas de Nannizzia e “agentes patog\u00e9nicos emergentes” como o T. erinacei <\/em>tamb\u00e9m podem ocorrer na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria.<\/p>\n\n

Segue-se uma vis\u00e3o geral do quadro cl\u00ednico e do diagn\u00f3stico e terapia das micoses de pele e unhas, com enfoque nas infec\u00e7\u00f5es causadas por dermat\u00f3fitos.<\/p>\n\n

Dermatofitoses – quadro cl\u00ednico<\/h2>\n\n

A dermatofitose apresenta-se normalmente como altera\u00e7\u00f5es semelhantes ao eczema com vermelhid\u00e3o, escama\u00e7\u00e3o e prurido, que por vezes n\u00e3o se distinguem clinicamente do eczema de outras causas. Tipicamente, existem focos em forma de disco com arestas afiadas, uma borda ligeiramente levantada, escamosa e cicatrizante no centro. No caso de altera\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas escamosas, deve ser sempre efectuado um diagn\u00f3stico micol\u00f3gico para n\u00e3o descurar uma micose.<\/p>\n\n

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Clinicamente, as dermatofitoses s\u00e3o classificadas de acordo com as \u00e1reas do corpo afectado. Nos pa\u00edses industrializados, tinea pedis (“p\u00e9 de atleta”), Fig. 1)<\/span> a doen\u00e7a mais comum causada por infec\u00e7\u00e3o f\u00fangica, seguida de tinea corporis e infesta\u00e7\u00e3o das unhas (tinea unguium). A tinea capitis \u00e9 significativa nas crian\u00e7as. Os agentes patog\u00e9nicos comuns da tinea capitis s\u00e3o os Trichophyton tonsurans<\/em> (Fig. 2)<\/span>.<\/strong><\/p>\n\n

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A tinea pedis<\/strong> aparece inicialmente sobretudo entre os dedos dos p\u00e9s sob a forma de les\u00f5es hiperquerat\u00f3sicas, secas e escamosas, que mais tarde se tornam maceradas, chorosas e erosivas. A infec\u00e7\u00e3o propaga-se frequentemente \u00e0 planta do p\u00e9 e ao arco do p\u00e9, sendo tipicamente demarcada de forma acentuada na extremidade do p\u00e9 (“mocassin mycosis”). A micose interdigital pode tamb\u00e9m propagar-se para a parte de tr\u00e1s do p\u00e9, bem como para as unhas dos p\u00e9s. N\u00e3o \u00e9 raro que a tinea pedis leve \u00e0 auto-infec\u00e7\u00e3o de outras partes do corpo. Os patog\u00e9nicos s\u00e3o principalmente dermat\u00f3fitos antrop\u00f3filos, tais como T. interdigitale, T. rubrum <\/em>e E. floccosum<\/em>. Estima-se que cerca de um ter\u00e7o dos europeus \u00e9 afectado por esta micose. A infec\u00e7\u00e3o ocorre frequentemente em piscinas e saunas ou atrav\u00e9s de cal\u00e7ado contaminado.<\/p>\n\n

A tinea corporis <\/strong>(Fig. 3)<\/span> aparece na pele exposta das pernas, bra\u00e7os ou parte superior do corpo como placas de crescimento centr\u00edfugo, eritrosqu\u00e2micas escamosas (“ringworm”). Nos adultos, o agente causador \u00e9 frequentemente o T. rub-rum, e tamb\u00e9m <\/em>o T. interdigitale<\/em>. Nas crian\u00e7as, s\u00e3o frequentemente dermat\u00f3fitas zoof\u00edlicas transmitidas por pequenos animais peludos, por exemplo, M. canis de gatos como hospedeiro principal.<\/p>\n\n

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Tinea capitis: <\/strong>Os sintomas desta infec\u00e7\u00e3o f\u00fangica do couro cabeludo v\u00e3o desde a escama\u00e7\u00e3o discreta \u00e0 perda de cabelo circunscrita (forma hiperquerat\u00f3sica), aos abcessos purulentos (kerion celsi) devido \u00e0 infec\u00e7\u00e3o profunda das ra\u00edzes capilares [2]. As crian\u00e7as s\u00e3o mais frequentemente afectadas. As acumula\u00e7\u00f5es podem ocorrer em jardins de inf\u00e2ncia e escolas, com uma incid\u00eancia crescente observada nas \u00faltimas d\u00e9cadas. Na \u00c1ustria, o agente patog\u00e9nico predominante \u00e9 M. canis<\/em> (85%), ocorrendo tamb\u00e9m esp\u00e9cies de Trichophyton. No caso de M. canis<\/em>, a infec\u00e7\u00e3o \u00e9 limitada \u00e0 superf\u00edcie do cabelo (Ectothrix); em contraste, o mic\u00e9lio da maioria das esp\u00e9cies de Trichophyton penetra na haste capilar (Endothrix). Sob uma l\u00e2mpada de Madeira, a Ectothrix fluoresce, mas n\u00e3o a infec\u00e7\u00e3o Endothrix.<\/p>\n\n

Onicomicose: <\/strong>Uma doen\u00e7a f\u00fangica das unhas afecta grandes partes da popula\u00e7\u00e3o; a preval\u00eancia na Europa Ocidental \u00e9 estimada em 10 a 20 por cento. A incid\u00eancia aumenta com a idade. Anychomicose \u00e9 particularmente comum em doentes com diabetes mellitus; aqui a doen\u00e7a n\u00e3o \u00e9 apenas um problema cosm\u00e9tico, mas pode resultar numa infec\u00e7\u00e3o que amea\u00e7a o membro. Imunossupress\u00e3o, tinea pedis e psor\u00edase s\u00e3o tamb\u00e9m factores de risco. O fungo das unhas da inf\u00e2ncia costumava ser uma raridade, mas agora est\u00e1 a ser observado cada vez mais frequentemente. As dermat\u00f3fitas s\u00e3o os agentes patog\u00e9nicos mais comuns da onicomicose; \u00e9 ent\u00e3o chamada “tinea unguium”. O mais importante aqui \u00e9 o T. rubrum,<\/em> juntamente com o T. interdigitale<\/em> e outros. Outros agentes causadores s\u00e3o os fungos de tiro ou de bolor; tamb\u00e9m s\u00e3o poss\u00edveis infesta\u00e7\u00f5es m\u00faltiplas com diferentes fungos. A infec\u00e7\u00e3o f\u00fangica leva ao espessamento hiperquerat\u00f3tico e \u00e0 descolora\u00e7\u00e3o amarelo-acastanhada da unha e finalmente \u00e0 onic\u00f3lise; as unhas dos p\u00e9s s\u00e3o mais frequentemente afectadas do que as unhas das m\u00e3os.<\/p>\n\n

Diagn\u00f3stico de dermatomicoses<\/h2>\n\n

A base para um tratamento eficaz \u00e9 a identifica\u00e7\u00e3o atempada e espec\u00edfica da esp\u00e9cie do agente patog\u00e9nico. Um diagn\u00f3stico visual n\u00e3o \u00e9 suficiente para isso. Em vez disso, \u00e9 necess\u00e1rio um diagn\u00f3stico micol\u00f3gico. Al\u00e9m disso, a monitoriza\u00e7\u00e3o do espectro patog\u00e9nico \u00e9 de grande relev\u00e2ncia para a avalia\u00e7\u00e3o da situa\u00e7\u00e3o epidemiol\u00f3gica e das vias de infec\u00e7\u00e3o prevalecentes. Um exemplo s\u00e3o os agentes patog\u00e9nicos da tinea capitis em crian\u00e7as, que diferem consoante a regi\u00e3o geogr\u00e1fica e cuja ocorr\u00eancia na Europa est\u00e1 a mudar em compara\u00e7\u00e3o com anos anteriores, por exemplo, tamb\u00e9m devido \u00e0 migra\u00e7\u00e3o de \u00c1frica. Outro exemplo \u00e9 a ocorr\u00eancia mais frequente nos \u00faltimos anos do dermat\u00f3fito zoof\u00edlico A. benhamiae,<\/em> transmitido por cobaias, entre outros, que causa inflama\u00e7\u00e3o das t\u00edneas em crian\u00e7as e adolescentes que requer um tratamento sist\u00e9mico atempado [3].<\/p>\n\n

Recolha de material: <\/strong>Os flocos de pele ou aparas de unhas devem ser recolhidos para diagn\u00f3stico. Quaisquer tratamentos t\u00f3picos devem ter pelo menos 14 dias na altura da colheita da amostra. Ap\u00f3s limpar o local de remo\u00e7\u00e3o com \u00e1lcool a 70%, as escamas s\u00e3o raspadas da zona fronteiri\u00e7a activa das les\u00f5es, por exemplo com um bisturi esterilizado; os p\u00ealos s\u00e3o depilados. O material do prego \u00e9 extra\u00eddo do leito do prego utilizando uma rebarba, da parte descolorada, engrossada e esfarelada do prego da parte inferior do prego. O material \u00e9 transportado em contentores esterilizados, de prefer\u00eancia protegidos contra a luz, sem meios \u00e0 temperatura ambiente. No caso da tinea capitis, a caspa do couro cabeludo \u00e9 obtida por raspagem com um bisturi e as ra\u00edzes do cabelo s\u00e3o obtidas com uma pin\u00e7a. Para o rastreio durante um surto, \u00e9 tamb\u00e9m adequado utilizar uma escova que \u00e9 pressionada directamente sobre o meio de cultura f\u00fangica depois de escovar atrav\u00e9s dele [4].Detec\u00e7\u00e3o microsc\u00f3pica:<\/strong> Isto \u00e9 feito por microscopia de uma prepara\u00e7\u00e3o nativa com 20% de solu\u00e7\u00e3o de hidr\u00f3xido de pot\u00e1ssio. Isto torna as part\u00edculas de pele, cabelo e unhas transparentes ap\u00f3s uma a duas horas, e as hifas f\u00fangicas fechadas e possivelmente esporos tornam-se ent\u00e3o microscopicamente vis\u00edveis devido a uma refrac\u00e7\u00e3o de luz mais forte. Mais sens\u00edvel e mais r\u00e1pida, por\u00e9m, \u00e9 a colora\u00e7\u00e3o fluorescente, por exemplo com Calcofluor Branco ou Blankophor, que se ligam a estruturas contendo quitina que fluorescem branco brilhante sob luz UV.<\/p>\n\n

Detec\u00e7\u00e3o baseada na cultura:<\/strong> A identifica\u00e7\u00e3o de agentes patog\u00e9nicos baseada na cultura \u00e9 o padr\u00e3o de refer\u00eancia actual. Duas placas de cada amostra s\u00e3o inoculadas com \u00e1gar nutriente (por exemplo, \u00e1gar Sabouraud dextrose), uma das quais \u00e9 inoculada com ciclo-heximida para suprimir o crescimento de bolores. As placas s\u00e3o incubadas a 28\u00b0C durante pelo menos tr\u00eas semanas. Para dermat\u00f3fitas de crescimento lento, as culturas precisam de quatro a seis semanas. A identifica\u00e7\u00e3o e diferencia\u00e7\u00e3o de dermat\u00f3fitos e bolores baseia-se em caracter\u00edsticas macro e micromorfol\u00f3gicas. Um desafio no diagn\u00f3stico das culturas \u00e9 que as caracter\u00edsticas morfol\u00f3gicas dos fungos, que s\u00e3o essenciais para a identifica\u00e7\u00e3o das esp\u00e9cies, nem sempre s\u00e3o formadas, o que torna dif\u00edcil a diferencia\u00e7\u00e3o, especialmente em esp\u00e9cies estreitamente relacionadas. Um m\u00e9todo moderno que pode ser utilizado para a an\u00e1lise de dermat\u00f3fitos como os fungos de rebentos e bolores \u00e9 a identifica\u00e7\u00e3o de metabolitos t\u00edpicos ou padr\u00f5es de p\u00e9ptidos a partir da cultura pura dos fungos pela espectrometria de massa MALDI-TOF.<\/p>\n\n

Devido ao lento crescimento das dermat\u00f3fitas, h\u00e1 um atraso consider\u00e1vel no diagn\u00f3stico e no in\u00edcio da terapia orientada. Al\u00e9m disso, a detec\u00e7\u00e3o cultural fornece frequentemente um falso resultado negativo, especialmente em onicomicose; at\u00e9 50 por cento dos agentes patog\u00e9nicos n\u00e3o crescem na cultura, provavelmente principalmente devido ao uso de antimic\u00f3ticos de venda livre, mesmo antes da primeira visita ao m\u00e9dico. Em infec\u00e7\u00f5es agudas como a tinea capitis, o tratamento atrasado significa um potencial de propaga\u00e7\u00e3o aumentado, para al\u00e9m da ang\u00fastia dos doentes. Devido \u00e0s desvantagens das t\u00e9cnicas convencionais, os m\u00e9todos moleculares t\u00eam ganho import\u00e2ncia nos \u00faltimos anos.<\/p>\n\n

Detec\u00e7\u00e3o biol\u00f3gica molecular de dermat\u00f3fitos<\/strong> [5,6]: Atrav\u00e9s da PCR (Polymerase Chain Reaction)<\/em>, as sequ\u00eancias do genoma dos fungos s\u00e3o amplificadas exponencialmente. Isto permite uma detec\u00e7\u00e3o mais espec\u00edfica e sens\u00edvel do que os m\u00e9todos convencionais; mesmo os agentes patog\u00e9nicos que s\u00e3o inibidos pelo tratamento antif\u00fangico s\u00e3o detectados. Os m\u00e9todos de PCR para a detec\u00e7\u00e3o de dermat\u00f3fitos, e tamb\u00e9m para alguns fungos de rebentos e bolores de material de unhas e pele, est\u00e3o dispon\u00edveis sob a forma de kits comerciais; alguns deles utilizam a PCR convencional, mas outros utilizam a mais moderna PCR em tempo real. A an\u00e1lise por PCR aumenta a propor\u00e7\u00e3o de resultados positivos e reduz drasticamente o tempo para o diagn\u00f3stico, uma vez que os resultados est\u00e3o dispon\u00edveis dentro de 24 a 48 horas. Os primeiros kits de PCR dispon\u00edveis apenas permitiram a detec\u00e7\u00e3o universal ou a detec\u00e7\u00e3o de alguns g\u00e9neros; kits multiplex mais recentes permitem diagn\u00f3sticos mais extensivos espec\u00edficos de esp\u00e9cies, pelo menos para as dermat\u00f3fitas encontradas em diagn\u00f3sticos de rotina. No entanto, devido \u00e0 rela\u00e7\u00e3o filogen\u00e9tica frequentemente estreita, a diferencia\u00e7\u00e3o fi\u00e1vel das esp\u00e9cies continua a ser um desafio em alguns casos. Pela sua natureza, um kit PCR s\u00f3 pode detectar os agentes patog\u00e9nicos para os quais foi concebido; assim, podem faltar agentes patog\u00e9nicos novos ou raros. Por outro lado, os m\u00e9todos de PCR s\u00e3o t\u00e3o sens\u00edveis que tamb\u00e9m podem ocorrer resultados falso-positivos, possivelmente implaus\u00edveis; os resultados de PCR devem, portanto, ser avaliados com per\u00edcia cl\u00ednica. Ainda mais espec\u00edfico e abrangente que os testes PCR multiplex<\/em> anteriores \u00e9 um ensaio de microarranjo<\/em> que se encontra no mercado desde 2018 [7]. Vinte e tr\u00eas dermat\u00f3fitas patog\u00e9nicas comuns e raras e uma selec\u00e7\u00e3o de seis esp\u00e9cies n\u00e3o dermat\u00f3fitas s\u00e3o detectadas. Na pr\u00e1tica, a selec\u00e7\u00e3o do kit de PCR apropriado depender\u00e1 da quest\u00e3o da investiga\u00e7\u00e3o. No caso de micoses cut\u00e2neas, \u00e9 importante encontrar o agente causador entre cerca de uma d\u00fazia de dermat\u00f3fitos comuns; no caso de onicomicose, apenas T. rubrum<\/em> e T. interdigitale<\/em> s\u00e3o geralmente considerados como agentes causadores entre os dermat\u00f3fitos, para al\u00e9m de leveduras ou bolores. Al\u00e9m disso, as vantagens do diagn\u00f3stico por PCR ter\u00e3o de ser ponderadas em rela\u00e7\u00e3o \u00e0 import\u00e2ncia do diagn\u00f3stico r\u00e1pido e aos custos dos reagentes, equipamento e tempo de trabalho [8]. Devido aos custos de an\u00e1lise n\u00e3o negligenci\u00e1veis, este m\u00e9todo de diagn\u00f3stico \u00e9 muitas vezes reservado para quest\u00f5es seleccionadas; actualmente n\u00e3o \u00e9 pratic\u00e1vel para uso rotineiro.<\/p>\n\n

Terapia de dermatofitoses<\/h2>\n\n

Actualmente, o tratamento medicamentoso das infec\u00e7\u00f5es cut\u00e2neas dermat\u00f3fitas apresenta excelentes resultados, com taxas de cura de 80 a 90 por cento [9]. Em ensaios cl\u00ednicos recentes, a cura completa \u00e9 o ponto final cl\u00ednico. As formula\u00e7\u00f5es t\u00f3picas e orais de antif\u00fangicos dispon\u00edveis actualmente s\u00e3o eficazes na maioria dos pacientes quando utilizados regularmente e durante a dura\u00e7\u00e3o prescrita. Geralmente, o tratamento t\u00f3pico \u00e9 utilizado para infec\u00e7\u00f5es localizadas e terapia oral para infesta\u00e7\u00f5es mais extensas.<\/p>\n\n

Anti-mic\u00f3ticos t\u00f3picos:<\/strong> Ap\u00f3s a detec\u00e7\u00e3o microsc\u00f3pica de uma infec\u00e7\u00e3o f\u00fangica, o tratamento t\u00f3pico pode ser iniciado directamente. Para evitar recidivas, a terapia t\u00f3pica deve ser continuada durante tr\u00eas a quatro semanas para al\u00e9m da cura cl\u00ednica, para garantir que os esporos f\u00fangicos adormecidos sejam eliminados com as camadas superiores do estrato c\u00f3rneo [10]. A falta de ader\u00eancia ao tratamento \u00e9 frequentemente observada com terapias t\u00f3picas e pode comprometer o sucesso do tratamento. Uma selec\u00e7\u00e3o de diferentes antimic\u00f3ticos \u00e9 mostrada no Quadro 1 <\/span>. Os azoles est\u00e3o bem estabelecidos no tratamento de dermatofitoses. S\u00e3o oferecidos principalmente como uma formula\u00e7\u00e3o a 1% (creme, solu\u00e7\u00e3o ou spray). Note-se que o espectro de actividade dos diferentes az\u00f3is difere em detalhe: por exemplo, o co\u00e1gulo \u00e9 eficaz contra o T. rubrum<\/em> mas n\u00e3o contra outras esp\u00e9cies comuns de Trichophyton (T. mentagrophytes, verrucosum, interdigitale)<\/em> [17]. Uma alternativa eficaz \u00e9 a formula\u00e7\u00e3o t\u00f3pica em creme com 1% de terbinafina; com isto, em alguns casos (por exemplo, interdigital tinea pedis) <\/em>as remiss\u00f5es podem ser conseguidas ap\u00f3s um curto per\u00edodo de tempo. Al\u00e9m disso, existe uma solu\u00e7\u00e3o terbinafina formadora de filme de 1% para uma \u00fanica aplica\u00e7\u00e3o que demonstrou uma elevada efic\u00e1cia em T. pedis num estudo controlado [11]. A maioria dos agentes antif\u00fangicos tem efeitos predominantemente fungicidas contra as dermat\u00f3fitas, enquanto que a terbinafina tem efeitos fungicidas, incluindo contra as formas dermatofitas adormecidas. Os az\u00f3is e o ciclopirox s\u00e3o eficazes como antif\u00fangicos de largo espectro contra dermat\u00f3fitos, leveduras e bolores. A terbinafina tem um efeito mais fraco nas infec\u00e7\u00f5es com leveduras (por exemplo, Candida).<\/p>\n\n

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Terapia combinada local para dermatofitoses inflamat\u00f3rias: <\/strong>A dermatofitose \u00e9 frequentemente acompanhada por altera\u00e7\u00f5es inflamat\u00f3rias significativas. Por conseguinte, tanto o controlo eficaz do agente patog\u00e9nico como a supress\u00e3o da inflama\u00e7\u00e3o parecem ser \u00fateis, sendo recomendada a utiliza\u00e7\u00e3o de prepara\u00e7\u00f5es combinadas t\u00f3picas contendo corticoster\u00f3ides [12].<\/p>\n\n

Terapia sist\u00e9mica:<\/strong> Se a terapia t\u00f3pica n\u00e3o for eficaz, \u00e9 necess\u00e1rio um tratamento sist\u00e9mico. Tamb\u00e9m \u00e9 indicado, por exemplo, para tinea corporis com grande extens\u00e3o ou focos m\u00faltiplos, tinea pedis hiperquerat\u00f3sicas e tinea capitis. S\u00f3 quando uma cultura positiva ou um resultado biol\u00f3gico molecular estiver dispon\u00edvel \u00e9 que a terapia sist\u00e9mica deve ser iniciada se for indicada. Para a terapia oral de dermatofitoses como tinea pedis ou tinea corporis, a terbinafina e o itraconazol est\u00e3o dispon\u00edveis na primeira linha (Tab. 2); <\/span>alcan\u00e7am remiss\u00f5es r\u00e1pidas e duradouras. A terbinafina \u00e9 preferida como agente de primeira linha para infec\u00e7\u00f5es por Trichophyton, itraconazol para a microporiose. Fluconazole \u00e9 uma alternativa de segunda linha. Em geral, os efeitos secund\u00e1rios locais ou sist\u00e9micos dos antif\u00fangicos n\u00e3o constituem um problema grave. A terbinafina comummente utilizada \u00e9 uma droga segura, mas as potenciais interac\u00e7\u00f5es com certos medicamentos devem ser consideradas; raramente, pode ocorrer indu\u00e7\u00e3o da psor\u00edase [13]. O itraconazol, como inibidor das enzimas citocromo P450, pode levar a numerosas interac\u00e7\u00f5es com outros medicamentos. A utiliza\u00e7\u00e3o de antif\u00fangicos sist\u00e9micos deve ser cuidadosamente considerada, especialmente em casos de doen\u00e7as hep\u00e1ticas pr\u00e9-existentes. No caso do cetoconazol, observou-se um aumento da incid\u00eancia de hepatite, raz\u00e3o pela qual a droga j\u00e1 n\u00e3o \u00e9 utilizada para a terapia oral de micoses superficiais.<\/p>\n\n

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Terapia de tinea capitis<\/h2>\n\n

A terapia da tinea capitis na inf\u00e2ncia continua a ser um desafio. O tratamento deve ser sempre sist\u00e9mico e tem\u00e1tico adjuvante [14]. Os agentes antif\u00fangicos orais incluem a terbinafina e os azoles itraconazol e fluconazol (quadro 2)<\/span>. A terbinafina \u00e9 eficaz no caso de infec\u00e7\u00e3o com esp\u00e9cies de Trichophyton, mas menos na infec\u00e7\u00e3o por Microsporum, onde a dura\u00e7\u00e3o ou dosagem do tratamento pode precisar de ser aumentada. Em segundo lugar, pode ser utilizado itraconazol e tamb\u00e9m fluconazol, tamb\u00e9m na “utiliza\u00e7\u00e3o n\u00e3o rotulada”. As sugest\u00f5es de dosagem podem ser encontradas no Quadro 2.<\/span> A terapia s\u00f3 deve ser terminada ap\u00f3s o sucesso da cultura negativa. Para evitar a propaga\u00e7\u00e3o da infec\u00e7\u00e3o, deve ser utilizado um champ\u00f4 de cetoconazol ou de sulfureto de sel\u00e9nio para al\u00e9m da terapia oral; os portadores assintom\u00e1ticos da infec\u00e7\u00e3o (provados ou suspeitos) devem tamb\u00e9m ser tratados, pelo menos topicamente [2]. S\u00e3o tamb\u00e9m indicadas medidas adjuvantes como o encurtamento do cabelo e a desinfec\u00e7\u00e3o de materiais inanimados. Atrav\u00e9s da cultura ou do diagn\u00f3stico por PCR, tamb\u00e9m deve ser esclarecido se uma infec\u00e7\u00e3o zoof\u00edlica est\u00e1 presente a fim de iniciar a terapia antimic\u00f3tica de animais dom\u00e9sticos, se necess\u00e1rio. Os animais infectados devem definitivamente ser tratados, mesmo que estejam assintom\u00e1ticos. As crian\u00e7as que recebem a terapia sist\u00e9mica e adjuvante apropriada podem regressar imediatamente \u00e0 escola ou ao jardim-de-inf\u00e2ncia. No entanto, no caso de infec\u00e7\u00f5es causadas por agentes patog\u00e9nicos antropof\u00edlicos, deve ser observada uma abstin\u00eancia de uma semana [14].<\/p>\n\n

Terapia de onicomicose<\/h2>\n\n

Uma infec\u00e7\u00e3o por fungos nas unhas n\u00e3o tem tend\u00eancia para se curar a si pr\u00f3pria, mas deve ser sempre tratada. Um diagn\u00f3stico cultural \u00e9 essencial para uma terapia de sucesso. Um pr\u00e9-requisito importante para uma terapia bem sucedida \u00e9 tamb\u00e9m a vontade do paciente de se submeter a um tratamento consistente durante um longo per\u00edodo de tempo.<\/p>\n\n

O tratamento t\u00f3pico <\/strong>\u00e9 indicado para a infec\u00e7\u00e3o superficial da unha branca (Leukonychia trichophytica) <\/em>e onicomicose subungueal distolateral, desde que se exclua a co-infesta\u00e7\u00e3o da matriz da unha e n\u00e3o haja espessamento significativo da placa ungueal [15]. A monoterapia t\u00f3pica s\u00f3 \u00e9 geralmente eficaz para a infesta\u00e7\u00e3o de fungos de unhas baixas (<50% de uma placa de unhas). Al\u00e9m disso, a ades\u00e3o aos regimes terap\u00eauticos t\u00f3picos de longa dura\u00e7\u00e3o \u00e9 frequentemente pobre.<\/p>\n\n

Ciclopirox e amorolfine est\u00e3o dispon\u00edveis como verniz para unhas; precisam de ser aplicadas diariamente e semanalmente, respectivamente, durante nove a doze meses, no caso das unhas dos p\u00e9s. No entanto, as taxas de cura completa com monoterapias s\u00e3o baixas em compara\u00e7\u00e3o com as terapias sist\u00e9micas ou tratamentos combinados.<\/p>\n\n

O tratamento sist\u00e9mico <\/strong>\u00e9 indicado para todas as outras formas e severidades de onicomicose. Especialmente na onicomicose avan\u00e7ada, o sucesso sustentado \u00e9 alcan\u00e7ado de forma mais fi\u00e1vel com a terapia oral. A detec\u00e7\u00e3o f\u00fangica clara (cultural ou por PCR) \u00e9 necess\u00e1ria antes do tratamento sist\u00e9mico [3]. No caso de micoses de unhas causadas por dermat\u00f3fitos (aproximadamente 80% dos casos), est\u00e3o ent\u00e3o dispon\u00edveis v\u00e1rias op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas (Tab. 2)<\/span>:<\/p>\n\n

    \n
  • Terbinafina: <\/strong>O tratamento dura pelo menos de tr\u00eas a seis meses. Nas infec\u00e7\u00f5es mistas com leveduras, a terapia s\u00f3 \u00e9 indicada se houver uma resposta nas primeiras duas a tr\u00eas semanas. Muitos estudos mostram as taxas de cura mais elevadas para a terbinafina. As taxas de curas completas e micol\u00f3gicas s\u00e3o de 38 e 70 por cento [9]. Melhores taxas de cura tamb\u00e9m ocorrem quando a terbinafina oral \u00e9 combinada com verniz de unhas amorolfine ou verniz de unhas ciclopirox.<\/li>\n\n\n\n
  • Na terapia de pulso com itraconazol <\/strong>, \u00e9 administrada uma dose di\u00e1ria durante uma semana. 2\u00d7 200 mg dados, seguidos de tr\u00eas semanas de terapia; isto \u00e9 repetido em pelo menos tr\u00eas ciclos. Este regime tem prevalecido sobre a administra\u00e7\u00e3o cont\u00ednua de itraconazol (200 mg\/d durante tr\u00eas meses).<\/li>\n\n\n\n
  • Fluconazol como terapia de segunda linha<\/strong> \u00e9 doseado uma vez por semana a 150 mg. O tratamento deve ser continuado at\u00e9 \u00e0 cura (em estudos, uma m\u00e9dia de 9,3 meses no caso das unhas dos p\u00e9s).<\/li>\n<\/ul>\n\n

    No caso da onicomicose por candida, o tratamento tem de ser com subst\u00e2ncias activas como o fluconazol ou o itraconazol. Para a terapia da onicomicose causada pelo bolor Scopulariopsi brevicaulis<\/em>, o itraconazol e a terbinafina provaram ser bem eficazes. Contudo, outras onicomicoses causadas por bolores como as esp\u00e9cies Aspergillus muitas vezes n\u00e3o respondem aos regimes de tratamento convencionais. A remo\u00e7\u00e3o atraum\u00e1tica das unhas provou ser uma medida adjuvante, por exemplo, por fresagem das unhas, por querat\u00f3lise com prepara\u00e7\u00f5es de ureia sob oclus\u00e3o ou – como o procedimento mais recente – tamb\u00e9m por abla\u00e7\u00e3o a laser. A extrac\u00e7\u00e3o cir\u00fargica das unhas \u00e9 obsoleta. Para evitar a reinfec\u00e7\u00e3o, qualquer tinea pedis que possa estar presente deve tamb\u00e9m ser tratada. Para prevenir recidivas, tamb\u00e9m pode ser dado um tratamento adicional permanente de actualidade (de prefer\u00eancia com verniz de unhas). Os pacientes podem ser aconselhados a usar sapatos de banho tamb\u00e9m em casa; desinfectar regularmente os sapatos (por exemplo, spray de coagulograma); lavar meias, roupa interior e toalhas a 60\u00b0C, possivelmente com um enxaguamento de higiene [16]. Foram descritos v\u00e1rios tratamentos n\u00e3o medicamentosos para onicomicose (por exemplo, terapia laser e terapia fotodin\u00e2mica), mas n\u00e3o h\u00e1 provas conclusivas de efic\u00e1cia a longo prazo a partir de ensaios rigorosamente controlados.<\/p>\n\n

    Terapia das infec\u00e7\u00f5es de Candida da pele<\/h2>\n\n

    A candid\u00edase oportunista da pele ocorre principalmente em \u00e1reas intertriginosas ou em ambientes quentes e h\u00famidos (por exemplo, dermatite dos guardanapos e pacientes incontinentes acamados). Respondem bem aos antif\u00fangicos t\u00f3picos. Os azoles (econazol, coagrimazole, ketoconazol, miconazol), bem como os poli\u00e9nios, foram experimentados e testados (Tab. 1) <\/span>. Para tratamento oral, fluconazol ou itraconazol \u00e9 normalmente utilizado (Tab. 2)<\/span>. A pitir\u00edase versicolor causada pela infec\u00e7\u00e3o por Malassezia<\/em>\u00e9 normalmente tratada topicamente com az\u00f3is, mas as alilaminas tamb\u00e9m s\u00e3o eficazes aqui. No caso de infec\u00e7\u00f5es extensas ou persistentes, e especialmente no caso da foliculite malassezia<\/em>, \u00e9 tamb\u00e9m poss\u00edvel tratar oralmente com itraconazol ou fluconazol.<\/p>\n\n

    Mensagens Take-Home<\/h2>\n\n
      \n
    • As infec\u00e7\u00f5es f\u00fangicas s\u00e3o as doen\u00e7as mais comuns da pele e dos seus ap\u00eandices. S\u00e3o principalmente causadas por dermat\u00f3fitos, mas tamb\u00e9m por fungos e mais raramente por bolores. Melhores diagn\u00f3sticos, terapia adaptada e preven\u00e7\u00e3o podem aumentar as taxas de recupera\u00e7\u00e3o permanente.<\/li>\n\n\n\n
    • A base para um tratamento eficaz \u00e9 a identifica\u00e7\u00e3o atempada e espec\u00edfica da esp\u00e9cie do agente patog\u00e9nico. Um diagn\u00f3stico visual n\u00e3o \u00e9 suficiente.<\/li>\n\n\n\n
    • Para al\u00e9m da cl\u00e1ssica detec\u00e7\u00e3o microsc\u00f3pica e cultural, a detec\u00e7\u00e3o biol\u00f3gica molecular de dermat\u00f3fitos ganhou import\u00e2ncia. Ainda mais espec\u00edfico e abrangente que os testes PCR multiplex anteriores \u00e9 um ensaio de microarranjo que se encontra no mercado h\u00e1 alguns anos.<\/li>\n\n\n\n
    • As terapias antif\u00fangicas t\u00f3picas e orais actualmente dispon\u00edveis s\u00e3o eficazes na maioria dos pacientes quando usadas regularmente e conforme prescrito. Enquanto o tratamento t\u00f3pico \u00e9 normalmente suficiente para infec\u00e7\u00f5es localizadas, a terapia oral \u00e9 indicada para infesta\u00e7\u00f5es mais extensas.<\/li>\n<\/ul>\n\n

      Literatura:<\/p>\n\n

        \n
      1. Wiegand C, et al: Dermatologista 2019(70): 561-574.<\/li>\n\n\n\n
      2. Hay RJ: Mycopathologia 2017(182): 87-93.<\/li>\n\n\n\n
      3. Nenoff P, et al: Dermatologista 2016(67): 676-679.<\/li>\n\n\n\n
      4. Mayser P: Dermatologista 2019(70): 594-600.<\/li>\n\n\n\n
      5. Kupsch C, et al: Dermatologista 2019(70): 627-637.<\/li>\n\n\n\n
      6. Begum J, et al: J Basic Microbiol 2020(60): 293-303.<\/li>\n\n\n\n
      7. Uhrlass S, et al: Dermatologista 2019(70): 618-626.<\/li>\n\n\n\n
      8. Verrier J, et al: Mycopathologia 2017(182): 193-202.<\/li>\n\n\n\n
      9. Hay R: J Fungi 2018; 4. pii: E99.<\/li>\n\n\n\n
      10. Guideline Tinea of the free skin, No. 013\/002, 2008,<\/li>\n\n\n\n
      11. Ortonne JP, et al: J Eur Acad Dermatol Venereol 2006(20): 1307-1313.<\/li>\n\n\n\n
      12. Czaika VA, et al: Dermatologista 2015(66): 360-369.<\/li>\n\n\n\n
      13. D\u00fcrrbeck A, et al.: Hautarzt 2016(67): 718-723.<\/li>\n\n\n\n
      14. AWMF: Guideline Tinea capitis, No. 013\/033, 2019<\/li>\n\n\n\n
      15. AWMF: Guideline Onychomycosis, No. 013\/003, 2010<\/li>\n\n\n\n
      16. Hasche EG, et al: Dermatologista 2018(69): 718-725.<\/li>\n\n\n\n
      17. Tietz HJ: Deutsche Apothekerzeitung 2011(20): 70.<\/li>\n\n\n\n
      18. \u00c1ustria-Codex, https:\/\/austria-codex.at (\u00faltimo acesso: 15.11.2021)<\/li>\n\n\n\n
      19. Swissmedic, www.swissmedicinfo.ch (\u00faltimo acesso: 15.11.2021)<\/li>\n<\/ol>\n\n

        PR\u00c1TICA DA DERMATOLOGIA 2021; 31(6): 4-9<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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