{"id":327237,"date":"2021-12-03T01:00:00","date_gmt":"2021-12-03T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/diabetes-tipo-2-reducao-do-risco-cardiovascular-atraves-da-reducao-dos-lipidos\/"},"modified":"2021-12-03T01:00:00","modified_gmt":"2021-12-03T00:00:00","slug":"diabetes-tipo-2-reducao-do-risco-cardiovascular-atraves-da-reducao-dos-lipidos","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/diabetes-tipo-2-reducao-do-risco-cardiovascular-atraves-da-reducao-dos-lipidos\/","title":{"rendered":"Diabetes tipo 2: Redu\u00e7\u00e3o do risco cardiovascular atrav\u00e9s da redu\u00e7\u00e3o dos l\u00edpidos"},"content":{"rendered":"

A diabetes est\u00e1 associada a um risco cardiovascular acrescido. A terapia multifactorial dos quatro principais factores de risco glucose no sangue, peso, hipertens\u00e3o e dislipidemia em pessoas com diabetes tipo 2 \u00e9 um desafio. No entanto, foi demonstrado que os diab\u00e9ticos podem beneficiar grandemente das modernas op\u00e7\u00f5es de tratamento. Para a redu\u00e7\u00e3o de l\u00edpidos, est\u00e3o dispon\u00edveis op\u00e7\u00f5es de terapia “add-on” eficaz com inibidores ezetimibe e PCSK-9. Dados de estudo mostram que os inibidores PCSK-9 contribuem para a redu\u00e7\u00e3o adicional de l\u00edpidos em pacientes com e sem diabetes.<\/strong><\/p>\n

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Os diab\u00e9ticos adultos t\u00eam duas a quatro vezes mais probabilidades de ter um evento cardiovascular, como um AVC isqu\u00e9mico ou um enfarte do mioc\u00e1rdio n\u00e3o fatal, do que as pessoas saud\u00e1veis, e as doen\u00e7as cardiovasculares s\u00e3o respons\u00e1veis por at\u00e9 50% das mortes associadas \u00e0 diabetes [1,2]. N\u00edveis elevados de colesterol LDL s\u00e3o um dos principais factores de risco, juntamente com um controlo glic\u00e9mico inadequado, obesidade e hipertens\u00e3o [3]. O facto de os n\u00edveis de colesterol serem um factor relevante e de os doentes com diabetes poderem beneficiar da redu\u00e7\u00e3o dos l\u00edpidos \u00e9 demonstrado pelos dados de v\u00e1rios estudos prospectivos e randomizados, explica o Prof. Gottfried Rudofsky, MD, M\u00e9dico Chefe, Centro Metab\u00f3lico, Hospital Cantonal Olten [4].<\/p>\n

Quais s\u00e3o os objectivos de tratamento recomendados pelo CES?<\/h2>\n

O objectivo do tratamento de redu\u00e7\u00e3o de lip\u00eddios \u00e9 reduzir ao m\u00e1ximo o risco de eventos cardiovasculares. Estudos realizados nos \u00faltimos anos mostram que quanto mais baixo o LDL-C, menor \u00e9 o risco cardiovascular. Consequentemente, n\u00e3o existe um limite de concentra\u00e7\u00e3o LDL-C mais baixo abaixo do qual o risco cardiovascular n\u00e3o diminua mais. Isto foi incorporado nas orienta\u00e7\u00f5es revistas do ESC\/EAS de 2019, com recomenda\u00e7\u00f5es de peritos centradas nos doentes de alto risco [5]. A maioria dos diab\u00e9ticos s\u00e3o considerados doentes de alto risco no que respeita \u00e0 terapia para a redu\u00e7\u00e3o do colesterol, para os quais se deve visar uma gama alvo de <1,8 mmol\/l de acordo com as directrizes actuais (Tab. 1)<\/span> [4,6,7]. Apenas num pequeno grupo de diab\u00e9ticos com um risco moderado \u00e9 suficiente um intervalo alvo LDL <2,6 mmol\/l. Se, para al\u00e9m da diabetes, houver tamb\u00e9m uma doen\u00e7a arterioscler\u00f3tica manifesta, o risco aumenta para “muito elevado” e deve ser visada uma gama alvo LDL de <1,4 mmol\/l. Se um segundo evento vascular ocorrer dentro de 2 anos sob terapia com estatina tolerada no m\u00e1ximo, o risco do paciente \u00e9 maci\u00e7amente aumentado – nesta constela\u00e7\u00e3o, recomenda-se uma redu\u00e7\u00e3o adicional do LDL para <1,0 mmol\/l.<\/p>\n

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Terapia inicial com estatina doseada, possivelmente combinada com ezetimibe<\/h2>\n

Uma vez estabelecido o objectivo terap\u00eautico, o primeiro passo no tratamento \u00e9 a dose m\u00e1xima tolerada de estatina, diz o Prof. Rudofsky. (Fig. 1).<\/span> Ao dosear, deve ser tida em conta a “regra dos seis”, que declara que a maior redu\u00e7\u00e3o do LDL-C pode ser alcan\u00e7ada com a primeira dose inicial e que cada nova duplica\u00e7\u00e3o da dose apenas leva a uma redu\u00e7\u00e3o adicional de 6% do colesterol [8]. Por outro lado, tamb\u00e9m se deve ter em conta que uma dose inicial mais baixa est\u00e1 associada a taxas de efeitos secund\u00e1rios\/intoler\u00e2ncia ao estanho mais baixas. Num segundo passo, a dosagem pode ter lugar. Esta abordagem faseada evita que um paciente seja incorrectamente classificado como intolerante \u00e0 estatina, o que complica o curso posterior da terapia. Pode ser necess\u00e1rio considerar a utiliza\u00e7\u00e3o de uma das estatinas menos potentes, que s\u00e3o, no entanto, muitas vezes mais toler\u00e1veis.<\/p>\n

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Se a meta LDL for atingida por esta estrat\u00e9gia de tratamento, o Prof. Rudofsky recomenda um acompanhamento regular ap\u00f3s um ano ou em fun\u00e7\u00e3o da situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica [4]. Se o intervalo alvo n\u00e3o for alcan\u00e7ado, \u00e9 poss\u00edvel alcan\u00e7ar uma maior redu\u00e7\u00e3o da LDL atrav\u00e9s da sua combina\u00e7\u00e3o com ezetimibe, que agora tamb\u00e9m est\u00e1 dispon\u00edvel em combina\u00e7\u00f5es fixas com estatinas altamente potentes. Ezetimibe liga-se \u00e0 borda da escova do intestino delgado, inibe os transportadores de colesterol na membrana das c\u00e9lulas da mucosa e assim a sua absor\u00e7\u00e3o. Se o transporte do colesterol do intestino para o f\u00edgado for reduzido, menos \u00e9 a\u00ed armazenado e a elimina\u00e7\u00e3o do colesterol do sangue aumenta. Para ezetimibe, o estudo IMPROVE-IT \u00e9 um estudo do desfecho cardiovascular que mostra diferen\u00e7as estatisticamente significativas no desfecho de morbilidade prim\u00e1ria em compara\u00e7\u00e3o com o tratamento apenas com simvastatina [9]. De acordo com isto, ezetimibe tem um benef\u00edcio adicional para a profilaxia secund\u00e1ria. 18,144 doentes ap\u00f3s uma s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda com um n\u00edvel de LDL-C de 50-125 mg\/dl foram randomizados para 40 mg ezetimibe\/simvastatina ou 40 mg placebo\/simvastatina. Entre os 4933 diab\u00e9ticos que participaram no estudo, a maior redu\u00e7\u00e3o relativa foi alcan\u00e7ada em termos de enfarte do mioc\u00e1rdio (24%) e AVC isqu\u00e9mico (39%) [12].<\/p>\n

Se os valores alvo n\u00e3o forem atingidos: usar inibidores PCSK-9<\/h2>\n

Como fase final da escalada, os inibidores PCSK-9 est\u00e3o dispon\u00edveis como um “add-on”, que pode alcan\u00e7ar uma redu\u00e7\u00e3o adicional de 50-60% nos n\u00edveis de LDL, o que \u00e9 um efeito consider\u00e1vel (Fig. 1)<\/span> [10]. Alirocumab e Evolocumab aumentam o n\u00famero de receptores LDL no f\u00edgado ligando-se ao PCSK-9 e baixando o LDL-C para al\u00e9m de estatinas e ezetimibe at\u00e9 n\u00edveis de 0,2 mmol\/l. No estudo ODYSSEY-OUTCOMES multinacional duplo-cego, o inibidor PCSK-9 Praluent\u00ae (alirocumab) reduziu em 15% a morte, o enfarte do mioc\u00e1rdio, o AVC e a angina inst\u00e1vel e em 15% apenas a mortalidade em doentes cardiovasculares de alto risco no prazo de 2,8 anos [11]. Participaram no estudo 18 924 pacientes de alto risco que tinham experimentado uma s\u00edndrome coron\u00e1ria aguda nos 12 meses que precederam a aleatoriza\u00e7\u00e3o. Este foi um colectivo de doentes em que, apesar da dose elevada, a terapia com estatinas maximamente tolerada com f\u00e1rmacos adicionais combinados de redu\u00e7\u00e3o de l\u00edpidos na fase de run-in, n\u00e3o foi alcan\u00e7ado um controlo satisfat\u00f3rio dos l\u00edpidos. O Prof. Rudofsky sublinha que o valor LDL na linha de base era de cerca de 1,8 mmol\/l, ou seja, j\u00e1 baixo, e que uma redu\u00e7\u00e3o adicional poderia ser alcan\u00e7ada. Uma vez que os pacientes com diabetes t\u00eam um risco cardiovascular aumentado em compara\u00e7\u00e3o com os n\u00e3o diab\u00e9ticos, a redu\u00e7\u00e3o absoluta do risco nesta subpopula\u00e7\u00e3o \u00e9 duas vezes maior do que nos pacientes sem diabetes, diz o Prof. Rudofsky e acrescenta: “Os pacientes com diabetes tipo 2 beneficiam em particular”, pelo que o efeito terap\u00eautico parece ser maior naqueles com danos vasculares mais pronunciados.<\/p>\n

Fonte: Sanofi-Aventis<\/em><\/p>\n

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Literatura:<\/p>\n

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  1. Dal Canto E, et al: Revista Europeia de Cardiologia Preventiva 2019; 26(2), Suppl, 25-32.<\/li>\n
  2. Federa\u00e7\u00e3o Internacional de Diabetes: IDF diabetes atlas 9\u00aa edi\u00e7\u00e3o 2019. www.diabetesatlas.org, (\u00faltimo acesso 18.10.2021)<\/li>\n
  3. Wong K, et al: J Diabetes Complications 2012; 26: 169-174.<\/li>\n
  4. O doente metab\u00f3lico: “Fuelling knowledge”, Sanofi-Aventis AG, confer\u00eancia web, 26.08.2021<\/li>\n
  5. Riesen WF, et al: Swiss Med Forum 2020; 20(0910): 140-148.<\/li>\n
  6. Rudofsky G, Hellige G, Arenja N: O doente diab\u00e9tico cardiovascular – um desafio interdisciplinar <\/a>. HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 10-16.<\/li>\n
  7. Mach F, et al: Eur Heart J 2020; 41: 111-188.<\/li>\n
  8. Knopp RH: N Engl J Med 1999; 431: 498-511.<\/li>\n
  9. Cannon CP, et al: N Engl J Med 2015; 372: 2387-2397.<\/li>\n
  10. Autores\/Membros da For\u00e7a Tarefa; Comit\u00e9 de Directrizes Pr\u00e1ticas do CES (CPG); Sociedades Card\u00edacas Nacionais do CES. 2019 Orienta\u00e7\u00f5es ESC\/EAS para a gest\u00e3o das dislipidemias: modifica\u00e7\u00e3o lip\u00eddica para reduzir o risco cardiovascular. Aterosclerose. 2019; 290: 140-205.<\/li>\n
  11. Schwartz GG, et al; N Engl J Med. 2018;379(22): 2097-2107.<\/li>\n
  12. Giugliano RP, et al: Circulation 2018; 137(15): 1571-1582.<\/li>\n<\/ol>\n

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    PR\u00c1TICA DO GP 2021; 16(10): 36-37<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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