{"id":327404,"date":"2021-11-20T14:00:00","date_gmt":"2021-11-20T13:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/avaliacao-clinica-e-terapia-anticoagulante-uma-actualizacao\/"},"modified":"2021-11-20T14:00:00","modified_gmt":"2021-11-20T13:00:00","slug":"avaliacao-clinica-e-terapia-anticoagulante-uma-actualizacao","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/avaliacao-clinica-e-terapia-anticoagulante-uma-actualizacao\/","title":{"rendered":"Avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica e terapia anticoagulante – uma actualiza\u00e7\u00e3o"},"content":{"rendered":"

Se o tromboembolismo n\u00e3o for reconhecido e tratado a tempo, podem resultar consequ\u00eancias de risco de vida. Testes validados, tais como a pontua\u00e7\u00e3o Wells e o teste D-dimer podem ser utilizados para avaliar o risco de trombose. Para o tratamento e profilaxia de tromboses, os anticoagulantes (DOAK) estabelecem-se nos \u00faltimos anos como uma alternativa aos antagonistas da vitamina K. As actuais directrizes ASH tamb\u00e9m recomendam a anticoagula\u00e7\u00e3o com DOAK para pacientes com trombose venosa profunda e\/ou embolia pulmonar.<\/strong><\/p>\n

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A trombose venosa e a embolia pulmonar s\u00e3o ambas manifesta\u00e7\u00f5es de tromboembolismo venoso. A embolia pulmonar \u00e9 uma das complica\u00e7\u00f5es mais perigosas da trombose. A frequ\u00eancia do tromboembolismo venoso depende da idade. A incid\u00eancia anual de trombose da veia perna ou embolia pulmonar \u00e9 de 1:1000 em pessoas de 20 a 40 anos, mas 1:100 em pessoas com mais de 75 [1] anos. A tr\u00edade Virchow descreve tr\u00eas factores essenciais que levam ao desenvolvimento da trombose: Les\u00e3o endotelial, altera\u00e7\u00f5es na velocidade de fluxo (hipocircula\u00e7\u00e3o, estase), perturba\u00e7\u00f5es da coagula\u00e7\u00e3o (hipercoagulabilidade). Os factores predisponentes t\u00edpicos incluem a cirurgia, o cancro ou a hospitaliza\u00e7\u00e3o. Os factores de risco espec\u00edficos das mulheres s\u00e3o a gravidez, p\u00f3s-parto e a toma da p\u00edlula ou terapia de reposi\u00e7\u00e3o hormonal.<\/p>\n

Que pacientes t\u00eam um risco acrescido de embolia pulmonar?<\/h2>\n

“Quando pensamos numa embolia pulmonar, temos de a procurar”, porque muitos sintomas, tais como dispneia, dores no peito ou tosse, n\u00e3o s\u00e3o espec\u00edficos, diz a Prof. Christina Jeanneret-Gris, MD, M\u00e9dica Chefe, Hospital Cantonal de Baselland, Bruderholz [2]. “Precisamos especialmente de saber, com base na experi\u00eancia, quais os pacientes ’em risco'”, diz o perito e sublinha: “Pergunte sobre dispneia de esfor\u00e7o”. A experi\u00eancia do m\u00e9dico assistente \u00e9 importante, mas existem tamb\u00e9m v\u00e1rios m\u00e9todos empiricamente validados que podem ser utilizados para apoiar a avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. De acordo com as directrizes da Sociedade Americana de Hematologia<\/em> (ASH) publicadas em 2020, a avalia\u00e7\u00e3o cl\u00ednica n\u00e3o pode ser substitu\u00edda por pontua\u00e7\u00f5es para prever os resultados dos pacientes, mas estas podem fornecer orienta\u00e7\u00f5es adicionais [3]. O D-d\u00edmero e a pontua\u00e7\u00e3o de Wells actuam como instrumentos de apoio para prever a embolia pulmonar (Fig. 1)<\/span>. Os d\u00edmeros D elevados por si s\u00f3 n\u00e3o s\u00e3o uma indica\u00e7\u00e3o para anticoagula\u00e7\u00e3o [5]. Os d-d\u00edmeros D s\u00e3o formados como produtos de clivagem da fibrina e indicam um aumento da coagula\u00e7\u00e3o e actividade de fibrin\u00f3lise de qualquer g\u00e9nese, ou seja, n\u00e3o s\u00f3 reac\u00e7\u00f5es tromb\u00f3ticas mas tamb\u00e9m n\u00e3o espec\u00edficas, tais como inflama\u00e7\u00e3o, trauma, cirurgia, gravidez, doen\u00e7a tumoral activa ou forma\u00e7\u00e3o de hemorragia\/hematoma.<\/p>\n

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Teste D-d\u00edmero mais pontua\u00e7\u00e3o Wells: elevado valor preditivo negativo<\/h2>\n

Ao adicionar a pontua\u00e7\u00e3o de Wells, a probabilidade de previs\u00e3o negativa do teste D-d\u00edmero pode ser aumentada consideravelmente. De acordo com um estudo prospectivo publicado no New England Journal of Medicine em 2019, a embolia pulmonar pode ser largamente exclu\u00edda em pacientes de “baixo risco” num D-d\u00edmero <1000 \u00b5g\/ml em combina\u00e7\u00e3o com uma pontua\u00e7\u00e3o de Wells <4 [6].<\/p>\n

De 1325 pacientes com probabilidade de pr\u00e9-teste baixa ou moderada e teste D-d\u00edmero negativo (<1000 \u00b5g\/ml), nenhum desenvolveu tromboembolismo venoso durante o per\u00edodo de seguimento de tr\u00eas meses. Os participantes no estudo n\u00e3o receberam quaisquer anticoagulantes durante este per\u00edodo. Em resumo, um corte <1000 \u00b5g\/ml \u00e9 geralmente v\u00e1lido para o D-d\u00edmero, mas \u00e9 importante notar que o D-d\u00edmero deve ser interpretado em fun\u00e7\u00e3o da idade, menciona ainda o Prof. Jeanneret-Gris (caixa)<\/span>. <\/p>\n

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Se o teste D-d\u00edmero for positivo, \u00e9 ent\u00e3o necess\u00e1rio um exame de imagem para confirmar a suspeita de trombose; se os resultados n\u00e3o forem claros, recomenda-se um exame de seguimento ap\u00f3s alguns dias [5]. No que diz respeito \u00e0 escolha do procedimento de imagem, recomenda-se a ecografia das veias das pernas em caso de suspeita de trombose venosa profunda, e a cintilografia pulmonar ou a angiografia CT em caso de suspeita de embolia pulmonar.<\/p>\n

Tirar partido dos anticoagulantes orais directos (DOACs)<\/h2>\n

Se uma embolia pulmonar for detectada, a terapia anticoagulante deve ser iniciada imediatamente. Para ajudar a decidir se um paciente com embolia pulmonar pode ser tratado em regime ambulat\u00f3rio, existe o PESI (“The Pulmonary Embolism Severity Index”), um escore validado em m\u00faltiplos para estratifica\u00e7\u00e3o de risco de pacientes com embolia pulmonar (tab. 1)<\/span> [4]. A anticoagula\u00e7\u00e3o imediata tamb\u00e9m \u00e9 recomendada em casos de trombose venosa profunda para prevenir o crescimento posterior do trombo e a lavagem para a circula\u00e7\u00e3o pulmonar. O medicamento mais adequado para cada paciente ou com o perfil de risco-benef\u00edcio individual mais adequado \u00e9 decidido pelo m\u00e9dico de cl\u00ednica geral ou pelo especialista de tratamento em cada caso individual.<\/p>\n

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O efeito dos anticoagulantes orais directos (DOACs) ocorre mais rapidamente do que com os antagonistas da vitamina K e subsidia de forma correspondente mais rapidamente. Se tomado de forma fi\u00e1vel e regular todos os dias, o risco de embolia do tratamento DOAK pode ser significativamente reduzido e o risco de hemorragia \u00e9 comparativamente baixo. “Os novos anticoagulantes directos actuam principalmente sobre o factor Xa, mas tamb\u00e9m sobre o factor IIa”, diz o Prof Jeanneret-Gris. Os seguintes DOAKs s\u00e3o actualmente aprovados na Su\u00ed\u00e7a: Rivaroxaban (Xarelto\u00ae), Apixaban (Eliquis\u00ae), Edoxaban (Lixiana\u00ae), Dabigatran (Pradaxa\u00ae) (Tab. 2)<\/span> [7].<\/p>\n

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As actuais directrizes do ASH n\u00e3o especificam qual a subst\u00e2ncia activa particularmente adequada em que situa\u00e7\u00e3o cl\u00ednica. Jeanneret-Gris utiliza rivaroxaban e edoxaban, entre outros, em doentes com carcinoma e apixaban em doentes com insufici\u00eancia renal. Para pacientes com co-medica\u00e7\u00e3o (por exemplo, antidepressivos tric\u00edclicos), ela prescreve frequentemente edoxaban. Com o rivaroxaban e o apixaban, h\u00e1 que prestar mais aten\u00e7\u00e3o \u00e0s co-medica\u00e7\u00f5es devido \u00e0s interac\u00e7\u00f5es CYP3A4, que desempenham um papel menor com o dabigatran e o edoxaban. Relativamente \u00e0 dura\u00e7\u00e3o da terapia anticoagulante prim\u00e1ria, de acordo com as actuais directrizes da ASH, um per\u00edodo de 3-6 meses \u00e9 prefer\u00edvel a uma dura\u00e7\u00e3o mais longa do tratamento.<\/p>\n

Para a profilaxia secund\u00e1ria, a Sociedade Americana de Hematologia sugere a continua\u00e7\u00e3o a longo prazo do tratamento DOAK por um per\u00edodo indefinido no tromboembolismo idiop\u00e1tico, escolhendo a dose padr\u00e3o ou uma dosagem baixa (por exemplo, rivaroxaban 10 mg\/1\u00d7d, apixaban 2,5 mg\/2\u00d7d).<\/p>\n

Parar a aspirina durante a terapia DOAK<\/h2>\n

Outros conselhos da actual directriz ASH  s\u00e3o os seguintes [3]: Se a trombose ocorrer durante a anticoagula\u00e7\u00e3o com um antagonista de vitamina K (por exemplo Marcoumar), deve ser administrada uma heparina de baixo peso molecular e n\u00e3o um DOAK. O tromboembolismo recorrente requer um tratamento coagulador a longo prazo. E \u00e9 muito importante parar a aspirina quando se d\u00e1 um DOAK. A Prof. Jeanneret-Gris faz sempre isto, excepto quando ocorreu um evento coron\u00e1rio recente (por exemplo, stent, enfarte do mioc\u00e1rdio). De acordo com as directrizes da ASH, a utiliza\u00e7\u00e3o de meias de compress\u00e3o pode ser dispensada, embora se saliente que as meias de compress\u00e3o podem ajudar a reduzir o edema e a dor. Na fase aguda dos trombos, o orador considera a compress\u00e3o bastante \u00fatil, e o benef\u00edcio foi tamb\u00e9m empiricamente comprovado.<\/p>\n

Congresso: FomF Advanced Training Days GP 2021<\/em><\/p>\n

\nLiteratura:<\/p>\n

    \n
  1. DGA: Trombose e embolia pulmonar,  (\u00faltimo acesso 21.10.2021)<\/li>\n
  2. Jeanneret-Gris C: Trombose venosa, Prof. Christina Jeanneret-Gris, MD. FomF Dias de Forma\u00e7\u00e3o GP, 08\/09\/2021<\/li>\n
  3. Ortel TL, et al: American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020; 4 (19): 4693-4738.<\/li>\n
  4. Jimenez D, et al: Simplifica\u00e7\u00e3o do \u00edndice de gravidade da embolia pulmonar para progn\u00f3stico em pacientes com embolia pulmonar sintom\u00e1tica aguda. Arch Intern Med 2010; 170 (15): 1383-1389.<\/li>\n
  5. Medix: Thromboembolism, www.medix.ch\/wissen\/guidelines\/herz-kreislauf-krankheiten\/thromboembolie (\u00faltimo acesso 21.10.2021)<\/li>\n
  6. Kearon C, et al: Diagn\u00f3stico de embolia pulmonar com D-d\u00edmero ajustado \u00e0 probabilidade cl\u00ednica. N Engl J Med 2019; 381: 2125-2134.<\/li>\n
  7.  Informa\u00e7\u00e3o sobre drogas: www.compendium.ch www.compendium.ch (\u00faltimo acesso 21.10.2021)<\/li>\n
  8. Rhigini M, et al: JAMA 2014; 311(11): 1117-1124.<\/li>\n
  9.  Hospital de Nuremberga: Embolia pulmonar aguda, Hospital Universit\u00e1rio de Medicina Interna, www.klinikum-nuernberg.de www.klinikum-nuernberg.de (\u00faltimo acesso 22.10.2021)<\/li>\n<\/ol>\n

     <\/p>\n

    HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(11): 24-26 (publicado 15.11.21, antes da impress\u00e3o).<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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