{"id":327564,"date":"2021-11-01T12:00:00","date_gmt":"2021-11-01T11:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/subdiagnosticado-e-subestimado-2\/"},"modified":"2021-11-01T12:00:00","modified_gmt":"2021-11-01T11:00:00","slug":"subdiagnosticado-e-subestimado-2","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/subdiagnosticado-e-subestimado-2\/","title":{"rendered":"Subdiagnosticado e subestimado"},"content":{"rendered":"

A doen\u00e7a hep\u00e1tica gorda n\u00e3o-alco\u00f3lica (NAFLD) \u00e9 a doen\u00e7a hep\u00e1tica mais comum no mundo ocidental. Em distin\u00e7\u00e3o \u00e0 doen\u00e7a do f\u00edgado gordo alco\u00f3lico, o consumo de \u00e1lcool na NAFLD deve estar a um n\u00edvel geralmente seguro, ou seja <20 gramas\/dia para as mulheres e <30 gramas\/dia para os homens. Com a preval\u00eancia crescente da obesidade e condi\u00e7\u00f5es associadas tais como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertens\u00e3o e apneia obstrutiva do sono, a preval\u00eancia da NAFLD tamb\u00e9m aumentou significativamente nos \u00faltimos anos.<\/strong><\/p>\n

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Etologia e factores de risco<\/h2>\n

A doen\u00e7a hep\u00e1tica gorda n\u00e3o-alco\u00f3lica (NAFLD) \u00e9 a doen\u00e7a hep\u00e1tica mais comum no mundo ocidental. Em distin\u00e7\u00e3o \u00e0 doen\u00e7a do f\u00edgado gordo alco\u00f3lico, o consumo de \u00e1lcool na NAFLD deve estar a um n\u00edvel geralmente seguro, ou seja <20 gramas\/dia para as mulheres e <30 gramas\/dia para os homens. Em pa\u00edses com uma elevada propor\u00e7\u00e3o de pessoas com excesso de peso e obesas, cerca de um quarto a um ter\u00e7o dos adultos t\u00eam NAFLD. (Fig.1). <\/span>Com a preval\u00eancia crescente da obesidade e condi\u00e7\u00f5es associadas tais como diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertens\u00e3o e apneia obstrutiva do sono, a preval\u00eancia da NAFLD tamb\u00e9m aumentou significativamente nos \u00faltimos anos. Por exemplo, enquanto a NAFLD afectou 6% dos adultos nos Estados Unidos em 2003, este n\u00famero subiu para 18% at\u00e9 2011 e est\u00e1 actualmente um pouco abaixo dos 25% [1]. Em popula\u00e7\u00f5es de risco, ou seja, pacientes com obesidade e diabetes mellitus tipo 2, a preval\u00eancia da NAFLD \u00e9 mesmo superior a 50% [2]. O aumento global do consumo de bebidas doces, especialmente aquelas com elevado teor de frutose, tamb\u00e9m contribuiu para o aumento das taxas de preval\u00eancia da NAFLD. Devido a estes claros factores de risco metab\u00f3lico, a NAFLD \u00e9 tamb\u00e9m chamada a manifesta\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica da s\u00edndrome metab\u00f3lica. Distinguir-se desta s\u00e3o outras causas que podem levar \u00e0 esteatose hep\u00e1tica, tais como perda de peso r\u00e1pida, nutri\u00e7\u00e3o parenteral total, infec\u00e7\u00e3o do gen\u00f3tipo C da hepatite 3, doen\u00e7a de Wilson e certos medicamentos (por exemplo, metotrexato). As provas dos factores de risco gen\u00e9tico vieram de estudos com g\u00e9meos monozig\u00f3ticos e estudos em fam\u00edlias, que mostraram que o risco de parentes de primeiro grau tamb\u00e9m desenvolverem NAFLD \u00e9 de at\u00e9 50%. Os doentes de origem asi\u00e1tica e sul-americana s\u00e3o particularmente afectados [3]. Al\u00e9m disso, existem genes de risco, tais como a fosfolipase tipo patatina com dom\u00ednio 3 (PNPLA3), a transmembrana 6 membro superfamiliar 2 (TM6SF2), a 17-beta hidroxiesteroida-desidrogenase 13 (HSD17B13), a O-aciltransferase com dom\u00ednio 7 (MBOAT7) ou a transmembrana tipo canal 4 (TMC4) que influenciam o desenvolvimento de esteatose hep\u00e1tica e fibrose em alguns pacientes NAFLD. \u00c9 poss\u00edvel que a determina\u00e7\u00e3o de variantes de risco gen\u00e9tico possa ser utilizada para estratifica\u00e7\u00e3o de risco no futuro, mas ainda n\u00e3o desempenham um papel na pr\u00e1tica cl\u00ednica.<\/p>\n

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A maioria dos doentes NAFLD tem esteatose hep\u00e1tica pura e cerca de 15-25% destes casos podem evoluir para esteatose n\u00e3o alco\u00f3lica (NASH) [4]. (Fig.1). <\/span>Alguns destes doentes desenvolvem fibrose hep\u00e1tica relevante e at\u00e9 12% dos doentes com NASH desenvolvem subsequentemente cirrose hep\u00e1tica [2]. Isto aumenta o risco de descompensa\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica e de carcinoma hepatocelular (HCC), cada um dos quais aumenta significativamente a morbilidade e mortalidade da NAFLD. Por conseguinte, \u00e9 importante identificar doentes em risco de doen\u00e7a progressiva ou com fibrose avan\u00e7ada, a fim de os tratar precocemente e rastre\u00e1-los para o CHC. Com uma terapia adequada, \u00e9 poss\u00edvel a estabiliza\u00e7\u00e3o ou mesmo a regress\u00e3o da doen\u00e7a. Isto ilustra mais uma vez a import\u00e2ncia do diagn\u00f3stico. Contudo, dados recentes de uma grande base de dados de sa\u00fade alem\u00e3 mostram que a NAFLD est\u00e1 significativamente subdiagnosticada [5].<\/p>\n

A mortalidade dos pacientes com NAFLD \u00e9 largamente determinada pelas doen\u00e7as cardiovasculares, pelo que o risco cardiovascular destes pacientes deve ser revisto anualmente, por exemplo utilizando a calculadora de risco AGLA da Associa\u00e7\u00e3o Su\u00ed\u00e7a para a Preven\u00e7\u00e3o da Aterosclerose. A NAFLD \u00e9 tamb\u00e9m um factor de risco independente para as doen\u00e7as cardiovasculares.<\/p>\n

Rastreio, diagn\u00f3stico e vigil\u00e2ncia<\/h2>\n

O diagn\u00f3stico suspeito de NAFLD \u00e9 feito ap\u00f3s a exclus\u00e3o de outras causas de doen\u00e7a hep\u00e1tica (especialmente hepatite viral cr\u00f3nica, doen\u00e7a hep\u00e1tica alco\u00f3lica ou auto-imune) e na presen\u00e7a de um perfil de risco metab\u00f3lico com provas concomitantes de esteatose no exame ultra-sonogr\u00e1fico. As directrizes actuais listam uma biopsia hep\u00e1tica para a detec\u00e7\u00e3o da esteatose, embora devido \u00e0 invasividade e ao elevado n\u00famero de pacientes na pr\u00e1tica cl\u00ednica, o procedimento acima mencionado utilizando a sonografia tenha sido estabelecido [6]. Sonograficamente, a esteatose s\u00f3 pode ser detectada a partir de cerca de 20% de degenera\u00e7\u00e3o gordurosa. A pr\u00f3xima etapa de diagn\u00f3stico \u00e9 avaliar se a fibrose hep\u00e1tica j\u00e1 est\u00e1 presente, uma vez que isto determinar\u00e1 o progn\u00f3stico do paciente. Independentemente da presen\u00e7a de actividade inflamat\u00f3ria (NASH), os pacientes com fibrose hep\u00e1tica existente t\u00eam uma mortalidade global e a longo prazo relacionada com o f\u00edgado significativamente mais elevada do que os pacientes sem fibrose [7].<\/p>\n

A biopsia do f\u00edgado \u00e9 o padr\u00e3o de ouro para o diagn\u00f3stico da fibrose. Histologicamente, distinguem-se 5 fases de fibrose: F0 = sem fibrose a F4 = cirrose. Al\u00e9m disso, a histologia \u00e9 a \u00fanica forma de distinguir entre a presen\u00e7a da NAFLD e da NASH. Na NAFLD, mais de 5% dos hepat\u00f3citos s\u00e3o afectados pela esteatose [6]. Na NASH, tamb\u00e9m s\u00e3o encontrados hepat\u00f3citos bal\u00f5es e infiltrados com c\u00e9lulas inflamat\u00f3rias [8]. A extens\u00e3o destas altera\u00e7\u00f5es \u00e9 resumida na chamada pontua\u00e7\u00e3o de actividade NAFLD (NAS). Se esta pontua\u00e7\u00e3o for de 5 ou mais pontos, os crit\u00e9rios de diagn\u00f3stico para a NASH s\u00e3o cumpridos. Tais altera\u00e7\u00f5es favorecem ent\u00e3o tamb\u00e9m a forma\u00e7\u00e3o de fibrose e mesmo cirrose. A biopsia hep\u00e1tica \u00e9 geralmente realizada por um especialista em gastroenterologia e hepatologia para quest\u00f5es espec\u00edficas. Pode ser realizado se houver suspeita de fibrose de grau superior no diagn\u00f3stico n\u00e3o invasivo de fibrose (Fig. 2) <\/span>ou para diagn\u00f3stico diferencial no caso de uma poss\u00edvel outra causa concomitante de doen\u00e7a hep\u00e1tica, uma vez que isto \u00e9 relevante para a terapia e monitoriza\u00e7\u00e3o do doente.<\/p>\n

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Al\u00e9m disso, existem formas n\u00e3o invasivas de avaliar a presen\u00e7a e extens\u00e3o da fibrose hep\u00e1tica. Isto permite aos colegas que tratam frequentemente pacientes nas popula\u00e7\u00f5es em risco para a NAFLD, tais como m\u00e9dicos de cl\u00ednica geral, endocrinologistas e cardiologistas, efectuar um simples rastreio. Em geral, recomenda-se iniciar o rastreio NAFLD em todos os doentes pertencentes a uma das popula\u00e7\u00f5es de risco atrav\u00e9s de exame ultra-s\u00f3nico (Fig. 2). <\/span>Se houver suspeita de esteatose hep\u00e1tica, o risco de doen\u00e7a hep\u00e1tica de grau mais elevado existente deve ser avaliado determinando as transaminases e outros par\u00e2metros cl\u00ednicos, tais como \u00edndice de massa corporal, idade e contagem de sangue. H\u00e1 muitas pontua\u00e7\u00f5es baseadas em valores cl\u00ednicos ou s\u00e9ricos que podem ser usadas principalmente para excluir doen\u00e7as hep\u00e1ticas avan\u00e7adas. Destes, o NAFLD Fibrosis Score -(NAFLD-FS) e o Fibrosis-4 (FIB-4) s\u00e3o suficientemente validados para serem recomendados aqui (Quadro 1) <\/span>[9,10]. Os valores de NAFLD-FS e FIB-4 na gama de fibrose F0 a F2 quase excluem doen\u00e7as hep\u00e1ticas graves. Se, com base nestas pontua\u00e7\u00f5es, houver uma suspeita de fibrose hep\u00e1tica de grau superior (pontua\u00e7\u00f5es na gama cinzenta, ou na gama de fibrose F3 ou F4), encaminhar para um gastroenterologista para um diagn\u00f3stico alargado por meio de elast\u00f3grafos transit\u00f3rios (FibroScan\u00ae<\/sup>) ou elastografia de onda de cisalhamento e, se necess\u00e1rio, pode ser realizada biopsia hep\u00e1tica (Fig. 2).<\/span> Usando a velocidade de propaga\u00e7\u00e3o de um pulso de ultra-som no f\u00edgado, o grau de fibrose hep\u00e1tica pode ser estimado de forma n\u00e3o invasiva com a ajuda de elast\u00f3grafos transit\u00f3rios ou de ondas de cisalhamento, e tamb\u00e9m pode ser feito um diagn\u00f3stico de progress\u00e3o durante a terapia. Os doentes com obesidade, diabetes tipo 2 ou pr\u00e9-diabetes e transaminases elevadas devem geralmente ser encaminhados para um especialista em gastroenterologia e hepatologia para a ultra-sonografia abdominal com elastografia devido \u00e0 elevada preval\u00eancia da NAFLD nesta popula\u00e7\u00e3o [11,6]. No contexto da elastografia transit\u00f3ria, um substituto para esteatose hep\u00e1tica \u00e9 tamb\u00e9m determinado ao mesmo tempo por meio do par\u00e2metro de atenua\u00e7\u00e3o controlada (CAP). Este valor da PAC pode indicar esteatose se elevada acima de 275 dB\/m, mas este m\u00e9todo n\u00e3o \u00e9 actualmente recomendado para o \u00fanico diagn\u00f3stico inicial de esteatose hep\u00e1tica devido \u00e0 insufici\u00eancia de dados [12].<\/p>\n

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Os doentes com cirrose correm um risco acrescido de desenvolver CHC, pelo que devem receber um rastreio semestral de CHC. Se a visibilidade sonogr\u00e1fica for boa, isto \u00e9 feito por ultra-som, e a alfa-fetoprote\u00edna (AFP) tamb\u00e9m deve ser determinada como um marcador de tumores. Se a visibilidade for dif\u00edcil, por exemplo devido \u00e0 obesidade concomitante, pode ser realizada uma resson\u00e2ncia magn\u00e9tica do f\u00edgado (alternadamente, se necess\u00e1rio). Numa propor\u00e7\u00e3o de doentes, o HCC ocorre antes do desenvolvimento da cirrose, mas o rastreio geral do HCC para doentes NAFLD sem cirrose n\u00e3o \u00e9 considerado rent\u00e1vel devido ao grande n\u00famero de doentes. Em geral, o rastreio de HCC \u00e9 recomendado a partir da presen\u00e7a de fibrose F3 (“fibrose de ponte”).<\/p>\n

Op\u00e7\u00f5es terap\u00eauticas<\/h2>\n

A terapia de NAFLD\/NASH visa prevenir a progress\u00e3o da doen\u00e7a ou alcan\u00e7ar a regress\u00e3o da fibrose e tamb\u00e9m reduzir o risco cardiovascular dos pacientes. Numerosos estudos de terapia medicamentosa, incluindo estudos da fase 3, foram realizados nos \u00faltimos anos, mas uma terapia espec\u00edfica ainda n\u00e3o foi aprovada. As subst\u00e2ncias estudadas incluem abordagens terap\u00eauticas metab\u00f3licas, anti-inflamat\u00f3rias e antifibr\u00f3ticas. O \u00e1cido obetich\u00f3lico, um agonista receptor de farnes\u00f3ide X (FXR), demonstrou melhorar a fibrose hep\u00e1tica no \u00fanico ensaio positivo da fase 3 at\u00e9 \u00e0 data (REGENERATE) [13]. Esta subst\u00e2ncia j\u00e1 se encontra no mercado para o tratamento da colangite biliar prim\u00e1ria (Ocaliva\u00ae), uma aprova\u00e7\u00e3o com a indica\u00e7\u00e3o NASH est\u00e1 pendente. Os estudos em curso est\u00e3o tamb\u00e9m a investigar a combina\u00e7\u00e3o de diferentes prepara\u00e7\u00f5es. A preven\u00e7\u00e3o da progress\u00e3o da doen\u00e7a parece ser mais f\u00e1cil de conseguir do que a regress\u00e3o da fibrose hep\u00e1tica. Especialmente para pacientes com doen\u00e7as avan\u00e7adas, a terapia medicamentosa poderia ser \u00fatil, mas at\u00e9 agora ainda n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel uma cura farmacol\u00f3gica [6].<\/p>\n

O foco da terapia para NAFLD \u00e9, portanto, a perda de peso com mudan\u00e7as no estilo de vida. Estudos demonstraram efeitos significativos sobre o grau de degenera\u00e7\u00e3o gorda e inflama\u00e7\u00e3o do f\u00edgado e, em alguns casos, regress\u00e3o da fibrose. Esta abordagem terap\u00eautica tem tamb\u00e9m um efeito positivo sobre co-morbilidades relevantes, tais como diabetes, s\u00edndrome da apneia do sono ou aumento do risco cardiovascular. A Sociedade Alem\u00e3 de Doen\u00e7as Digestivas e Metab\u00f3licas e a Sociedade Europeia de Doen\u00e7as do F\u00edgado recomendam uma redu\u00e7\u00e3o de peso de 7 a 10%, que deve ser alcan\u00e7ada atrav\u00e9s de altera\u00e7\u00f5es alimentares (evitando alimentos que promovam o desenvolvimento da NAFLD) e aumento da actividade f\u00edsica, ver tamb\u00e9m o Quadro 2 <\/span>[6,14]. O treino de resist\u00eancia e o treino de for\u00e7a s\u00e3o ambos eficazes, pelo que este pode ser concebido de acordo com as prefer\u00eancias do paciente. Uma terapia eficaz para a NAFLD est\u00e1 portanto dispon\u00edvel, mas a implementa\u00e7\u00e3o das recomenda\u00e7\u00f5es e a obten\u00e7\u00e3o de uma redu\u00e7\u00e3o de peso permanente \u00e9 muitas vezes dif\u00edcil para o paciente na vida quotidiana. Uma abordagem multidisciplinar, especialmente para pacientes em risco de doen\u00e7a progressiva ou j\u00e1 avan\u00e7ada, incluindo aconselhamento nutricional e endocrinologia com uma consulta sobre obesidade, faz sentido.<\/p>\n

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Neste sentido, a cirurgia bari\u00e1trica \u00e9 tamb\u00e9m listada como uma op\u00e7\u00e3o terap\u00eautica poss\u00edvel se houver uma indica\u00e7\u00e3o de cirurgia em rela\u00e7\u00e3o a uma obesidade actual. Foi demonstrado que, ap\u00f3s a cirurgia bari\u00e1trica, h\u00e1 uma diminui\u00e7\u00e3o significativa da actividade inflamat\u00f3ria na maioria dos pacientes e a regress\u00e3o da fibrose tamb\u00e9m \u00e9 poss\u00edvel [15].<\/p>\n

Se existirem co-morbidades, estas devem ser tratadas de acordo com as recomenda\u00e7\u00f5es actuais das respectivas sociedades profissionais. N\u00e3o existem actualmente recomenda\u00e7\u00f5es para a utiliza\u00e7\u00e3o de agentes lip\u00eddicos, estatinas, biguanidas, inibidores SGLT2 ou agonistas GLP1 em doentes com NAFLD sem a correspondente co-morbilidade, mas existem dados que mostram um benef\u00edcio, ou seja, uma regress\u00e3o da esteatose e inflama\u00e7\u00e3o, em doentes com NAFLD [16,17]. Se a administra\u00e7\u00e3o de estatinas for indicada com base no perfil lip\u00eddico, tamb\u00e9m podem ser utilizadas em doentes com NAFLD sem risco acrescido, desde que a fun\u00e7\u00e3o hep\u00e1tica compensada esteja presente. Se j\u00e1 estiver presente uma cirrose infantil, pode haver um aumento significativo da biodisponibilidade dependendo da prepara\u00e7\u00e3o, pelo que deve ser avaliado um ajustamento da dose e deve ser efectuado um controlo regular da creatina, uma vez que o risco de rabdomi\u00f3lise \u00e9 ligeiramente aumentado.<\/p>\n

Os doentes com f\u00edgado gordo e s\u00edndrome metab\u00f3lico tamb\u00e9m t\u00eam frequentemente n\u00edveis elevados de ferritina s\u00e9rica na presen\u00e7a de satura\u00e7\u00e3o normal de transferrina ou na aus\u00eancia de uma muta\u00e7\u00e3o gen\u00e9tica compat\u00edvel com a hemocromatose. Nestes pacientes, o benef\u00edcio da flebotomia para esgotar as reservas de ferro \u00e9 controverso e n\u00e3o pode ser recomendado devido a dados limitados [6]. A hiperferritinemia nestes doentes \u00e9 uma express\u00e3o da estetohepatite.<\/p>\n

No caso da progress\u00e3o da NASH para a cirrose descompensada, existe a possibilidade de avaliar o transplante de f\u00edgado. Entretanto, a cirrose NASH \u00e9 j\u00e1 a causa mais comum de transplante de f\u00edgado nos EUA.<\/p>\n

MAFLD<\/em>– o que \u00e9 isso?<\/h2>\n

A distin\u00e7\u00e3o entre a doen\u00e7a do f\u00edgado gordo alco\u00f3lico e n\u00e3o alco\u00f3lico \u00e9 muitas vezes dif\u00edcil. Como mencionado anteriormente, a NAFLD \u00e9 um diagn\u00f3stico de exclus\u00e3o. Contudo, muitas vezes n\u00e3o \u00e9 poss\u00edvel distinguir o papel do consumo de \u00e1lcool ou outras doen\u00e7as hep\u00e1ticas coexistentes da NAFLD, por exemplo, num doente com obesidade, diabetes e hepatite B cr\u00f3nica. Por esta raz\u00e3o, h\u00e1 um esfor\u00e7o para utilizar o termo doen\u00e7a hep\u00e1tica gorda associada ao metabolismo<\/em> (MAFLD) <\/em>Introduzir nova terminologia com \u00eanfase na etiologia. Esta defini\u00e7\u00e3o tem em conta as doen\u00e7as metab\u00f3licas concomitantes e a presen\u00e7a de outras doen\u00e7as hep\u00e1ticas n\u00e3o \u00e9 uma contra-indica\u00e7\u00e3o para o diagn\u00f3stico [18]. MAFLD pode ser diagnosticada quando h\u00e1 esteatose hep\u00e1tica (imagem ou biopsia) com obesidade adicional (\u00edndice de massa corporal
\n \u2265<\/em>
\n<\/span>25 kg\/m\u00b2) ou diabetes tipo 2. Em indiv\u00edduos com peso normal, devem ser considerados 2 factores adicionais de s\u00edndrome metab\u00f3lica (circunfer\u00eancia da anca >101 e 87 cm em homens e mulheres, respectivamente). Mulheres, hipertens\u00e3o >130\/85 mmHg, hipertrigliceridemia >1,7 mmol\/l, colesterol HDL <1,0 e 1,3 mmol\/l em homens e mulheres respectivamente, prediabetes com HbA1c de 5,7 a 6,4%, CRP >2 mg\/l) deve estar presente. Esta defini\u00e7\u00e3o \u00e9 utilizada at\u00e9 certo ponto, mas ainda n\u00e3o foi estabelecida nas directrizes existentes das sociedades profissionais e na pr\u00e1tica cl\u00ednica di\u00e1ria.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
    \n
  • A preval\u00eancia da NAFLD tem aumentado significativamente nos \u00faltimos anos.<\/li>\n
  • Os pacientes com obesidade e s\u00edndrome metab\u00f3lica est\u00e3o em alto risco de desenvolver a NAFLD.<\/li>\n
  • O rastreio destas popula\u00e7\u00f5es em risco pelos seus m\u00e9dicos de cuidados prim\u00e1rios para a presen\u00e7a da NAFLD e a estimativa da fase da doen\u00e7a s\u00e3o importantes para a detec\u00e7\u00e3o precoce de doen\u00e7as hep\u00e1ticas avan\u00e7adas e o in\u00edcio do tratamento.<\/li>\n
  • A pontua\u00e7\u00e3o de fibrose NAFLD e FIB-4 s\u00e3o m\u00e9todos de rastreio para avalia\u00e7\u00e3o da fibrose e podem ser realizados sem necessidade de equipamento.<\/li>\n
  • Os pacientes com NAFLD devem ser rastreados regularmente para doen\u00e7as cardiovasculares.<\/li>\n
  • A base da terapia \u00e9 uma mudan\u00e7a no estilo de vida com aumento da actividade f\u00edsica e uma mudan\u00e7a na dieta com o objectivo de reduzir o peso em cerca de 7 a 10%.<\/li>\n
  • As terapias com medicamentos est\u00e3o a ser investigadas em ensaios, mas at\u00e9 agora n\u00e3o existe nenhum medicamento aprovado para o tratamento da NAFLD.<\/li>\n<\/ul>\n

     <\/p>\n

    Literatura:<\/p>\n

      \n
    1. Arshad T, Golabi P, Henry L, Younossi ZM: Epidemiologia da Doen\u00e7a do F\u00edgado Gordo N\u00e3o Alco\u00f3lico na Am\u00e9rica do Norte. Curr Pharm Des 2020; 26: 993-997.<\/li>\n
    2. Vieira Barbosa J, Lai M: Rastreio de doen\u00e7as hep\u00e1ticas n\u00e3o-alco\u00f3licas em doentes com Diabetes Mellitus Tipo 2 no contexto dos cuidados prim\u00e1rios. Hepatol Commun 2021; 5: 158-167.<\/li>\n
    3. Eslam M, Valenti L, Romeo S: Gen\u00e9tica e epigen\u00e9tica da NAFLD e NASH: Impacto cl\u00ednico. J Hepatol 2018; 68: 268-279.<\/li>\n
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       <\/p>\n

      PR\u00c1TICA DO GP 2021; 16(10): 4-8<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

      A doen\u00e7a hep\u00e1tica gorda n\u00e3o-alco\u00f3lica (NAFLD) \u00e9 a doen\u00e7a hep\u00e1tica mais comum no mundo ocidental. Em distin\u00e7\u00e3o \u00e0 doen\u00e7a do f\u00edgado gordo alco\u00f3lico, o consumo de \u00e1lcool na NAFLD deve…<\/p>\n","protected":false},"author":7,"featured_media":112719,"comment_status":"closed","ping_status":"","sticky":false,"template":"","format":"standard","meta":{"_acf_changed":false,"pmpro_default_level":"","cat_1_feature_home_top":false,"cat_2_editor_pick":false,"csco_eyebrow_text":"Doen\u00e7a hep\u00e1tica gorda n\u00e3o alco\u00f3lica (NAFLD)","footnotes":""},"category":[11521,11524,11407,11305,11551],"tags":[15233,15237,15229,15226],"powerkit_post_featured":[],"class_list":["post-327564","post","type-post","status-publish","format-standard","has-post-thumbnail","category-estudos","category-formacao-continua","category-gastroenterologia-e-hepatologia","category-medicina-interna-geral","category-rx-pt","tag-avaliacao-da-fibrose","tag-elastografia-pt-pt","tag-figado-gordo","tag-nafld-pt-pt","pmpro-has-access"],"acf":[],"publishpress_future_action":{"enabled":false,"date":"2026-04-18 03:59:26","action":"change-status","newStatus":"draft","terms":[],"taxonomy":"category","extraData":[]},"publishpress_future_workflow_manual_trigger":{"enabledWorkflows":[]},"wpml_current_locale":"pt_PT","wpml_translations":{"es_ES":{"locale":"es_ES","id":327528,"slug":"infradiagnosticado-e-infravalorado-2","post_title":"Infradiagnosticado e infravalorado","href":"https:\/\/medizinonline.com\/es\/infradiagnosticado-e-infravalorado-2\/"}},"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327564","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts"}],"about":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/types\/post"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/users\/7"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=327564"}],"version-history":[{"count":0,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/posts\/327564\/revisions"}],"wp:featuredmedia":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media\/112719"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=327564"}],"wp:term":[{"taxonomy":"category","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/category?post=327564"},{"taxonomy":"post_tag","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/tags?post=327564"},{"taxonomy":"powerkit_post_featured","embeddable":true,"href":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/wp-json\/wp\/v2\/powerkit_post_featured?post=327564"}],"curies":[{"name":"wp","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}