{"id":327606,"date":"2021-10-22T02:00:00","date_gmt":"2021-10-22T00:00:00","guid":{"rendered":"https:\/\/medizinonline.com\/da-deficiencia-de-ferro-ao-diagnostico\/"},"modified":"2021-10-22T02:00:00","modified_gmt":"2021-10-22T00:00:00","slug":"da-deficiencia-de-ferro-ao-diagnostico","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/medizinonline.com\/pt-pt\/da-deficiencia-de-ferro-ao-diagnostico\/","title":{"rendered":"Da defici\u00eancia de ferro ao diagn\u00f3stico"},"content":{"rendered":"

A hemoglobin\u00faria parox\u00edstica nocturna (HNP) \u00e9 uma doen\u00e7a adquirida rara, caracterizada por hem\u00f3lise intravascular e hemoglobin\u00faria. Devido a uma perda prolongada de hemoglobina atrav\u00e9s da urina, a PNH pode levar \u00e0 defici\u00eancia de ferro e aumentar a suspeita de anemia. Contudo, a PNH \u00e9 uma doen\u00e7a extremamente heterog\u00e9nea com diversas manifesta\u00e7\u00f5es e frequentemente sobrep\u00f5e-se a outras doen\u00e7as da medula \u00f3ssea.<\/strong><\/p>\n

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A PNH \u00e9 uma doen\u00e7a muito rara com uma incid\u00eancia de cerca de 1,3\/1.000.000 e uma preval\u00eancia de cerca de 16 por milh\u00e3o de habitantes. Os sintomas foram descritos pela primeira vez como hemoglobin\u00faria parox\u00edstica em 1882 pelo Dr. Str\u00fcbing da policl\u00ednica m\u00e9dica de Greifswald. Marchiafava e Micheli introduziram o termo sindroma Marchiafava-Micheli, que ainda hoje \u00e9 utilizado como sin\u00f3nimo da doen\u00e7a. O nome PNH foi cunhado pelas tr\u00eas caracter\u00edsticas desta doen\u00e7a: Parox\u00edstica<\/span>= ocorre em epis\u00f3dios; Nocturna<\/span>= ocorre \u00e0 noite; Hemoglobin\u00faria<\/span>= hemoglobina na urina. Hoje em dia sabemos que a hem\u00f3lise tamb\u00e9m pode ocorrer sem sintomas e \u00e9 constante ao longo do dia. Al\u00e9m disso, apenas um em cada quatro pacientes tem hemoglobina na sua urina.<\/p>\n

Pode ser dividido em tr\u00eas formas<\/h2>\n

A PNH pode ser dividida em tr\u00eas formas de acordo com a extens\u00e3o da hem\u00f3lise, os resultados da medula \u00f3ssea e a citometria de fluxo. No PNH cl\u00e1ssico, o doente tem hem\u00f3lise muito marcada, mas nenhuma outra doen\u00e7a da medula \u00f3ssea. Al\u00e9m disso, estes pacientes t\u00eam um grande clone PNH >50%. Para al\u00e9m da PNH cl\u00e1ssica, a doen\u00e7a pode tamb\u00e9m ocorrer no contexto de outras doen\u00e7as da medula \u00f3ssea, classicamente em  anemia apl\u00e1stica. Estes pacientes n\u00e3o s\u00e3o geralmente sintom\u00e1ticos e t\u00eam apenas hem\u00f3lise ligeira e um pequeno clone vari\u00e1vel PNH <10%. O PNH subcl\u00ednico ocorre frequentemente em doen\u00e7as da medula \u00f3ssea, tais como anemia apl\u00e1stica ou s\u00edndrome mielodispl\u00e1sica. Normalmente, apenas um clone PNH muito pequeno \u00e9 detectado nestes casos <1%, sem quaisquer sinais de hem\u00f3lise (Tab. 1) <\/span>[2]. Al\u00e9m disso, a PNH pode sobrepor-se a outras doen\u00e7as em qualquer altura. \u00c9 poss\u00edvel uma transi\u00e7\u00e3o para a anemia apl\u00e1stica (AA), bem como para a leucemia miel\u00f3ide aguda (LMA) e s\u00edndrome mielodispl\u00e1sica (MDS).<\/p>\n

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Come\u00e7a sempre com PIGA<\/h2>\n

PNH \u00e9 devido a uma muta\u00e7\u00e3o do gene para inositol inositol inositol A (PIGA) ligada ao x. Esta enzima est\u00e1 envolvida na bioss\u00edntese da chamada \u00e2ncora GPI. A \u00e2ncora GPI fixa certas prote\u00ednas \u00e0 superf\u00edcie da membrana celular. Estas prote\u00ednas ligadas incluem em particular o Factor Acelerador de Decaimento do Complemento (CD55) e o Inibidor de Lise Reactiva de Membrana (CD59). Estes dois componentes servem para defender contra o ataque complementar \u00e0 membrana eritr\u00f3cita. A aus\u00eancia parcial ou total da \u00e2ncora GPI e uma omiss\u00e3o correspondente das prote\u00ednas de superf\u00edcie reguladora do complemento significa que a membrana eritr\u00f3cita n\u00e3o est\u00e1 protegida de forma adequada. O resultado \u00e9 uma hem\u00f3lise intravascular. Entre outras coisas, a hem\u00f3lise intravascular leva \u00e0 forma\u00e7\u00e3o de hemoglobina livre no sangue, que liga o \u00f3xido n\u00edtrico. O resultado \u00e9 uma disfun\u00e7\u00e3o endotelial com contrac\u00e7\u00e3o muscular lisa consecutiva e activa\u00e7\u00e3o e agrega\u00e7\u00e3o plaquet\u00e1ria, levando a um risco acrescido de tromboembolismo.<\/p>\n

Vale a pena mencionar que os pacientes com uma muta\u00e7\u00e3o PIGA tamb\u00e9m t\u00eam normalmente outras muta\u00e7\u00f5es som\u00e1ticas. Em hematologia, falamos ent\u00e3o de altera\u00e7\u00f5es clonais ou clones. Esta \u00e9 uma raz\u00e3o para diferentes cursos, e em alguns casos pode desenvolver-se uma doen\u00e7a maligna.<\/p>\n

Tri\u00e1ssico cl\u00e1ssico<\/h2>\n

Os pacientes com PNH mostram uma tr\u00edade cl\u00e1ssica constitu\u00edda por hem\u00f3lise, tromboembolismo e poss\u00edvel falha da medula \u00f3ssea. Isto significa que podem ocorrer queixas diferentes em momentos diferentes. Estes incluem disfagia (41%), hipertens\u00e3o pulmonar (47%), dispneia (66%), dor abdominal (59%), insufici\u00eancia renal (64%), disfun\u00e7\u00e3o er\u00e9ctil (47%), hemoglobin\u00faria (26%) e trombose (40%). No entanto, os principais sintomas incluem anemia (88%) e fadiga pronunciada (97%). Contudo, para al\u00e9m destes sintomas, tamb\u00e9m podem ocorrer apresenta\u00e7\u00f5es at\u00edpicas, como um relat\u00f3rio de caso da Su\u00ed\u00e7a demonstrou. Neste caso particular, o PNH foi eventualmente detectado num doente com enfarte do mioc\u00e1rdio, indicando trombose arterial [3]. Outra publica\u00e7\u00e3o do New England Journal, relata um jovem doente com dores de cabe\u00e7a, dores abdominais, anemia e trombocitopenia, que teve trombose da veia sinusal como uma complica\u00e7\u00e3o da PNH [4]. Segundo a Dra. med. Beatrice Drexler do Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, as tromboses  s\u00e3o geralmente muito relevantes em doentes com PNH porque influenciam a mortalidade. Normalmente n\u00e3o afectam apenas as veias profundas das pernas, mas podem ocorrer em locais bastante at\u00edpicos [1].<\/p>\n

Citometria de fluxo como padr\u00e3o de ouro<\/h2>\n

O padr\u00e3o de ouro actual para confirma\u00e7\u00e3o diagn\u00f3stica \u00e9 a citometria de fluxo do sangue perif\u00e9rico, que detecta a falta de express\u00e3o de mol\u00e9culas ancoradas em GPI em eritr\u00f3citos e leuc\u00f3citos. Neste m\u00e9todo, as c\u00e9lulas a examinar fluem uma ap\u00f3s a outra atrav\u00e9s de uma fina c\u00e2mara de medi\u00e7\u00e3o, a chamada c\u00e9lula de fluxo. Certos antig\u00e9nios de superf\u00edcie das c\u00e9lulas s\u00e3o rotulados com anticorpos monoclonais fluorescentes a fim de se poder medir a fluoresc\u00eancia de cada part\u00edcula excitada pela luz laser. O crit\u00e9rio de diagn\u00f3stico m\u00ednimo \u00e9 uma popula\u00e7\u00e3o deficiente em GPI para pelo menos duas prote\u00ednas diferentes com uma cadeia de GPI em duas linhas celulares diferentes. Tamb\u00e9m relevante \u00e9 o tipo e tamanho do clone PNH, que tamb\u00e9m pode ser definido em citometria de fluxo e fornecer informa\u00e7\u00f5es sobre o risco de trombose. Indica\u00e7\u00f5es para citometria de fluxo s\u00e3o hem\u00f3lise, trombose e fal\u00eancia da medula \u00f3ssea (Fig. 1) <\/span>[5,6].<\/p>\n

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Algoritmo terap\u00eautico<\/h2>\n

Em pacientes assintom\u00e1ticos com valores laboratoriais pouco evidentes, n\u00e3o \u00e9 normalmente necess\u00e1rio qualquer tratamento. No entanto, estes doentes devem ser acompanhados regularmente com contagens de sangue, par\u00e2metros de hem\u00f3lise e citometria de fluxo. Para os doentes que necessitam de tratamento, o foco \u00e9 a terapia sintom\u00e1tica. A substitui\u00e7\u00e3o do \u00e1cido f\u00f3lico \u00e9 obrigat\u00f3ria, bem como a administra\u00e7\u00e3o de vitamina B12 e ferro, dependendo dos valores laboratoriais. Dependendo do tamanho do clone e conforme a necessidade, podem ser tomadas outras medidas de apoio. Al\u00e9m disso, a inibi\u00e7\u00e3o da via do complemento terminal \u00e9 feita por um anticorpo monoclonal como o eculizumab ou ravalizumab. Deve ser dada uma infus\u00e3o com estes inibidores de elogios a cada duas ou oito semanas. Isto pode inibir a hem\u00f3lise intravascular completa, reduzir a necessidade de transfus\u00f5es, melhorar a qualidade de vida dos pacientes e tamb\u00e9m reduzir o risco de eventos tromboemb\u00f3licos, que s\u00e3o a principal causa de morte na HNP.<\/p>\n

Mensagens Take-Home<\/h2>\n
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  • A PNH \u00e9 uma doen\u00e7a heterog\u00e9nea com diversas manifesta\u00e7\u00f5es.<\/li>\n
  • Muitas vezes sobrep\u00f5e-se a outras doen\u00e7as da medula \u00f3ssea (anemia apl\u00e1stica e s\u00edndrome mielodispl\u00e1sica).<\/li>\n
  • O padr\u00e3o de ouro para o diagn\u00f3stico \u00e9 a citometria de fluxo a partir do sangue perif\u00e9rico.<\/li>\n
  • O progn\u00f3stico melhorou significativamente com a administra\u00e7\u00e3o de inibidores de complemento.<\/li>\n
  • No entanto, a terapia \u00e9 muito dispendiosa.<\/li>\n
  • Outras terapias modificadoras de doen\u00e7as est\u00e3o em desenvolvimento.<\/li>\n<\/ul>\n

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    Literatura:<\/p>\n

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    1. Dra. med. Beatrice Drexler, Hospital Universit\u00e1rio de Basileia, “Was wenn Eisen nicht wegen Eisen mangelt?”, confer\u00eancia Iron Academy, 17.06.2021.<\/li>\n
    2. Parker, et al: Diagn\u00f3stico e gest\u00e3o da hemoglobin\u00faria parox\u00edstica nocturna. Blood 2005, doi: 10.1182\/blood-2005-04-1717.<\/li>\n
    3. Gerber, et al: Inibi\u00e7\u00e3o complementar para tratar o enfarte do mioc\u00e1rdio? BMJ Case Rep. 2011, doi: 10.1136\/bcr.01.2011.3701.<\/li>\n
    4. Sykes, et al: Case 40-2017: Uma mulher de 32 anos com dores de cabe\u00e7a, dores abdominais, anemia e trombocitopenia. N Engl J Med. 2017, doi: 10.1056\/NEJMcpc1710566.<\/li>\n
    5. R\u00f6th, et al: Screening and Diagnostic Clinical Algorithm for Nocturnal Hemoglobinuria: Consenso de especialistas. Eur J Haematol 2018, doi: 10.1111\/ejh.13059.<\/li>\n
    6. Borowitz, et al: Cytometry B Clin Cytom 78:211-230. Drexler B Pipette – Swiss Laboratory Medicine 2010, No 1\/2 March 2021.<\/li>\n<\/ol>\n

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      PR\u00c1TICA DO GP 2021; 16(9): 20-22<\/em><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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